Toraks travması, travma hastalarının önemli bir kısmında görülür ve doğru yönetilmediğinde hızla ölümcül seyredebilir. Akciğer, kalp, diyafram ve büyük damarları içeren bu anatomik bölge; hem gaz değişimi hem de dolaşım açısından kritik öneme sahiptir.
Bu bölümde solunum ve ventilasyonun değerlendirilmesi, yaşamı tehdit eden yaralanmaların tanınması ve erken tedavi yaklaşımları ATLS 11. Baskı ilkeleri doğrultusunda özetlenmiştir.
ANATOMİYE GENEL BAKIŞ
Toraks önde sternum, arkada vertebralar, yanlarda kaburgalar ve diyafram ile sınırlıdır.
Meme başı hattı yaklaşık olarak 4. interkostal aralığa, inframamari kıvrım ise 5.–6. interkostal aralığa denk gelir; bu bölgeler, özellikle tüp torakostomi sırasında güvenli giriş noktalarıdır.
Diyafram, toraks ile abdomeni ayırır; sol tarafta yırtılmalara daha yatkındır çünkü sağ diyafram karaciğerle desteklenmiştir.
Her kaburganın alt kenarında nörovasküler demet bulunduğundan, iğne veya tüp uygulamaları her zaman kaburga üst kenarı üzerinden yapılmalıdır.
YAYGIN YARALANMALARIN PATOFİZYOLOJİSİ
Solunum Bozuklukları ve Yaralanmalarının Fiziksel Bulguları |
|||||
|---|---|---|---|---|---|
| Klinik Durum | Solunum Sesleri | Trakea Pozisyonu | Boyun Venleri | Kan Basıncı | Yorum |
| Pulmoner Kontüzyon | Normal – Azalmış | Orta hat | Etkilenmemiş | Etkilenmemiş | Bulgular şiddete göre değişir |
| Basit Hemo / Pnömotoraks | Normal – Azalmış | Orta hat | Etkilenmemiş | Etkilenmemiş | — |
| Tansiyon Hemo / Pnömotoraks | Azalmış | Yaralanmadan uzağa deviye | Distandü* | Azalmış | Kritik klinik tanı |
| Açık Pnömotoraks | Anormal ve azalmış | Orta hat | Etkilenmemiş | Etkilenmemiş | Göğüs duvarı yarası |
| Masif Hemotoraks | Azalmış | Orta hat** | Düz | Azalmış | Hemorajik şok |
| Yelken Göğüs | Azalmış | Orta hat | Etkilenmemiş | Etkilenmemiş | Hipoksi derecesi pulmoner kontüzyon şiddetine bağlıdır |
| Diyafram Yaralanması | Azalmış | Orta hat** | Etkilenmemiş*** | Etkilenmemiş*** | — |
| Trakeobronşiyal Yaralanma | Azalmış ve anormal | Orta hat** | Etkilenmemiş**** | Etkilenmemiş | Göğüs tüpüne rağmen devam eden hava kaçağı. Masif cilt altı amfizem riski |
|
* Boyun venlerinde dolgunluk değerlendirilmesi zor olabilir ve eşlik eden hemorajik şok varsa görülmeyebilir. ** Tansiyon fizyolojisi varsa, yaralanma tarafının tersine doğru yer değiştirme (mediastinal şift) görülebilir. *** Abdominal organların sol hemitoraksa masif herniasyonu, tansiyon fizyolojisine yol açabilir. Bu durumda boyun venleri dolgun olabilir ve kan basıncı düşebilir. Ayrıca abdominal yaralanmaya bağlı hemorajik şok varlığında da kan basıncı düşük olabilir. |
|||||
Pulmoner Kontüzyon
Künt travmada akciğer dokusundaki kapiller yırtılmalar sonucu gelişir. Alveoler kanama ve ödem, gaz değişimini bozar.
Genellikle travmadan birkaç saat sonra belirginleşir; erken dönemde radyografi normal olabilir.
Tedavide oksijen, dikkatli sıvı yönetimi ve ağrı kontrolü esastır.
Pnömotoraks ve Tansiyon Pnömotoraks
Pnömotoraks, plevra boşluğuna hava girmesi sonucu akciğerin kısmen ya da tamamen kollabe olmasıdır.
