Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Adrenalin (epinefrin), özellikle kardiyak arrest ve anafilaksi gibi resüsitasyon uygulamalarında şu anki kılavuzlar ışığında vazgeçemeyeceğimiz tek ilaç konumundadır. Sadece resüsitasyon uygulamaları sırasında değil, bir çok peri-arrest dönemdeki hastalarda adrenalin kullanımı oldukça önemlidir. Bu yazıda Adrenalinin Pediatrik arrest hastalarda kullanımı anlatılmıştır. Diğer alanlarda kullanımına buradan erişebilirsiniz.
Etki Başlangıcı: İlacın etkinliği enjeksiyondan sonra 2. ve 5. dk’da başlar ve 4 saat devam eder.
Etki süresi: 4 saat
Yarılanma Ömrü (t½): 2 dk
Metabolizma: Karaciğerde
Atılım: İdrar
TANIM
Pediatrik Yaş Gruplarının Tanımlanması: Bebek, Çocuk ve Ergen Ayrımı
AHA 2020 kılavuzları, pediatrik popülasyonu homojen bir bütün olarak ele almaz. Bunun yerine, anatomik ve fizyolojik gelişimdeki belirgin farklılıkları göz önünde bulundurarak, bu popülasyonu farklı müdahale protokolleri gerektiren alt gruplara ayırır. Bu ayrımlar, resüsitasyon müdahalelerinin etkinliğini en üst düzeye çıkarmak ve hasta güvenliğini sağlamak amacıyla titizlikle tasarlanmıştır.
Bebek (Infant) Tanımı
Temel Yaşam Desteği (TYD/BLS) kılavuzları açısından “bebek” (infant) terimi, yaklaşık 1 yaşından küçük bireyleri tanımlamak için kullanılır. Bu yaş grubunun anatomik ve fizyolojik özellikleri daha küçük hava yolları, daha yüksek metabolizma hızı, daha esnek bir göğüs duvarı ve kardiyak arrestin genellikle hipoksiden kaynaklanması kendilerine özgü resüsitasyon tekniklerini zorunlu kılar. Bu nedenle, bebekler için özel göğüs kompresyonu teknikleri (örneğin, tek kurtarıcı için iki parmak tekniği veya iki kurtarıcı için iki başparmak-saran el tekniği) ve ventilasyonun önceliklendirilmesi gibi yaklaşımlar önerilir.
Çocuk (Child) Tanımı:
AHA 2020 kılavuzlarında, “çocuk” (child) yaş grubunu yaklaşık 1 yaşından pubertenin (ergenliğin) başlangıcına kadar olan dönemi kapsayacak şekilde tanımlanmıştır. Bu tanımın en dikkat çekici yönü, sabit bir kronolojik yaş sınırı (örneğin 12 yaş) yerine, fizyolojik bir dönüm noktası olan puberteyi referans almasıdır.
Puberte Belirtilerinin Klinik Olarak Değerlendirilmesi
Kurtarıcıların sahada hızlı ve pratik bir karar vermelerini sağlamak amacıyla, pubertenin başlangıcı somut ve gözlemlenebilir fiziksel işaretlerle tanımlanmıştır:
- Kızlarda: Meme gelişiminin başlaması.
- Erkeklerde: Koltuk altı kıllarının (aksiller kıl) varlığı.
Bu spesifik ve kolayca gözlemlenebilen belirteçler, acil bir durumda kurtarıcının karmaşık değerlendirmeler yapmak yerine, hastanın fizyolojik durumuna en uygun protokolü hızla seçmesine olanak tanır.
Ergen (Adolescent) ve Yetişkin Kılavuzlarına Geçiş
Kılavuzlardaki temel kural nettir: Bir bireyde yukarıda tanımlanan puberte belirtileri gözlemleniyorsa, kronolojik yaşı ne olursa olsun, o kişiye yetişkin Temel Yaşam Desteği (TYD) kılavuzları uygulanmalıdır. Bu geçişin altında yatan mantık, puberteyle birlikte vücut boyutlarının, göğüs kafesi anatomisi ve direncini içeren fizyolojinin yetişkinlerinkine önemli ölçüde benzemeye başlamasıdır. Bu gelişimsel aşamada, yetişkinler için önerilen daha derin göğüs kompresyonları (en az 5 cm, ancak 6 cm’yi geçmeyecek şekilde) ve diğer protokoller (örneğin iki kurtarıcılı KPR’de 30:2 oranı) daha etkili hale gelir.
Bazı kaynaklar, bu fizyolojik değerlendirmeye ek olarak pratik bir ikincil kriter daha sunar: 55 kg’ın üzerindeki çocuklarda da yetişkin protokollerinin uygulanmasının makul olduğu belirtilir. Bu, özellikle puberte belirtilerinin belirsiz olduğu veya hastanın vücut yapısının bariz bir şekilde yetişkin boyutlarında olduğu durumlarda klinisyen için ek bir karar destek noktası sağlar.
