İskemi, “bir dokuya gelen kan akımının azalması” anlamına gelir ve iskemik kalp hastalığı kalbi besleyen kanın azalması sonucu ortaya çıkar. Anjina, ana koroner arterlerin daralması ya da bazen tam tıkanması sonucu oluşan ve kalbin ihtiyacı olan oksijeni alamamasına bağlı olarak gelişen iskemik bir durumdur. Yaşamı tehdit eden bu durum genelde göğüste ağrı veya sıkıntı ile prezente olur. Kalbi besleyen koroner damarların tam olarak tıkanması sonucunda oluşan iskemin yansıması olarak EKG de ST segment elevasyonu görülür. Oluşan bu iskemik duruma ST-segment yükselmeli akut miyokart enfarktüsü (STEMI) denir. STEMI’de koroner damarlar NSTEMI’ye (ST-segment yükselmeli olmayan akut miyokart enfarktüsü ) kıyasla daha uzun bir süre boyunca pıhtıyla tıkanır; bu da belirgin enfarktüse neden olur. STEMI görülen hastalarda, kalp kasındaki hasarın sınırlandırılması ve hastanın ölümüne neden olmaması için, etkilenen damarın tıkanıklığının hemen açılması gerekir (revaskülarizasyon). Eğer pıhtının erimesi çok kısa zaman içinde olursa, oluşacak infarktüs alanı küçük olur ve ventrikül fonksiyonları bozulmadan veya çok az etkilenerek kalır.

Miyokard enfarktüslerinin yaklaşık üçte ikisi hastane dışında ortaya çıkmaktadır ve hastaların %25’i kalp krizinin hemen ardından hayatını kaybetmektedir.

Hızlı Tedavi

STEMİ tanısında hızlı tedavinin önemi kuşkusuz yeni kılavuzda da vurgulanmaktadır. Ancak yeni kılavuzda saat tıklamaya ‘ilk tıbbi temas’ ile değil EKG çekildikten ve STEMİ tanısı konulduktan sonra başlamaktadır. Elektrokardiyografi çekiminin donanımlı ambülanslarda yapılması ve ilgili merkeze danışılarak tanının doğrulanması üzerinde özellikle  durulmaktadır. Bu yaklaşım hastanın doğrudan primer girişim yapan merkezinin (acil servisini de atlayarak) kateter laboratuarına yönlendirilmesine imkan verecek ve  çok ciddi zaman kazanımları sağlayacaktır. Tanının hasta daha acil kapısına ulaşmadan konmasının önemini vurgulayan kılavuz ‘kapı-balon zamanı’ terimi kaldırılmış, onun yerine ‘tanıdan perkütan koroner girişim‘e (PKG: tel geçişine) kadar geçen zaman ifadesini tercih etmektedir.

Primer PKG için öngörülen zaman dilimleri önceki kılavuza benzer olarak hasta primer girişim yapan merkeze başvurdu ise 60 dakikayı,

Transfer edilen ve sevk zinciri işin içine giren hastalar için ise maksimum 120 dakikayı geçmeyecek şekildedir. Zaman dilimleri ile ilgili esas değişiklik EKG tanısı ile fibrinolitik tedavi verilmesi için öngörülen maksimum 30 dakikalık zaman dilimin 10 dakikaya indirilmesidir.
Bu süre ilk bakışta kısa gibi görünebilir, ancak süre değişikliğine temel oluşturan STREAM çalışmasında randomizasyondan bolus fibrinolitik verilmesine kadar geçen zamanın ortalama 9 dakika olduğu düşünülürse iyi bir organizasyonla çok da imkansız gelmeyecektir. Fibrinolitik ajanın acil servislerde sürekli el altında bulundurulması ve infüzyondan ziyade bolus ajanların tercih edilmesi zaman kaybını belirgin olarak azaltacaktır. AKS fibrinolitik önerileri için tıklayınız.

Medikal Tedavi

Oksijen

Acil servise ilk başvuruda uygulanan tedaviler ile ilgili bazı endikasyon değişiklikleri yapılmıştır. Oksijen tedavisinin rutin uygulanması önerilmemektedir, hipoksi için sınır saturasyon değeri ise %95’ten %90’a indirilmiştir.

