Abdominal Aort Anevrizmasına Acil Yaklaşım

Anevrizma, arter duvar çapının normal çapından 1,5 kat daha fazla genişlemesidir. Anevrizmalar aort damarında ya da bu dallardan çıkan arter dallarının herhangi bir yerinde oluşabilirler. Bununla birlikte, en yaygın olarak karnın içinden geçen kısım olan abdominal aortta görülür ve Abdominal Aort Anevrizması (AAA) olarak adlandırılır.

Anatomi

Anevrizmalar aort damarında ya da bu dallardan çıkan arter dallarının herhangi bir yerinde oluşabilirler. Bununla birlikte, en yaygın olarak karnın içinden geçen kısım olan abdominal aortta görülür ve Abdominal Aort Anevrizması olarak adlandırılır. En yaygın ikinci aort anevrizması ise göğüs bölgesindeki aortta görülen torasik aort anevrizmalarıdır. Aort kalpten çıkarak bir U şekli çizerek karın hizasına doğru iner. Torasik aort anevrizmaları aort kökü, çıkan aort, aortik kemer (ark) veya inen aort dahil olmak üzere aortun göğüs içindeki kısmının her yerinde görülebilir, bununla birlikte en yaygın görüldüğü kısım çıkan (asendan) aorttadır ve Asendan Aort Anevrizması olarak adlandırılır. Anevrizmalar tehlikelidir, çünkü rüptüre olabilir ve yüksek mortalite ile seyrederler.

Aort Anevrizma Lokalizasyonları

Abdominal aort anevrizma (AAA)’sı; subdiyafragmatik aortun normal yapısını kaybetmesi sonucu meydana gelen damar duvarında lokalize zayıflık ve damar çapının normalin 1.5 katından daha fazla anormal dilatasyonu ile kendini gösteren ilerleyici bir damar hastalığıdır.

Abdominal Aort Anevrizması

Patofizyoloji

Aort beş farklı tabakadan oluşur. İçten dışa doğru:

• Tunica intima: Endotel hücrelerinden oluşur.
• İnternal elastik lamina: Elastik liflerden oluşur.
• Tunica media: Elastik doku, proteoglikan ve düz kaslardan oluşarak aort duvarına şeklini verir.
• Eksternal elastik lamina.
• Tunica Advensiya: Kollagen liflerden oluşur.

Aortun media tabakasıyla beraber dış yarısının beslenmesi ve oksijenlenmesi vasa vasorumlar ile sağlanır. İnfrarenal aortanın media tabakasında vasa vasorum yoktur. Beslenme lümenden diffüzyon yolu ile sağlanır. Aterosklerozis intimal kalınlaşma sonucunda diffüzyonu bozar. Gelişen hipoksemi tunica mediadaki elastik yapılarda dejenerasyona neden olarak duvarı zayıflatır ve anevrizma gelişimine zemin hazırlar. Elastin aortada anevrizma oluşumuna karşı başlıca yük taşıyıcı komponentir. Kollajen ise anevrizma oluşumundan sonra rüptürü önlemede en önemli görevi üstlenir. Kollajen ve elastinin proksimal aortadan abdominal aort ve distaline gittikçe azalır. Bu durum infrarenal aortadaki anevrizma sıklığını açıklamaktadır.

Abdominal Aort Anevrizması Tipleri

Gerçek anevrizmalar: Anevrizma kesesinin duvarı, arter duvarının tüm tabakalarını içine alır (intima, media, adventisya). İkiye ayrılır:

• a) Fusiform: Damar duvarı simetrik ve homojen olarak genişlemiştir.
• b) Sakküler: Anevrizmanın bir ağzı vardır ve dışarıya doğru uzayan bir cep görünümündedir. Media tabakasının incelmesi ile oluşur.

Abdominal Aort Anevrizmasının Şekli

Dissekan Anevrizmalar: Aort içindeki kanın intimadaki bir yırtıktan media tabakası içerisine doğru girip basınçlı kan ile media tabakasının ayrılarak intima ile adventisya arasına kan dolmasıyla oluşurlar.

Yalancı Anevrizmalar: Travma nedeniyle damar duvarının yırtılarak, yırtılan damardan çıkan kanın çevre dokular, fibröz doku ve trombüs ile sınırlanması ve böylece bir anevrizma kesesi oluşmasına denir.

Etiyoloji

Çoğunlukla sebep tam olarak bilinmemekle birlikte dejeneratif süreçler ön plandadır. Küçük anevrizmalar (3 ile 5 cm) yılda yaklaşık 0,2 ila 0,3 cm genişleme gösterirken, 5 cm’den büyük olanlar 0,3 ile 0,5 cm/yıl genişlerler. Laplace Kanunu uyarınca, aort duvarındaki gerilim anevrizmanın yarıçapı ile doğru orantılıdır. Bu nedenle daha büyük anevrizmaların rüptür riski çok daha yüksektir ve hipertansiyon bu riski katlayarak artırır.

Epidemiyoloji

Otopsi çalışmalarına göre anevrizmaların sıklığı %0,5 ile %3 arasında değişmektedir. Abdominal aort anevrizmalarının insidansı 60 yaşından sonra belirgin şekilde artar ve 7. ile 8. dekatlarda zirve yapar. Beyaz erkekler AAA geliştirme açısından en yüksek riske sahiptir. Ultrason kullanımının yaygınlaşmasıyla asemptomatik vakaların saptanma oranı artmıştır.

