Pediatrik Maske Yerleştirme Tekniği

Pediatrik hastalarda balon-maske ventilasyonu (BMV), temel ve ileri yaşam desteğinin en kritik havayolu uygulamalarından biridir. Çocuklarda kardiyak arrestlerin büyük çoğunluğu hipoksi ve ventilasyon yetersizliğine bağlı geliştiğinden, etkili maske ventilasyonu endotrakeal entübasyondan daha önemli bir beceri olarak kabul edilmektedir. Uygun maske seçimi, doğru baş-boyun pozisyonu, etkili sızdırmazlık sağlanması ve üst havayolu açıklığının korunması başarılı ventilasyonun temel bileşenlerini oluşturur.

Pediatrik Havayolunun Anatomik Özellikleri

Pediatrik hastalarda maske ventilasyonu, erişkinlere göre bazı anatomik ve fizyolojik farklılıklar nedeniyle daha dikkatli uygulanmalıdır. Çocuklarda dilin oral kaviteye oranla daha büyük olması, havayolunun daha dar yapıda bulunması ve üst havayolu yumuşak dokularının göreceli olarak daha fazla yer kaplaması havayolu obstrüksiyonuna yatkınlığı artırır.

• Oksiput daha belirgindir.
• Dil oral kaviteye göre daha büyüktür.
• Epiglot daha uzun ve omega şeklindedir.
• Larenks daha anterior ve sefaliktir.
• Fonksiyonel rezidüel kapasite düşüktür.
• Oksijen tüketimi yüksektir.

Bunun yanı sıra oksijen tüketiminin yüksek, fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRC) düşük olması nedeniyle oksijen rezervleri daha hızlı tükenir ve yetersiz ventilasyon durumunda hipoksemi kısa sürede gelişebilir. Ayrıca yüz anatomisinin küçük olması nedeniyle uygun maske boyutunun seçilmesi ve etkili bir sızdırmazlık sağlanması erişkinlere göre daha güç olabilir.

Baş ve Boyun Pozisyonlaması (Sniffing Pozisyonu)

Pediatrik hastalarda etkili maske ventilasyonunun ilk basamağı uygun baş-boyun pozisyonunun sağlanmasıdır. Yenidoğan ve infantlarda büyük oksiput nedeniyle başın nötral pozisyonda tutulması genellikle yeterlidir. Daha büyük çocuklarda ise eksternal kulak yolu ile sternal çentiğin aynı horizontal düzleme getirildiği “sniffing position” tercih edilir.

Maske Uygulama Tekniğinin Temel Prensipleri

• Ağız ve burun deliklerini (nares) tamamen kapatacak uygun boyutta bir maske seçerek yüz üzerinde etkili bir sızdırmazlık sağlayın.
• Uygun boyuttaki maske, gözleri kapatmayacak şekilde burun köprüsü üzerine oturmalı ve çeneye kadar uzanmalıdır.
• Çene kaldırma (chin lift) ve çene itme (jaw thrust) manevralarını uygulayarak havayolunu, özellikle posterior farengeal boşluğu açık tutun.
• Bu manevralar tek el veya iki el tekniği ile uygulanabilir.

Not: Ek kaynaklar ve görsel eğitim materyalleri için multimedya kütüphanesi bölümüne başvurabilirsiniz.

Maske Boyutu

Pediatrik maske boyutları üreticiye göre değişmekle birlikte en sık kullanılan yaklaşık ölçüler şöyledir:

• Prematüre Yenidoğan: No: 0
Yaklaşık 35–50 mm

• Yenidoğan (0–3 ay): No: 1
Yaklaşık 50–65 mm

• İnfant (3 ay–1 yaş): No: 2
Yaklaşık 65–80 mm

• Küçük Çocuk (1–5 yaş): No: 3
Yaklaşık 80–90 mm

• Büyük Çocuk (5–12 yaş): No: 4
Yaklaşık 90–110 mm

• Adölesan / Küçük Erişkin: No: 5
Yaklaşık 110–130 mm

Klinik olarak numaradan çok yüz anatomisine göre seçim yapılmalıdır. Doğru maske:

• Burun ve ağzı tamamen kapatmalı,
• Gözlere taşmamalı,
• Çeneye kadar uzanmalı,
• Hava kaçağı oluşturmadan yüze oturmalıdır.

