Venöz Yüklenme Ultrason Skoru (VExUS), hastanın volüm durumunu ve venöz konjesyon derecesini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiş, yatak başında uygulanabilen modern bir ultrasonografik skorlama sistemidir. Klinik pratikte sık kullanılan fizik muayene bulguları ve tek başına alt vena kava (IVC) çapı ölçümü, intravasküler volüm durumunu güvenilir biçimde yansıtmakta çoğu zaman yetersiz kalır. Bu nedenle özellikle acil servis ve yoğun bakım gibi hızlı karar verilmesi gereken alanlarda daha objektif ve tekrarlanabilir yöntemlere ihtiyaç duyulmuştur.
VExUS; IVC çapı ile birlikte portal, hepatik ve renal venlerin Doppler akım paternlerini değerlendirerek venöz sistemdeki basınç artışını ve konjesyonu ortaya koyar. Bu yaklaşım yalnızca “fazla sıvı var mı?” sorusuna değil, fazla sıvının hemodinamik olarak anlamlı bir venöz yüklenmeye yol açıp açmadığına da yanıt verir. Non-invaziv, yatak başında uygulanabilir ve tekrarlanabilir olması sayesinde volüm yönetiminde dinamik izlem yapılmasına olanak tanır; sıvı tedavisi, diüretik kullanımı veya ultrafiltrasyon gibi kararların daha güvenli verilmesine katkı sağlar.
VExUS değerlendirmesi dört ana bileşenden oluşur. İlk olarak IVC’nin çapı ve solunumla değişimi incelenir. Geniş ve solunumla az değişen bir IVC, yüksek sağ atriyum basıncını ve venöz yüklenmeyi düşündürür. Ancak tek başına IVC yeterli olmadığı için, üç farklı venin Doppler akım paternleri de değerlendirilir. Portal vende normalde akım süreklidir; venöz basınç arttıkça akım dalgalı, ileri derecede yüklenmede belirgin pulsatif hale gelir. Hepatik vende normalde sistolik akım diyastolik akımdan fazladır; sağ kalp basıncı arttığında sistolik akım azalabilir veya tersine dönebilir. Renal vende ise normalde sürekli bir akım vardır; konjesyon arttıkça akım kesintili ve pulsatif hale gelir.
Bu bulgular birlikte değerlendirilerek VExUS skoru oluşturulur. Skor yükseldikçe venöz konjesyonun arttığı ve organ perfüzyonunun olumsuz etkilendiği kabul edilir. Yüksek VExUS skoru; akut böbrek hasarı, kalp yetmezliği alevlenmesi ve yoğun bakım hastalarında kötü prognoz ile ilişkilidir. VExUS’un en önemli avantajı, invaziv olmayan, hızlı uygulanabilen ve tekrarlanabilir bir yöntem olmasıdır. Böylece hastaya sıvı verilmesi, diüretik başlanması veya ultrafiltrasyon yapılması gibi kararlar daha objektif ve güvenli şekilde alınabilir.
Acil servis ve yoğun bakım hastalarında sistemik venöz konjesyonun non-invaziv yöntemlerle değerlendirilmesi; tanı koyma, konjesyonun şiddetini belirleme ve prognoz öngörüsü açısından giderek daha popüler hale gelmektedir. Sistemik konjesyonu olan hastaların, olmayanlara kıyasla böbrek fonksiyon bozukluğu geliştirme riski daha yüksektir. Ancak ayaktan ve yoğun bakım hastalarında sistemik konjesyonun değerlendirilmesi bazı sınırlılıklar taşır. Klinik volüm değerlendirmesi, IVC’nin çapı ve solunuma bağlı değişimi ile santral venöz basıncın invaziv ölçümü her zaman gerçek volüm durumunu doğru yansıtmaz. Bu değerler; pulmoner arter basıncının yüksekliği, sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu, kapak hastalıkları, hastanın uygun pozisyonda olmaması, invaziv ya da non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon kullanımı ve kateterle ilgili sorunlar gibi birçok faktörden etkilenebilir. Bu nedenle VExUS gibi non-invaziv, pratik ve tekrarlanabilir yöntemler klinik yönetimde önemli bir boşluğu doldurmaktadır.
