Akut Koroner Sendrom STEMİ Tedavisi

STEMI Nedir?

İskemi, bir dokuya gelen kan akımının azalması veya tamamen kesilmesi sonucu dokunun ihtiyaç duyduğu oksijen ve besin maddelerini yeterince alamaması durumudur. İskemik kalp hastalığı ise kalp kasını besleyen koroner arterlerdeki kan akımının azalması veya kesilmesi sonucunda ortaya çıkar.

Akut koroner sendromlar, koroner arterlerde aterosklerotik plağın rüptürü veya erozyonu sonrasında gelişen trombüs oluşumuna bağlı olarak meydana gelir. Koroner arterde oluşan ani tıkanıklık miyokardiyal iskemiye ve devamında miyokard nekrozuna neden olur.

ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI), genellikle bir epikardiyal koroner arterin ani ve tam tıkanması sonucunda gelişen akut miyokard enfarktüsüdür. STEMI’de EKG’de ST-segment elevasyonu veya akut koroner oklüzyonu düşündüren eşdeğer bulgular görülür. Uzamış koroner oklüzyon, geniş miyokard hasarı, sol ventrikül disfonksiyonu, kardiyojenik şok ve ölüm riskinde artış ile ilişkilidir.

STEMI’de temel tedavi prensibi, tıkalı damarın mümkün olan en kısa sürede yeniden açılmasıdır (reperfüzyon). Erken reperfüzyon sayesinde miyokardiyal hasar sınırlandırılabilir, sol ventrikül fonksiyonları korunabilir ve mortalite azaltılabilir.

Bu nedenle STEMI tanısı konulan hastalarda öncelikli hedef, uygun hastalarda primer perkütan koroner girişim (PCI) veya gerektiğinde fibrinolitik tedavi ile hızlı revaskülarizasyon sağlamaktır.

Miyokard enfarktüslerinin önemli bir bölümü hastane dışında gelişmektedir ve ani kardiyak ölüm halen erken mortalitenin başlıca nedenlerinden biridir. Bu nedenle semptomların erken tanınması, hızlı acil sağlık sistemi aktivasyonu ve gecikmeden reperfüzyon tedavisinin başlanması hasta prognozunu belirleyen en önemli faktörler arasındadır.

2025 AHA/ACC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu, akut koroner oklüzyonun her zaman klasik ST-segment elevasyonu ile ortaya çıkmayabileceğini vurgulamaktadır. Bu nedenle devam eden miyokardiyal iskemi bulguları ile birlikte STEMI eşdeğeri EKG paternleri bulunan hastalar da acil revaskülarizasyon adayı olarak değerlendirilmeli ve reperfüzyon tedavisi geciktirilmemelidir.

Hızlı Tedavi

STEMI’de tedavinin başarısını belirleyen en önemli faktörlerden biri reperfüzyonun mümkün olan en kısa sürede sağlanmasıdır. Bu nedenle güncel kılavuzlar, tanı ve tedavi süreçlerindeki gecikmelerin en aza indirilmesini hedeflemektedir.

2025 AHA/ACC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu, STEMI şüphesi bulunan hastalarda ilk tıbbi temas sonrası en geç 10 dakika içerisinde 12 derivasyonlu EKG çekilmesini ve yorumlanmasını önermektedir. Özellikle donanımlı ambulanslarda çekilen prehospital EKG’lerin ilgili merkeze iletilmesi ve STEMI tanısının hastane öncesi dönemde doğrulanması teşvik edilmektedir.

Prehospital STEMI tanısı sayesinde hastanın doğrudan primer PCI yapılabilen merkeze yönlendirilmesi, hatta uygun sistemlerde acil servis basamağı atlanarak kateter laboratuvarına alınması mümkün olabilmektedir. Bu yaklaşım toplam iskemi süresini azaltarak klinik sonuçları iyileştirmektedir.