Pediatrik acil uygulamalarında genellikle No: 1–4 maskeler en sık kullanılan boyutlardır.

Maske Yerleşimi

• Maskenin dar olan üst kısmı burun köprüsü (burun kemeri) üzerine yerleştirilir.
• Maskenin geniş olan alt kısmı ağız ve çeneyi içine alacak şekilde konumlandırılır.
• Maske gözleri kapatmamalıdır.
• Maske ile yüz arasında boşluk kalmamalıdır.
• Amaç, burun ve ağız çevresinde tam bir sızdırmazlık oluşturmaktır.

Tek El : E-C Klempi Tekniği

Maske tek elle tutulurken:

• Başparmak ve işaret parmağı maskenin üst kısmında “C” şeklini oluşturur.
• Diğer üç parmak mandibulayı kavrayarak “E” şeklini oluşturur.
• Çene öne ve yukarı doğru çekilerek havayolu açıklığı korunur.
• Maske yüze bastırılmamalı, çene maskeye doğru kaldırılmalıdır.

Çift El: V-E Tekniği (V-E Technique)

İki uygulayıcılı ventilasyonda kullanılabilecek alternatif ve oldukça efektif bir diğer yöntem “V-E tekniği”dir. Bu teknikte, maskeyi tutan klinisyen her iki elinin tenar eminenslerini (başparmak tabanındaki etli doku) maskenin yan sınırlarına bastırarak aşağı yönlü sızdırmazlık kuvveti uygularken; ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci parmaklarını mandibulun altına yerleştirerek alt çeneyi ve yüzü yukarıya, maskenin içine doğru çeker.

Bu teknikte her iki el kullanılarak hem maskenin yüze tam oturması sağlanır hem de alt çene öne doğru çekilerek üst havayolu açıklığı artırılır. Özellikle tek elle yeterli sızdırmazlık sağlanamayan, obez, sakallı veya havayolu yönetimi zor hastalarda tercih edilir.

Maske Yerleşimi (“V” Pozisyonu)

Her iki elin başparmakları ve thenar eminensleri (başparmak kökündeki etli bölge), maskenin yan kısımlarına yerleştirilir. Bu sayede maske yüz üzerine eşit basınçla oturtularak etkili ve hava sızdırmaz bir kavrama oluşturulur.

Alt Çene Desteği (“E” Pozisyonu)

Her iki elin işaret, orta, yüzük ve serçe parmakları mandibulanın kemikli kısmını kavrar. Yumuşak dokulara bası uygulanmamalı, yalnızca kemik yapı desteklenmelidir.

Jaw-Thrust (Çene İtme) Manevrası

Parmaklar yardımıyla alt çene yukarı ve öne doğru çekilir. Bu hareket dilin posterior farenkse düşmesini engelleyerek üst havayolunun açılmasına yardımcı olur ve ventilasyon etkinliğini artırır.

Uygulama Prensibi

Maske yüze doğru bastırılırken aynı anda alt çene maskeye doğru çekilir. Amaç maskeyi yüze bastırmak değil, çeneyi maskeye yaklaştırarak etkili bir sızdırmazlık ve optimal havayolu açıklığı sağlamaktır.

Neden Tercih Edilir?

• Daha iyi maske sızdırmazlığı sağlar.
• Hava kaçaklarını belirgin şekilde azaltır.
• Daha yüksek tidal hacimlerin verilmesine olanak tanır.
• Üst havayolu açıklığını artırır.
• Tek el ile uygulanan C-E klempi tekniğine göre daha etkili ventilasyon sağlar.
• Spontan solunumu olmayan veya ventilasyonu güç hastalarda başarı oranını artırır.

Doğru el pozisyonlarının ve jaw-thrust manevrasının uygulamasını görmek için aşağıdaki eğitim videosunu inceleyebilirsiniz.

Etkili Ventilasyon Bulguları

• Her ventilasyonda hafif göğüs yükselmesi görülmesi
• SpO₂ değerlerinde düzelme
• Bilateral akciğer seslerinin duyulması
• Belirgin hava kaçağı olmaması

Sık Yapılan Hatalar

• Maskenin gözleri kapatacak kadar büyük seçilmesi
• Maskenin yalnızca ağız veya yalnızca burnu kapatması
• Maskenin yüze aşırı bastırılması
• Çenenin yeterince öne kaldırılmaması
• Aşırı hacim veya basınçla ventilasyon uygulanması

Öğrenim Noktası: Pediatrik hastalarda etkili balon-maske ventilasyonu için en önemli unsur, uygun boyutta maskenin yalnızca burun ve ağız çevresini kapatması ve çenenin öne kaldırılarak havayolu açıklığının korunmasıdır.

