Gebe travma hastalarında hem anne hem de fetüsü etkilendiğinden dolayı hekimin iki travmayı aynı anda yönetmesi gereken zor bir durumdur. Bu yüzden gebelerde travma yönetimi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Ayrıca radyasyon dozunu, verilecek ilacın teratojenitesi ve Rh immünizasyon gereksinimi gibi gebeliğe özgü durumların iyi bilinmesi önemlidir.

Travma ile acil servise başvuran hastaların %3’ü gebedir. Gebelerin %11’i hamile olduklarını bilmezler, bu yüzden doğurganlık çağında her kadına aksi ispatlanıncaya kadar gebeymiş gibi davranılmalıdır.

Gebelikte travma, ayaktayken basit düşme veya açık çekmeceye karınını çarpma gibi minör sebeplerden motorlu araç kazası, şiddetli penetran ve künt yaralanmalara kadar geniş bir yelpazeye sahiptir. Travma obstetrik dışı anne ölümlerinin bir numaralı (%20) nedenidir. Ayrıca majör travmalı gebelerde % 40-50 oranında fetal ölüm riski de vardır. Küçük travmalarda bile, birinci veya ikinci trimesterde meydana gelirse, prematüre veya düşük doğum ağırlıklı çocuk doğumunda artış mevcuttur.

Gebe bir hastada anormal vital bulguları ve yaralanmaları tanıyabilmek için gebelikteki normal anatomik ve fizyolojik değişiklikleri iyi bilmek gerekir. Hamilelik sırasında organ sistemleri değişikliğe uğrar. Bu yüzden gebelik süresince oluşan anatomik ve fizyolojik değişiklikler iyi bilinmelidir.

Gebeliğin Anatomik ve Fizyolojik Etkileri

Anatomik Etkiler

Uterusun büyümesi ile uterus duvarı giderek incelir ve barsaklar yukarı doğru itilir. Plasenta gebeliğin ilerlemesi ile sertleşir.  Uterus 8-12 hafta arasında simfizis pubisin üzerine çıkar. 20-22. hafta göbek hizasına ulaşır. 36. haftada uterus yüksekliği sternuma ulaşır, fetus başının pelvise oturması ile bir miktar alçalır. Kısaca uterus gebeliğin 12. haftasına kadar intrapelvik yerleşimlidir. 20. haftada umbilikus seviyesine kadar yükselir ve 36. haftada en yüksek seviyesine ulaşmış olur.

• Gebeliğin ilerlemesi ile birlikte travma hastalarında uterin rüptür, membran rüptürü, plasenta dekolmanı gibi olaylar meydana gelebilir.

Kardiyovasküler Sistem Değişiklikleri

Gebelikte dinlenme halinde nabızda 10-15 atım/dk artış görülmesi normaldir. İlk iki trimesterde SKB 10-15 mmHg DKB 10-20 mmHg azalır. Supin pozisyonda gebelerde aşırı hipotansiyon ve buna bağlı semptomlar görülebilir bu duruma supin hipotansiyon sendromu denir.

• Bu yüzden gebeler sol lateral dekübit pozisyonuna getirilerek vena cava inferior üzerindeki bası azaltılmalı ve kardiyak output arttırımalıdır. 3. trimesterda periferik vasküler dirençte azalma olur ve normotansif duruma yaklaşırlar.

Gebelikte kan volümü maternal kan volümünde %50 artış görülür. Plazma volümünde artış görülür. WBC sayısı artar. Fibrinojen ve diğer pıhtılaşma faktörleri artar.Uterin arterler üzerinde bulunan ketakolamin reseptörleri daha hassaslaşır. Maternal kanamaya bağlı durumlarda Uterin arterlerin duyarlılığının artmasıyla hızlı vazokonstrüksiyon sağlanıp annenin kan kaybı önlenmiş olur. Fakat bu durum doğum ile sonlanmasa plasentaya geçen kanın perfüzyonunda azalma yapacağından fetal hipoksiye sebep olabilir.

• Kan volümünün %30’u (1200-1500 ml) kaybolmadan hipovolemi bulguları fark edilmeyebilir. Anormal fetal kalp hareketleri gibi fetal distres bulguları maternal kanamanın ilk göstergesi olabilir. Bu yüzden gebe hastanın kanamalarında erken volüm replasmanı fetüs için önemlidir.

Solunum Sistem Değişiklikler

Uterusun büyümesiyle diyafram yaklaşık 4-5 cm yükselir toraks buna yanıt olarak çap artışı ile akciğer hacmini korumaya çalışır.

Gebe kadında human koriyonik gonadotropin ve progesteron gibi hormonlardaki değişiklikler sonucunda hamileliğe uyum sağlar. Gebelik sırasında genişleyen uterus diafragma seviyesinde 4-5 cm yükselmeye neden olur.

• Tüp torakostomi uygularken bunu bilmek önemlidir. Göğüs tüpleri aynı orta aksiller hatta, ancak karaciğer veya dalağa olası delinmeyi önlemek için 2 cm daha yükseğe yerleştirilmelidir.