SİSTEMİK KONJESYONUN FİZYOLOJİSİ
Kritik hastalarda organ yetmezliği iki ana nedenle gelişir: Ya organa giden kan azalır (düşük tansiyona bağlı) ya da organdan kanın geri dönüşü bozulur (venöz konjesyon, yani sağ kalp yetmezliği).
Bu ayrımı yapmak çok önemlidir, çünkü tedavi tamamen farklıdır. Eğer böbrek yetmezliği düşük tansiyona bağlıysa, hastaya sıvı vermek ve gerekirse vazopressör kullanmak gerekir. Ama böbrek yetmezliği venöz konjesyona bağlıysa, yani böbrek şişmiş ve kanı boşaltamıyorsa, sıvı vermek durumu daha da kötüleştirir; bu hastalar diüretikten fayda görür.
Sistemik konjesyon sadece böbreği etkilemez. Karaciğerde konjestif hepatopati, bağırsaklarda konjestif enteropati gelişebilir. Eğer bu tablo hızlı düzeltilmezse, hastanın genel durumu ve yaşam şansı kötüleşir.
VExUS, santral venöz basınç artışına bağlı gelişen bu sistemik konjesyonun ne kadar ağır olduğunu göstermeye yarayan önemli bir yatak başı ultrason yöntemidir. Bu sayede hastaya sıvı mı verileceğine, sıvının mı kesileceğine yoksa diüretik mi başlanacağına daha doğru karar verilebilir.
VENÖZ KONJESYON İÇİN POCUS NE ZAMAN KULLANILIR?
Yatak başı ultrason (POCUS) ile venöz konjesyonun değerlendirilmesi (VExUS POCUS), hastanın sıvı durumunu anlamaya çalışırken yapılabilir. Bu değerlendirme özellikle:
- Septik şok
- Konjestif kalp yetmezliği ve
- Akut böbrek yetmezliği
olan hastalarda çok önemlidir. Çünkü sıvı başlanması, sıvının durdurulması, diürez verilmesi ya da vazopressör seçimi gibi kararlar için ek veri sağlar.
Bu inceleme mutlaka hastanın klinik durumu, laboratuvar sonuçları ve hemodinamik bulguları ile birlikte değerlendirilmelidir. Mümkünse kardiyak ultrason bulguları ile birlikte yorumlanması gerekir.
VExUS skoru; karaciğer, bağırsak ve böbreklerde venöz konjesyon bulguları vererek erken organ hasarı riskini öngörmeye yardımcı olur ve sıvı yönetimini değiştirme ya da optimize etme imkânı sağlar. Ayrıca sağ kalp yetmezliği gibi venöz konjesyona yol açan nedenleri araştırmaya yönlendirir.
VExUS ULTRASON SKORU PROTOKOLÜ
VExUS ultrason protokolünde, kan sağ kalbe ulaşmadan önce venöz sistemde birikme (konjesyon) olup olmadığına bakılır. Bunun için dört ana yapı değerlendirilir:
- Alt vena kava (IVC): Kalbe giden ana toplardamardır. Genişlemesi ve solunumla az değişmesi, venöz basıncın arttığını gösterir.
- Karaciğer venleri (hepatik venler): Kalbin sağ tarafındaki basınç artışı ilk olarak bu damarlara yansır. Doppler ile akımın şekli bozuldukça konjesyonun arttığı anlaşılır.
- Portal ven (bağırsak sistemi): Normalde akımı düzdür. Venöz basınç arttıkça akım dalgalı ve pulsatif hale gelir.
- Böbrek içi venler (intrarenal venler): Normalde akım süreklidir. Konjesyon arttıkça akım kesintili ve düzensiz olur. Bu bulgu, böbrek yetmezliği riskini göstermede çok önemlidir.
Bu dört yapı birlikte değerlendirilerek, hastada venöz yüklenmenin olup olmadığı ve ne kadar ağır olduğu anlaşılır.