AHA’nın BLS için çocuk-yetişkin geçişinde sabit bir kronolojik yaş yerine fizyolojik belirteçleri (puberte) kullanma tercihi, aslında sofistike bir risk yönetimi stratejisidir. Bu yaklaşım, insanlar arasındaki gelişimsel farklılıkların ne kadar geniş bir yelpazede olabileceğini kabul eder ve müdahalenin fiziksel gücünü hastanın gerçek anatomisine uyarlama ilkesini önceliklendirir. Sabit bir yaş sınırı, kaçınılmaz olarak müdahalenin yanlış uygulanmasına yol açabilirdi. Örneğin, küçük yapılı, pre-pubertal bir 13 yaşındaki çocuğa yetişkin derinliğinde (5-6 cm) kompresyon uygulamak ciddi travmalara (kaburga kırıkları, karaciğer laserasyonu) neden olabilirken; büyük yapılı, gelişimini tamamlamış 12 yaşındaki bir ergene çocuk derinliğinde (~5 cm) kompresyon uygulamak, yeterli koroner ve serebral perfüzyon basıncı oluşturmak için yetersiz kalabilirdi. Seçilen belirteçlerin (meme gelişimi, aksiller kıl) harici olarak gözlemlenebilir ve minimum değerlendirme süresi gerektirmesi, onları yüksek stresli ve zaman açısından kritik acil durumlar için son derece pratik kılar. Bu nedenle, bu kural keyfi değil, gelişimsel olarak çeşitlilik gösteren bir popülasyonda göğüs kompresyonlarının fayda/risk oranını optimize etmek için dikkatle düşünülmüş bir karardır.
UYGULAMA
İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) kılavuzları, çocuk hastalarda kardiyak arrest yönetimi için adrenalinin 0,01 mg/kg dozunda kullanılmasını önermektedir. Bu dozların her 3-5 dakikada bir tekrarlanması gerekmektedir.
Yetişkinlerde standart olarak 1:1000’lik derişimdeki adrenalin kullanılırken, kılavuzlar pediatrik (çocuk) hasta grubunda 1:10.000’lik derişimin tercih edilmesi gerektiğini belirtmektedir. Ancak, adrenalinin bu 1:10.000’lik hazır ampul formu Türkiye’de mevcut değildir.
Türkiye’de buluna adrenalin ampuller:
- 1 mililitrede (mL) de 1 mg
- 1 mililitrede (mL) de 0,5 mg
- 1 mililitrede (mL) de 0,25 mg
Hazırlama
Türkiye’de Pediatrik Adrenalin Hazırlamada Kullanılan Yöntemler ve Pratik Uygulamalar
Çocuklarda acil durumlarda kullanılan adrenalinin standart dozu 1:10.000’lik derişimdir. Türkiye’de bu formda hazır ampul bulunmadığı için, piyasadaki 1 mg/1 ml’lik (1:1000) adrenalin ampulleri sulandırılarak kullanılmaktadır. Bu sulandırma işlemi için acil ve hastane öncesi alanda iki farklı pratik yöntem öne çıkmaktadır:
1. Yöntem: Standart Sulandırma (1:10.000’lik Solüsyon Eldesi)
- Uygulama: 1 mg/1 ml (1:1000’lik) adrenalin ampulü, 9 cc İzotonik Sodyum Klorür (SF) ile karıştırılır.
- Sonuç: Toplamda 10 ml’lik bir solüsyon elde edilir ve adrenalinin derişimi istenen 1:10.000’lik formata getirilmiş olur.
- Dozaj: Bu solüsyondan, örneğin 10 kg ağırlığındaki bir çocuk için 1 cc (0.1 mg) dozunda, her 3-5 dakikada bir uygulama yapılır.
2. Yöntem: Pratik Sulandırma (Özellikle Düşük Kilolu Çocuklar ve Ambulans Koşulları İçin)
Standart yöntem, özellikle ambulans gibi hareketli ortamlarda ve 10 kilonun altındaki küçük çocuklar için her zaman pratik olmayabilir. Doz ayarlamasının daha kolay ve güvenli olması için aşağıdaki yöntem tercih edilebilir:
- Uygulama: 1 mg adrenalin, 100 cc’lik bir İzotonik Sodyum Klorür (SF) torbası veya şişesi ile tamamen karıştırılır.
- Sonuç: Bu yöntemin en büyük avantajı, hazırlanan yeni solüsyonun her 1 ml’sinin pratik olarak 0.01 mg adrenalin içermesidir. Bu, doz hesaplamasını oldukça basitleştirir.
- Değerlendirme: Acil servis ve hastane öncesi sağlık ekipleri, bu sulandırma yöntemini özellikle düşük kilolu çocuklarda dozlama kolaylığı ve güvenliği artırması nedeniyle daha pratik bulmaktadır.
Uygulama
- 3 kg Bebek: 3 ml ilaç IV puşe (hızlı enjeksiyon) olarak uygulanır ve hemen arkasından damar yolunu temizlemek için 20 ml serum fizyolojik (SF) puşelenir.
- 4 kg Bebek: 4 ml ilaç IV puşe olarak uygulanır ve hemen arkasından damar yolunu temizlemek için 20 ml serum fizyolojik (SF) puşelenir.
- 10 kg Bebek: 10 ml ilaç IV puşe olarak uygulanır ve hemen arkasından damar yolunu temizlemek için 20 ml serum fizyolojik (SF) puşelenir.
UYARI – ÖNLEMLER
- Adrenalin ETT Dozu: IV/IO yol açılamayan hastalarda entübasyon tüpünden 1mg/ml
adrenalin sulandırılmadan 0.1 mg/kg olarak uygulanabilir. - İV,İO ve ETT yol ile verirken 1:10000’lik derişim -İM ve nebülizatör ile 1:1000’lik derişim kullanılabilir.
KAYNAKLAR
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000918
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000894
- https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines
