Elektrokardiyogram (EKG), kardiyak tanının en temel ve en hızlı uygulanan yöntemlerinden biridir. Kalbin elektriksel aktivitesini milisaniyeler düzeyinde yansıtarak ritim bozukluklarından miyokard iskemisine kadar geniş bir yelpazede klinisyene yol gösterir. Ancak, bu güçlü tanısal aracın güvenilirliği her zaman kaydedilen sinyalin doğruluğu ile sınırlıdır. Klinik pratikte EKG dalga formlarında görülen artefaktlar, yani gerçek kardiyak aktiviteye ait olmayan elektriksel ya da mekanik bozulmalar, tanı sürecini ciddi şekilde zorlaştırabilir.
Artefaktlar, genellikle fark edilmesi kolay basit sinyal kirliliklerinden, hayatı tehdit eden aritmileri taklit edebilen karmaşık paternlere kadar değişen bir spektrumda karşımıza çıkar. Basit bir elektrotun yerinden oynaması, hastanın kas titremesi, çevresel elektriksel girişim ya da kullanılan cihazların teknik özellikleri, EKG sinyalinde yanıltıcı dalgalanmalara yol açabilir. Özellikle yoğun bakım üniteleri ve acil servislerde hasta monitorizasyonu sırasında bu artefaktlar, ventriküler taşikardi, fibrilasyon veya ST segment değişiklikleri gibi yanlış alarmlara sebep olabilir ve hem klinisyen hem de hasta için gereksiz kaygıya yol açabilir.
Klinik açıdan önemli olan, bu artefaktların sadece teknik bir sorun olarak görülmemesi, aynı zamanda yanlış tanı ve gereksiz müdahalelere yol açabilecek ciddi sonuçlar doğurabileceğinin bilinmesidir. Örneğin, kas aktivitesi kaynaklı bir titreme, hızlı atriyal fibrilasyonu veya ventriküler taşikardiyi taklit edebilir; kötü yerleştirilmiş bir elektrot ise miyokard enfarktüsünde görülen ST elevasyonu ile karışabilir. Bu tür durumlarda deneyimli gözler, gerçek kardiyak ritmin “gürültü” içinden seçilebilmesini sağlayabilir.
Bu yazıda, EKG’de en sık karşılaşılan artefakt türleri, oluş nedenleri ve önleme/azaltma stratejileri detaylı olarak ele alınacaktır. Amaç, hem klinisyenlerin hem de sağlık çalışanlarının EKG kayıtlarının kalitesini artırarak, yanlış tanı riskini azaltmak ve hasta güvenliğini en üst düzeyde sağlamaktır.
Ekstremite Elektrotlarının Hareketi ve Artefaktın Mantığı
1. EKG’de Ekstremite Elektrotlarının Görevi
-
12 derivasyonlu standart EKG’de 4 adet ekstremite elektrodu vardır:
-
RA (Right Arm) → Sağ kol
-
LA (Left Arm) → Sol kol
-
LL (Left Leg) → Sol bacak
-
RL (Right Leg) → Sağ bacak (ground/topraklama)
-
-
Bu elektrotlardan gelen sinyaller farklı kombinasyonlarda birleştirilerek 6 ekstremite derivasyonu elde edilir:
-
Bipolar: Lead I, II, III
-
Unipolar: aVR, aVL, aVF
-
Göğüs derivasyonları (V1–V6) ayrı olup, ekstremite elektrotlarındaki hareketten etkilenmezler.
2. Her Derivasyonun Elektrot Kombinasyonu
-
Lead I: RA (−) → LA (+)
-
Lead II: RA (−) → LL (+)
-
Lead III: LA (−) → LL (+)
-
aVR: RA (+), diğer ikisinin ortalamasına karşı
-
aVL: LA (+), diğer ikisinin ortalamasına karşı
-
aVF: LL (+), diğer ikisinin ortalamasına karşı
Yani, her derivasyon en az iki elektrotun kombinasyonuna dayanır.
3. Elektrot Hareket Ederse Ne Olur?
Bir ekstremite hareket ederse veya elektrot cilde tam yapışmazsa:
-
O elektrotun dahil olduğu tüm derivasyonlarda artefakt (dalgalanma, bozulma, gürültü) görülür.