Primer PCI İçin Hedef Süreler

Primer PCI yapılabilen merkeze başvuran hastalarda

• STEMI tanısından tel geçişine kadar geçen sürenin ≤60 dakika olması hedeflenmelidir.

Başka merkezden transfer edilen hastalarda

• STEMI tanısından tel geçişine kadar geçen sürenin ≤120 dakika olması hedeflenmelidir.

Bu sürelerin aşılmasının beklendiği ve fibrinoliz için kontrendikasyon bulunmayan erken başvuran STEMI hastalarında fibrinolitik tedavi değerlendirilmelidir.

Fibrinolitik Tedavide Hedef Süre

Primer PCI’nın zamanında gerçekleştirilemeyeceği uygun STEMI hastalarında fibrinolitik tedavi mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır.

STEMI tanısından fibrinolitik tedavi uygulanmasına kadar geçen sürenin ≤10 dakika olması hedeflenmelidir.

Bu nedenle fibrinolitik ajanların acil servislerde hazır bulundurulması ve uygulama kolaylığı sağlayan bolus ajanların tercih edilmesi tedavi gecikmelerini azaltabilir.

Temel Hedef

STEMI yönetiminde amaç yalnızca kapıdan itibaren geçen süreyi değil, toplam iskemi süresini azaltmaktır. Bu nedenle erken tanı, hızlı EKG değerlendirmesi, uygun merkeze yönlendirme ve gecikmeden reperfüzyon tedavisi sağkalımı artıran en önemli faktörlerdir.

Medikal Tedavi

1. OKSİJEN

Sat < %90 veya PaO2 < 60 mmHg ise başlanır.

2. ANTİPLATELET

• Asetilsalisilik Asit (Ecopirin®)
• 300 mg PO çiğnetilerek uygulanır.
• Oral uygulamanın mümkün olmadığı durumlarda 150–300 mg IV uygulanabilir.

3. ADP RESEPTÖR BLOKERLERİ (P2Y12)

Tikagrelor (Brilinta®)
90×2 = 180 mg PO

veya

Klopidogrel (Plavix®)

• 600 mg PO yükleme dozu uygulanır (8 tablet).

veya

Prasugrel (Effient®) (PCI Yapan Merkez)
6×10 = 60 mg PO

Prasugrel genellikle primer PCI uygulanacak STEMİ hastalarında, koroner anatomi görüldükten ve PCI kararı verildikten sonra PCI yapılan merkezlerde tercih edilir.

4. HEPARİN

UFH = 60 IU/kg IV bolus
(Maksimum 4000 IU)

5. FİBRİNOLİTİK UYGULAMA

10 dakika içinde uygulanır.
Sonrasında anjiyo yapılan merkeze sevk edilir. Detaylı anlatıma buradan erişebilirisniz.

6. PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM (PCI)

Fibrinoliz yapılan merkez (Koroner anjiyosu olan hastane)

• STEMİ tanısı
• <10 dakika değerlendirme
• <60 dakika içinde primer PCI reperfüzyon hedefi

90 dakika içinde

Fibrinoliz yapılmayan merkez  (Koroner anjiyosu olmayan hastane)

120 dakika içinde

• STEMİ tanısı

• 112 sevk sistemini başla

• Koroner anjiyosu olan hastneye sevk et

• Sevk <120 dakika

Koroner Anjiyografi: Koroner Damar Görünümleri

Normal Koroner Arter

Koroner arter lümeninde daralma veya akım kısıtlılığı izlenmez.

Koroner Vazospazm

Koroner arterde geçici vazokonstriksiyona bağlı daralma izlenir. Vazodilatör sonrası düzelebilir.

Aterosklerotik Plak

Koroner arter duvarında aterosklerotik plak varlığına bağlı lümen daralması izlenir.

Koroner Tromboz

Koroner arter içerisinde trombüs oluşumuna bağlı kısmi veya tam damar tıkanıklığı izlenir. STEMI’nin en sık nedenidir.

