Spontan bakteriyel peritonit (SBP), asit sıvısında belirgin bir intraabdominal cerrahi odak olmadan gelişen enfeksiyon tablosudur. En sık dekompanse siroz ve portal hipertansiyona bağlı asiti olan hastalarda görülür. Acil servis açısından önemi, klinik bulguların çoğu zaman silik olması, tanının gecikmesi halinde sepsis, böbrek yetmezliği ve çoklu organ disfonksiyonuna ilerleyebilmesidir.
Peritonit ilişkili sepsis, intraabdominal enfeksiyonun sistemik inflamatuvar yanıtı tetiklemesiyle hızla ağırlaşabilen bir klinik spektrumdur. İntraabdominal enfeksiyonlarda erken tanı, uygun antibiyotik başlanması ve gerektiğinde cerrahi odak ayrımı mortaliteyi belirleyen temel basamaklardır. Spontan bakteriyel peritonit ise bu spektrum içinde özellikle asitli hastalarda düşünülmesi gereken, “tanısal parasentez yapılmadan dışlanamayacak” bir acil servis tanısıdır.
EPİDEMİYOLOJİ
Asiti olan hastalarda spontan bakteriyel peritonit insidansı yıllık yaklaşık %7–30 arasında bildirilmektedir. Daha güncel klinik özetlerde, asitli hastaların bir yıllık izleminde SBP gelişme oranı yaklaşık %10–30, hastane içi mortalite ise yaklaşık %20 olarak verilmektedir.
Bu nedenle siroz ve asit öyküsü olan bir hastada ateş, karın ağrısı, bilinç değişikliği, böbrek fonksiyon bozukluğu, hipotansiyon veya açıklanamayan klinik kötüleşme varsa SBP aktif olarak aranmalıdır. Hastaların bir kısmı belirgin semptom olmadan da başvurabilir; bu durum acil servis değerlendirmesinde eşiğin düşük tutulmasını gerektirir.
ETİYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ
Spontan bakteriyel peritonitin temel mekanizması, bağırsak lümenindeki bakterilerin translokasyon yoluyla mezenterik lenf nodlarına ve ardından sistemik dolaşım veya asit sıvısına ulaşmasıdır. Sirozda immün yanıtın bozulması, intestinal geçirgenliğin artması, bağırsak motilitesindeki değişiklikler ve asit sıvısının düşük opsonik aktivitesi bu süreci kolaylaştırır.
En sık etkenler enterik gram-negatif bakterilerdir. Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae klasik etkenler arasında yer alır; ancak son yıllarda gram-pozitif kokların ve dirençli mikroorganizmaların oranı da artmaktadır. Septik peritonit genel çerçevesinde, gram-negatif ve anaerobik organizmaların endotoksin salınımı inflamatuvar yanıtı artırır; fibrin birikimi enfeksiyonun lokalize kalmasına katkı sağlarken aynı zamanda bakteriyel yükün korunmasına ve apsenin gelişmesine de zemin hazırlayabilir.
KLİNİK BULGULAR
SBP’nin klinik sunumu oldukça değişkendir. Bazı hastalar klasik peritonit bulguları ile gelirken, bazıları yalnızca genel durum bozukluğu veya hepatik ensefalopati ile başvurabilir. Sık görülebilecek bulgular şunlardır:
- Ateş veya hipotermi
- Yaygın ya da lokalize karın ağrısı
- Karında hassasiyet
- Bulantı, kusma, ishal
- Paralitik ileus
- Yeni gelişen veya kötüleşen hepatik ensefalopati
- Hipotansiyon
- Lökositoz
- Böbrek fonksiyonlarında bozulma
- Metabolik asidoz
- Sepsis veya septik şok bulguları
SBP’de semptomların yokluğu tanıyı dışlamaz. StatPearls kaynağında spontan bakteriyel peritonitli hastaların yaklaşık %30’unun başvuruda asemptomatik olabileceği vurgulanmaktadır.
ACİL SERVİSTE NE ZAMAN SBP DÜŞÜNÜLMELİ?
Acil serviste siroz ve asit öyküsü olan her hastada aşağıdaki durumlardan biri varsa SBP değerlendirilmelidir:
- Ateş veya enfeksiyon bulgusu
- Karın ağrısı veya hassasiyet
- Açıklanamayan bilinç değişikliği
- Yeni veya kötüleşen hepatik ensefalopati
- Hipotansiyon
- Akut böbrek hasarı
- Gastrointestinal kanama
- Lökositoz veya lökopeni
- Metabolik asidoz
- Genel durum bozukluğu
- Hastaneye yatış gerektiren dekompanse siroz tablosu
Güncel öneriler, siroz ve asiti olan hastaneye yatırılan hastalarda semptom olmasa bile tanısal parasentezin değerlendirilmesini destekler.
