Akut Koroner Sendrom Fibrinolitik Alteplaz Uygulama Akıl Kartı

Trombolitik tedavi; vücutta herhangi bir yerde pıhtı oluştuğunda etkili olan veya oluşmasını engellemek amaçlı var olan fibrinolitik sistemin fizyolojisinden yola çıkarak üretilmiş ilaçların iv yoldan verilmesi ile, hayatı tehdit eden durumlarda morbiditeyi ve mortaliteyi azaltmak için acil servislerde uygulanabilen bir tedavi yöntemidir.

ST yükselmeli akut koroner sendrom hızlı tanı ve tedavi gerektiren en önemli kardiyak acillerden birini oluşturmaktadır. Tıkanan koroner arterin reperfüzyon ne kadar erken sağlanırsa nekroz alanı o ölçüde küçük olmakta ve sol ventrikül fonksiyonları o derece korunmaktadır. Acil servise akut koroner sendromu düşündüren semptom ve bulgular ile başvuran bir hastada EKG ile tanı koyma süresi 10 dakika içinde olmalı ve ST yüksekliği tespit edilen hastalarda  eğer  koroner anjio grafi yapılıyorsa 60 dakika içinde anjio yapılmalı reperfüzyon sağlanmalırdır. Eğer 120 dk içinde hastaya anjio yapılamıyorsa hastaya fibrinolitik (alteplaz) tedavisi uygulanmalıdır. Acil serviste fibrinolitik tedavi ve komplikasyonları iyi bilinmeli ve kaybedilen  her dakikanın hasta için  daha fazla miyokard dokusunun kaybına, daha fazla kalp yetmezliği, aritmi, rüptür gibi komplikasyonların gelişmesi

Pre-hospital Fibrinolysis (Hastane Öncesi Fibrinoliz)

• Eğer eğitimli tıbbi veya yardımcı sağlık personeli sahada EKG’yi yorumlayabiliyor ya da EKG’yi uzaktan yorumlanmak üzere iletebiliyorsa, hastane öncesinde fibrinolitik tedavinin başlatılması önerilmektedir. Fibrin spesifik bir ajan (örneğin, tenekteplaz, alteplaz veya reteplaz) tercih edilmelidir.
• Amaç, STEMI tanısı konulduktan sonra 10 dakika içinde fibrinolitik tedaviye başlamaktır. Fibrinolitik tedavi başlatılırken kardiyak biyomarker test sonuçlarının beklenmesi nedeniyle gecikme yaşanmamalıdır.

Çalışmalar

Altı randomize çalışmanın (n = 6434) dahil edildiği bir meta-analize göre, hastane öncesi fibrinoliz, hastane içinde uygulanan fibrinolize kıyasla erken mortaliteyi %17 oranında azalttı, özellikle de semptom başlangıcından sonraki ilk 2 saat içinde uygulandığında. Bu ve daha güncel veriler, reperfüzyon stratejisi endike olduğunda hastane öncesi fibrinolitik tedavinin başlatılmasını desteklemektedir.

STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) çalışması, STEMI hastalarında, ilk tıbbi temas (FMC) sonrası 1 saat içinde primer perkütan koroner girişim (PPCI) uygulanamayacak ve semptom başlangıcından itibaren 3 saat içinde başvuran hastalarda, hastane öncesi fibrinoliz ve ardından erken PCI stratejisinin, doğrudan PPCI için hastaneye transfer edilen hastalarla benzer sonuçlar verdiğini göstermiştir.

Ancak, bu strateji ile hafif bir intrakraniyal kanama artışı gözlenmiştir. Bu intrakraniyal kanama riski, 75 yaş üstü hastalarda tenekteplaz dozunun yarıya indirilmesiyle azaltılmıştır.

Fibrinoliz Sonrası Anjiyografi ve Perkütan Koroner Girişim (Farmako-invaziv Strateji)

Fibrinolitik tedavi başlatıldıktan hemen sonra hastaların bir PCI merkezine transfer edilmesi önerilmektedir. Başarısız fibrinoliz veya ST-segment elevasyonunun yeniden ortaya çıkmasıyla birlikte re-oklüzyon veya yeniden enfarktüs bulguları varsa, acil anjiyografi ve kurtarıcı PCI uygulanmalıdır.

Bu durumda, fibrinoliz tedavisinin yeniden uygulanması önerilmemektedir çünkü klinik fayda sağlamaz. Fibrinoliz tedavisinin başarılı olduğu düşünülen durumlarda bile (örneğin, 60–90 dakikada ST-segmentinde >%50 gerileme, tipik reperfüzyon aritmileri ve göğüs ağrısının kaybolması), erken rutin anjiyografi (2–24 saat içinde) önerilmektedir.