Klinik

Abdominal aort anevrizmalarının çoğu (%75), başka bir nedene yönelik yapılan tetkikler sırasında tesadüfen saptanır ve bireyler asemptomatiktir. Fizik muayenede, karın palpasyonu sırasında hassas olmayan, pulsatil (vuran) bir kitle saptanabilir; ancak obezite bu bulguyu maskeleyebilir. Büyüyen anevrizmalar karın, yan (flank) veya sırt ağrısına yol açabilir. Komşu organ basısı sonucu gastrointestinal veya renal semptomlar görülebilir.

AAA rüptürü dramatik bir tablodur. Klasik triad; ani başlayan şiddetli karın/sırt ağrısı, hipotansiyon ve pulsatil kitle şeklindedir; ancak hastaların sadece yarısında bu triadın tamamı görülür. Rüptür retroperitona olduğunda bir miktar sınırlanabilir (containment), ancak intraperitoneal rüptürde hasta genellikle hastaneye ulaşamadan eksitus olur. Fizik muayenede periumblikal ekimoz (Cullen belirtisi), flank bölgede ekimoz (Grey Turner belirtisi) veya skrotal hematom görülebilir.

Tanı

Asemptomatik hastalarda fizik muayene ile tanı koyma şansı düşüktür (3.5 cm üzeri AAA’larda %15). Tanıda ilk seçenek genellikle ultrasondur. 50 yaş üzeri hipertansif erkekler, birinci derece akrabasında AAA olanlar ve bilinen aterosklerotik hastalığı olanlar taranmalıdır.

Abdominal Aort Anevrizmasının Ultrasonografik Taranması

Yatak başı veya radyolojik ultrasonografinin sensitivitesi %95-100, spesifitesi ise %100’e yakındır. Hızlı, ucuz, noninvaziv ve radyasyonsuz olması en büyük avantajıdır. Ancak bağırsak gazları ve obezite görüntü kalitesini kısıtlayabilir.

Video Kaynağı: https://youtu.be/AmEZdCPWPO4

Abdominal Aort Anevrizması BT

AAA çapının kesin ölçümü, rüptür bulgularının tespiti ve cerrahi planlama (EVAR veya açık cerrahi) için BT Anjiyografi altın standarttır. Damar anatomisini ve çevre doku ilişkisini en iyi şekilde gösterir.

Komplikasyonlar

• Diseksiyon: Aort duvar katmanlarının (intima-media) birbirinden ayrılmasıdır. Anevrizma varlığı bu riski artırır. Şiddetli, yırtılır tarzda ağrı ile karakterizedir.
• Rüptür: Duvar geriliminin (stres) duvar direncini aşması sonucu oluşur. Karın içi masif kanamaya ve hemorajik şoka neden olur.
• Embolizasyon: Anevrizma içindeki trombüslerin distal arterlere atması sonucu “Mavi Parmak Sendromu” veya akut ekstremite iskemisi gelişebilir.

Abdominal Aort Anevrizması Diseksiyonu

Tedavi

Tedavi, anevrizmanın rüptür riski ile cerrahi riskin dengelenmesine dayanır. Medikal tedavide sigaranın bırakılması, agresif kan basıncı kontrolü ve statin kullanımı temeldir.

• Takip: 4 cm’den küçük anevrizmalar genellikle 6-12 aylık aralarla USG ile izlenir.
• Cerrahi: Açık cerrahi onarım veya Endovasküler Aort Tamiri (EVAR) yöntemleri kullanılır.

Abdominal Aort Anevrizması Cerrahi Endikasyonları

SVS Abdominal Anevrizma Öneriler 2018

Acil Servis Yönetimi

Rüptüre AAA’da mortalite çok yüksektir (%80-90). Acil serviste temel yönetim ilkeleri:

• Permisif Hipotansiyon: Hedef sistolik kan basıncı rüptür şüphesinde 80-90 mmHg civarında tutulmalı (target mean arterial pressure 60-70 mmHg), agresif sıvı resüsitasyonundan kaçınılmalıdır (taze kanamayı tetiklememek için).
• Hızlı Konsültasyon: Kalp Damar Cerrahisi birimine derhal haber verilmelidir.
• Ağrı ve Tansiyon Kontrolü: Hipertansif hastalarda duvar stresini azaltmak için kısa etkili beta blokerler (örn. Esmolol) tercih edilebilir.
• Hızlı Görüntüleme: Stabil olmayan hastada yatak başı USG (FAST), stabil hastada BT Anjiyo ile tanı kesinleştirilir.

Kaynaklar

• Society for Vascular Surgery (SVS) Practice Guidelines, 2018.
• American College of Emergency Physicians (ACEP) Sonoguide: Abdominal Aortic Aneurysm.
• StatPearls: Abdominal Aortic Aneurysm (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470237/).
• ESVS 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms.
• Dergipark – Abdominal Aort Anevrizmalarına Yaklaşım (2019).
• Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Derneği Kılavuzları.

İlgili Yazı

Aort Diseksiyonu