Tedavi Detaylı Tedavi Anlatımı

Oksijen Tedavisi

Geçmişte STEMI hastalarında rutin olarak uygulanan oksijen tedavisi, güncel kılavuzlarda artık önerilmemektedir.

Güncel Kılavuz Notu

2025 AHA/ACC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu’na göre normoksemik hastalarda rutin oksijen tedavisinin klinik faydası gösterilememiştir. Bu nedenle oksijen tedavisi yalnızca hipoksemisi olan hastalarda uygulanmalıdır.

Oksijen tedavisi endikasyonları:

• Oksijen satürasyonu (SpO₂ < %90)
• Solunum yetmezliği
• Hipoksemi bulguları
• Kardiyojenik şok

Oksijen satürasyonu ≥ %90 olan hastalarda rutin oksijen uygulanması önerilmez.

Aspirin

Aspirin, STEMI tanısı konulur konulmaz mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır.

Asetilsalisilik Asit (Ecopirin®)

• 300 mg PO çiğnetilerek uygulanır.
• Oral uygulamanın mümkün olmadığı durumlarda 150–300 mg IV uygulanabilir.
• Aspirin, tromboksan A₂ bağımlı trombosit agregasyonunu hızla inhibe ederek koroner trombüs progresyonunu azaltır.
• Primer PCI uygulanacak STEMI hastalarında aspirin, bir P2Y12 inhibitörü ile birlikte (Dual Antiplatelet Tedavi:DAPT) verilmelidir.
• Primer PCI sürecindeki STEMI hastalarında dual antiplatelet tedaviye ek olarak parenteral antikoagülan tedavi uygulanmalıdır. Unfraksiyone heparin en sık kullanılan ve tercih edilen antikoagülandır.

P2Y12 inhibitörü

P2Y12 inhibitörleri, STEMI ve NSTE-AKS tedavisinde aspirin ile birlikte kullanılan temel antitrombositer ilaçlardır.

Tikagrelor (Brilinta® 90 mg Tablet)

• Yükleme dozu: 180 mg PO (2 tablet)
• İdame dozu: 90 mg PO günde 2 kez
• KBH: Spesifik doz ayarlaması yoktur
• Fibrinolitik uygulanmayan STEMI ve NSTE-AKS hastalarında tercih edilen güçlü P2Y12 inhibitörlerinden biridir.

VEYA

Klopidogrel (Plavix® 75 mg Tablet)

Fibrinolitik uygulanmayan STEMI veya NSTE-AKS

• Yükleme dozu: 300–600 mg PO
• İdame dozu: 75 mg/gün PO

Fibrinolitik uygulanacak STEMI

• ≤75 yaş: 300 mg PO (4 tablet) yükleme, ardından 75 mg/gün
• 75 yaş: Yükleme dozu verilmez, doğrudan 75 mg/gün
• KBH: Spesifik doz ayarlaması yoktur

VEYA

Prasugrel (EFFIENT^®)

• Yükleme dozu: 60 mg PO (6 tablet)
• İdame dozu: 10 mg/gün PO
• Vücut ağırlığı <60 kg: 5 mg/gün
• ≥75 yaş: dikkatli kullanılmalı, 5 mg/gün düşünülebilir
• KBH: Spesifik doz ayarlaması yoktur
• Kontrendikasyon: Daha önce inme veya TIA öyküsü olan hastalarda kullanılmaz.
• Genellikle koroner anatomi görüldükten ve PCI kararı verildikten sonra PCI yapılan merkezlerde tercih edilir.

Kangrelor (Kengreal®)

İntravenöz, hızlı etkili ve geri dönüşümlü bir P2Y12 inhibitörüdür.