Aspirin

Aspirin oral yolla çiğnenerek veya tromboksan A2 bağımlı platelet agregasyonununun tam inhibisyonunu sağlamak için İV olarak verilebilir. Enterik kaplı olmayan aspirinin oral dozu 150-300 mg olmalıdır. Primer PCI sürecine giren hastalar aspirin ve bir P2Y12 inhibitörü (Tikagrelor – Prasugrel -Klopidogrel ) kombinasyonundan oluşan çift yönlü anti platelet terapisi ve bir parenteral antikoagülan (Heparin) almalılardır.

P2Y12 İnhibitörü

P2Y12 inhibitörlerinin STEMI hastalarında ne zaman başlanacağı konusunda kısıtlı kanıt bulunmaktadır.

Prasugrel (Effient^®) :

• Yükleme dozu: 60 mg oral

• İdame dozu: günde 10 mg oral

  • Vücut ağırlığı <60 kg: 5 mg

  • ≥75 yaş: dikkatle kullanılmalı, 5 mg önerilir

• KBH: Spesifik doz ayarlaması yoktur

• Kontrendikasyon: Daha önce inme/TIA öyküsü olan hastalarda kullanılmaz.

Tikagrelor (Brilinta^®):

• Yükleme dozu: 180 mg oral

• İdame dozu: günde 2 × 90 mg oral

• KBH: Spesifik doz ayarlaması yoktur

Klopidogrel (Plavix^®-Planor^®-Karum^®) :

• Yükleme dozu: 300–600 mg oral

• İdame dozu: günde 75 mg oral

• KBH: Spesifik doz ayarlaması yoktur

• Fibrinoliz yapılacak hastalar:

  • Başlangıç: 300 mg

  • ≥75 yaş: 75 mg (yükleme yapılmaz)

Kangrelor (Kengreal^®):

İntravenöz reversibl bir P2Y12 inhibitörü olan kangrelor (Kengreal) ise ilk kez yeni kılavuzda yer almaktadır. Kullanımı daha önce P2Y12 inhibitörü yüklemesi yapılamadan PKG’ye alınması gereken veya oral ilaçları alamayan / oral ilaçların emilimi gerçekleşemeyen hastalarda işlem sırasında uygulanması ile sınırlandırılmıştır (Sınıf IIb, Kanıt düzeyi A).

• Başlangıç: 30 mcg/kg IV bolus

• Devam: 4 mcg/kg/dk IV infüzyon (en az 2 saat veya işlem süresince; uzun olan tercih edilir)

• Geçiş kuralları:

  • Prasugrel 60 mg veya Klopidogrel 600 mg, kangrelor kesildikten hemen sonra verilir

  • Prasugrel, olası ilaç etkileşimlerini önlemek için kangrelor infüzyonundan 30 dk önce de uygulanabilir

  • Tikagrelor 180 mg, PCI sırasında kangrelor ile birlikte uygulanabilir

UYARI – ÖNLEMLER

• Prasugrel daha önceden inme/geçici isemik atak geçiren hastalarda kontrendikedir ve kullanımı 75 yaş ve üzeri hastalar vaya düşük vücut ağırlıklı (<60 kg) hastalarda net klinik yarar ile ilgili olmadığı için genellikle önerilmemektedir. Bu hastalarda prasugrel kullanılması durumunda azaltılmış doz önerilmektedir (5 mg ).
• Daha önceden hemorajik inme öyküsü olan oral antikoagülan kullanan ve orta- ileri derece karaciğer hastalığı olan hastalarda prasugrel ve tikagrelor kullanılmamalıdır. Bu ilaçların ikisi de uygun değilse (veya kontrendike ise ) yerlerine klopidogrel 600 mg po verilmelidir. Tüm P2Y12 inhibitörleri yüksek kanama riskli veya  belirgin anemisi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

GP II bIIIa inhibitörlerinin (Abciximab, Tirofiban,Eptifibatide….) kullanımı yine rutin olmayıp yoğun trombüs varlığı, mikrovasküler obsrüksiyon, distal akımın kesilmesi gibi acil durumlarla sınırlı tutulmuştur.