Çalışma

Çeşitli randomize çalışmalar, fibrinoliz sonrası erken rutin anjiyografi ve gerekirse PCI uygulanmasının, sadece ciddi iskemisi olan veya dışarıda yapılan iskemi testinde pozitif bulunan hastalara anjiyografi ve revaskülarizasyon uygulanan “bekle-gör” stratejisine kıyasla yeniden enfarktüs ve rekürren iskemi oranlarını azalttığını göstermiştir.

15.357 STEMI hastasının dahil edildiği bir ağ meta-analizinde:

• Fibrinolitik tedavi (n = 4212)
• Primer perkütan koroner girişim (PPCI) (n = 6139)
• Fibrinoliz sonrası rutin hemen veya erken PCI (n = 5006)

yaklaşımlarının etkinliği karşılaştırılmıştır.

Primer PCI sonrası, en avantajlı ikinci strateji farmako-invaziv yaklaşım olmuştur ve ölüm oranı açısından odds oranı (OR) 0.79 (Güven aralığı [GA]: 0.59–1.08) olarak hesaplanmıştır. Bu bulgular, STEMI hastalarının fibrinoliz sonrası 2–24 saat içinde anjiyografi için PCI uygulanabilir bir merkeze transfer edilmesinin güvenli olduğunu desteklemektedir.

Rutin erken PCI’nin inme veya majör kanama gibi advers olayları artırmaksızın fayda sağladığı gösterilmiş olup, incelenen tüm hasta gruplarında bu fayda korunmuştur. Bu nedenle, başarılı fibrinoliz sonrası erken anjiyografi ve gerekirse PCI uygulanması önerilen standart yaklaşımdır.

Gözlemsel kayıt verileri de farmako-invaziv stratejinin kullanımını desteklemektedir.

Ancak, başarılı fibrinoliz ile PCI arasındaki optimal zaman aralığı kesin olarak tanımlanmamıştır. Çalışmalarda bu süre ortalama 1.3 saat ile 17 saat arasında değişkenlik göstermektedir. Bu verilere dayanarak, başarılı fibrinoliz sonrası PCI için önerilen zaman aralığı 2–24 saat olarak belirlenmiştir.

2021 ACC/AHA/SCAI Koroner Revaskülarizasyon Kılavuzu’nun Aspirin ve Oral P2Y12 İnhibitörlerinin Kullanımına Dair Önerileri

Buna göre acilde koroner anjioya girecek hastalara 300 mg aspirin yüklenmesi ve yine 300 mg klopidogrel tedavisi önerilmektedir.

GUSTO-I çalışmasının verileri ışığında, hızlandırılmış t-PA tedavisi uygulanmalıdır. Buna göre 100 mg t-PA beraberinde olan 100 ml su ile çalkalanmadan yavaşça eritilerek hazırlanır.

Böylelikle, 1 ml’de 1 mg t-PA mevcuttur.

• İlk olarak 15 mg t-PA IV bolus olarak verilir.
• Ardından 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada,
• Ardından 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada infüzyon pompası ile verilir.
• İlacın toplam veriliş süresi 90 dakika, maksimum doz da 100 mg’dır. Aynı miktar t-PA’yı daha kısa sürede vererek daha çok etki sağlamaya yönelik araştırmalar sürmektedir.

t-PA tedavisi ile birlikte hemen başlangıçta ayrı bir venadan 5000 Ü heparin bolüsü yapılmalı ve ortalama saatte 1000 Ü infüzyon şeklinde en az 48 saat devam etmelidir. İnfüzyon hızı, pıhtılaşma testleri ile, bazal değerlerinin 2 katı civarında olacak şekilde ayarlanmalıdır.

• Hipotansiyon
• Kanama
• Ateş
• Allerjik reaksiyonlar
• Reperfüzyon aritmileri:

Mutlak (ESC 2023)

• Önceki intrakraniyal kanama veya herhangi bir zamanda nedeni bilinmeyen inme
• Önceki 6 ay içinde iskemik inme
• Merkezi sinir sistemi hasarı veya neoplazmlar veya arteriyovenöz malformasyon
• Yakın zamanda büyük travma/cerrahi/kafa yaralanması (önceki ay içinde)
• Son bir ay içinde gastrointestinal kanama
• Bilinen kanama bozukluğu (menstrüel hariç)
• Aort diseksiyonu
• Son 24 saat içinde bası yapılamayan ponksiyonlar (örn. karaciğer biyopsisi, lomber ponksiyon)

Rölatif (ESC 2023)

• Önceki 6 ay içinde geçici iskemik atak
• Oral antikoagülan tedavi
• Gebelik veya doğum sonrası 1 hafta içinde
• Refrakter hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı >110 mmHg)
• İleri karaciğer hastalığı
• İnfektif endokardit
• Aktif peptik ülser
• Uzun süreli veya travmatik resüsitasyon

• https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001038
• https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Myocardial-Infarction-in-patients-presenting-with-ST-segment-elevation

Trombolitik Tedavi: Kime, Ne Zaman, Nasıl?