Böbrek fonksiyonlarının bozulmasından kaynaklı, azotlu atıkların vücuttan atılımında sorun yaşanması ve beraberinde vücudun sıvı elektrolit dengesinde meydana gelen sorunlar böbrek yetmezliğini genel olarak tanımlar. Akut böbrek yetmezliği tanımı AKIN kriterlerine göre son 48 saat içinde gelişen serum kreatinin düzeyinde 0,3 mg/dl artış yada bazal düzeyin %50’sinden fazla artış olarak tanımlanır. Ayrıca idrar çıkışının 0,5 ml/kg/saat’in altında olması da böbrek yetmezliği olarak tanımlanır.
Acil serviste böbrek yetmezliği hastalarını tanımak, böbrek yetmezliği kaynaklı biriken metabolitlerin etkilerini farketmek ve düzeltmek acil servis hekimlerinin en önemli görevlerindendir. Bu yazımızda akut böbrek yetmezliği riski olan hastalarımız için acil serviste izleyeceğimiz yolları gözden geçireceğiz.
Böbrekler retroperitoneal bölgede yerleşen kahverengi görünümdeki organlardır. Karın arka duvarına yaslanmış olup kolumna vertebralisin iki yanında ve psoas kasının lateralinde yerleşmişlerdir. Logitudinal uzunluğu yaklaşık 3 vertebra boyutunda olup genellikle 12. torakal vertabra ile 3. lomber vertebra aralığında uzanmaktadır.
Sağ böbrek, üst komşuluğunda bulunan karaciğer nedeniyle biraz daha aşağı yerleşimlidir. Longitudinal uzunluğu 12-13 cm, eni 6-7 cm ve ön arka genişliği 3 cm’dir. Sol böbrek sağ böbrekten 1 cm kadar daha uzundur ve ortalama ağırlıkları 150 gramdır. Böbrek dokusu en dıştan kalın ve dayanıklı bir zar olan böbrek kapsülü ile sarılıdır. Ayrıca böbreklerin etrafı retroperitoneal yağ dokusu ile sarılmış olup bu böbrekleri travmalardan korur. Pararenal yağ dokusunun dışında kalın fibroz bir zar olan gerato fasyası bulunur.
Böbreğin longitudinal kesiti alınacak olursa başlıca iki bölge dikkat çeker: Renal korteks ve renal medulla. Renal korteks; böbreğin en dış kısmında yerleşen ve daha koyu renkli görünen alandır. Burada glomerül adı verilen kapiller yumaklar yerleşmiştir.
Glomerüler kapillerler, Bowman kapsülü denilen ve proksimal tübülün genişlemiş son kısmı olan yapıya gömülü halde olup, Bowman kapsülü ve glomerüler kapiller kompleksine Malpighi cisimciği adı verilmektedir. Her bir böbrekte ortalama olarak 1 milyon adet glomerül mevcuttur. Renal medulla ise 12-18 adet piramid şeklinde yapılar olarak görülür. Pyramis adı verilen bu yapılar 8-20 adet minör kalikse açılır. Pyramislerin minör kalikslere açıldığı yere papilla adı verilir.
Etiyolojide prerenal nedenler, renal nedenler ve postrenal nedenler yer alabilir. Hastanede yatan hastalarda en sık neden renal nedenlerken, özellikle acil servise başvuran böbrek yetmezlikli hastaların en sık nedeni volüm yetmezliğine bağlı prerenal sebeplerdir.
| Prerenal ABY nedenleri (Böbrek perfüzyonunun azalması) | Renal ABY nedenleri (Böbreğin kendisinin hasarı) | Postrenal ABY nedenleri (İdrar atılımında obstrüksiyon) |
İntravasküler volüm kaybı
Efektif kan hacminde azalma
İlaca bağlı böbrek kanlanmasının bozulması
| Akut Tübüler Nekroz
Glomerüler Hastalıklar
Vasküler Hastalıklar
İnterstisyel Hastalıklar | Bening Prostat Hipertrofisi Prostat kanseri Pelvik kitle Nörojenik mesane Üretral tıkanıklık Bilateral üreter taşı |
Acil serviste böbrek yetmezliği hastalarını tanımak kadar böbrek yetmezliği riski olan hastaları değerlendirmek ve olası iyatrojenik böbrek hasarını en aza indirmek gerekir.
GFR nedir?
Böbreğin normal fonksiyonu, glomerüler filtrasyon, tübüler reabsorbsiyon ve tübüler sekresyondur. Böbrek fonksiyonu değerlendirilirken glomerüler filtrasyon hızı çok önemlidir.
