İlk değerlendirme (primary survey), travma hastasında yaşamı tehdit eden durumları hızla tanımlayıp anında tedavi etmek için standart, sistematik bir yaklaşımdır. ATLS, bu yaklaşımı xABCDE algoritmasıyla (exsanguination, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) yapılandırır. Kritik hastada tedaviyi başlatmak için kesin tanı beklenmez; “en olası ölüm tehdidi önce tedavi edilir” ilkesi geçerlidir. Ekip işleyişi, insancıl/trauma-informed bakım ve kaynak uygunluğu değerlendirmesi, uygulamanın ayrılmaz parçalarıdır.
Başlangıç Değerlendirmesi (Initial Assessment)
-
Birincil Değerlendirme (xABCDE) ve Resüsitasyon (Primary Survey and Resuscitation)
-
Hava yolu, solunum, dolaşım, nörolojik durum ve tam vücut muayenesi yapılır.
-
-
Birincil Değerlendirmeye Ek Adımlar (Adjuncts to the Primary Survey)
-
Gerekli laboratuvar, görüntüleme ve monitörizasyon işlemleri eklenir.
-
-
Yeniden Değerlendirme (Re-evaluation)
-
Hastanın durumu sürekli olarak yeniden gözden geçirilir.
-
-
İkincil Değerlendirme ve Ek İncelemeler (Secondary Survey with Adjuncts)
-
Ayrıntılı baştan aşağı fizik muayene ve tamamlayıcı testler yapılır.
-
-
Transfer Gereksiniminin Belirlenmesi (Determination of Need for Transfer)
-
Daha ileri bakım veya uzman merkezine sevk gereksinimi değerlendirilir.
-
-
Kesin Tedavi (Definitive Care)
-
Nihai cerrahi veya medikal tedavi planlanır ve uygulanır.
-
Hastane Öncesi ve Triaj
Prehospital ekiplerle ortak protokoller, sahadan hastaneye standart devir (ör. MIST) ve saha triajı ilk değerlendirmeyi güçlendirir. 2021 Ulusal Sahada Triaj Kılavuzu, fizyoloji, mekanizma ve EMS yargısını birleştirerek ağır yaralıların travma merkezine yönlendirilmesini önerir.
Şekil 1-3: Yaralanma Mekanizması, Yaralanmalar, Bulgular ve Tedavi (MIST) Sistematik Devir Teslim Aracı
MIST aracı, hastane öncesi personelden hastane ekibine yapılan hasta devrini standart ve sistematik bir şekilde yönetmeyi sağlar.
MIST Raporlama Formatı (Hasta Devir Teslimi)
M – Mechanism of injury / medical complaint
➡ Yaralanma mekanizması veya tıbbi şikâyet
I – Injuries / information related to the complaint
➡ Şikâyetle veya travmayla ilişkili yaralanmalar / bilgiler
S – Signs and symptoms including GCS score and vital signs
➡ Bulgular ve semptomlar (GKS skoru ve vital bulgular dahil)
T – Treatment given and trends noted
➡ Uygulanan tedavi ve gözlenen değişimler (trends)
Şekil 1-2: Travma Hastalarının Saha Triyajı için Ulusal Kılavuz
Bu kılavuzun kullanımı, travma hastalarının tedavi için en uygun sağlık kuruluşuna nakledilmesini sağlar.
Ulusal Travma Hastası Saha Triyaj Kılavuzu
KIRMIZI KRİTERLER (RED CRITERIA) – Ciddi Yaralanma Yüksek Riski
Yaralanma Paternleri
-
Baş, boyun, gövde ve proksimal ekstremitelere penetran yaralanmalar
-
Kafatası deformitesi veya kırık şüphesi
-
Yeni motor veya duyu kaybı ile birlikte spinal yaralanma şüphesi
-
Göğüs duvarında instabilite, deformite veya flail chest (paradoksal solunum) şüphesi
-
Pelvik kırık şüphesi
-
İki veya daha fazla proksimal uzun kemik kırığı şüphesi
-
Ezilmiş, deri sıyrılmış (deglove), parçalanmış veya nabzı alınamayan ekstremite
-
El veya ayak bileği proksimalinden amputasyon
-
Turnike veya sürekli basınç gerektiren aktif kanama varlığı
Mental Durum ve Yaşam Bulguları
Tüm Hastalar için:
-
Komutlara yanıt verememe (motor GKS < 6)
-
Solunum sayısı <10 veya >29 /dakika
-
Solunum sıkıntısı veya solunum desteği gereksinimi
-
Oda havasında SpO₂ < %90
0–9 yaş arası:
-
Sistolik Kan Basıncı (SKB) < 70 mmHg + (2 × yaş)
10–64 yaş arası:
-
Sistolik Kan Basıncı (SKB) < 90 mmHg veya
-
Kalp hızı (HR) > SKB
Klinik Karar
Yukarıdaki KIRMIZI KRİTERLERDEN herhangi birini karşılayan hastalar,
bölgesel travma sisteminin coğrafi sınırları dâhilinde mevcut olan en yüksek düzey travma merkezine (Level I) taşınmalıdır.