Tansiyon Pnömotoraks:
Tansiyon pnömotoraks plevra boşluğuna giren havanın dışarı çıkamaması nedeniyle intratorasik basıncın giderek artması, mediastenin karşı tarafa itilmesi ve bunun sonucunda venöz dönüşün ve kalp debisinin azalması ile seyreden, hayatı tehdit eden bir tablodur.
Tansiyon pnömotoraks tanısı klinik olarak konur; görüntüleme beklenmez. Acil olarak 5. interkostal aralık midaksiller hat seviyesinden iğne dekompresyonu yapılır. Hastanın durumu stabilize edildikten sonra kesin tedavi olarak tüp torakostomi uygulanır.
Basit Pnömotoraks:
Visseral ve pariyetal plevra arasındaki potansiyel boşluğa hava girmesi sonucu akciğerin kısmen ya da tamamen kollabe olmasıyla ortaya çıkan bir klinik durumdur. Bu tabloda tansiyon fizyolojisi gelişmez ve genellikle hemodinamik stabilite korunur.
Fizyoloji açısından, plevral boşluğa giren hava normalde akciğeri açık tutan negatif intraplevral basıncı ortadan kaldırır. Negatif basıncın kaybı ile akciğer, kendi elastik geri çekilme kuvveti nedeniyle kollabe olur. Ancak basit pnömotoraksta plevral boşlukta biriken hava miktarı sınırlıdır; mediastinal şift, büyük damar basısı veya venöz dönüşte belirgin azalma görülmez. Bu nedenle kalp debisi ve sistemik kan basıncı genellikle etkilenmez.
Açık Pnömotoraks:
Göğüs duvarında oluşan ve atmosfer ile plevral boşluk arasında sürekli iletişim sağlayan bir defekt sonucu gelişir. Bu açıklık nedeniyle her soluk alıp verme sırasında hava serbestçe plevral boşluğa girip çıkar ve akciğer etkin şekilde genişleyemez.
Fizyoloji açısından, göğüs duvarındaki açık defekt, intraplevral negatif basıncın kaybolmasına yol açar. İnspirasyon sırasında hava, akciğer yerine düşük dirençli bu açıklıktan plevral boşluğa girer; bu durum akciğerin kollabe olmasına ve ventilasyonun ciddi şekilde bozulmasına neden olur. Ekspirasyon sırasında hava plevral boşluktan dışarı çıkar. Büyük defektlerde “emici göğüs yarası” oluşur ve yeterli ventilasyon sağlanamaz. Defekt kapatılmazsa açık pnömotoraks, tansiyon pnömotoraksa dönüşme riski taşır.
Açık pnömotorakslara cerrahi onarım öncesinde tüp torakostomi uygulanır.
Hemotoraks
Plevra boşluğunda kan birikmesidir.
En sık neden interkostal damar veya parankim yırtıklarıdır.
Tedavi tüp torakostomi ile drenajdır; ilk anda 1500 mL veya saatte 200 mL’den fazla kan gelirse acil torakotomi gerekir.
Flail Chest (Parçalı Göğüs Duvarı)
Birden fazla kaburganın iki yerden kırılmasıyla serbest duvar segmenti oluşur.
Bu segment paradoksal hareket ederek ventilasyonu bozar ve çoğunlukla pulmoner kontüzyonla birliktedir.
Tedavi: Ağrı kontrolü, oksijenasyon, gerekirse ventilasyon ve cerrahi stabilizasyon.
Trakeobronşiyal Yaralanma
Subkutan amfizem, persistan hava kaçağı ve düzelmeyen pnömotoraks en tipik bulgulardır.
Tanı bronkoskopiyle konur, tedavi çoğunlukla cerrahidir.
Diyafram Yaralanması
Genellikle sol tarafta görülür.
Toraksta mide veya barsak görüntüsü diyafram rüptürünü düşündürür.
Tedavi cerrahidir; gecikmiş tanı organ herniasyonu riski taşır.
DEĞERLENDİRME
Bak–Dinle–Hisset Prensibi
- Göğüs hareketi simetrik mi?