Gögüs kafesinin anteroposterior ve transvers çaplarmdaki 2 cm lik artış diafragma yüksekliğini kompanse eder. Karın kaslarındaki tonus ve aktivite azalması da gebe uterusun bu etkisini dengelemede yardımcı olur. Kosta ligamentlerindeki genişleme de subkostal açıda yaklaşık %50 artışa yol açarak bu açının 68°’den 103°’ye  çıkmasını sağlar. Subkostal açı genişlemesi dışındaki bütün değişiklikler gebelik sonrasında normale döner.  Diyafragma yükselmesi akciğerin radyolojik boyutlarmda kısalma ve genişleme ile birlikte akciger grafisinde kardiyak apeksin yukarı ve laterale doğru yer değiştirmesine yol açar.

• Solunum hızı (RR) x tidal hacim (TV) = Dakikadaki ventilasyonu miktarını ifade eder. Gebelerde solunum sayısı değişmez.

Beklentilere aykırı olarak, TV %40 oranında artar. Bunun nedeni gebelik sırasında ekspiratuar rezerv volum %8-40 ve rezidüel volum % 7-22 arasında değişmesidir. Sonuçta gebeliğin altıncı ayından itibaren fonksiyonel rezidüel kapasitede %10-25 azalma olur. Alt göğüs kafesinin genişlemesi karın kaslarının genişlemesi diafragmaının normal fonksiyonunun sürdürülmesi sonucunda vital kapasite ve total akciğer kapasitesi genellikle gebelik süresince değişmemekle birlikte total akciger kapasitesi üçüncü trimestirde hafif azalma gösterebilir. Oluşan bu mekanizmalar sonucunda gebeliğin normal hiperventilasyonu hafif bir respiratuar alkaloz ile kompensatuar metabolik bir asidoza yol açar. Daha önce de belirtildigi gibi gebeler hamilelik, travay boyunca ve doğum sırasında hiperventilasyon yaparlar. pH degerini 7,40 – 7,45 arasında tutabilmek için renal yolla bikarbonatın atılmasının arttıırlması ile kompanse edilir. Böylece serum HC03 seviyesi 18 ile 21 mEq/L (baz defisiti 3-4 mEq/L) arasında tutulur.

• Sonuçta gebe bir kadında normal kan gazı değerleri pH: 7,40 -7,47 ve PC02: 30-32 mmHg şeklindedir.

Gebelikte havayolunun girişi özelliğinde olan yumuşak damak büyüyerek havayolu açıklığının değerlendirilmesinde kullanılan Mallampati Skorunun artmasına neden olur.

• Hamile bir travmanın zor bir hava yolu senaryosu ile sonuçlanma potansiyeli vardır.

Gastrointestinal Sistem Değişiklikleri

Hamilelikte alt özofagus tonusu, mide motilitesi ve sekresyon azalır. Gastroözofagial bileşke hafif yukarı kayar. Travma hastalarında bu durum gastrik distansiyona, reflü artışına ve aspirasyon riskine neden olabilir.

• Gebe travma hastalarında gastrik distansiyonunu ve aspirasyonu önlemek için nazogastrik sonda ile dekompresyon yapılabilir. Ayrıca bu faktörler nedeniyle özellikle entübasyon işlemesi sırasında dikkatli olunmalıdır, işlem sırasında aspirasyon riski artar.

Uterusun gebelik haftası ilerledikçe batın içinde en büyük organ haline gelir. Barsakların pozisyonunu değişir, periton belirgin bir şekilde gerilir ve üçüncü trimesterde periton travmaya karşı çok daha az duyarlı hale gelir. Batında fizyolojik gelişen bu distansiyon batın muayene bulgularını bozabilir.

• Travmatik hemoperitonlu hastalarda bile peritoneal gerilme ve duyarsızlık nedeniyle muayenede karında hassasiyet göstermeyebilirler. Gebelerde tipik künt travma hastasında olduğu gibi, dalak en sık yaralanan organ olmaya devam etmektedir.

Üriner Sistem Değişiklikler

GFR ve böbrek kan akımı %50 oranında artar. Bu durum kan kreatinin ve BUN değerinde %50 azalmaya yol açar. Böbrek pelviks ve kalikslerinde dilatasyon görülür.

Hematolojik Değişiklikler

Hem plazma hacmi hem de eritrosit kütlesi hamilelik boyunca artar. Plazma hacmi, üçüncü trimesterin sonunda iki katına çıkar, ancak kırmızı kan hücresi kütlesi artışından çok daha yüksek oranda gelişir. Bu durum gebelikte dilüsyonel anemi ile sonuçlanır. Normal hemoglobin, terime göre desilitre başına 10-14 gramdır. Karaciğer hipermetabolik hale gelir, pıhtılaşma faktörleri ve fibrinojen üretimini arttırır ve hiperkoagülobilite durumu ile sonuçlanır.

• Gebe hastalar derin ven trombozu ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) açısından daha fazla risk altındadır. DIC panelleri dikkatle yorumlanmalıdır.