SARI KRİTERLER (YELLOW CRITERIA)
Ciddi Yaralanma İçin Orta Düzeyde Risk (Moderate Risk for Serious Injury)
Yaralanma Mekanizması
-
Yüksek riskli araç kazası
-
Kısmi veya tam araç dışına fırlama
-
Araçta ciddi deformasyon (tavan dahil):
• >30 cm yolcu tarafında veya
• >45 cm herhangi bir bölgede -
Sıkışan hastada kurtarma gereksinimi
-
Aynı araçta ölüm olması
-
Çocuk (0–9 yaş) emniyetsiz veya sabitlenmemiş çocuk koltuğunda bulunması
-
Araç telemetri verilerinin ciddi yaralanma ile uyumlu olması
-
-
Ulaşım aracından (motosiklet, ATV, at vb.) şiddetli çarpma sonrası fırlayan sürücü
-
Yaya veya bisikletlinin fırlaması, üzerinden geçilmesi veya ciddi darbe alması
-
Her yaşta 3 metreden (>10 feet) yüksekten düşme
EMS Değerlendirmesi (Risk Faktörleri)
-
Düşük seviyeli düşmeler:
-
Küçük çocuklar (≤5 yaş)
-
Yaşlı bireyler (≥65 yaş) ve belirgin baş travması olanlar
-
-
Antikoagülan (kan sulandırıcı) ilaç kullanımı
-
Çocuk istismarı şüphesi
-
Özel ve yüksek kaynak gerektiren sağlık durumu olan hastalar
-
Gebelik (>20 hafta)
-
Travma ile birlikte yanık varlığı
-
Çocuklar tercihen çocuk travma merkezine yönlendirilmelidir
-
Şüphe varsa, travma merkezine sevk et
Klinik Karar
Yukarıdaki SARI KRİTERLERDEN herhangi birini karşılayan ancak KIRMIZI KRİTERLERİ karşılamayan hastalar, bölgesel travma sisteminin coğrafi olanakları dahilinde mevcut bir travma merkezine öncelikli olarak taşınmalıdır.
(En yüksek seviye travma merkezi olması gerekmez.)
Hastane Hazırlığı ve Ekip Dinamikleri
Hasta gelişinden önce ekip organizasyonu, rollerin net tanımı, KKE (göz-yüz koruması, eldiven, önlük) ve kaynakların gözden geçirilmesi şarttır.
Etkili ekip çalışması beş temele dayanır: liderlik-takipçilik, farkındalık, sözlü iletişim, karar verme, görev yönetimi/koordine.
Planlı teslim öncesi toplantı, gelişte sistematik devirteslim (MIST), resüsitasyon sırasında time-out/toplantı, çıkışta S-xABCDE-BAR ile devir, iletişim hatalarını azaltır.
Şekil 1-4: S-xABCDE-BAR Yöntemi ile Transfer İletişimi
Kapsamlı ve sistematik bir transfer iletişim aracı, yaralı hastanın bakımını devralan personele tüm ilgili bilgilerin eksiksiz aktarılmasını sağlar.
S-xABCDE-BAR İletişim Aracı (Acil Çalışanları için Standart Hasta Devir Teslim Formu)
S-xABCDE
Amaç:
Durum + Hava Yolu (Airway) + Solunum (Breathing) + Dolaşım (Circulation) + Nörolojik Durum (Disability) + Maruziyet / Ortam (Exposure / Environment)
Bilgi (Acil Devir Teslim İçeriği):
-
Hastayı gönderen klinisyen ve kurum bilgisi
-
Hasta adı, yaşı, cinsiyeti ve yaralanma mekanizması
-
Nakil endikasyonu (neden sevk edildiği)
-
x: Acil kanama kontrolü (basınç, tampon, turnike)
-
Airway: Değerlendirme ve yapılan girişimler
-
Breathing: Solunum değerlendirmesi ve müdahaleler
-
Circulation: Nabız, kan basıncı, sıvı resüsitasyonu
-
Disability: GKS, pupiller, nörolojik durum
-
Environment/Exposure: Vücut muayenesi, hipotermiden koruma
B – Geçmiş Bilgiler (Background)
-
AMPLE öyküsü (Alerji, İlaç, Medikal geçmiş, Son öğün, Olayın gelişimi)
-
Verilen sıvı ve kan ürünleri
-
Uygulanan ilaçlar (doz, saat)
-
Çekilen görüntüler / tetkikler
-
Redüksiyon veya atel uygulamaları
A – Değerlendirme (Assessment)
Mevcut Durum:
-
Fizyolojik bulgular (nabız, tansiyon, solunum, SpO₂)
-
Müdahalelere yanıt
-
Olası yaralanmaların değerlendirmesi
-
Hastanın genel stabilite durumu
R – Öneri (Recommendation)
-
Nakil yöntemi (ambulans, helikopter vb.) ve kapasitesi
-
Nakil sırasında planlanan müdahaleler
-
Gerekli diğer girişimler veya önlemler
-
Handover sırasında hasta güvenliği için öneriler
Not: Bu form, 112 ekibi veya acil servis personeli tarafından hasta devri sırasında kullanılan standart bir iletişim aracıdır.