Kullanım alanı:

• Acil PCI gereken ve henüz oral P2Y12 inhibitörü yüklenmemiş hastalar
• Oral ilaç alamayan veya gastrointestinal emilimi güvenilir olmayan hastalar

Doz:

• Başlangıç: 30 mcg/kg IV bolus
• Devam: 4 mcg/kg/dk IV infüzyon
• En az 2 saat veya PCI işlemi süresince uygulanır (uzun olan tercih edilir)

Geçiş:

• Klopidogrel 600 mg veya Prasugrel 60 mg, kangrelor infüzyonu sonlandırıldıktan hemen sonra verilir.
• Prasugrel, infüzyon bitimine yaklaşık 30 dakika kala da uygulanabilir.
• Tikagrelor 180 mg, kangrelor infüzyonu sırasında uygulanabilir.

Fibrinolitik Tedavi Sonrası Antitrombosit Tedavi

Fibrinolitik tedavi uygulanan STEMI hastalarında başlangıç P2Y12 inhibitörü olarak yalnızca klopidogrel önerilir.

• Klopidogrel: Verilir.
• Tikagrelor: Başlangıçta verilmez.
• Prasugrel: Başlangıçta verilmez.

Dozlar:

• ≤75 yaş: Klopidogrel 300 mg yükleme dozu, ardından 75 mg/gün
• 75 yaş: Yükleme dozu verilmez, doğrudan 75 mg/gün

Önemli Not:
Fibrinolitik tedavi sonrası anjiyografi ve PCI amacıyla merkeze sevk edilen hastalarda ilk antitrombosit tedavi klopidogrel olmalıdır. Tikagrelor ve prasugrel fibrinoliz sırasında veya hemen sonrasında rutin olarak kullanılmaz. Koroner anatomi değerlendirildikten sonra uygun hastalarda tedavi değişikliği düşünülebilir.

Uyarı – Önlemler

• Prasugrel, daha önce inme veya geçici iskemik atak (TIA) geçirmiş hastalarda kontrendikedir.
• 75 yaş ve üzeri veya vücut ağırlığı <60 kg olan hastalarda kanama riski arttığından prasugrel dikkatli kullanılmalıdır. Kullanılması gerekli görülen hastalarda 5 mg/gün idame dozu tercih edilir.
• Daha önce hemorajik inme geçirmiş hastalarda prasugrel ve tikagrelor kullanımından kaçınılmalıdır.
• Oral antikoagülan tedavi alan, yüksek kanama riski bulunan veya ileri karaciğer hastalığı olan hastalarda güçlü P2Y12 inhibitörleri (prasugrel, tikagrelor) dikkatle değerlendirilmelidir.
• Prasugrel veya tikagrelor uygun değilse ya da kontrendike ise Klopidogrel 600 mg PO yükleme dozu uygulanabilir.
• Tüm P2Y12 inhibitörleri, aktif kanaması olan, belirgin anemisi bulunan veya yüksek kanama riski taşıyan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
• Koroner anatomi bilinmeyen NSTE-AKS hastalarında rutin prasugrel ön tedavisi önerilmez; ilaç tercihi koroner anatomi görüldükten ve girişim stratejisi belirlendikten sonra yapılmalıdır.

GP IIb/IIIa inhibitörleri

Abciximab, Tirofiban ve Eptifibatide gibi GP IIb/IIIa inhibitörlerinin rutin kullanımı önerilmemektedir.

2025 AHA/ACC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu’na göre, bu ilaçlar daha çok primer PCI sırasında aşağıdaki seçilmiş durumlarda kurtarıcı (bail-out) tedavi olarak düşünülmelidir:

• Yüksek trombüs yükü
• No-reflow veya slow-flow gelişmesi
• Distal embolizasyon
• Persistan trombotik komplikasyonlar
• Akut stent trombozu
• Yetersiz trombosit inhibisyonu düşünülen olgular

GP IIb/IIIa inhibitörleri ile birlikte uygulanan antitrombotik tedaviler ciddi kanama riskini artırabileceğinden, rutin kullanım yerine olgu bazında değerlendirme önerilmektedir.

