Akrep Sokması Acil Yaklaşım

Akrep sokmaları, Türkiye’de özellikle Güneydoğu Anadolu, Ege ve Batı Akdeniz bölgelerinde endemik özellik gösteren ve yaz aylarında insidansı belirgin şekilde artan önemli bir toksikolojik acildir. Kırsal kesimde yaşayanlar, tarım işçileri ve çocuklar en riskli grupları oluşturur. Ülkemizde özellikle Androctonus crassicauda ve Mesobuthus gibbosus türleri klinik açıdan önem taşımaktadır.

Akrep zehiri; düşük molekül ağırlıklı nörotoksik peptitler, biyojenik aminler ve çeşitli enzimlerden oluşan kompleks bir yapıya sahiptir. Toksinler başlıca voltaj bağımlı sodyum, potasyum ve kalsiyum kanallarını etkileyerek hücresel depolarizasyonu uzatır ve otonom sinir sistemi üzerinden yoğun katekolamin ve asetilkolin salınımına yol açar. Bu mekanizma sonucunda ortaya çıkan tablo sıklıkla “otonomik fırtına” olarak tanımlanır.

Zehir;

• Nörotoksik etki: Periferik ve santral sinir sistemi uyarılması, ajitasyon, fasikülasyon, nadiren nöbet

• Kardiyotoksik etki: Miyokardiyal disfonksiyon, aritmi, hipertansiyon/hipotansiyon, kardiyojenik şok

• Hematotoksik etki: Koagülasyon bozuklukları (nadiren klinik olarak anlamlı)

• Nefrotoksik etki: Sekonder hipoperfüzyona bağlı böbrek hasarı

Klinik tablo geniş bir spektrumda seyretmektedir. Olguların büyük kısmı lokal ağrı, eritem, parestezi ve minimal ödem ile sınırlı kalırken; özellikle pediatrik hastalarda sistemik envenomasyon daha sık görülmekte ve mortalite riski artmaktadır. Çocuklarda dolaşım hacminin görece küçük olması ve toksin dozunun kilogram başına daha yüksek olması ağır klinik tabloları açıklayan temel faktörlerdendir.

Sistemik envenomasyon;

• Taşikardi, hipertansiyon veya hipotansiyon

• Hipersalivasyon, terleme, kusma

• Akut pulmoner ödem

• Miyokard depresyonu

• Şok ve çoklu organ disfonksiyonu

gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir.

Acil serviste yaklaşım; erken risk sınıflaması, vital bulguların yakın monitorizasyonu, kardiyak değerlendirme (EKG, gerektiğinde ekokardiyografi), uygun sıvı tedavisi ve destek tedavisini içermelidir. Antivenom tedavisi, özellikle sistemik bulguları olan hastalarda ve yüksek riskli pediatrik olgularda düşünülmelidir. Ülkemizde kullanılan antivenomlar genellikle polyvalent olup en sık görülen türlere karşı etkilidir.

Sonuç olarak, akrep sokmaları çoğu zaman benign seyirli olmakla birlikte, özellikle çocuk hastalarda hızlı progresyon gösterebilen ve kardiyovasküler komplikasyonlarla mortaliteye yol açabilen ciddi bir envenomasyon tablosudur. Acil hekimlerinin patofizyolojiyi iyi bilmesi, erken sistemik bulguları tanıması ve zamanında müdahale etmesi prognoz açısından belirleyicidir.

Akrepler, karakteristik yapıları ile çok kolay tanınan ve uzunlukları 13-220 mm arasında değişen arthropodlardır. Yaşadıkları ortama göre saman renginden sarıya, açık kahverenginden siyaha kadar değişen tonlarda renklere sahiptir. Akrepler, hayvanlar aleminin Artropoda filumuna, Chelicerata alt filumuna ve Arachnida sınıfına aittir. Scorpiones alt sınıfında yer alırlar. Günümüzde dünyada, 21 familya ve 195 cinsten oluşan yaklaşık 2512 tür akrep olduğu bildirilmektedir. Bu türlerden 50’sinin zehiri insanlar için tehlikeli olup tıbbi öneme sahiptir. Bu türlerin büyük bir çoğunluğu Buthidae ailesindendir ve Buthus, Parabuthus, Mesobuthus, Tityus, Leiurus, Androctonus, Centruroides cinslerine aittir.

