Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Elli yaşında erkek hasta, ateşli silah yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde tip 2 diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve sigara kullanımı bulunduğu öğreniliyor. Hasta acil olarak eksploratif laparotomiye alınıyor ve operasyon sırasında toplam 5 litre izotonik sıvı replasmanı uygulanıyor. Operasyon sonrasında ekstübe edilen hastada kısa süre içinde akut solunum sıkıntısı gelişiyor. Fizik muayenede taşikardi ve akciğer oskültasyonunda bibaziler raller saptanıyor. Oda havasında yapılan arteriyel kan gazı analizinde PaO2: 59 mmHg, pH: 7.47, PaCO2: 36 mmHg ve HCO3–: 21 mEq/L olarak ölçülüyor. Hastaya %100 oksijen verilmesine rağmen hipokseminin düzelmediği gözleniyor. Bu klinik ve laboratuvar bulguları birlikte değerlendirildiğinde, hastada gelişen akut solunum sıkıntısının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir? Editör Notu
PaO₂, oksijenizasyonun değerlendirilmesinde kullanılan temel parametrelerden biridir. PaO₂ 40–59 mmHg arası değerler orta derecede hipoksemi ile uyumludur. A–a gradiyenti, akciğerlerde gaz değişiminin etkinliğini değerlendirmede önemli bir göstergedir. Artmış A–a gradiyenti, genellikle V/Q uyumsuzluğu, difüzyon bozukluğu veya sağdan sola şant ile ilişkilidir. Hipoksemiye bibaziler raller eşlik ediyorsa pulmoner ödem akılda tutulmalıdır.Açıklama
PaO2 değerinin 59 mmHg olması hipoksemi ile uyumludur. Ancak burada asıl ayırt ettirici nokta, %100 oksijen verilmesine rağmen hipokseminin düzelmemesidir. Bu durum basit hipoventilasyondan çok şant fizyolojisini veya ciddi alveolo-kapiller membran hasarını düşündürür.
Kan gazı hesabı
Oda havasında alveoler oksijen basıncı yaklaşık olarak alveoler gaz denklemi ile hesaplanır:
PAO2 = FiO2 × (Patm − PH2O) − PaCO2/R
Denizde ve oda havasında:
Yerine koyarsak:
PAO2 = 0.21 × (760 − 47) − 36/0.8
PAO2 = 0.21 × 713 − 45
PAO2 = 149.7 − 45 = 104.7 mmHg
Buradan A–a gradiyenti hesaplanır:
A–a gradiyenti = PAO2 − PaO2
A–a gradiyenti = 104.7 − 59 = 45.7 mmHg
Bu hasta 50 yaşındadır. Beklenen normal A–a gradiyenti yaklaşık:
(Yaş / 4) + 4 = (50 / 4) + 4 = 12.5 + 4 = 16.5 mmHg
Dolayısıyla hastanın A–a gradiyenti belirgin artmıştır:
Ölçülen: 45.7 mmHg
Beklenen: yaklaşık 16.5 mmHg
Bu fark, akciğerde belirgin gaz değişim bozukluğu olduğunu gösterir.
Klinik yorum
ARDS’de travma, majör cerrahi ve sistemik inflamatuvar yanıt sonrası alveolo-kapiller membran hasarı gelişir. Bunun sonucunda alveoller sıvı ile dolar, kompliyans azalır ve oksijene dirençli hipoksemi ortaya çıkar. Bu olguda:
birlikte değerlendirildiğinde en olası tanı ARDS’dir.
Akciğer ödemi ayırıcı tanıda düşünülse de, soru kökünde özellikle oksijene rağmen düzelmeyen hipoksemi vurgulanmıştır; bu durum şant ağırlıklı patofizyolojiyi ve dolayısıyla ARDS’yi daha güçlü destekler.
Sonuç
Bu hastada gelişen akut solunum sıkıntısının en olası nedeni ARDS’dir. Doğru cevap E şıkkıdır.
Öğrenim noktaları