Hatalı Maske Yerleşimi: Burun Deliklerinin Kapatılması

Maske yüz üzerine yerleştirilmiş olsa da, maskenin üst kısmı burun üzerine aşırı bası uygulayarak burun deliklerinin kısmen veya tamamen kapanmasına neden olmaktadır. Özellikle infant ve küçük çocuklarda bu durum ventilasyon etkinliğini önemli ölçüde azaltabilir.

Bu durum:

• Burun yoluyla hava girişini engelleyebilir.

• Havayolu direncini artırabilir.

• Verilen tidal hacmin azalmasına neden olabilir.

• Maske ventilasyonunun etkinliğini düşürebilir.

• Özellikle nazal solunuma daha bağımlı olan infantlarda oksijenizasyonu bozabilir.

• Hava kaçağı olmamasına rağmen yetersiz göğüs yükselmesine yol açabilir.

Doğru Uygulama

• Maske, burun ve ağzı tamamen kapatacak şekilde yerleştirilmelidir.

• Maskenin üst kenarı burun köprüsü üzerine oturmalı, ancak burun deliklerine aşırı bası uygulamamalıdır.

• Burun deliklerinin açık kaldığından ve maske tarafından ezilmediğinden emin olunmalıdır.

• Maske yüze bastırılmamalı, uygun çene kaldırma ve çene itme manevraları ile sızdırmazlık sağlanmalıdır.

Öğrenim Noktası

• Etkili maske ventilasyonunda amaç yalnızca hava kaçağını önlemek değildir.

• Maske, burun ve ağız çevresinde sızdırmazlık sağlarken aynı zamanda hava giriş çıkışını engellememelidir.

• Özellikle infantlarda burun deliklerinin maske veya parmak basısı ile kapanması yetersiz ventilasyonun sık görülen nedenlerinden biridir.

Hatalı Maske Ventilasyon Tekniği

Maske yüze doğru yerleştirilmiş olsa da, uygun bir çene itme (jaw-thrust), çene kaldırma (chin lift) ve boyun ekstansiyonu uygulanmadan maske posterior yönde aşırı basıyla yüze bastırılmaktadır.

Bu durum:

• Dilin posteriora doğru yer değiştirmesine,

• Posterior farengeal boşluğun daralmasına,

• Nazofarenks ve orofarenks düzeyinde havayolu obstrüksiyonuna,

• Ventilasyon etkinliğinin azalmasına,

• Verilen tidal hacmin düşmesine,

• Maske ventilasyonunun başarısız olmasına

neden olabilir.

Bu hastada havayolu açıklığını sağlamak amacıyla bir orofaringeal airway (OPA) kullanıldığı görülmektedir. Ancak uygun maske ventilasyon tekniği, etkili çene itme manevrası ve yeterli baş-boyun pozisyonlaması uygulanmış olsaydı, orofaringeal airway kullanımı gerekmeyebilirdi.

Öğrenim Noktası

• Amaç maskeyi yüze bastırmak değil, çeneyi maskeye doğru çekmektir.

• Etkili maske ventilasyonunda temel unsur jaw-thrust manevrası ile üst havayolunun açılmasıdır.

• Maske üzerine aşırı basınç uygulanması havayolunu açmak yerine kapatabilir.

• Maske ventilasyonu sırasında sızdırmazlık sağlanırken aynı anda çene öne ve yukarı doğru çekilmelidir.

Havayolu Yardımcıları

Maske ventilasyonu başarısız olduğunda ne yapılacağı anlatılmamış.

Bu konu ayrı anlatılmıştır. Detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Maske Ventilasyonunun Komplikasyonları

Balon-maske ventilasyonu, pediatrik havayolu yönetiminde güvenli ve etkili bir yöntem olmakla birlikte, uygunsuz teknik veya aşırı ventilasyon uygulanması durumunda çeşitli komplikasyonlara yol açabilir.