ATLS 11 protokolüne göre sistematik bilgi akışını sağlayarak hasta güvenliğini artırır.
xABCDE ile Primer Muayene ve Eş Zamanlı Resüsitasyon
x – eXsanguinating eXternal Hemorrhage (Ölümcül Dış Kanama)
Açık ekstremite veya diğer yaralardan kaynaklanan masif kanama.
A – Airway (Hava Yolu)
Hava yolunun açıklığının korunamaması nedeniyle:
– Doğrudan travma
– Bilinç değişikliği
– Şok tablosu
B – Breathing (Solunum)
Doğrudan yaralanma veya şok sonucu oksijenasyon ve/veya ventilasyonun bozulması.
C – Circulation (Dolaşım)
-
Hemorajik, nörojenik, kardiyojenik veya diğer kaynaklı şok varlığı
-
Kanama kontrolü
-
Uç organ perfüzyonunun sağlanması ve sürdürülmesi
D – Disability (Nörolojik Durum)
Merkezi sinir sistemi yaralanmaları:
• Travmatik beyin hasarı
• Omurilik yaralanması
E – Exposure / Environment (Maruziyet / Ortam)
-
Hastanın tamamen muayene edilmesi (mahremiyet korunarak)
-
Hipotermiyi önlemeye yönelik önlemler alınması
Bu tablo, ATLS 11. Baskı protokolüne göre xABCDE algoritmasının basamaklarını ve
her aşamada değerlendirilecek kritik sorunları göstermektedir.
Acil servislerde sistematik ve önceliklendirilmiş travma yaklaşımı için kullanılır.
x : Masif Dış Kanama Kontrolü
Dış kanama sıklıkla ekstremite yaralanmalarıyla birliktedir; saçlı deri önemli ve kolay atlanan kaynaktır. Doğrudan bası, yara tamponlaması, uygun ise turnike esastır. Turnike; hızlı, büyük damar kanamalı ekstremite yaralarında erken uygulanmalıdır. Boyun-ağız-farinks kanamaları için bası/tampon ve hızla anjiyografi/operasyon planı gerekir. Junctional turnikeler sivil merkezlerde sınırlı bulunur; yoksa kasık/aksilla doğrudan bası ile yönetilir.
A : Havayolu ve Servikal Hareket Kısıtlaması
Havayolu açıklığı; yabancı cisim, fasiyal/mandibula/trakea kırıkları, kan-sekresyon/debris için hızla değerlendirilir ve aspirasyon yapılır. Termal yaralanmalarda ödem/duman inhalasyonu erken fark edilmelidir. Risk varsa tüm manevralar servikal hareket kısıtlaması ile yürütülür. GKS ≤8 veya bilinç bozukluğunda çoğu zaman kesin havayolu gerekir. Jaw thrust, BVM, LMA/SGA geçici çözümlerdir. RSI öncesi volüm resüsitasyonu (gereğinde kısa etkili vazopressör desteği) hipotansiyon riskini azaltabilir; vazopressörler ilk basamak değildir. Zor hava yolu varsayımıyla cerrahi/incizyonel havayolu için ekipman hazır tutulur.
B : Solunum ve Ventilasyon
Havayolunun açık olması tek başına yeterli değildir; gaz değişimi gerekir. Primer muayenede tansiyon pnömotoraks, masif hemotoraks, açık pnömotoraks, pulmoner kontüzyon, trakeobronşiyal yaralanmalar ayırt edilip gerekirse acil dekompresyon yapılır. Tüm hastalara başlangıçta ek oksijen verilir; pulse oksimetri ile izlenir. ETCO₂ monitörizasyonu (arter kan gazı ile uyumlandırarak) hipo-/hiperventilasyondan kaçınmaya, şoktaki düşük ETCO₂’nin erken saptanmasına ve KPR kalitesinin değerlendirilmesine yardımcıdır.