Antikoagülan Tedaviler

Primer PCI uygulanan STEMI hastalarında standart antikoagülan ajan Unfraksiyone Heparin (UFH) olmaya devam etmektedir. Enoksaparin ve bivalirudin uygun hastalarda alternatif seçeneklerdir.

Heparin (Unfraksiyone Heparin, UFH)

• GP IIb/IIIa inhibitörü planlanmıyorsa: 70–100 IU/kg IV bolus
• GP IIb/IIIa inhibitörü planlanıyorsa: 50–70 IU/kg IV bolus

Enoksaparin (Clexane®, Oksapar®)

• 0.5 mg/kg IV bolus
• Primer PCI uygulanan STEMI hastalarında UFH’ye alternatif olarak düşünülebilir.

Bivalirudin

• 0.75 mg/kg IV bolus
• Ardından 1.75 mg/kg/saat IV infüzyon
• İnfüzyona PCI boyunca devam edilir.
• Özellikle yüksek kanama riski bulunan veya heparin ilişkili trombositopenisi (HIT) olan hastalarda tercih edilebilir.

Güncel Kılavuz Notu

2025 AHA/ACC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu’na göre primer PCI uygulanan STEMI hastalarında standart antikoagülan olarak UFH önerilmektedir. Enoksaparin ve bivalirudin uygun hastalarda alternatif seçeneklerdir.

GP IIb/IIIa inhibitörlerinin rutin kullanımı önerilmemektedir. Bu ajanlar yalnızca yüksek trombüs yükü, no-reflow, distal embolizasyon, persistan trombüs veya akut stent trombozu gibi seçilmiş durumlarda kurtarıcı (bail-out) tedavi olarak düşünülmelidir.

Fibrinolitik Tedavi Uygulanan STEMI

Heparin (UFH)

• 60 IU/kg IV bolus (maksimum 4000 IU)
• Ardından 12 IU/kg/saat IV infüzyon (maksimum 1000 IU/saat)

Enoksaparin

• Fibrinolitik tedavi uygulanan STEMI hastalarında UFH’ye alternatif olarak önerilen antikoagülanlardan biridir.

Tedavi Süresi

Primer PCI uygulanan hastalarda; atriyal fibrilasyon, mekanik/protez kapak, sol ventrikül trombüsü veya başka bir antikoagülasyon endikasyonu bulunmadıkça işlem sonrasında rutin antikoagülan tedaviye devam edilmesi önerilmez.

Fibrinolitik tedavi uygulanan hastalarda ise antikoagülan tedavi, revaskülarizasyona veya hastaneden taburculuğa kadar sürdürülmelidir.

Morfin

Morfin, STEMI hastalarında şiddetli göğüs ağrısı ve anksiyetenin kontrolünde kullanılabilir. Ancak güncel kılavuzlarda rutin kullanımı önerilmemektedir.

Endikasyonlar

• Nitrat tedavisine rağmen devam eden şiddetli iskemik göğüs ağrısı
• Belirgin anksiyete ve sempatik aktivasyon
• Akut pulmoner ödem ile ilişkili ciddi dispne (seçilmiş hastalarda)

Doz

• 2–4 mg IV yavaş bolus
• Gerektiğinde 5–15 dakikada bir tekrarlanabilir.

Güncel Kılavuz Notu

2025 AHA/ACC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu’nda morfinin rutin kullanımı önerilmemektedir. Morfinin özellikle oral P2Y12 inhibitörlerinin (tikagrelor, prasugrel ve klopidogrel) gastrointestinal emilimini geciktirebileceği ve antitrombosit etkinliğin başlamasını geciktirebileceği bilinmektedir.

Bu nedenle morfin, yalnızca devam eden şiddetli ağrı, belirgin anksiyete veya seçilmiş semptomatik hastalarda düşünülmeli; gereksiz rutin kullanımından kaçınılmalıdır.

