Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Baş ağrısı, toplumda en yaygın yakınmalardan biri olup acil servise başvuran hastaların yaklaşık %4’ünü oluşturur ve en sık karşılaşılan başvuru nedenleri arasında yer alır. Genel popülasyonda bireylerin %90’ından fazlası yaşamları boyunca en az bir kez baş ağrısı deneyimlemektedir. Akut baş ağrısı, acil serviste sık görülen bir şikâyettir ve klinisyenin temel görevi; olguların %90’dan fazlasını oluşturan benign (primer) baş ağrılarını (örneğin migren ve gerilim tipi baş ağrısı) daha nadir görülen ancak hayatı tehdit edebilen sekonder nedenlerden (örneğin subaraknoid kanama ve menenjit) ayırt etmektir. Bu ayrım, uygun tanısal yaklaşımın planlanması ve zamanında müdahale edilmesi açısından kritik öneme sahiptir.
Sınıflama
Baş ağrıları temel olarak iki ana başlık altında irdelenir. Bunlar; primer/birincil baş ağrıları ve sekonder/ikincil baş ağrılarıdır. Böyle bir ayrımın, baş ağrılarının özelliklerini belirlemenin ötesinde klinik pratik açısından çok büyük yararı vardır.
Primer/Birincil Baş Ağrıları: Baş ağrısının bizzat kendisinin bir hastalık olduğu ve yaşamı tehdit etmediği, tanı için genellikle ileri incelemelerin gerekmediği ve çoğunlukla tedavi ve önerilerle kontrol altına alınabilen bir baş ağrısı olduğu anlaşılır.
Sekonder/İkincil Baş Ağrıları: Baş ağrısının bir semptom olduğu, altta yatan bir başka hastalığın söz konusu olduğu, yaşamı tehdit edebileceği, bu nedenle ivedi davranılması gerektiği ve ileri incelemelerle bir an önce tanı konularak tedaviye geçilmesi gerektiği anlaşılır. Sekonder baş ağrıları değişik etiyolojilere bağlı ortaya çıktığı ve etiyolojik tanıları klinik özelliklerine ve farklı yardımcı inceleme yöntemlerinin sonuçlarına göre yapılabildiği, ayrıca yalnızca nörolojinin değil farklı klinikleri ilgilendirmektedir.
Baş ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran hastaların büyük çoğunluğu primer baş ağrısı sebeplerine sahipken, %5’den az bir orandan ciddi sonuçlar doğurabilecek sekonder baş ağrısı sebepleri olabilir.
ACEP Baş Ağrısı Sınıflaması
American College of Emergency Physicians (ACEP), baş ağrılı hastaları 4 gruba ayırmış. ACEP’in acil serviste baş ağrısı yönetimi ile ilgili yaptığı sınıflamaya göre;
Uluslararası Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflandırması (ICHD)
İlki 2004 ve ikincisi 2013’de, üçüncüsü de 2018’de olmak üzere ICHD-3 yayımlandı. Bu bağlamda bilinen bazı primer baş ağrılarının adı, tanımı ve kendi içinde yeri sınıflanması yapıldı.
Acil Serviste Baş Ağrısı Hedefleri
Baş ağrısı olan hastaları değerlendirilmesinde dört amaç vardır;
- Şüpheli kritik baş ağrılı ya da sekonder baş ağrısı düşünülen hastalarda acil tanı ve tedavi
- Benign ve geri dönüşümlü baş ağrısı nedenlerinin tanı ve tedavisi
- Primer baş ağrısı semptomlarının tanı ve tedavisi
- Hastanın taburculuğunda uygun bölüme yönlendirilmesi ve takibi
Fizik Muayene
Anamnez ve Fizik Muayenede Önemli Noktalar: Baş ağrısı ile başvuran hastada, hayatı tehdit eden sekonder nedenleri ayırt edebilmek için anamnez ve fizik muayenede “kırmızı bayraklar” mutlaka sorgulanmalı ve ayrıntılı şekilde değerlendirilmelidir.
- Son zamanlarda başlayan baş ve/veya boyun ağrısı
- Yeni, en şiddetli, kötüleşen veya ani başlangıçlı baş ağrısı
- Valsalva manevrası veya öksürük ile tetiklenen baş ağrısı
- Efor ile tetiklenen baş ağrısı
- Seksüel aktivite ile tetiklenen baş ağrısı
- Gebelikte ortaya çıkan baş ağrısı
- 50 yaş üzerinde yeni başlayan baş ağrısı
- Nörolojik semptom veya nörolojik bulgular ile birlikte olan baş ağrısı
- Sistemik belirti/bulguların eşlik etmesi
- Kanser veya HIV enfeksiyonu gibi sekonder risk faktörlerinin varlığı
Hastanın vital parametreleri ve parmak ucu kan şekeri mutlaka değerlendirilmelidir. Sistemik muayene yapılırken nörolojik muayeneye özel önem verilmeli; özellikle bilinç durumu, kraniyal sinirler, motor-duyu muayenesi, serebellar bulgular ve meningeal irritasyon bulguları dikkatle değerlendirilmelidir.