Kas İskelet Sistemi

Gebeliğin ileri döneminde pelvik damarlar genişler, pelvis kemikleri birbirinden uzaklaşır.

• Olası bir damar yaralanmasında pelvisin kanamayı sınırlama yeteneği azalır.

Gebelikte travma etiyolojisi multifaktöriyel olabilir. Büyüyen karın, annenin ayaktayken veya merdiven gibi yükseklikten düşme sıklığını artırabilir, dengesizliğe neden olur. Gebe annenin normal fizyolojisi, gebelikte travmanın değerlendirilmesini ve yönetimini zorlaştırır. Hamile uterus özellikle batına penetran ve künt kuvvet travmalarına karşı hassastır.

Motorlu araç kazaları, gebelik sırasındaki tüm travmatik yaralanmaların %50’sinden ve travmaya bağlı fetal ölümlerin %82’sinden sorumludur. Bunun temel nedeni emniyet kemerlerinin yanlış kullanılmasıdır. Bir motorlu araç çarpışması sırasında rahim üzerindeki baskıyı azaltmak için emniyet kemerinin 3 noktalı olmalı yatay hat karın kubbesinin altına (uterin korpusun altında) pelvisin karşına yerleştirilmeli ve omuz askısı köprücük kemiği boyunca ve iki meme arasından geçerek çok sıkı olamayacak şekilde kullanılması önerilir.

Fetal ve Maternal Yaralanma Mekanizmaları

Gebe travma hastalarında mortalite en sık kafa travmaları ve hemorajik şok ile ilişkilidir. Minör travmalar maternal kayıplara yol açmasa da fetal kayıplar açısından önemlidir.

• İlk trimesterda fetal kayıplar indirek mekanizmalar ile ilişkilidir. (Uteroplasental akımın bozulması gibi)
• İkinci ve üçünü trimesterlarda direk fetus yaralanmaları ile fetal ölüm riski %70’lere kadar çıkabilir.
• İkinci ve üçüncü trimesterda penetran yaralanmalarda maternal ölüm oranları daha düşüktür. (Büyümüş uterus ve fetal yapılar annenin organlarına zarar gelmesine engel olurlar)

Künt Abdominal Travmalar

• Motorlu taşıtlar, düşmeler, darp gibi abdominal yaralanmalar en sık karşılaşılanlardır.
• Fetal ölümler ilk trimesterda uterin hipoperfüzyona sekonder olabilir. %1’den az fetal ölüm görülür. Travmadan haftalar sonra etkileri görülebilir.
• İkinci ve üçüncü trimesterda fetal ölümler daha çok plasenta yırtılması ya da direkt fetal yaralanma şeklinde karşımıza çıkabilir.
• Vajinal kanama, karında ve sırtta ağrı, uterin hassasiyet, titreme, fetal distres, fetal bradikardi ve maternal DİK bulguları (plasenta ayrılmasına sekonder yanıt) ile karşımıza gelebilir.

Penetran Travmalar

• Özellikle ikinci ve üçüncü trimesterda normal topluma göre maternal ölümler %30 daha az görülür(uterusun barsak ve diğer organları yukarı itmesi ve tampon görevi görmesi)
• Penetran travmalarda fetal ölüm oranı %60’lardadır.
• Maternal laparatomi ile anne stabil hale gelebiliyorsa sezaryen rutin endike değildir.
• Obstetik nedenlerle uterin arter yaralanması gibi uteroplasental akımın bozulduğu bir durum varsa sezaryen yapılmalıdır.

İLK DEĞERLENDİRME

İlk olarak ABC (Airway, Breathing, Circulation) açısından hastanın ihtiyacının olup olmadığına karar verilmelidir. Gebelik 24 haftadan büyük ise hasta sol lateral pozisyona alınır. Fetal kalp atımı değerlendirilir ve maternal stabilizasyon sonrası en erken dönemde fetal monitörizasyon ve obstetrik değerlendirme sağlanır.

Servikal omurga yaralanmasına dikkat edilerek, aspirasyon riski göz önüne alınmalı ve gerekirse erken entübasyon yapılmalıdır. Servikal yaralanma mevcut ise fiberoptik laringoskopi kullanılarak entübasyon yapılabilir. Gebelerdeki zorlu entübasyon akılda tutulmalı ve endotraekal tüp normalden 0.5-1 mm daha küçük çapta kullanılmalıdır.

Göğüs duvarı inspeksiyonunda deformitelere dikkat edilmelidir. Solunum problemi olan ve torasik travma ile gelen gebelerde kot kırıkları ile beraber pnömotoraks, şilotoraks, hemotoraks, tansiyon pnömotoraks ve pulmoner kollaps olabileceği akılda tutulmalıdır.