-
Böylece hangi elektrotun problemli olduğunu, hangi derivasyonların etkilendiğine bakarak anlayabiliriz.
4. Ekstremite Elektrotları ve Etkilenen Derivasyonlar
Sağ Kol (RA) Elektrodu Hareket Ederse
-
Lead I (RA− → LA+)
-
Lead II (RA− → LL+)
-
aVR (RA referans)
Bozulma: Lead I, Lead II, aVR
Sol Kol (LA) Elektrodu Hareket Ederse
-
Lead I (RA− → LA+)
-
Lead III (LA− → LL+)
-
aVL (LA referans)
Bozulma: Lead I, Lead III, aVL
Sol Bacak (LL) Elektrodu Hareket Ederse
-
Lead II (RA− → LL+)
-
Lead III (LA− → LL+)
-
aVF (LL referans)
Bozulma: Lead II, Lead III, aVF
Sağ Bacak (RL) Elektrodu Hareket Ederse
-
Bu elektrot “topraklama (ground)” görevi görür.
-
Tek başına derivasyon oluşturmaz.
-
Ancak gevşediğinde tüm EKG’ye genel gürültü / artefakt ekler.
5. Klinik İpuçları
-
Eğer sadece Lead I ve II bozuksa → sorun sağ kol (RA) elektrodu.
-
Eğer Lead I ve III bozuksa → sorun sol kol (LA) elektrodu.
-
Eğer Lead II ve III bozuksa → sorun sol bacak (LL) elektrodu.
-
Eğer tüm derivasyonlarda gürültü varsa → sorun sağ bacak (RL) elektrodu.
Gevşek Elektrot Artefaktı
Acil serviste ve yoğun bakımda en sık karşılaşılan artefaktlardan biri gevşek elektrot artefaktıdır. Bu durum özellikle terleyen (diyaforetik) hastalarda ya da elektrotların kıllı bölgelere yerleştirildiği durumlarda ortaya çıkar. Elektrot yeterince temas edemediğinde veya cilt ile elektrot arasında hava boşluğu kaldığında elektriksel iletim bozulur ve EKG dalga formlarında gürültü (artefakt) meydana gelir.
Türkiye’de pratikte çoğunlukla, EKG çekimi öncesinde alkol ile cilt temizliği yapılır. Alkol, hem yağ tabakasını temizleyerek cilt direncini azaltır hem de iletimi artırarak elektrotun daha sağlam yapışmasını sağlar. Ancak tek başına alkol kullanımı yeterli olmayabilir. Yoğun kıllı alanlarda mutlaka tıraşlama yapılmalı, terli hastalarda ise cilt mümkün olduğunca kurulanmalı ve elektrotlar sağlam bir şekilde yapıştırılmalıdır.
Alkol Kullanımın Olası Dezavantajlar
-
Soğukluk hissi nedeniyle bazı hastalarda rahatsızlık yaratabilir.
-
Aşırı alkol kullanımı, cildi tahriş edebilir veya alerjik reaksiyon yapabilir.
-
Yanıcı özelliği nedeniyle defibrilasyon gibi kıvılcım oluşabilecek durumlarda dikkatli olunmalıdır (özellikle göğüs pedleri ile birlikte kullanılmamalıdır).
Alkol Kullanımı ve Elektrotlar Arasında İletim (Short-Circuit Riski)
- Normalde her elektrot, kendi altında cilt üzerinden elektriksel potansiyeli ölçer.
-
Eğer alkol kurulamadan ve cilt üzerinde fazla miktarda sıvı kalırsa:
-
Bu sıvı, elektrotlar arasında iletken bir köprü oluşturabilir.
-
Özellikle birbirine çok yakın yerleştirilen göğüs derivasyonlarında (ör. V1–V2, V5–V6) alkol kalıntısı elektrotlar arasında kısa devre benzeri bir iletim sağlayabilir.
-
Bunun sonucunda EKG sinyallerinde parazit, düşük voltaj veya hatalı dalga formları görülebilir.
-
Bazı kaynaklar diyaforetik hastalarda benzoin tentürü kullanımını önerir. Bu madde elektrotun yapışmasını artırır, ancak dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta vardır: benzoin tentürü yanıcıdır ve bu nedenle defibrilasyon pedleri ile birlikte kullanılmamalıdır.