Türkiye’deki Akrep Türleri

Türkiye’de bugüne kadar Buthidae, Chactidae, Scorpionidae ve Iuridae ailelerine ait 8 cins içinde 13 tür tespit edilmiştir. Bunlardan Buthidae ailesinde yer alan Androctonus Crassicauda, Leiurus Quinquestriatus, Mesobuthus Gibbosus ve Mesobuthus Eupeus türlerinin tıbbi önemi diğerlerine göre daha fazladır.

Son yıllardaki artış göz önüne alındığında, Türkiye’de 4 familya ve 15 cinsten oluşan yaklaşık 41 akrep türü olduğu tespit edilmiştir. Türkiye’de bilinen en toksik akrep türü, sistemik toksisiteye neden olan Leiurus quinquestriatus’tur. Diğer sık görülen toksik akrep türü Androctonus crassicauda, sıklıkla Güneydoğu Anadolu’da görülür ve sistemik toksisite yapar. Mesobuthus gibbosus ise sıklıkla Ege Bölgesi’nde görülür ve lokal toksisite yapar.

İstatistikler ve Zehirlenme Raporları

Ulusal Zehir Danışma Merkezinin 2014-2020 raporlarına göre;

• 2018 yılında 1462,
• 2019 yılında 1451,
• 2020 yılında ise 1729 akrep sokması bildirimi yapılmıştır.

Toksisite Faktörleri

Türkiye’de 13 tür akrep bulunmaktadır. Akrebin toksisitesi; türüne, yaşına, boyutuna, beslenme özelliklerine ve iklim koşullarına bağlı olarak değişebilmektedir. Akrepler nadiren sistemik toksisiteye sebep olurlar.

Patofizyoloji

Akrep venomu, kompleks bir yapıya sahiptir ve 10’dan fazla nörotoksik protein ile 6 protein yapıda olmayan kimyasal bileşikten oluşur. Bu bileşenlerin kombinasyonu, venomun etkisini belirler.

Etki Mekanizması

Akrep toksinlerinin çoğu, uyarılabilir hücrelerin sodyum (Na) kanallarının inaktivasyonunu geciktirerek veya aktivasyonunu artırarak etki ederler. Bu toksinlerin bazıları da potasyum (K) kanallarını etkiler. Zehir, toksik etkisini artan katekolaminler yoluyla özellikle merkezi sinir sistemi ve otonom sinir sisteminin hiperstimülasyonu ile gösterir.

1. Sodyum Kanalları: Na kanallarının inaktivasyonunun geciktirilmesi veya aktivasyonunun artırılması, hücrelerde aşırı uyarılmaya neden olur.
2. Potasyum Kanalları: K kanallarının etkilenmesi, hücrelerin normal iyon dengesini bozar ve nöromüsküler iletimi etkiler.
3. Katekolamin Artışı: Venomun etkisiyle artan katekolaminler, santral sinir sistemi ve otonom sinir sisteminin hiperstimülasyonuna yol açar. Bu durum, sempatik sinir sistemi yanıtlarını artırarak kardiyovasküler ve nörolojik belirtilere neden olabilir.

Toksik Etkiler

Akrep venomunun toksik etkileri arasında şunlar bulunur:

• Santral Sinir Sistemi: Hiperstimülasyon, nöbetler ve bilinç değişikliklerine neden olabilir.
• Otonom Sinir Sistemi: Artan katekolaminler, taşikardi, hipertansiyon ve diğer sempatik yanıtların artmasına yol açar.
• Nöromüsküler Sistem: Kas spazmları ve paralizi gibi nöromüsküler belirtiler ortaya çıkabilir.

KLİNİK

Akrep sokması vakaları, acil servislere sıklıkla ağrı şikayeti nedeniyle başvurmaktadır. Her ne kadar her zaman toksisite yaratmasa da, özellikle çocuklarda ve 65 yaş üstü hastalarda durum daha kritiktir. Çocuklarda kilogram başına maruz kalınan toksin miktarının fazla olması, yaşlılarda ise komorbid durumlar nedeniyle yaşamı tehdit edici bulgular daha kolay gelişir. Bu nedenle 10 yaş altı ve 65 yaş üstü olgularda, akrebin türü ne olursa olsun toksisite gelişme riski yüksek kabul edilip tedavi edilmelidir. Mortalite oranı düşük olmasına rağmen, ölümler genelde 6 yaş altında görülmektedir.