TEKNİK NOKTALAR VE HAZIRLIK
Apne: VExUS protokolü boyunca mümkün olduğunca solunum apnesi yaptırılmalıdır. Bu, özellikle çapı küçük olan ve solunumla görüntüsü kolay bozulan renal interlober ven akımlarını değerlendirirken çok önemlidir. Ancak hemodinamik olarak dengesiz hastalarda apne her zaman mümkün olmayabilir.
Elektrokardiyogram (EKG): Özellikle suprahepatik ven dalgalarını ayırt edebilmek, S ve D dalgalarını doğru tanımlayabilmek için net ve temiz bir EKG sinyali gereklidir.
Prob kullanımı: IVC görüntüsünü almak için genellikle sektöriyel (phased array) prob kullanılır. Ancak visseral ven akımlarını değerlendirmek için hem sektöriyel hem de konveks prob kullanılabilir.
Akım hızları: Bunlar düşük hızlı akımı olan venler olduğu için, filtre düşürülmeli ve renk skalası damarları daha iyi görebilecek şekilde ayarlanmalıdır. Alternatif olarak, zaten düşük hız skalası kullanan hazır ayarlar (örneğin renal arter preset’i) seçilebilir.
Cihaz Hazırlığı: Mümkünse ultrason cihazını hastanın sağ tarafına yerleştirin; böylece sağ elinizle probu tutup sol elinizle cihaz ayarlarını yapabilirsiniz. Prob olarak tercihen konveks (curvilinear) prob kullanılmalıdır, çünkü damarların daha iyi görüntülenmesini sağlar; ancak gerekirse faz dizilimli (phased array) prob da kullanılabilir. Cihazda abdominal preset seçilmelidir. Ekrandaki işaretçi (indicator) ekranın sol tarafında olmalıdır. Ultrason cihazında mutlaka Pulse Wave Doppler özelliği bulunmalıdır.
Hasta Hazırlığı: Yatağın baş kısmı aşağı indirilmelidir. Hasta sırtüstü (supin) pozisyonda olmalıdır. Hastadan dizlerini bükmesi istenerek karın kaslarının gevşemesi sağlanmalı, böylece görüntüleme daha kolay hale getirilmelidir.
DEĞERLENDİRME ADIMLARI
Adım 1: IVC Değerlendirmesi
VExUS değerlendirmesinde ilk basamak alt vena kavanın (IVC) incelenmesidir. Bu adım, hastanın konjesyonu olmayan (derece 0) grup ile konjesyonu olabilecek (derece 1, 2 veya 3) grup arasında ayrım yapılmasını sağlar.
Ultrason ile IVC Görüntüsünün Alınması: Probu subksifoid (ksifoid altı) bölgeye yerleştirerek IVC’yi uzun eksende görüntüleyin. Probun işaretçisi (indicator) saat 12 yönünde olmalıdır ve IVC’nin sağ atriyuma döküldüğü hat izlenmelidir.
IVC Ölçümünün Yapılması: Hasta ekspirasyon apnesindeyken, IVC sağ atriyuma dökülmeden yaklaşık 2 cm önceki seviyeden ölçülür. IVC’nin çapı ve solunumla kollaps (çökme) derecesi değerlendirilir.
Yorumlama:
- Eğer maksimum IVC çapı 2 cm’den küçükse, anlamlı bir sistemik venöz konjesyon yok kabul edilir ve VExUS skoru 0 (konjesyon yok) olarak değerlendirilir. Bu durumda inceleme burada sonlandırılabilir.
- Eğer IVC çapı 2 cm veya daha büyükse, konjesyon olasılığı vardır ve suprahepatik ven, portal ven ve renal interlober venlerin değerlendirilmesine geçilir.
Adım 2: Hepatik (Suprahepatik) Ven Doppler Değerlendirmesi
Ultrason ile Hepatik Ven Görüntüsünün Alınması: Üç adet hepatik ven vardır: sağ, orta ve sol hepatik ven. Pratikte orta ve sağ hepatik venler daha kolay görüntülenir.
Doppler Ayarları ve Teknik: Suprahepatik ven, puls dalga (pulsed wave) Doppler ile değerlendirilir. Akım genellikle düşük hızlı olduğu için renkli Doppler hızı 30–40 cm/sn’ye ayarlanmalıdır. Analiz için mümkün olduğunca dik uzanan ven tercih edilmelidir.