Bu örnekte gevşek elektrot artefaktı özellikle DI ve DII derivasyonlarında görülmektedir. Peki sorun hangi elektrottan kaynaklanmaktadır?
-
DI derivasyonu: Negatif elektrot sağ kolda, pozitif elektrot sol kolda.
-
DII derivasyonu: Negatif elektrot sağ kolda, pozitif elektrot sol bacakta.
Her iki derivasyonun ortak elektrodu sağ kol elektrodudur. Yani artefakta neden olan elektrot budur.
Wandering Baseline (Gezinen İzodüz) Artefaktı Nedir?
EKG’de baz çizgisinin (düz çizgi) dalgalı, yavaş bir şekilde yukarı-aşağı oynamasıdır. Yani kalp ritmi dalgalı değil, çizginin kendisi kayıyor gibi görünür.
En Sık Nedenleri
-
Hastanın hareket etmesi (özellikle kolları veya gövdesi oynarsa)
-
Solunum hareketleri (göğüs inip kalktıkça elektrotlar oynar)
-
Ambulansın dur-kalk yapması
-
Gevşek veya kurumuş elektrotlar
Pratikte Ne Oluyor?
-
Hasta nefes alıp verirken veya hareket ettiğinde EKG çizgisi sürekli dalgalanıyor.
-
Bazı paramedikler “nefesini tut” diyerek EKG çeker → ama bu da kalp hızını değiştirebilir.
-
Özellikle nefes darlığı olan hastalarda tertemiz bir EKG kaydı almak çoğu zaman mümkün olmaz.
Kas Tremoru (Muscle Tremor) Artefaktı
Kas tremoru artefaktı, EKG’de ince, hızlı ve düzensiz dalgalanmalar şeklinde görülen bir hareket artefaktıdır. Bu dalgalanmalar kalbin gerçek elektriksel aktivitesinden değil, kasların kasılıp gevşemesinden kaynaklanır.
Genellikle baz çizgisi titrek görünür ve P dalgası, QRS kompleksi, T dalgası gibi EKG bileşenlerini tanımak zorlaşır.
A EKG:
Soğuk bir ortamda genç bireyde EKG alınırken baz çizgisi titrek göründü.
B EKG:
Ambulans içinde titreyen bir hasta → EKG’de atriyal fibrilasyon şüphesi doğdu. Hastaya pike verildi ve hasta ısıtılıp tekrar çekim yapılınca ritmin aslında sinüs ritmi olduğu görüldü.
Nedenleri
a) Fizyolojik nedenler
-
Üşüme → titreme (shivering)
-
Kas gerginliği (örneğin hasta kollarıyla yatağa dayanıyorsa)
-
Huzursuzluk / kaygı
-
Parkinson hastalığı (istirahat tremoru EKG’ye yansıyabilir)
b) Çevresel nedenler
-
Soğuk ortam (özellikle ambulans, acil servis, dış ortam çekimleri)
-
Hasta uzun süre hareketsiz kalmaya çalışırken kas spazmı
c) Teknik nedenler
-
Elektrotların gevşek yapışması → küçük kas hareketlerini büyütür
-
Elektrotların kıllı veya terli bölgeye yapıştırılması
EKG’de Görünümü
-
İnce, hızlı titreşimler şeklinde dalgalı baz çizgisi
-
Tüm derivasyonlarda görülebilir, özellikle göğüs derivasyonları daha hassastır
-
P dalgası veya ST segmenti gibi küçük yapılar maskelenebilir
-
Aritmi ile karışabilir (örneğin atriyal fibrilasyon ile benzer görünebilir)
Klinik Önemi
-
Artefakt, yanlış yorumlamaya yol açabilir.
-
Örneğin atrial fibrilasyon, ventriküler taşikardi veya ST segment değişiklikleri varmış gibi görünebilir.
-
Gereksiz tanı ve tedavilerden kaçınmak için tanınması çok önemlidir.