Antikoagülan Terapiler

• Heparin (Unfraksiyone heparin : UFH) : GP 2b/3a inhibitörü planlanmazsa 70-100 IU/kg iv bolus,  planlanırsa 50-70 IU/kg iv bolus.
• Enoksaparin (Clexane^®, Oksapar^®): 1 mg/kg iv bolus.
• Bivaluridin: 0.75 mg/kg iv bolusu takiben işlem sonrası 4 saate kadar 1.75mg/kg/saat iv infüzyon.

ESC 2023 Akut Koroner Sendrom Yönetimi Kılavuzu 2023 Antitrombotik Tedavi yazımıza buradan erişebilirisiniz.

Heparin

Primer PKG uygulanan olgularda antikoagülan kullanımında anfraksiyone heparin (Nevparin-Heparin Sodyum…) kuşkusuz yerini korumaktadır. Enoksaparinin (Clexane^®, Oksapar^®) endikasyonu sınıfının ATOLL çalışması ile birlikte biraz daha güçlendiğini görmekteyiz. (Sınıf IIa, Kanıt düzeyi A). Fibrinolitik tedavi uygulanan olgularda ise enoksaparin  anfraksiyone heparine tercih edilebilecek bir ajan olarak sınıf I endikasyonla (Kanıt düzeyi A) yer almaktadır. Enokparinin yerinin güçlenmesine karşın direk trombin inhibitörü olan bivaluridinin endikasyonu primer girişim yapılan olgularda erken stent trombozu sıklığında artış tespit edilmesi nedeniyle Sınıf I’den Sınıf IIa’ya indirilmiştir (Kanıt düzeyi A). Primer PKG yapılan yüksek kanama riskine sahip hastalarda ve heparin ilişkili trombositopeni varlığında bivaluridinin tercih edilmesi gerektiği vurgulanırken, fibrinolitik tedavi ile birlikte kullanımına ilişkin veri olmaması nedeniyle bu konuda bir kılavuz önerisi de mevcut değildir.

Primer girişim uygulanan hastalarda işlem sonrası antikoagülasyona özel bir endikasyon (protez kapak, sol ventrikül trombüsü, atriyal fibrilasyon) olmadıkça gerek olmadığı yeni kılavuzda da özellikle vurgulanmaktadır. Sadece fibrinolitik tedavi verilenlerde revaskülarizasyona veya taburculuğa kadar antikoagülan tedavinin sürdürülmesi tavsiye
edilmektedir.

STEMİ’de morfin ağrı ve anksiyeteyi azalmak için Sınıf I endikasyonla önerilirken, antiplatelet ajanların emilimini geciktirdiği gerekçesiyle endikasyonu Sınıf IIa’ya (Kanıt düzeyi C) indirilmiştir. Başvuruda sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda dispne amaçlı morfin kullanım endikasyonu ise Ic’den IIb’ye (Kanıt düzeyi C) benzer gerekçelerle indirilmiştir.

Reperfüzyon Tedavisi

Reperfüzyon tedavisine ilişkin öneriler genel hatları ile önceki kılavuza benzerlik göstermektedir. Primer girişim hiç kuşkusuz fibrinolitik tedaviye üstündür ve aradaki avantaj farkı 3 saati geçtikten sonra daha da açılmaktadır. Öncelikli olarak acil revaskülarizasyon gerektiren STEMİ tanısı, sadece tipik ST elevasyonu veya yeni gelişen sol dal bloğu ile sınırlı olmaktan çıkarılmıştır. Koroner oklüzyon ve iskemiye her zaman ST elevasyonunun eşlik etmeyebileceği gerçeğinden yola çıkarak, tipik belirtilerin eşlik ettiği sol veya sağ dal bloğu (yeni veya eski), hiperakut T dalgaları, ventriküler kalp pili varlığındaki değişiklikler, ön duvarda izole ST depresyonu, ST depresyonuna eşlik eden aVR’de ST elevasyonu gibi karakteristik olmayan EKG bulgulara sahip hastalarda da acil revaskülarizasyonun gerekliliği kılavuzda vurgulanmıştır. Acil şartlarda her hastaya önerilmemekle birlikte tanıda tereddüt olması durumda ekokardiyografiden yardım alınabileceği ifade edilmiştir.