Reperfüzyon Tedavisi

Primer PCI, STEMI hastalarında tercih edilen reperfüzyon yöntemidir ve mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır. Primer PCI’nın zamanında gerçekleştirilemediği durumlarda uygun hastalarda fibrinolitik tedavi değerlendirilmelidir.

Acil Reperfüzyon Gerektiren Durumlar

Acil reperfüzyon kararı yalnızca klasik ST-segment elevasyonuna dayanmaz. Güncel kılavuzlar, akut koroner oklüzyonu düşündüren ve devam eden iskemi bulguları bulunan aşağıdaki durumlarda da acil koroner anjiyografi ve reperfüzyon stratejisinin değerlendirilmesini önermektedir:

• Klasik STEMI kriterlerini karşılayan ST-segment elevasyonu
• Yeni veya mevcut olduğu bilinen olmayan sol dal bloğu ile uyumlu iskemik semptomlar
• Sağ dal bloğu ile birlikte devam eden miyokardiyal iskemi bulguları
• Hiperakut T dalgaları
• Posterior miyokard enfarktüsünü düşündüren izole V1–V3 ST depresyonu
• Yaygın ST depresyonuna eşlik eden aVR’de ST elevasyonu
• Ventriküler pacemaker ritminde akut koroner oklüzyon düşündüren değişiklikler
• Sgarbossa veya Modifiye Sgarbossa kriterlerini karşılayan dal bloğu/pacemaker paternleri

Ekokardiyografi

Ekokardiyografi tüm hastalarda rutin olarak reperfüzyon kararını geciktirecek şekilde kullanılmamalıdır. Ancak tanısal belirsizlik bulunan, EKG’nin yorumlanmasının zor olduğu veya alternatif tanıların dışlanmasının gerektiği durumlarda yardımcı olabilir.

Güncel Kılavuz Notu

2025 AHA/ACC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu, akut koroner oklüzyonun her zaman klasik ST-segment elevasyonu ile ortaya çıkmayabileceğini vurgulamaktadır. Bu nedenle klinik olarak devam eden iskemi ile birlikte akut koroner oklüzyon düşündüren EKG paternleri bulunan hastalar, STEMI eşdeğeri olarak değerlendirilmeli ve gecikmeden reperfüzyon stratejisi planlanmalıdır.

Fibrinolitik Tedavi

Primer PCI’nin ilk tıbbi temas sonrası önerilen süre içerisinde gerçekleştirilemeyeceği STEMI hastalarında fibrinolitik tedavi önemli bir reperfüzyon seçeneğidir.

Semptom başlangıcından itibaren özellikle ilk 12 saat içerisinde başvuran ve zamanında primer PCI yapılamayan uygun hastalarda fibrinolitik tedavi gecikmeden uygulanmalıdır.

Farmakoinvaziv Yaklaşım

Primer PCI’nin zamanında yapılamadığı hastalarda fibrinolitik tedavi uygulandıktan sonra hastanın PCI yapılabilen bir merkeze sevk edilmesi önerilmektedir. Bu yaklaşım farmakoinvaziv strateji olarak adlandırılır.

Fibrinolitik tedavinin başarısı uygulamadan sonra 60–90 dakika içerisinde değerlendirilmelidir.

Başarısız fibrinoliz bulguları

• ST segment elevasyonunda %50’den az gerileme
• Devam eden göğüs ağrısı
• Hemodinamik instabilite
• Malign ventriküler aritmiler

Bu durumlarda hasta gecikmeden kurtarıcı PCI (Rescue PCI) amacıyla girişim merkezine sevk edilmelidir.

Başarılı Fibrinoliz Sonrası

Fibrinolitik tedavi başarılı olsa bile tüm hastalar rutin koroner anjiyografi ve gerekirse PCI amacıyla girişim merkezine gönderilmelidir.