Hızlı bir şekilde şok gelişmesine neden olabilecek kanama alanları; abdomen, retroperitoneum, toraks, pelvis ve uyluk, uterus değerlendirilmeli, direk basınçla periferik kanamalar durdurulmalı ve kanama kontrolü sağlanması için uzun kemik fraktürleri
redukte edilmelidir. Hipovolemi açısından değerlendirilmeli taşikardi, nabız ve boyun dolgunluğunun azalması, solgunluk, kapiller dolumun uzaması halinde şok açısından dikkatli olunmalıdır. Radial nabzın alınması halinde sistolik kan basıncının yaklaşık 80 mmHg olduğu düşünülebilir. Defibrilasyon ihtiyacı geliştiğinde voltajlar gebe olmayanlarla aynıdır. Fetüse bir zararının bulunduğuna dair güncel bilgi yoktur. CPR gerektiğinde eller normalden daha yukarı yerleştirilerek uygulanır. Medikasyon için CPR kesilmemeli ve yapılacaksa alt ekstremiteler bası altında olduğu için üst ekstremiteler tercih edilmelidir. Maternal kalp atımı kontrolü için uterus basısı altındaki femoral nabız güvenilir değildir. Periferal
intravenöz kataterler kısa ve geniş (en az iki tane ve 14/16 gauge’lık) tutularak hızlı sıvı infüzyonuna olanak sağlamalıdır. Arterial katetarizasyon, devamlı kan basıncı ölçümü, gaz bikarbonat, laktat düzeyleri ve resusitasyona cevap hakkında yardımcı olur.
Sıvı replasmanı için kristaloid sıvılar tercih edilir ve 2-3 lt’ye rağmen hipovolemi düzelmezse kan transfüzyonu açısından değerlendirilmelidir. Üriner kateterizasyon ile idrar çıkışı ve üriner trakt yaralanması hakkında bilgi edinilir. Hipovolemi düzeldiğinde doku oksijenizasyonundan emin olmak için laktat düzeylerinin takibi yapılarak.1.5 mEq/L’nin altında tutulmaya çalışılmalıdır.

Resusitasyona cevap vermeyen bir gebede nörojenik şok, hipotermi, kalp tamponadı, basınçlı pnömotoraks, elektrolit ve asit-baz imbalansı, hipoksi ve şok devamına neden  olabilecek plasental dekolman, yetersiz volum replasmanı, amnion sıvısı ve hava embolisi de düşünülmelidir. 23 haftadan daha büyük gebelerde external masaj başarılı olmadığı durumda derhal sezaryen yapılır ve external masaja devam edilir.

Hızlı bir nörolojik değerlendirme yapılır. Oryantasyon ve pupil tepkilerine bakılır. Glaskow skalasına göre hastanın durumu belirlenir.

Tüm elbiseler çıkartılır ve yaralanmaların tamamı değerlendirilir.

İKİNCİ DEĞERLENDİRME

ABCDE sıra ile değerlendirilip stabilizasyon sağlandıktan sonra, annenin yeniden non-obstetrik muayenesi, daha ileri tetkikler ve görüntülemelerin yapılması, obstetrik muayenesi, rektal ve vaginal muayenesinin yapılması gerekir. Feto-maternal hemoraji,
preterm eylem, dekolman plasenta ve membran rüptürü açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Spekulum muayenesinde servikal ve vaginal laserasyonlar,
hematomlar, amnioreksis, kanama ve fetal eklerin prolapsusu araştırılmalıdır. Viabilite sınırına gelen fetus monitörizasyonla dikkatle değerlendirilir ve en iyi yaklaşım belirlenir.

• Gebe hastalarda ek olarak dikkat edilmesi gerekenler ise (ATLS10)
  • Doğurganlık çağı her kadın aksi ispatlanana dek gebedir (III-C)
  • Bilinç değişikliği olan vakalara erken NG takılmalı (III-C)
  • Yeterli fetal oksijenasyon için maternal O₂ saturasyonu >%95 tutulmalı (II-1B)
  • Supin hipotansiyondanu düşün, sol lateral pozisyonda stabille (II-1B)
  • Tüp torakostomi ihtiyacında 1 veya 2. interkostal aralıktan takın (III-C)
• Gebe hastalarda volüm ihtiyacı normal hastadan daha fazladır
  • İdrar çıkışını 30 cc/sa’in üzerinde tutmak gerekir
  • Hct’i %25-30’un üstünde olmalıdır
• Vazopressör kullanımı fetal kanlanmayı etkileyebilir!
• Paralitik ajanlar fetal kalp hızını etkileyebilir!
• Sekonder bakıda vajinal kanama değerlendirilmelidir
  • Vajinal kanama varsa 23 hafta üstü gebeliklerde plasenta ablasio ekarte edilene kadar vajinal muayene yapılmamalıdır.(III-C)
• 23 haftanın üzerinde gebelikte fetal monitörizasyon uygulanmalıdır.(II-3B)
• 23 haftanın üzerinde gebelikte tüm travma hastalarına en az 4 saatlik fetal monitörizasyon yapılmalıdır.(II-3B)
• Maternal değerlendirme için yapılacak radyolojik görüntülemeler fetal radyasyon maruziyeti düşünülerek ertelenmemelidir. (II-2B)
• Gebe travmada travma kan paneline ek olarak koagülasyon ve fibrinojen düzeyi de gönderilmelidir.(III-C)
• Tüm Rh D (-) annelere anti-D Ig verilmelidir (III-B)
• Endike ise tetanoz aşısı yapılmalıdır ve gebelerde güvenlidir (II-B)
• 23 haftanın üstü tüm gebe travmalar en az 24 saatlik gözleme alınmalıdır. (III-B) Gözlemde;
  • Uterin hassasiyet, karın ağrısı, vajinal kanama, membran rüptürü, anormal fetal kalp atışı, devam uterin eden kontraksiyonlar serum fibrinojen düzeyi takibi açısından gebe değerlendirilmelidir.