Normal Suprahepatik Ven Dalgaları (Sinüs Ritmi):
- S dalgası: Sistolde oluşur, negatif ve baskındır.
- V dalgası: Her zaman görülmeyebilir, pozitiftir.
- D dalgası: Diyastolde oluşur, negatiftir ve S dalgasından daha dardır.
- A dalgası: Atriyal kasılma ile oluşur, pozitiftir.
Adım 3: Portal Ven Doppler Değerlendirmesi
Ultrason ile Portal Ven Görüntüsünün Alınması: Portal ven, hepatik ve intrarenal venlere kıyasla genellikle en kolay bulunan vendir. Görüntüleme için prob sağ orta aksiller hatta yerleştirilir. Düşük hızlı akıma sahip bir damar olduğu için renkli Doppler hızı 20–30 cm/sn’ye ayarlanmalıdır.
Akım Paterninin Yorumlanması: Portal ven akımı normalde süreklidir ya da hafif pulsatif görünür. Sistemik venöz basınç konjesyon nedeniyle arttıkça, sinüzoidal damarlar genişler ve bu durum sistemik venöz pulsasyonun portal sisteme iletilmesine yol açar. Konjesyon arttıkça portal vendeki pulsativite de artar ve akım dalgalı, belirgin pulsatif hale gelir.
Adım 4: Renal İnterlober Venin Değerlendirilmesi
Böbrek kapsüllü bir organ olduğu için, santral venlerin pulsasyonunu normalde böbrek içine iletmez ve bu nedenle renal venöz akım genellikle süreklidir. Ancak sistemik konjesyon ilerledikçe böbrek dokusunda ödem gelişir ve akım paterni önce bifazik, daha ileri evrelerde ise monofazik hale gelir.
VExUS derecelendirmesinde renal interlober venin değerlendirilmesi son derece önemlidir. Çünkü belirgin sistemik konjesyonu olan hastalarda, böbrek yetmezliğine ilerleme ile en güçlü korelasyon gösteren ven, suprahepatik veya portal vene kıyasla renal interlober vendir.
Adım 5: Verileri Birleştir ve VExUS Derecesini Belirle
Akım paternleri elde edildikten sonra tüm veriler birlikte değerlendirilir ve venöz konjesyonun derecesi belirlenir. Buna göre VExUS şu şekilde sınıflandırılır:
KLİNİK PRATİKTE VExUS KULLANIMI
Sistemik konjesyon: VExUS, sistemik venöz konjesyonu tanımak, derecelendirmek ve tedaviye yön vermek için kullanılabilir. Hastanın ne kadar konjesyone olduğu belirlendiğinde, diüretik tedavisinin kesilmesi, azaltılması ya da artırılması gerekip gerekmediği kararlaştırılabilir.
Sıvı toleransı: VExUS’un bir diğer kullanım alanı, volüm durumu ve sistemik venöz konjesyonu değerlendirerek sıvı resüsitasyonuna rehberlik etmektir. Sıvı verilmesiyle kardiyak debi artsa bile, VExUS bu ek volümün ne kadar sistemik konjesyona yol açtığını anlamamıza yardımcı olur.
VİDEO
SONUÇ
VExUS, sistemik venöz konjesyonu ve sıvı tedavisine toleransı değerlendirmeye yardımcı olan yeni bir araçtır. Uygulanması kolay bir yöntem olduğu için, günlük POCUS pratiğine rahatlıkla entegre edilebilir ve tanısal, prognostik ve tedaviye yön verici açıdan önemli katkılar sağlar.
SORU
Soru: Elli yaşındaki erkek hasta nefes darlığı ile acil servise getiriliyor. Öz geçmişinde kalp yetmezliği tanısı bulunan hastada, acil serviste yapılan ilk değerlendirmede dekompanse kalp yetmezliği düşünülüyor. Acil tıp uzmanı hastanın volüm durumunu değerlendirmek amacıyla Venous Excess Ultrasound (VEXUS) skorunu kullanmak istiyor.
Aşağıdaki anatomik yapılardan hangisinin bu değerlendirmede yer alması beklenmez?
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