Koroner anjiyografi için önerilen süre:

• Fibrinoliz sonrası 2–24 saat içerisinde

Fibrinolitik Ajanlar

• Tenekteplaz (Metalyse®)
• Alteplaz (Actilyse®)

75 yaş ve üzeri hastalarda intrakraniyal kanama riskini azaltmak amacıyla Tenekteplaz dozu %50 azaltılarak uygulanmalıdır.

Fibrinolitik Tedavi Sonrası Antiplatelet Tedavi

Fibrinolitik tedavi uygulanan STEMI hastalarında önerilen P2Y12 inhibitörü klopidogreldir.

≤75 yaş

• Klopidogrel 300 mg yükleme
• Ardından 75 mg/gün

>75 yaş

• Yükleme dozu verilmez
• Doğrudan 75 mg/gün

Prasugrel ve tikagrelorun fibrinolitik tedavi ile birlikte rutin kullanımı önerilmemektedir.

Fibrinolitik tedavi sonrası koroner girişim uygulanan ve klinik olarak uygun hastalarda, ilk 48 saat sonrasında daha güçlü P2Y12 inhibitörlerine geçiş değerlendirilebilir.

Ağrı, Dispne ve Anksiyetenin Giderilmesi

Ağrının giderilmesi yalnızca hasta konforu açısından değil, aynı zamanda ağrının oluşturduğu sempatik aktivasyonun taşikardi, hipertansiyon ve miyokardiyal oksijen tüketiminde artışa neden olması nedeniyle de önemlidir.

Morfin, devam eden şiddetli iskemik göğüs ağrısı, belirgin anksiyete veya seçilmiş olgularda ciddi dispne varlığında kullanılabilir.

Morfin

• 2–4 mg IV yavaş bolus
• Gerektiğinde 5–15 dakikada bir tekrarlanabilir.

Güncel Kılavuz Notu

Morfinin; klopidogrel, tikagrelor ve prasugrel gibi oral P2Y12 inhibitörlerinin gastrointestinal emilimini geciktirebildiği, etki başlangıcını yavaşlatabildiği ve antitrombosit etkinliği azaltabildiği gösterilmiştir.

Bu nedenle güncel kılavuzlarda morfinin rutin kullanımı önerilmemekte, yalnızca devam eden şiddetli ağrı, belirgin anksiyete veya seçilmiş semptomatik hastalarda dikkatli şekilde kullanılması önerilmektedir.

Oksijen Tedavisi

Rutin oksijen tedavisi önerilmez.

Aşağıdaki durumlarda oksijen verilmelidir:

• Oksijen satürasyonu < %90
• Solunum yetmezliği
• Hipoksemi bulguları
• Kardiyojenik şok

Hedef oksijen satürasyonu genellikle %90–94 aralığıdır.

01 Örnek vaka

Hasta: 70 yaşında erkek (70 kg)
Başvuru şikâyeti: Göğüs ağrısı (30 dakikadır süren, baskı tarzında, sol kola ve çeneye yayılan, bulantı ve soğuk terleme eşlik ediyor).
Özgeçmiş: Hipertansiyon, sigara öyküsü, tip 2 DM.
Vital bulgular:

• TA: 95/60 mmHg
• Nabız: 105/dk
• Solunum: 22/dk
• SpO₂: %89 (oda havasında)

EKG Bulguları

• DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
• DIII ve aVF’de Q dalga oluşumu.
• aVL’de resiprokal ST çökmesi ve T dalga inversiyonu.
• DIII’teki ST elevasyonu DII ST elevasyonundan daha fazla ve DI derivasyonunda ST depresyonu RCA tıkanıklığını düşündürmektedir.

Bulgular inferior STEMI ile uyumlu. Sağ ventrikül tutulumunu ekarte etmek için V3R–V4R derivasyonları çekilmeli.