Radyografik görüntüleme genellikle hem hekimler hem hamile hastalar tarafından radyasyonun potansiyel teratojenik ve zararlı etkileri korkusu nedeniyle sıklıkla kaçınılmaktadır. Ama travmada fetüsün değil annenin bakımı öncelikli olmalı ve iyonlaştırıcı radyasyon riskinden önce gelmelidir. Radyasyona maruz kalmanın fetus üzerindeki etkileri, gebelik yaşına ve radyasyon miktarına bağlıdır.  Radyasyonun fetüs üzerindeki etkileri, gebeliğin haftasına, radyasyon dozuna ve fetal hücresel yenilenme mekanizmasına bağlıdır. Genel olarak, gebelik yaşı ne kadar erken olursa, risk o kadar yüksek olur.  Radyasyonun gebelik üzerine bir çok olumsuz etkisi mevcuttur. Bu konuyu daha detaylı okumak için ”Gebelikte Tanısal Görüntüleme Yöntemlerinin Fetusa Etkisi” konulu yazımızı okuyabilirsiniz. Literatüre incelendiğinde ise radyasyona maruz kalma miktarını doğrudan inceleyen çalışma sayısı sınırlıdır.

Burada kullanılan rad birimi ışın dozunu belirtmede kullanılan bir birimdir. Bir mrad (milirad) bir rad’ın 1000’de biridir. Radyasyon dozu için günümüzde daha çok gray (Gy) birimi tercih edilmektedir (1 Gy= 100 rad) (1cGy=1rad)

1 mSv = 1 mGy = 0.1 rad = 100 mrad

Embriyonun radyasyona en hassas olduğu dönem ilk trimesterdir. Organogenezin 2-8 haftalarda olması nedeniyle radyasyon maruziyeti sonucu büyüme geriliği, teratojen ve postnatal kanserojen etkiler gözlenebilir. Gebeliğin 8-40 hafta arası ise teratojenik etki azalırken, postnatal neoplastik etkiler, büyüme geriliği, özellikle santral sinir sisteminde fonksiyonel anormallikler gelişebilir. Bu etkilerden korunmak için kabul edilebilir kümülatif radyasyon dozu 5 rad’dır. Embriyo genellikle radyolojik prosedür ile 5 rad ‘dan az doz alır. Bu seviyedeki radyasyon maruziyeti düşük ve doğumsal anomali gibi riskleri arttırmaz. Tıbbi dokümanlardan elde edilen bilgilere göre 20 rad üzerinde dozlar ile doğumsal anomali ve düşük riski artar. Amerikan Radyoloji Derneği (ACR) tanı amaçlı yalnızca bir kez uygulanan direkt grafi çekimi ile fetüs ve embriyoda olumsuz bir etki oluşmadığını belirtmiştir. Fetüse zararlı olabilecek toplam radyasyon dozu için sınırın 5 rad (50mGy) olduğu bildirilmiştir. Radyasyon ile çalışan annelerin tüm gebelikleri boyunca almalarına izin verilen en yüksek doz 5 mrad’dır. Çocuk doğurmayı planlayan radyasyon çalışanı kadınlarda ise yıllık biriken doz sınırı 2-3 rad’dır. Gebelik öğrenildikten sonra ise yapılması en uygun olan radyasyon alanlarının dışında çalışmaktır.

Bazı sık kullanılan röntgen ve BT filmlerinin bebeğe ulaştırdığı radyasyon dozları şu şekildedir.

 

Gebelikte en güvenilir radyolojik tetkiktir. Batın içi serbest sıvı varlığı tespit edilebilir. Künt travma sonrası intraperitoneal kanamayı gösterir, daha çok dikkat edilecek alanlar hepatorenal alan (Morrison boşluğu), dalak ile böbrek arası bileşke ve Douglas boşluğudur. Eğer perikardı da içerek bir şeklide geniş araştırma yapılarsa buna FAST çalışması (Focused Assessment with Sonography for Trauma) denir. Ayrıca ultrasonografi ile fetal durum, gestasyonel yaş, amnion sıvısı, fetal hareketler ve fetal prezentasyon hakkında da bilgi edinilir. Fetal fraktürler ve retroplasental hematomlar saptanabilir. Ancak yine de plasental dekolman %50-80 oranında gözden kaçırılabilir. Ultrasonografinin yeterli olmadığı durumlarda örneğin, pelvik fraktür ve pelvik organ yaralanması tespiti vs. gibi durumlarda MR veya CT yapılabilir.