İlk 120 dakika içinde girişime alınma ihtimali olmayan hastalar için ise fibrinolitik verip ardından girişim için sevk etmek, ki bu kılavuzda ‘farmakoinvaziv yaklaşım’ olarak tanımlanmaktadır, uygun bir seçenek gibi görünmektedir. Fibrinolitik tedavi sonrası
tedavinin başarılı olup olmadığına 60–90 dakika içinde karar verilebileceği, eğer klinik göstergelere göre fibrinolitik tedavi başarısız ise acilen ‘kurtarıcı PKG’ amaçlı hastanın sevk edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Fibrinolitik tedavinin başarılı olması durumunda rutin KAG ve gerekirse PKG amaçlı hastayı sevk etme süresi önceki kılavuzda 3 saat olarak yer alırken yeni kılavuzda 2 saate (120 dk) indirilmiştir. Dolayısıyla fibrinolitik tedavinin ardından 2–24 saat içinde hasta girişim yapılan bir merkeze gönderilmelidir.

Fibrinolitik tedavide kullanılan ajanlar ve dozları önceki kılavuza benzerdir (alteplaz- actılyse uygulama için tıklayın), sadece tenekteplaz bolus dozu 75 yaş ve üstü hastalar için STREAM çalışmasının sonuçları doğrultusunda kanama riskini azaltmak amacıyla yarıya indirilmiştir.

Fibrinolitik tedavi uygulanan hastalarda antiplatelet tedavide yine tek seçenek klopidogrel olup, yeni kuşak P2Y12 inhibitörlerinin fibrinolitik ajanlar ile birlikte kullanımı tavsiye
edilmemektedir. Buna karşın fibrinolitik tedavi alıp takiben girişim yapılan hastalarda ilk 48 saatten sonra yeni kuşak P2Y12 inhibitörlerine geçilebileceğine ilişkin uzman görüşü şeklinde bir öneri yeni kılavuza eklenmiştir.

Ağrı, Nefes Darlığı ve Kaygının Giderilmesi

Ağrının giderilmesi, sadece rahatlık nedeniyle değil, aynı zamanda ağrının vazokonstriksiyona neden olan ve kalbin iş yükünü artıran sempatik aktivasyonla ilişkili olması nedeniyle de büyük önem taşımaktadır. Titre edilmiş intravenöz (iv) opioidler (örn. Morfin), bu bağlamda en yaygın olarak kullanılan analjeziklerdir. Bununla birlikte, morfin kullanımı, duyarlı kişilerde erken tedavi başarısızlığına yol açabilen oral antiplatelet ajanların (yani klopidogrel, ticagrelor ve prasugrel) daha yavaş alım, gecikmiş etki başlangıcı ve azalmış etkileri ile ilişkilidir.

01 ÖRNEK VAKA

Hasta: 70 yaşında erkek (70 kg)
Başvuru şikâyeti: Göğüs ağrısı (30 dakikadır süren, baskı tarzında, sol kola ve çeneye yayılan, bulantı ve soğuk terleme eşlik ediyor).
Özgeçmiş: Hipertansiyon, sigara öyküsü, tip 2 DM.
Vital bulgular:

• TA: 95/60 mmHg

• Nabız: 105/dk

• Solunum: 22/dk

• SpO₂: %89 (oda havasında)

EKG Bulguları

• DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
• DIII ve aVF’de Q dalga oluşumu.
• aVL’de resiprokal ST çökmesi ve T dalga inversiyonu.
• DIII’teki ST elevasyonu DII ST elevasyonundan daha fazla ve DI derivasyonunda ST depresyonu RCA tıkanıklığını düşündürmektedir.

Bulgular inferior STEMI ile uyumlu. Sağ ventrikül tutulumunu ekarte etmek için V3R–V4R derivasyonları çekilmeli.