Havayolu Obstrüksiyonu

Yetersiz baş-boyun pozisyonlaması, etkisiz jaw-thrust manevrası veya dilin posteriora yer değiştirmesi sonucunda üst havayolu obstrüksiyonu gelişebilir. Bu durumda göğüs ekspansiyonu azalır ve ventilasyon yetersiz hale gelir.

Hava Kaçağı ve Yetersiz Ventilasyon

Maske boyutunun uygun seçilmemesi veya maskenin yüze yeterli oturtulamaması hava kaçağına neden olabilir. Hava kaçağı, verilen tidal hacmin azalmasına ve yetersiz oksijenizasyon ile ventilasyona yol açabilir.

Gastrik Distansiyon

Aşırı ventilasyon hacmi veya yüksek ventilasyon basınçları mideye hava kaçmasına neden olabilir. Gastrik distansiyon diyafram hareketlerini kısıtlayarak ventilasyonu zorlaştırabilir ve kusma riskini artırabilir.

Regürjitasyon ve Aspirasyon

Mideye hava dolması sonucu gastrik basınç artabilir ve regürjitasyon gelişebilir. Kusma sonrası gastrik içeriğin akciğerlere aspirasyonu ciddi pulmoner komplikasyonlara neden olabilir.

Hiperventilasyon

Gereğinden hızlı veya yüksek hacimli ventilasyon uygulanması hipokapniye yol açabilir. Özellikle kardiyak arrest sırasında hiperventilasyon intratorasik basıncı artırarak venöz dönüşü ve kardiyak debiyi azaltabilir.

Barotravma ve Volütravma

Nadir görülmekle birlikte aşırı basınçla ventilasyon uygulanması pulmoner barotravma, pnömotoraks veya alveoler hasara neden olabilir. Risk özellikle yenidoğan ve infantlarda daha yüksektir.

Hipoksemi

Yetersiz maske yerleşimi, hava kaçağı veya havayolu obstrüksiyonu nedeniyle etkisiz ventilasyon uygulanması hipoksemi gelişmesine yol açabilir. Pediatrik hastalarda oksijen rezervlerinin sınırlı olması nedeniyle desatürasyon kısa sürede ortaya çıkabilir.

Öğrenim Noktası

Pediatrik maske ventilasyonunda en sık karşılaşılan komplikasyonlar havayolu obstrüksiyonu, hava kaçağı ve gastrik distansiyondur. Bu komplikasyonların büyük çoğunluğu uygun maske boyutu seçimi, doğru baş-boyun pozisyonlaması ve etkili jaw-thrust manevrası ile önlenebilir.

Zor Maske Ventilasyonu Risk Faktörleri

• Mikrognati
• Pierre Robin sekansı
• Treacher Collins sendromu
• Makroglossi
• Obezite
• Yüz travması
• Üst havayolu enfeksiyonları
• Adenotonsiller hipertrofi

Kaynaklar

1. Atkins DL, de Caen AR, Berger S, et al. Pediatric Basic and Advanced Life Support. In: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S469-S523.
2. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual. Dallas, TX: American Heart Association; 2020.
3. Walls RM, Brown CA, Bair AE, Pallin DJ. The Manual of Emergency Airway Management. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2022.
4. Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
5. Hagberg CA, Artime CA. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
6. Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Paediatric Anaesthesia. 2010;20(5):454-464.
7. Engelhardt T, Weiss M. A child with a difficult airway: What do I do next? Current Opinion in Anaesthesiology. 2012;25(3):326-332.
8. Difficult Airway Society. Paediatric Difficult Airway Guidelines. Anaesthesia. 2015;70(7):886-898.
9. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Pediatric Life Support Task Force Consensus on Science and Treatment Recommendations. Resuscitation. 2020.
10. OpenAnesthesia. Bag-Mask Ventilation in Children. International Anesthesia Research Society.
11. Kliegman RM, St Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 22nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2023.
12. Cote CJ, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2024.
13. Wheeler DS, Wong HR, Shanley TP. Pediatric Critical Care Medicine. 2nd ed. London: Springer; 2014.
14. Long E, Duke T, Oakley E, Babl FE. Paediatric bag-valve-mask ventilation: an evidence-based review. Emergency Medicine Australasia. 2017;29(6):721-726.
15. Mosier JM, Law JA, Brown CA. Airway Management in the Critically Ill Child. New England Journal of Medicine. 2022;386:1659-1668.