MRG özellikle beyin, spinal kord hasarı ve ligamentlerin yaralanmasında yaygın olarak kullanılan ve iyonize radyasyon kullanılmayan bir görüntüleme metodudur. Ancak çekimlerin uzun sürmesi nedeniyle acil koşullarda kullanımı daha kısıtlıdır.

• Kan grubu
• Tam kan sayımı
• Geniş biyokimya paneli ile elektrolitler ve glikoz değerleri de metobolik durum
  hakkında bilgi verir.
• Koagulusyon paneli
• Fibrinojen ve D-dimer seviyeleri
• Fetal hemorajinin tespiti için Kleihauer-Betke testi değerlendirilir.
• Arterial kan gazı fetal perfüzyon hakkında da bilgi verir.
  Bu değerlendirme sırasında gebelik değerleri göz önünde bulundurulmalıdır.

Gebe ve Gebe Olmayan Kadınlarda Laboratuvar Bulguları
	Gebe	Gebe olmayan
Hematokrit	32%–42%	36%–47%
WBC	5,000–12,000 μL	4,000–10,000 μL
Arterial pH	7.40–7.45*	7.35–7.45
Bikarbonat	17–22 mEq/L	22–28 mEq/L
PaCO2	25–30 mm Hg (3.3–4.0 kPa)	30–40 mm Hg (4.0–5.33 kPa)
Fibrinojen	400-450 mg/dL (3rd trimester)	150-400 mg/dL
PaO2	100–108 mm Hg	95–100 mm Hg
Kompanse respiratuar alkaloz ve azalmış pulmoner rezerv

Gebe majör travma hastalarında annenin değerlendirilmesi, stabilizasyonu ve bakımı önceliklidir. Anne stabilize edildikten sonra kadın doğuma konsülte edilmelidir.

Fetal Yaklaşım:
Gebelik haftası viabilite sınırının altında ise (yaklaşık 22 hafta) yalnızca fetusun kalp atışını var olup olmadığının belirlenmesi yeterlidir. Fetal hafta giderek arttıkça fetüs, annenin stabilizasyonu sonrasında kesinlikle izlenmelidir. Monitorize etmek için:
• NST
• CST
• Biyofizik skorlama kullanılabilir.
Böylece fetus sürekli olarak kalp atımı hızı ve uterin kontraksiyonlar takip altında kalır. Travma sonrası artmış uterin aktivite yaygındır, ancak bu aynı zamanda prematüre doğum veya plasenta dekolmanı işareti olabilir. Böyle bir durumun olması, yaralanmadan
birkaç gün sonra ortaya çıkan enfeksiyon belirtisi de olabilir. Herhangi bir uterus kasılması veya hassasiyeti, abdominal ağrı veya kramp takip edilmelidir. Major travma geçiren 441 kadın incelendiğinde 32 kadın acil sezaryene alınmıştır. %72 oranında anne kurtarılırken,
fetusların yalnızca %45’i kurtarılabilmiştir. Eğer fetus 26 hafta ve üzerinde ise ve operasyon öncesi kalp atımı varsa bu oran %75 oranındayken, operasyon öncesi fetal kalp atımı yoksa bu oran %0 oranında belirlenmiş. Sonuçta, fetal takibi az olanların veya gecikmiş müdahele yapılanlarda bebeğin kurtarılma oranın daha düşük olduğu gözlenmiştir.

Fetal distress belirtileri ağırlıklı olarak şunlardır:
• 110 atım/dk.’dan az bradikardi,
• 170 atım/dk.’dan fazla taşikardi, annenin ateşi olduğunda da sıkça gözlenir,
• Beat-to-beat variabilitenin kaybı,
• Uterus kasılmalarına yanıt olarak fetal kalp hızının geç deselerasyonu.
Fetal monitorizasyon ilerde gelişebilecek ablasyo plasenta öngörüsünde çok değerlidir. Takip süresi tartışmalı olmakla birlikte, 4-48 saat arası değişebilir.

Yapılan araştırmalar sonucunda, eğer aşağıdaki kriterleri karşılanıyorsa

4 saatlik takip uygundur

• Uterin konraksiyon sıklığı 10 dk. içinde 1’den az ise
• Vajinal kanama yoksa
• Anne ağrı hissetmiyorsa
• Maternal stabilite sağlandıysa
Aşağıdaki durumlarda en az 24 saatlik takip gerekir.
• Abdominal yaralanması olanlar
• 10 dk.’da 1’den fazla kontraksiyonu olanlar
• Vajinal kanaması olan hastalar
• Fetal kalp atımında anormallik belirlenenler
• Abdominal veya pelvik ağrısı olanlar
• Koagülopati belirlenenler
Plasenta dekolmanı, travmadan 5 gün sonrasında dahi ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle semptomları olan hastalar daha uzun süre monitörize edilmelidir.