Acil Servis Yaklaşımı

1. Oksijen: SpO₂ <%90 ise düşük akım oksijen

2. IV damar yolu açılır

3. Aspirin 300 mg çiğnetilir

4. P2Y12 inhibitörü yükleme dozu: Tikagrelor (Brilinta^®) ağızdan 180 mg yükleme dozu verilir. (Brilinta^® 90 mg dan 2 tablet)

5. Antikoagülasyon: Hastaya 5000 IU heparin (UFH) İV bolus olarak uygulanır.(ESC 2023 STEMI kılavuzuna göre)

6. Analjezi: Morfin (gereğinde, dikkatli)

7. Reperfüzyon stratejisi:

   • 120 dk içinde PCI imkânı varsa: Acil anjiyografi

   • 120 dk içinde mümkün değilse: Fibrinolitik tedavi (alteplaz/tenekteplaz)

   • Fibrinoliz sonrası 24 saat içinde anjiyografi planlanmalı

İzlem

• Hasta defibrilatör eşliğinde monitörize edilir.

• Koroner yoğun bakım ünitesine yatırılır veya uygun merkeze sevk edilir.

• Devam eden izlemde:

  • Aritmi gelişimi (özellikle ventriküler taşiaritmiler, AV bloklar)

  • Hipotansiyon ve kardiyojenik şok

  • Mekanik komplikasyonlar (papiller kas rüptürü, ventriküler septal defekt, serbest duvar rüptürü)
    açısından hasta yakın takip edilir.

 

02 ÖRNEK VAKA

Hasta: 80 yaşında erkek (65 kg)
Başvuru şikâyeti: 45 dakikadır devam eden, göğüs ön duvarında başlayan baskı tarzında ağrı. Ağrı sol kola ve çeneye yayılıyor, bulantı ve soğuk terleme eşlik ediyor.
Özgeçmiş: Hipertansiyon, tip 2 DM, 40 paket-yıl sigara öyküsü.
Vital bulgular:

• TA: 90/55 mmHg

• Nabız: 102/dk

• Solunum: 24/dk

• SpO₂: % 94 (oda havasında)

EKG Bulguları

• Anteroseptal STEMİ
• V2-6  ve ST yükselmesi
• Sol hipertrofi
• Sol aks sapması
• Sol ileti defekti

Bulgular anterior STEMİ iletutulumu ile uyumlu. Bu hastanın koroner anjiosunda sol ön inen arter (LAD) oklüzyonu saptanmış. Circumflex arter plaklı çıkmış. Bu yüzden sol laterali gören D1 ve AVL de ST elevasyonu yok.

Acil Servis Yaklaşımı

1. Oksijen: SpO₂ >%90 olduğundan O₂ verilmesine gerek yok

2. IV damar yolu açılır, monitörize edilir

3. Aspirin 300 mg çiğnetilir

4. P2Y12 inhibitörü yüklemesi yapılır. Yaş  75 üstü olduğu için klopidogrel (Plavix^® ) 600 mg oral verilir. (Plavix^® 70 mg dan 8 tablet)

5. Antikoagülasyon: Hastaya 4000 IU heparin (UFH) İV bolus olarak uygulanır.(ESC 2023 STEMI kılavuzuna göre)

6. Analjezi: Morfin (gereğinde, dikkatli)

7. Reperfüzyon stratejisi:

   • Eğer 120 dk içinde PCI yapılabiliyorsa → Acil anjiyo

   • Eğer PCI mümkün değilse → Fibrinolitik tedavi başlanır

   • Fibrinoliz sonrası 24 saat içinde koroner anjiyo planlanır

İzlem

• Hasta defibrilatör eşliğinde monitörize edilir.

• Koroner yoğun bakım ünitesine yatırılır veya uygun merkeze sevk edilir.

• Devam eden izlemde:

  • Aritmi riski (VT, VF, AV blok)

  • Hipotansiyon ve kardiyojenik şok

  • Mekanik komplikasyonlar (papiller kas rüptürü, VSD, serbest duvar rüptürü)
    yakın takip edilir.

KAYNAKLAR

• https://www.acilcalisanlari.com/wp-content/uploads/2023/08/ESC-2023-akut-koroner-sendromlar.pdf

İLGİLİ YAZI

Akut Koroner Sendrom Yönetimi Kılavuzu ESC 2023 AKS Şüphesinde İlk Yaklaşım