🚩 Başlıca Kırmızı Bayraklar
- Ani, gök gürültüsü tipi baş ağrısı: Saniyeler içinde maksimum şiddete ulaşır. “Hayatımın en şiddetli baş ağrısı” ifadesi özellikle subaraknoid kanama düşündürür.
- Ateş ile birliktelik: Ateş + ense sertliği, ateş + bilinç değişikliği, ateş + konfüzyon; menenjit veya ensefalit açısından alarm bulgusudur.
- Nörolojik defisit varlığı: Fokal güç kaybı, konuşma bozukluğu, çift görme, bilinç değişikliği; inme, kitle lezyonu veya intrakraniyal kanama düşündürür.
- 55 yaş üstünde yeni başlayan baş ağrısı: Önceden baş ağrısı öyküsü yok, özellikle temporal bölgede hassasiyet; temporal arterit açısından şüphelidir.
- Göz bulgularının eşlik etmesi: Ani görme kaybı, ağrılı, kızarık göz, bulanık görme; akut açı kapanması glokomu veya idyopatik intrakraniyal hipertansiyon ile ilişkili olabilir.
- İmmünsüpresyon: HIV, organ transplantı, kemoterapi kullanımı; fırsatçı enfeksiyon, beyin apsesi veya SSS lenfoması açısından yüksek risk taşır.
- Antikoagülan kullanımı veya travma öyküsü: Hafif travma sonrası gelişen baş ağrısı; subdural veya intraserebral kanama açısından dikkat gerektirir.
- Baş ağrısının karakter değişikliği: Mevcut migren hastasında önceki ataklardan farklı özellikte ağrı, artan sıklık veya şiddet; sekonder neden dışlanmalıdır.
Klinik hatırlatma: Kırmızı bayrak varlığında yaklaşım değişir: “Primer düşünme → Sekonderi dışla → Sonra rahatla.”
Spesifik Durumlar
Temporal Arterit (Dev Hücreli Arterit): Bu durum, büyük ve orta çaplı arterlerin vaskülitidir. Genellikle 50 yaş üstü hastalarda görülür. Klinik: Yeni başlayan zonklayıcı baş ağrısı, ateş, halsizlik, çene klodikasyonu ve Polimiyalji Romatika. Aciliyet: Oftalmik arter tutulumuna bağlı ani, kalıcı görme kaybıdır. Tanı: Fizik muayenede temporal arter hassasiyeti, laboratuvarda yüksek ESR ve CRP. Tedavi: Şüphe üzerine acil yüksek doz kortikosteroid başlanmalıdır.
Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmesi: Renksiz, kokusuz “sessiz katil”. Klinik: En sık semptom baş ağrısıdır; bulantı, kusma, baş dönmesi eşlik eder. Tanıdaki kilit nokta maruziyet öyküsüdür. Tanı: Kanda karboksihemoglobin (COHb) düzeyi ölçülür. Tedavi: %100 Oksijen tedavisi uygulanır.
İdyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon (İİH): KİB artışının kitle veya enfeksiyon dışı nedenlerle olmasıdır. Genellikle obez kadınlarda görülür. Klinik: Sabahları belirgin, Valsalva ile artan baş ağrısı, pulsatil kulak çınlaması ve gelip geçici görme kayıpları. Kardinal Bulgu: Papil ödem saptanmasıdır. Tanı: Normal beyin görüntülemesi sonrası LP ile ölçülen BOS açılış basıncının >250 mmH₂O olması.
Radyoloji
Beyin bilgisayarlı tomografi (BBT) baş ağrısı hastalarında sekonder nedenlerden SAK’yı dışlamak için nörolojik muayenesi normal olan hastalarda ilk 6 saat içinde kullanılabilir (B Düzey Öneri). Nörolojik defisiti olan ya da kafa içi basınç artışı düşünülen durumlarda BT değerlendirmesi muhakkak yapılmalı, BT anjiyografi veya MR venografi gibi ileri tetkikler gereklilik halinde kullanılmalıdır.
Lomber Ponksiyon
Baş ağrısına yönelik yapılan kontrastsız BBT görüntülemesinde SAK tespit edilmeyen hastalarda klinik şüphe hala devam ediyorsa kanamayı dışlamak için lomber ponksiyon ya da BBT anjiyografi tetkiklerinden birisinin yapılması önerilir (B Düzey Öneri).
Taburculuk
Hastaların taburculuk planlaması yapılırken şu durumlarda tekrar başvurmaları belirtilmelidir: Ağrı karakterinde değişme, şiddetinde artış, eşlik eden semptomlarda artış veya yeni bir nörolojik bulgu gelişmesi.
KAYNAKLAR
- American College of Emergency Physicians. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department with Acute Headache. Annals of Emergency Medicine. 2019;74(4):e41-e74.
- Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.
- Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache. Ann Emerg Med. 2008;52(4):407-436.
- Silberstein SD. Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000;55(6):754-62.
İigili Yazı