Ablasyo Plasenta: Travma sonrası ablasyo plasenta normal obstetrik popülasyona göre daha sık izlenir. Ablasyo belirtileri, vajinal kanama, karın ağrısı ve uterin kontraksiyonlardır. Ultrasonografik inceleme ve laboratuvar bulguları şüphelenilen durumlarda yardımcı olur. Eğer plasentada ileri derecede ayrılma oluştu ise, plasenta arkasındaki hematomun izlenmesi ile, ultrasonla tanı koymak kolaylaşır. Ancak hafif derecedeki olgularda ultrason yardımcı olmayabilir. Fetal kalp atım hızının sıkı takibi bu konuda önemlidir. Bu endikasyon ile MR veya CT önerilmemesine rağmen maternal travma bulguları için kullanıldığında ileri radyolojik teknikler, ablasyo plasenta tanısını koydurtabilir.

Fetomaternal Kanama: Fetomaternal kanama major travma geçiren gebe kadınların %2-30’unda görülmektedir. Eğer plasenta anterior yerleşimli ise daha sıklıkla karşılaşılmaktadır. Kleihauer-Betke testi ile materyal kandaki fetal hemoglobin belirlenerek fetomaternal kanama olup olmadığı ve miktarı saptanabilir. Eğer fetomaternal kanama varsa fetal anemi, fetal kayıp, maternal immünizasyon gelişebilir. Rh (-) bir annede test negatif ise ilk 72 saat içinde Anti D Ig 300µg IM (RhoGam) olarak uygulanır.

Postmortem Sezaryen (Doğuma Karar Vermek)

Acil sezaryen kararı vermek için iki amaç önemlidir:
1. Anne ölümü gerçekleştiğinde fetusun hayatını kurtarmak amaçlı olabilir. Fetal endikasyonlarla sezaryen gerçekleştirilecekse önceden gebelik haftası saptanmalıdır.
2. Eğer kardiyopulmoner resüsitasyon efektif olarak yapılamıyorsa anne yaşamını kurtarmak için.
Eğer annede ablasyo plasenta nedeni ile koagülopati gelişmediyse, ölü bir fetus varlığında yalnızca uterin kaviteyi boşaltmak amaçlı sezaryen yapılmaz. Sezaryen operasyonu cerraha, yaralanan pelvik ve abdominal organları görme ve tedavi etme olanağı da verir.

Postmortem Sezaryen Kimlere Uygulanır?

• 23 haftanın üstündeki gebeliklerde, hafta bilinmiyorsa uterus fundusunun yüksekliği umbilikusun 2 parmak ve daha fazla üstünde ise
• Maternal nabız alınamadığında uzamış resüsitasyon yerine acil sezaryen düşünülmelidir.
  • Maternal nabız alınamaz olduktan sonra 4 dakika içinde sezaryen başlanılmalıdır.(ATLS 10 III-B)

• Gebe olmayan hastalarda olduğu gibi ABC değerlendirilmesi ilk yapılmalıdır
• Havayolu güvenliği sağlanmış ve normal solunum ve dolaşımı varsa omurga yaralanması değerlendirilmelidir.
• Gebelerde özellikle 20. hafta sonrasında aortokaval kompresyon sendromu görülebilir. Omurga yaralanması olmayan ikinci ve üçüncü trimesterdaki gebeler sol lateral dekübit pozisyonunda transport edilmelidir. Omurga yaralanması düşünülüyorsa immobilize edilerek 15-30 derece lateral pozisyona getirilerek taşınmalıdır. Hastanın altına konulan tahtanın sağ kalçası gelen taraf altına hafif bir yükselti sağlayacak çarşaf konulabilir. Bu işlem elle ya da önceden hazırlanmış yükselticiler veya tahtanın altına yerleştirilmiş havlu ruloları gibi yükselticilerle yapılabilir. Bu seçenek bazen zordur, çünkü gebe karnın ağırlığı yer çekimsel olarak hastayı sol tarafa çeker ve potansiyel olarak spinal immobilizasyonu tehlikeye atar. Zor olsa da, sıralı immobilizasyon bir önceliktir. Daha fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.
• SPO₂ >%95 olacak şekilde oksijen desteği sağlanmalıdır
• İki büyük lümenli damaryolu açılmalıdır ve sıvı desteği başlanmalıdır.
• Yaralanma mekanizması, ilk vital bulguları, gebeliğin haftası, son yemek yeme zamanı, allerji ve ek hastalıklarına ait bilgiler not edilmelidir.
• En kısa sürede maternal ve neonatal bakıma ulaşabileceği merkeze transportu planlanılmalıdır.