Venomun Etkileri

Akrep venomları, hem sempatik hem de parasempatik sistemi etkiler. Aynı zamanda Na kanal blokajı yapar. Sistemik etkiler, katekolaminlerin ve asetilkolinin salınımına bağlıdır. Belirtiler genelde akrep sokmasından hemen sonra, bir iki dakika içerisinde başlar ve 5 saatte en üst düzeye ulaşarak 72 saatte sonlanır.

Klinik Belirtiler

• Sempatik Etkiler: Taşikardi, takipne, hipertansiyon, pulmoner ödem, hipertermi, hiperglisemi.
• Parasempatik Etkiler: Bronkokonstrüksiyon, bradikardi, hipotansiyon, tüm vücutta sekresyon artışı, bulanık görme, miyozis.
• Diğer Sistemik Etkiler: Tam kan sayımında anormallikler (lökositoz, trombositopeni), böbrek tutulumuna bağlı üre ve kreatinin artışı, karaciğer etkilenimi sonucu AST ve ALT artışı, kalp tutulumu (miyokardit) ile pulmoner ödem tablosu ve EKG değişiklikleri.
• Ölüm: Miyokardite bağlı gelişen kardiyojenik şok ve pulmoner ödem, çocuklarda ilk 24 saatte zehirlenmeye bağlı ölümlerin en sık nedenidir.

EKG Değişiklikleri

• Taşikardi
• Bradikardi
• ST yükselmesi veya çökmesi
• QT intervalinde uzama
• Bloklar

EVRELEME

Akrep sokması vakaları evrelere göre değerlendirilir:

1. Evre 1: Isırılan bölgede hafif ağrı, parestezi olması. Pozitif “tap testi” (dokunmakla veya vurmakla ağrının şiddetlenmesi). Sistemik bulgunun olmaması.
2. Evre 2: Birinci evreye ek olarak akrebin soktuğu alandan farklı yerlerde ağrı, ısırılan ekstremitenin dışına taşması ve parestezi olması. Dokunmakla şiddetli ağrı hissedilir (Pozitif TAP testi).
3. Evre 3: Nöromüsküler disfonksiyon veya kraniyal sinir disfonksiyonu belirtileri görülür.
   • Nöromüsküler disfonksiyon: Ekstremitelerde ani kasılmalar ve çekilmeler (jerkler), huzursuzluk, istem dışı kas hareketleri.
   • Kraniyal sinir disfonksiyonu: Bulanık görme, anormal göz hareketleri, hipersalivasyon, dilde fasikülasyon, yutma güçlüğü, üst hava yolu disfonksiyonu, peltek konuşma.
4. Evre 4: Hem nöromüsküler disfonksiyon hem de kraniyal sinir disfonksiyonu belirtileri mevcuttur. Ayrıca miyokardiyal enfarktüs (MI), pulmoner ödem, konvülziyon, şok gibi ciddi bulgular da olabilir.

Tanı

Tanı öykü ve klinik değerlendirme ile konulur. Spesifik bir test yoktur. Rutin tetkikler istenir (Hemogram, biyokimya, kardiyak enzimler, EKG). Solunum sıkıntısı varsa kan gazı görülebilir.

Tedavi

Çoğu akrep sokması sadece destekleyici tedavi gerektirir. Bu tedavide özellikle ağrıyı kesme yönüne yöneliktir ve bunun için ibuprofen kullanılabilir. Ayrıca sokulan bölgenin temizlenmesi ve tetanoz profilaksisi gibi önlemleri içerir. Hastalar en az 4 saat gözlem altında tutulmalıdır, ancak çocuklarda hayati tehlike oluşturan semptomların başlaması ortalama 14 dakika gibi daha hızlı gerçekleşir. Aşırı salya salgılama, klonus, hızlı göz hareketleri veya huzursuzluk gibi ciddi semptomlar gösteren hastalarda derhal müdahale kritik öneme sahiptir. Bu hastalar, ciddi pulmoner ödem gelişme olasılığı nedeniyle endotrakeal entübasyon gerektirebilir. Kardiyojenik şok bu durumu komplike edebilir ve bu durumda dobutaminin uygulanması yararlı olabilir. Kas spazmı gösteren hastalarda intravenöz benzodiazepinler bir seçenek olabilir.