Glomerüler Filtrasyon Hızı(GFR); glomerüler kapiller membran ile proksimal tübüldeki bowman aralığı arasındaki basınç farkıdır. Normal değeri 120 ml/dk’dir ve her dekatta 8 ml/dk azalır.
GFR=(140-yaş) x kg x 0,85 (kadınsa) / 72 x serum kreatinin
Hastalar genellikle böbrek yetmezliğinin sebebi olan etiyolojiye yönelik şikayetler ile acil servise başvururlar. Böbrek yetmezliğine bağlı semptomlar kan üre düzeyi ile ilişkilidir. Üremi; bulantı, kusma, halsizlik, uyku hali, koma gibi semptomalar yapabilir.
Prerenal böbrek yetmezliğinde en önemli şikayet idrar miktarında azalma olabilir. Renal böbrek yetmezliğinde hematüri, postrenal böbrek yetmezliğinde ise anüri sık gözlenir.
Böbrek yetmezliği bir sonuçtur, böbrek yetmezliği gelişen hastada etiyolojiyi saptama yönünden ayrıntılı anamnez ve fizik muayene önemlidir.
Hastaların hemogram, rutin biyokimya, idrar tetkiki ve kan gazı değerlendirilmesi yapılmalıdır. Hastaların serum kreatinin değerleri ve GFR hesaplaması ile ABY tanısı konulabilir. ABY saptanan hastalarda elektrolit ve kan gazı değerlendirmesi muhakkak erken yapılmalıdır.
- EKG; ABY’ye bağlı elektrolit bozukluklarının değerlendirilmesi için kullanılır.
- Akciğer Grafisi; İdrar atılımında azalma olan hastalarda olası yüklenme bulgularının değerlendirilmesi ve intrinsik hastalıkların akciğer tutulumlarının değerlendirilmesi için kullanılır.
- USG; Böbrek kanlanmasının, renal kalikslerin ve renal arterlerin değerlendirilmesi için kullanımı etiyolojinin aydınlatılmasında faydalı olabilir.
- İleri görüntüleme; Etiyolojik faktörlerin aydınlatılması için kontrastsız batın BT, kontrastlı batın BT ya da kontrastlı batın BT anjio gibi tetkikler kullanılabilir.
ABY tanısı için ilk olarak 2004 yılında RIFLE, ardından 2007 yılında AKIN ve 2012 KDIGO klinik sınıflamaları geliştirilmiştir. Farklı topluluklar tarafından geliştirilen bu klinik sınıflamaların birbirlerine net bir üstünlükleri yoktur ve günümüzde hala kullanılmaktadır.
| RIFLE Klinik Evrelemesi | |
| Risk |
|
| Hasar |
|
| Yetmezlik |
|
| Kayıp | >4 hafta boyunca böbrek replasman tedavisinin devam etmesi |
| Son Evre Böbrek Yetmezliği | >3 ay boyunca böbrek replasman tedavisinin devam etmesi |
| AKIN Klinik Evrelemesi | 48 saat içinde serum kreatininde ≥0,3mg/dl artış ya da ≥%50 artış ya da >6 saat boyunca <0,5 ml/kg/sa idrar çıkışı |
| Evre 1 |
|
| Evre 2 |
|
| Evre 3 |
|
| KDIGO Klinik Evrelemesi | 48 saat içinde serum kreatininde ≥0,3mg/dl artış ya da ≥%50 artış ya da >6 saat boyunca <0,5 ml/kg/sa idrar çıkışı |
| Evre 1 |
|
| Evre 2 |
|
| Evre 3 |
|
Böbrek yetmezliği şüphesi olan hasta için yapılacaklar;
- Hastanın ABC değerlendirmesi
- Vital bulguları ve fizik muayene değerlendirilmesi
- Uygun damar yolu açılması
- Hemogram, biyokimya ve kan gazı değerlendirilmesi için örnek alınması
- Akciğer grafisi değerlendirilmesi
- Tetkik sonuçlarına göre ABY tanısı alan hastanın klinik evrelemesinin yapılması
- Klinik, elektrolit ve kan gazı değerlerine göre Acil Diyaliz Endikasyonları açısından değerlendirilmesi
- Etiyolojiye ve semptomlara yönelik tedavi başlanılması
- Varsa elektrolit bozukluklarına yönelik tedavi başlatılması
- Dahiliye ya da Nefroloji Konsültasyonu
- https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_27701/BTD-15-170-En.pdf
- Tüm Yönleriyle Acil Tıp Tanı, Tedavi ve Uygulama Kitabı Editör Prof. Dr. Zeynep KEKEÇ
- https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEPH%2F83168
- https://jag.journalagent.com/gkdaybd/pdfs/GKDAYBD_17_2_25_33.pdf