• Mekanizması ne olursa olsun, travma hem anne hem de fetüs için hayatı tehdit edici olabilir. Maternal şok %80 fetal mortalite ile ilişkili olduğundan, travmada annenin hızlı değerlendirilmesi ve tedavisi daha da artırılmalıdır.
• Travma geçirmiş bir gebe hasta değerlendirilirken standart travma algoritması (ATLS) izlenmelidir. Travma değerlendirmesi ve resüsitasyon öncelikleri hamile olmayan kadınlarla aynıdır. Öncelikle travma hastasına primer ve sekonder bakı uygun olacak şekilde planlanmalıdır.
• Normal gebelik boyunca değişen yaşamsal belirtilere, daha önce anlatıldığı gibi fizyolojideki değişikliklere dikkat edilerek dikkat edilmelidir.
• Travmaya maruz kalmış çocuk doğurma yaşındaki tüm kadınlar, gebe kalmanın mümkün olmadığı ifade edilmedikçe, Beta-insan koryonik gonadotropin (BHCG) testi istenmelidir.
• Erken doğum öyküsü, plasenta dekolmanı ve plasenta previa öyküsü sorgulanmalıdır.
• Gebe hastanın değerlendirilmesi acil tıp uzmanı, kadın hastalıkları ve doğum uzmanı yeni doğan uzmanı ve bu konuda eğitimli hemşirenin ekip çalışmasıyla yapılmalıdır.
• Gebe majör travma hastalarında annenin değerlendirilmesi, stabilizasyonu ve bakımı önceliklidir. Anne stabilize edildikten sonra kadın doğuma konsülte edilmelidir.
• Gestasyonel yaş ≥23 hafta ise fetal kalp hızı oskültasyonu ve monitörizasyonu obstetri konsultasyonu ile değerlendirilmelidir. Atipik ve anormal fetal kalp hızı, fetal hipoksemik injury ya da ölüm göstergesi olması yanı sıra kanamaya bağlı maternal hipovoleminin de ilk bulgusu olabilir.
• Gebe hastaları değerlendirirken kalp hızının normal insanlara göre %15 arttığını unutmamak gerekir. Gebelerde artan kan volümü nedeniyle hipovolemik şokun tipik bulguları olan taşikardi ve hipotansiyon geç görülebilir.
• Gebe travma hastalarında batın muayesinde periton irritasyon bulguları daha az güvenlidir. Uterus yüksekliğini ve setliğini (uterin ruptür şüphesi ) belirlemek için karın palpe edilmelidir. Fundus yüksekliği ile gebelik yaşı arasındaki tutarsızlık, klinisyeni uterus travması açısından ileri araştırma gereklidir. ≥23 hafta gebe travma hastalarında uterin kontraksiyonlar, ablasyo plesenta ya da uterin ruptür şüphesi varlığında acil obstetri konsültasyonu gereklidir.
• Fetal kalp atımları 20. gebelik haftası sonrasında stetoskop ile oskülte edilebilirken bundan önceki haftalarda Doppler gereklidir. Fetal kalp atımları gebeliğin 12. haftasında ve sonrasına saptanabilir ve normalde dakikada 110 ile 160 atım (bpm) arasındadır. Fetüste gelişecek fetal hipoksi başlangıçta kendini taşikardi olarak gösterir, ancak arteriyel oksijen içeriği azaldıkça fetüs nihayetinde bradikardik hale gelir. Bu nedenle 120 bpm’nin altındaki atımlar fetal distres olarak kabul edilmelidir. Fetal distres tespit edilirse, anne kan kaybından şüphelenilmelidir.
• Vajinal muayene servikal dilatasyon, açıklık, fetal yerleşimi değerlendirmek için yapılmalıdır. ≥23 hafta travması olan gebelerde vajinal kanama varlığında spekulum ya da digital vajinal muayene, USG ile plesenta previa dışlanana kadar ertelenmelidir. Hemodinamik olarak mümkünse, spekulum ile pelvik muayene yapılmalıdır.
• Vajinal kanama doğumdan önce anormaldir ve plasenta ablasyonu, erken doğum, erken servikal dilatasyon veya plasentra previa belirtisi olabilir.
• Enfeksiyon riskini artıran bulanık, beyaz veya yeşil akıntı olduğunda amniyotik kesenin yırtılmasından şüphelenilmelidir.

• https://www.acilcalisanlari.com/wp-content/uploads/2020/09/ATLS-10-2018.pdf
• https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S1701216315302322?returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS1701216315302322%3Fshowall%3Dtrue&referrer=https:%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F
• TATD Travma Kursu- Özel durumlarda Travma
• https://jag.journalagent.com/sislietfaltip/pdfs/SETB-25483-REVIEW_ARTICLE-MIHMANLI.pdf
• https://acilci.net/gebe-travma-hastalarinin-yonetimi/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430926/
• https://cerrahpasamedj.org/Content/files/sayilar/113/113-761.pdf
• Exposure of the Pregnant Patient to Diagnostic Radiations A Guide to Medical Management” Second Edition, by Louis K Wagner, Richard G. Lester, and Luis R. Saldana, 1997, Medical Physics Publishing, Madison, Wisconsin.
• https://www.ttb.org.tr/sted/sted0201/5.html
• https://archhealthscires.org/Content/files/sayilar/10/285-289.pdf
• https://www.trod.org.tr/app_society_patient?id=1
• https://jag.journalagent.com/eamr/pdfs/OTD_33_SUP_1_70_77.pdf
• https://jag.journalagent.com/vtd/pdfs/VTD_15_2_64_69.pdf
• https://www.australiawidefirstaid.com.au/resources/cpr-guide-pregnancy

Gebelikte Tanısal Görüntüleme Yöntemlerinin Fetusa Etkisi