TANI
Tanısal Parasentez
SBP tanısının temel basamağı asit sıvısı analizidir. Klinik şüphe varsa antibiyotik öncesi parasentez yapılmalı, ancak sepsis veya şok tablosunda tedavi gereksiz yere geciktirilmemelidir. Tanı için en önemli parametre asit sıvısındaki polimorfonükleer lökosit (PMN) sayısıdır. Asit sıvısında PMN ≥250 hücre/mm³ olması, kültür sonucu beklenmeden SBP lehine kabul edilir ve tedavi başlanmasını gerektirir.
Asit Sıvısında İstenmesi Gerekenler
Tanısal parasentezde pratik olarak şu testler istenmelidir:
- Hücre sayımı ve diferansiyel
- Gram boyama
- Aerob ve anaerob kültür (Yatak başında kan kültürü şişelerine ekilmesi önerilir)
- Albümin
- Total protein
- Glukoz
- Laktat dehidrogenaz (LDH)
- Gerektiğinde amilaz, bilirubin, sitoloji
Kan Tetkikleri
Acil servis değerlendirmesinde eş zamanlı olarak şu testler planlanmalıdır:
- Tam kan sayımı
- Böbrek fonksiyon testleri (Kreatinin, BUN)
- Karaciğer fonksiyon testleri
- Elektrolitler ve INR
- CRP / Prokalsitonin
- Laktat ve Kan kültürleri
- İdrar analizi ve kültür
- Gerektiğinde arteriyel/venöz kan gazı
SBP VE SEKONDER PERİTONİT AYRIMI
Acil servis için en kritik noktalardan biri, SBP ile cerrahi tedavi gerektiren sekonder bakteriyel peritoniti ayırmaktır. Sekonder peritonit lehine uyarıcı bulgular:
ACİL SERVİSTE YÖNETİM
İlk Yaklaşım
SBP şüphesi olan hasta potansiyel sepsis hastası olarak değerlendirilmelidir:
- Hava yolu, solunum ve dolaşım (ABC) değerlendirilir.
- Hipotansiyon veya laktat yüksekliği varsa sepsis yönetimi başlatılır.
- Tanısal parasentez sonrası ampirik antibiyotik başlanır.
- Böbrek fonksiyonları ve elektrolitler yakından takip edilir.
- Gastroenteroloji ve gerektiğinde yoğun bakım değerlendirmesi planlanır.
Antibiyotik Tedavisi
Toplum kökenli SBP’de üçüncü kuşak sefalosporinler klasik ilk seçeneklerdir:
- Sefotaksim: 2 g, 8 saatte bir.
- Seftriakson: 1 g 12 saatte bir veya 2 g 24 saatte bir.
Nozokomiyal SBP veya septik şok varlığında piperasilin-tazobaktam veya karbapenemler gibi daha geniş spektrumlu tedaviler düşünülmelidir.
Albümin Tedavisi
Seçilmiş hastalarda intravenöz albümin, böbrek yetmezliği ve mortalite riskini azaltabilir. Özellikle şu kriterlerden biri varsa önerilir:
- Serum kreatinin >1 mg/dL
- BUN >30 mg/dL
- Total bilirubin >4 mg/dL
Doz şeması: 1. gün 1,5 g/kg ve 3. gün 1 g/kg IV albümin.
AYIRICI TANI
Karın ağrısı, ateş ve asit birlikteliğinde şu durumlar değerlendirilmelidir:
- Sekonder bakteriyel peritonit ve perfore viskus
- İntraabdominal apse, akut kolesistit, akut pankreatit
- Mezenterik iskemi veya iskemik kolit
- Pyelonefrit veya sistit
- Malignite ilişkili asit veya tüberküloz peritonit
KOMPLİKASYONLAR
- Sepsis ve Septik şok
- Akut böbrek hasarı ve Hepatorenal sendrom
- Hepatik ensefalopatide kötüleşme
- Çoklu organ yetmezliği ve Mortalite
ACİL SERVİS İÇİN PRATİK AKIŞ
SONUÇ
Spontan bakteriyel peritonit, mortalitesi yüksek ve erken parasentez yapılmadan güvenle dışlanamayacak bir enfeksiyon tablosudur. PMN ≥250 hücre/mm³ olması tedavi için yeterlidir; kültür sonucu beklenmemelidir. Uygun antibiyotik, seçilmiş hastalarda albümin ve sekonder peritonit ayrımı yaklaşımın temel bileşenleridir.
KAYNAKLAR
- Brown D, Vashisht R, Caballero Alvarado JA. Septic Peritonitis. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; updated September 19, 2022.
- Recognition and Management of Spontaneous Bacterial Peritonitis. Hepatitis C Online / University of Washington. Updated 2026.
- Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74:1014-1048.