- Solunum sesleri var mı, eşit mi?
- Yardımcı kas kullanımı veya siyanoz mevcut mu?
- Trakea orta hatta mı?
- Juguler ven dolgunluğu var mı?
Bu gözlemler, klinisyene anında yönlendirici bilgi sağlar.
Yardımcı Tanı Araçları
- SpO₂: Hipoksemiye erken uyarı sağlar ancak karbonmonoksit zehirlenmesinde yanıltıcı olabilir.
- Kapnografi (ETCO₂): Entübasyon doğrulaması ve ventilasyon izlemi için en güvenilir araçtır.
- Göğüs Radyografisi / eFAST: Hızlı tanı sağlar; resüsitasyonu geciktirmemelidir.
- BT: Stabil hastalarda detaylı anatomik bilgi verir.
TEDAVİ YAKLAŞIMI
Oksijenasyon ve Ventilasyon
Tüm travma hastalarına yüksek konsantrasyonda oksijen verilir (rezervuarlı maske 15 L/dk).
Gerekirse noninvaziv ventilasyon veya mekanik ventilasyon uygulanır.
Ventilasyon parametreleri: tidal volüm 6 mL/kg, PEEP 5 cm H₂O, hedef SpO₂ %94–98.
Ağrı Kontrolü
Analjezi, solunumun sürdürülebilmesi için kritik önemdedir.
NSAİİ, opioid, epidural veya paravertebral blok kombinasyonları kullanılabilir.
Flail chest olgularında ağrı kontrolü, oksijenasyon ve stabilizasyon birlikte planlanmalıdır.
Tüp Torakostomi
Pnömotoraks, hemotoraks veya açık göğüs yaralarında endikedir.
4.–5. interkostal aralık, midaksiller hatta uygulanır.
Tüp su altı drenaja bağlanır, pozisyonu radyografiyle doğrulanır.
Açık Göğüs Yaraları
Üç kenarı kapalı, bir kenarı açık olacak şekilde valfli kapama yapılır; sonrasında tüp torakostomi ve cerrahi onarım planlanır.
Masif Hemotoraks ve Tansiyon Pnömotoraks
Klinik tanı konur konmaz acil girişim yapılır.
Resüsitasyon eş zamanlı yürütülür; hipotermi ve koagülopati önlenir.
Trakeobronşiyal ve Diyafram Yaralanmaları
Hava yolu güvenliği önceliklidir.
Cerrahi onarım planlanmalı, ventilasyon geçici yöntemlerle güvenceye alınmalıdır.
ÖZEL POPÜLASYONLARDA YAKLAŞIM
- Gebelik: Diyafram yüksek konumda olduğundan tüp torakostomi dikkatle yapılmalıdır. Hipoksiye fetal duyarlılık nedeniyle agresif oksijen desteği sağlanmalıdır.
- Morbid Obezite: Göğüs duvarı kompliyansı azalmıştır; baş yukarı pozisyon ve yüksek PEEP tercih edilir.
- Çocuklar: Toraks hacmi küçük, elastikiyet yüksek olduğu için iç yaralanmalar dıştan fark edilmeyebilir. Tüp boyutu ve yerleştirme derinliği yaşa göre ayarlanmalıdır.
BÖLÜM ÖZETİ VE ANAHTAR NOKTALAR
- Solunum ve ventilasyon, primer muayenenin “B” basamağıdır.
- Tüm hastalara erken dönemde oksijen verilmelidir.
- Tansiyon pnömotoraks klinik tanı konur konmaz tedavi edilmelidir.
- Tüp torakostomi, en etkili acil girişimdir.
- Flail chest ve ağır kontüzyonlarda ağrı kontrolü ve ventilasyon desteği önceliklidir.
- Pulmoner kontüzyon tedavisinde sıvı yüklemesi kısıtlanmalıdır.
- Kapnografi ve eFAST, hızlı tanı ve izlemde vazgeçilmez araçlardır.
- Hastanın durumu her değiştiğinde solunum yeniden değerlendirilmelidir.
İLGİLİ YAZI
https://www.acilcalisanlari.com/advanced-trauma-life-support-atls-11-bolumler.html