C : Dolaşım, Hemoraji Kontrolü ve Şok
Şok: yetersiz doku perfüzyonu/oksijenasyonu. Erken bulgular taşikardi, taşipne, periferik vazokonstriksiyon ve anksiyetedir; hipotansiyon geç bulgudur. Travmada şok öncelikle hemorajik kabul edilip dışlanmalıdır; obstrüktif (tansiyon pnömotoraks/tamponad), distribütif (nörojenik/sepsis) veya kardiyojenik nedenler de düşünülür. En etkili strateji, kanama kaynağını durdurmaktır; volüm replasmanı kanama kontrolü olmadan hastayı şoktan çıkarmaz. Resüsitasyonda kan ürünleri/tam kan kristalloide yeğlenir; masif hemorajide MTP hızlı aktive edilmelidir. İzole toraks penetran yaralanmasında izinli hipotansiyon; TBI’da ise yaşa göre daha yüksek SBP hedefleri önerilir.
D : Nörolojik Durum
Hızlı nörolojik bakı: bilinç düzeyi (GKS), pupil, lateralizan bulgular, omurilik yaralanması. Sekonder beyin hasarını önlemek için oksijenasyon ve perfüzyon korunur; sık yeniden değerlendirme yapılır. Hemodinamik bozuklukta, omurilik yaralanması olsa bile önce hemorajik şok dışlanmalıdır.
E : Maruziyet ve Çevresel Kontrol
Giysi ve takılar çıkarılarak gizli yaralanmalar aranır; hastanın mahremiyeti/onarımı korunur. Hipotermi şoku ve koagülopatiyi ağırlaştırır; ısıtılmış battaniye/oda, konveksiyon ısıtma ve ısıtılmış sıvılar kullanılmalıdır.
Primer Muayene Yardımcıları (Adjuncts)
- Monitörizasyon: EKG, SpO₂, ETCO₂, solunum hızı, kan basıncı, vücut ısısı; AKG/laktat trendleri resüsitasyon yeterliliğini yansıtır.
- Görüntüleme: Portabl AP göğüs ve pelvis grafileri seçilmiş künt travmada yararlı; resüsitasyonu geciktirmemeli. FAST/eFAST ve uygun merkezlerde DPL, hemodinamik bozuklukta intraperitoneal kanı saptarsa cerrahi endikedir.
- Kateterler: Üriner kateter (üretral yaralanma şüphesi yoksa), nazogastrik/orogastrik (kribriform plaka şüphesinde nazal yol kontrendike).
- Koruyucu girişimler: Spinal hareket kısıtlaması, seçilmiş ekstremite atelleme, pelvik stabilizasyon (hemodinamik bozuk + pelvik kırık şüphesi).
- Seri fizik muayene; teknolojik izlemin yanında klinik değişiklikleri en erken yakalayan araçtır.
Yeniden Değerlendirme, Sekonder Muayene ve Transfer
Hastanın durumu sık aralıklarla yeniden değerlendirilir; kötüleşme varsa primer muayene tekrarlanır. Sekonder muayene, primer tamamlandığında (veya resüsitasyona yanıt alındığında) başlar; bazı hastalarda tamamı kesin tedaviye geçmeden önce yetişmeyebilir. Kurumsal kapasite aşılıyorsa erken transfer planlanır; S-xABCDE-BAR ile eksiksiz ve yapılandırılmış bilgi aktarımı sağlanır. Aile iletişimi, özellikle transferde, tıbbi verinin ötesinde destek gerektirir.
Özel Popülasyonlar
- Pediatrik: Yüksek rezerv → gecikmiş dekompansasyon; hipotermiye yatkın.
- Gebelik: Vena kava basısı → uterusu lateralize/tilt; küçük mekanizmalar bile anne-fetus için ciddi olabilir.
- Yaşlı: Havayolu/sunum/dolaşım yönetimi dejeneratif değişiklikler ve eşlik eden hastalıklarla zorlaşır; “normal” kan basıncı yetersiz olabilir; antikoagülasyon ve atrofi TBI riskini artırır.
- Obez: Entübasyon/FAST/DPL zor; volüm resüsitasyonu ideal vücut ağırlığına göre titize edilmelidir.
- Sporcu: Kondisyon nedeniyle erken şok bulguları maske olabilir.
Temel Öğrenim Noktaları
- xABCDE, kritik durumları hızla tanımlayıp önceliklendirme ve tedavi için evrensel bir sıradır; kesin tanı beklenmez.
- Ekip iletişimi (MIST, huddle(toplantı)/time-out, S-xABCDE-BAR) ve insancıl yaklaşım, hasta güvenliği için zorunludur.
- Adjunctlar (monitörizasyon, FAST/eFAST/DPL, AKG/laktat) kaynak uygunluğuna göre kullanılır.
- Sık yeniden değerlendirme şarttır; durum değiştiğinde primer tekrar edilir.
- Transfer gereksinimi erken belirlenir; yapılandırılmış devir uygulanır.
- Tüm hastalara onur ve saygı ile yaklaşılır; kültürel hassasiyet gözetilir.
İLGİLİ YAZI