Önleme ve Çözüm Yöntemleri
a) Hastaya yönelik önlemler
-
Hastayı ısınacak şekilde örtmek (örnek: havlu, battaniye)
-
Hastayı mümkünse rahat bir pozisyona almak, kollarını germemesini sağlamak
-
Kaygılı hastayı sakinleştirmek
b) Elektrot uygulaması
-
Elektrotların cilde tam yapışmasını sağlamak
-
Kıllı bölgelerde tıraş yapmak
-
Gerekirse cildi alkolle temizleyip kurumaya bırakmak
-
Jel veya benzoin tentürü kullanmak
c) Çekim tekniği
-
Hastaya kısa süre için mümkünse hareketsiz kalması söylenebilir
-
Uzun süre bekletilmemeli, hızlı çekim yapılmalı
Sonuç
-
Wandering baseline: Yavaş dalgalanma, genelde solunum/hareket kaynaklı.
-
Loose lead (gevşek elektrot): Belli derivasyonlarda büyük düzensizlikler.
-
Kas tremoru: Hızlı, ince titreşimler; genellikle tüm derivasyonlarda.
EKG’de Yanlış Elektrot Bağlama
KG çekiminde en sık görülen teknik hatalardan biri elektrotların yanlış ekstremiteye bağlanmasıdır. Bu hata, kalpte olmayan patolojilerin varmış gibi görünmesine yol açabilir.
1. En Sık Görülen Yanlış Bağlantılar
Sağ Kol (RA) ↔ Sol Kol (LA) Karışıklığı
-
Lead I tamamen ters döner.
-
Lead II ve Lead III yer değiştirir.
-
aVR ve aVL yer değiştirir.
???? Klinik ipucu: Lead I’de P, QRS ve T dalgaları negatif çıkar (aslında sinüs ritmi olmasına rağmen).
Sağ Kol (RA) ↔ Sol Bacak (LL) Karışıklığı
-
Lead II ile Lead III yer değiştirir.
-
aVR ve aVF yer değiştirir.
Görüntü: Atrial eksen anormal görünür, inferior derivasyonlar karışır.
Sol Kol (LA) ↔ Sol Bacak (LL) Karışıklığı
-
Lead I ile Lead II yer değiştirir.
-
aVL ve aVF yer değiştirir.
Görüntü: Yüksek lateral ve inferior derivasyonlar yer değişir.
Sağ Bacak (RL) Yanlış Bağlanırsa
-
Bu elektrot sadece topraklama (ground) görevi görür.
-
Genellikle belirgin bir derivasyon değişikliği olmaz, ama tüm derivasyonlarda gürültü / artefakt görülebilir.
2. Yanlış Bağlantının Klinik Önemi
-
Yanlış bağlanan elektrotlar, MI (ST elevasyonu/depresyonu), aks sapmaları, ritim bozuklukları gibi yanlış tanılara yol açabilir.
-
En tehlikelisi: Gereksiz acil tedaviler (örneğin yanlışlıkla STEMI kabul edilip anjiyo yapılması).
-
Bu nedenle EKG’de “olmayacak bulgular” varsa önce elektrotların doğru bağlanıp bağlanmadığı kontrol edilmelidir.
3. Pratikte Tanı İpuçları
-
Lead I’de tüm dalgaların negatif çıkması → genellikle RA–LA elektrotları ters bağlanmıştır.
-
aVR’de beklenenden pozitif QRS → limb lead reversal şüphesini artırır.
-
Eksende açıklanamayan kaymalar (ör. ani sağ aks, -150° eksen) → önce elektrot kontrolü!
4. Çözüm
-
EKG çekiminden önce her zaman elektrotların renk – taraf uyumu kontrol edilmelidir:
-
RA (sağ kol) → kırmızı
-
LA (sol kol) → sarı
-
LL (sol bacak) → yeşil
-
RL (sağ bacak) → siyah (toprak)
-
-
EKG’de anormal görünüm varsa ilk iş tekrar elektrot kontrolü ve yeni kayıt almak olmalıdır.
✅ Sonuç: Yanlış elektrot bağlama, gerçek patolojiyi taklit edebilir. En çok RA–LA karışıklığına dikkat edilmelidir. Klinik karar vermeden önce daima “acaba elektrotlar doğru mu bağlandı?” sorusu sorulmalıdır.
KAYNAKLAR
- https://www.aclsmedicaltraining.com/blog/guide-to-understanding-ecg-artifact/
- https://acil42.com/ekg-003-ekg-elektrodlarinin-hatali-baglanmasi/