Antivenom tedavi hastanın klinik evresine göre planlanmalıdır. Antivenom uygulanmadan önce anafilaktik şok durumunda kullanılmak üzere IV sıvılar, epinefrin ve entübasyon ekipmanı hazır bulundurulmalıdır. Hasta 4 saat gözlemlendikten sonra hafif bir sokma olduğu, ağızdan alımın tolere edildiği ve yeterli ağrı kontrolü sağlandığı belirlenirse, hasta eve güvenle taburcu edilebilir ve acil durumlar anlatılabilir.

Hastane Öncesi Yaklaşım

1. ABCDE Değerlendirmesi: Olay yerinde hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımı kontrol edilmeli. Gerekirse anafilaktik durum için gerekli tedbirler alınmalıdır.
2. Anamnez ve Vital Bulguların Değerlendirilmesi: Hastadan ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve vital bulguları değerlendirilmelidir.
3. Yara Temizliği: Akrebin soktuğu yer su ve sabun ile yıkanmalı, yara temizliği yapılmalı ve hasta acil servise nakledilmelidir.
4. Ağrı Kontrolü: Sokulan bölgeye kısa süreli buz uygulaması (15-20 dakika) yapılabilir.
5. Ajitasyon ve konvülsiyon: Fenobarbital ve diazepam önerilir.
6. Özel Uygulamalar: Turnike uygulanmamalı, yara kesilip kanatılmamalıdır. Emme veya somurma gibi yöntemler de tehlikelidir.

Acil Servis Yönetimi

1. ABCDE Değerlendirmesi: Hava yolu, solunum ve dolaşım kontrolü.
2. Vital Bulguların Değerlendirilmesi ve Stabilizasyon: Hastanın vital bulguları değerlendirilmeli ve gerektiğinde stabilize edilmelidir.
3. Yara Yeri Temizliği: Akrebin soktuğu yer su ve sabun ile yıkanmalı.
4. Kardiyak Değerlendirme: EKG çekilmeli ve kardiyak enzimler incelenmelidir.
5. Analjezik Tedavisi: İbuprofen türü ilaçlar kullanılabilir. Opiyat grubu narkotik analjeziklerin kullanımı akrep zehiri ile etkileşim gösterebilir, bu nedenle non-opiat analjezikler tercih edilmelidir. (Morfin, contramal YAPMA).
6. Tetanoz Profilaksisi: Tetanoz profilaksisi uygulanmalıdır.
7. Bulantı-Kusma: Dirençli vakalarda Klorpromazin kullanılabilir.
8. Hipertermi: Soğuk uygulama ve parasetamol verilebilir.
9. Antibiyotik Tedavisi: Rutin önerilmez, enfeksiyon riski varsa düşünülmelidir.
10. Gözlem ve Yatış: Tüm hastalar en az 4 saat gözlem altında tutulmalıdır.

Kortikosteroid ve Antihistaminik

Kortikosteroid (Dekort®, Prednol®) ve antihistaminik (Avil®) ilaçların profilaktik kullanımının yararı yoktur.

Pulmoner Ödem Tedavisi

İlk tercih edilecek ajan sempatolitik etkili α adrenerjik reseptör antagonisti Prazosin’dir. Prazosinin monovalan antivenoma eklenmesi klinik semptomların süresini azaltır. Belirtiler düzelinceye kadar, oral yolla, 30 µg/kg dozunda (6 saatte bir) verilmesi önerilir. Prazosin bulunamadığında yerine Dokzasosin 50 µg/kg kullanılabilir. Afterloadu azaltmak için diüretik (Furosemid) tedavi verilmelidir. Kardiyojenik şokta ilk tercih edilmesi gereken inotropik ajan Dobutamin (5-15 µg/kg/dk) olmalıdır.