Acil servis yaklaşımı

1. Oksijen: SpO₂ <%90 ise düşük akım oksijen
2. IV damar yolu açılır
3. Aspirin 300 mg çiğnetilir
4. P2Y12 inhibitörü yükleme dozu: Tikagrelor (Brilinta^®) ağızdan 180 mg yükleme dozu verilir (Brilinta^® 90 mg’dan 2 tablet)
5. Antikoagülasyon: Hastaya 5000 IU heparin (UFH) IV bolus olarak uygulanır (ESC 2023 STEMI kılavuzuna göre)
6. Analjezi: Morfin (gereğinde, dikkatli)
7. Reperfüzyon stratejisi:
   • 120 dk içinde PCI imkânı varsa: Acil anjiyografi
   • 120 dk içinde mümkün değilse: Fibrinolitik tedavi (alteplaz / tenekteplaz)
   • Fibrinoliz sonrası 24 saat içinde anjiyografi planlanmalı

İzlem

• Hasta defibrilatör eşliğinde monitörize edilir.
• Koroner yoğun bakım ünitesine yatırılır veya uygun merkeze sevk edilir.
• Devam eden izlemde:
  • Aritmi gelişimi (özellikle ventriküler taşiaritmiler, AV bloklar)
  • Hipotansiyon ve kardiyojenik şok
  • Mekanik komplikasyonlar (papiller kas rüptürü, ventriküler septal defekt, serbest duvar rüptürü) açısından hasta yakın takip edilir.

02 Örnek vaka

Hasta: 80 yaşında erkek (65 kg)
Başvuru şikâyeti: 45 dakikadır devam eden, göğüs ön duvarında başlayan baskı tarzında ağrı. Ağrı sol kola ve çeneye yayılıyor, bulantı ve soğuk terleme eşlik ediyor.
Özgeçmiş: Hipertansiyon, tip 2 DM, 40 paket-yıl sigara öyküsü.
Vital bulgular:

• TA: 90/55 mmHg
• Nabız: 102/dk
• Solunum: 24/dk
• SpO₂: %94 (oda havasında)

EKG Bulguları

• Anteroseptal STEMI
• V2-6’da ST yükselmesi
• Sol hipertrofi
• Sol aks sapması
• Sol ileti defekti

Bulgular anterior STEMI tutulumu ile uyumlu. Bu hastanın koroner anjiyosunda sol ön inen arter (LAD) oklüzyonu saptanmış. Circumflex arter plaklı çıkmış. Bu yüzden sol laterali gören D1 ve aVL’de ST elevasyonu yok.

Acil servis yaklaşımı

1. Oksijen: SpO₂ >%90 olduğundan O₂ verilmesine gerek yok
2. IV damar yolu açılır, monitörize edilir
3. Aspirin 300 mg çiğnetilir
4. P2Y12 inhibitörü yüklemesi yapılır. Yaş 75 üstü olduğu için klopidogrel (Plavix^®) 600 mg oral verilir (Plavix^® 75 mg’dan 8 tablet)
5. Antikoagülasyon: Hastaya 4000 IU heparin (UFH) IV bolus olarak uygulanır (ESC 2023 STEMI kılavuzuna göre)
6. Analjezi: Morfin (gereğinde, dikkatli)
7. Reperfüzyon stratejisi:
   • Eğer 120 dk içinde PCI yapılabiliyorsa → Acil anjiyo
   • Eğer PCI mümkün değilse → Fibrinolitik tedavi başlanır
   • Fibrinoliz sonrası 24 saat içinde koroner anjiyo planlanır

İzlem

• Hasta defibrilatör eşliğinde monitörize edilir.
• Koroner yoğun bakım ünitesine yatırılır veya uygun merkeze sevk edilir.
• Devam eden izlemde:
  • Aritmi riski (VT, VF, AV blok)
  • Hipotansiyon ve kardiyojenik şok
  • Mekanik komplikasyonlar (papiller kas rüptürü, VSD, serbest duvar rüptürü) yakın takip edilir.

Kaynaklar

• 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025;151:e771–e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309