Pozitif İnotroplar – Alfa Blokör (Prazosin)

Dopamin, dobutamin desteği yanında alfa blokör ilaçlar da kullanılmaktadır. Kalp yetersizliği ve pulmoner ödemli olgularda, alfa blokör ilaçların dobutamine göre daha hızlı, ucuz ve alerji riski olmayan seçenekler olduğu belirtilmiştir. Semptomatik tedavinin genellikle yeterli olduğu, ancak şiddetli sistemik toksisite belirtileri olan vakalarda antivenom tedavisinin hayati fonksiyonları korumak adına gerekebileceği vurgulanmaktadır.

Antivenom

Özgül antidot akrep antivenomun etkinliği ve ne zaman verilmesi gerektiği tartışmalıdır. Rutin olarak her hastaya antivenom uygulanması hem morbiditeyi artırmakta hem de hastanede yatış süresinin artmasına neden olmaktadır. Evre 3-4 toksikasyonlarda özellikle ilk 1-4 saatte uygulandığında kardiyak ve sistemik bulgular önlenebilmektedir. Antivenom tedavi sonrası sistemik bulgular devam ediyorsa ilk tedaviden 1 saat sonra 2. doz antivenom verilebilir.

Akrep Antivenomu 1ml Enjeksiyonluk İçeren Flakon
1 dozluk kullanım miktarı 1 mililitredir. Her 1ml’si ≥ 100 LD50 Androctonus crassicauda türü akrep zehrini nötralize eden immunoglobulinleri içerir.

Evrelere Göre Tedavi Yöntemleri

Evre 1

• Lokal semptomlar mevcut, 6-24 saat gözlem.
• Tetanoz profilaksisi, parasetamol 15 mg/kg/doz.
• Yara bakımı, lokal analjezik krem.

Evre 2

• Otonomik etki mevcut.
• Oral prazosin 30 mikrogram/kg/doz.
• Yeniden değerlendirme.

Evre 3

1. Şiddetli hipertansiyon: Dil altı nifedipin, prazosin.
2. Hipotansiyon: Oksijen, sıvı, dobutamin 5-15 mikrogram/kg/dk.
3. Miyokardit: Oksijen, dobutamin, prazosin.
4. Pulmoner ödem: Oksijen, sodyum nitroprussid, dobutamin, prazosin.
5. Ensefalopati: Oksijen, lorazepam, prazosin.
6. Taşikardi: Beta Blokerlerden kaçınılmalıdır.
7. Konvülziyon: Benzodiazepinler (Diazepam, midazolam).

Evre 4

1. Miyokart Tutulumu ve Pulmoner Ödem: Dobutamin, sodyum nitroprussid, prazosin, mekanik ventilasyon.
2. Miyokart Tutulumu ve Hipotansiyon: Dobutamin, i.v. nitrogliserin, prazosin, mekanik ventilasyon.

Podcast

Kaynaklar

• StatPearls. Scorpion Toxicity. (Erişim: ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430928/)
• Türkiye Acil Tıp Derneği Toksikoloji Çalışma Grubu. Yılan ve Akrep Antivenom Rehberi. 2023.
• Akdur O, İkizceli İ, Avşaroğulları L, Ozkan S, Sozuer EM. Akrep antivenin uygulamasına bağlı akut ürtiker: olgu sunumu. Akademik Acil Tıp Dergisi 2007;5(1):39-40.
• Doğanay Z, Karataş AD, Baydın A, Bildik F, Aygün D. Akrep antivenom uygulaması her olguda gerekli midir? Olgu Sunumu. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2006;6(2):76-80.
• Karakuş A, Arıca V, Çelik T, Tutanç M, Zeren C, Arıca SG. Akrep Sokması Nedeniyle Ölüm: Çocuk Olgu Sunumu. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi.
• Acil Tıp Uzmanları Derneği (ATUDER). Akrep Sokmalarında Akılcı Yaklaşım Rehberi.
• Boyer LV, Theodorou AA, Berg RA, et al. Antivenom for critically ill children with neurotoxicity from scorpion stings. N Engl J Med. 2009;360:2090-2098.

İlgili Yazı

Akrep Antivenomu Uygulama Akıl Kartı