ATLS 11 Bölüm 7: Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim

Travmatik Beyin Hasarı (TBH) ve Travmatik Omurilik Hasarı (TOH), dünya genelinde önde gelen ölüm ve engellilik nedenleridir. Bu yaralanmalar, benzer patofizyolojik mekanizmaları ve ikincil hasarlara karşı hassasiyeti paylaşır. Nörolojik sonuçları iyileştirmek için hızlı tespit ve müdahale hayati öneme sahiptir. TBH ve TOH yönetiminin temel ilkesi, dış kanamayı durdurma, havayolu, solunum ve dolaşım yönetimini içeren ATLS® prensiplerini takip ederek hipoksi ve hipotansiyonun önlenmesi ve tedavi edilmesidir.

Travmatik Beyin Hasarının (TBH) Anatomisi ve Patofizyolojisi

TBH, harici bir kuvveti takiben anatomik ve fonksiyonel değişikliklerle karakterizedir.

• Primer Beyin Hasarı: Doku hasarı ile darbe anında gerçekleşir.
• Sekonder Beyin Hasarı: Başlangıçtaki hasardan sonra, hipotansiyon ve hipoksemi gibi intrakraniyal veya sistemik komplikasyonlar nedeniyle ortaya çıkan ek hasardır.

Sık Görülen Anatomik Yaralanmalar

• Ekstradural Hematom (EDH): Kafatası iç yüzeyi ile dura materin parietal tabakası arasında kan birikmesidir. Genellikle bikonveks şekillidir ve kranial süturlarla sınırlıdır. %75’ten fazlası yırtılmış orta meninks arterinden kaynaklanır ve genellikle kafatası kırıklarıyla ilişkilidir. Hızlı cerrahi müdahale yapılırsa, hastaların çoğu nörolojik defisit olmadan iyileşir.
• Subdural Hematom (SDH): Subdural boşlukta kan birikmesidir. Hızlı deselerasyonu takiben köprü kortikal venlerin gerilmesi ve yırtılması sonucu oluşur. BT taramasında hilal şeklindedir ve dural yansımalarla (falks serebri gibi) sınırlanır, kranial süturlarla sınırlı kalmaz.
• Serebral Kontüzyon: Beyin parankimine verilen hasardır. İlk 24 saat içinde boyutu, kanaması ve fizyolojik etkisi ilerleyebilir (%16–75 ilerleme oranı bildirilmiştir).
• Travmatik Subaraknoid Kanama (tSAH): Subaraknoid boşluklarda (sulkuslar, fissürler, sisternalar) kan bulunmasıdır.
• Diffüz Aksonal Yaralanma (DAI): Rotasyonel akselerasyon veya deselerasyon kuvvetleri sonucu aksonların beyaz cevherde yırtılmasıdır.

İntrakraniyal Basınç (İKB) ve Monroe-Kellie Doktrini

İKB: Kafatası içindeki beyin, BOS ve serebral kan hacimleri tarafından uygulanan basınçtır. Erişkinlerde normal İKB (sırtüstü pozisyonda) 7–15 mm Hg‘dir.

• Monroe-Kellie Doktrini: Kafatasının sabit hacmi nedeniyle, beyin, BOS ve intrakraniyal kan hacmi toplamı (ve herhangi bir patolojik süreç) normal İKB’yi sürdürmek için sabit kalmalıdır. Patolojik bir hacim artışı olduğunda, BOS ve serebral kan hacminin kompanzasyon mekanizmaları tükenir ve İKB yükselerek serebral iskemiye yol açar.
• SPB (Serebral Perfüzyon Basıncı) = Ortalama Arteriyel Basınç (OAB) – İKB’dir. Normal ortalama SPB 60–80 mm Hg‘dir.
• Serebral Otoregülasyon: Beynin geniş bir SPB aralığında sabit Serebral Kan Akışını (SKA) sürdürme yeteneğidir. Yaralanma ile otoregülasyon bozulduğunda, kan akışı SPB değişiklikleriyle değişir, bu da hasarlı beyni iskemi ve artan İKB’ye karşı daha duyarlı hale getirir.

Herniasyon Sendromları

Kontrol altına alınamayan intrakraniyal hipertansiyonun son olayıdır.

• Unkal Herniasyon: En sık görülen tip. Bilinci ilerleyici bozulma, yaralanma tarafında genişlemiş pupil (üçüncü kraniyal sinir felci nedeniyle) ve anormal duruş ile kendini gösterir.
• Tonsiller Herniasyon: Serebellar tonsillerin foramen magnum’a bası yapması, medulla ve üst servikal kord üzerine baskı yapmasıdır. Klinik olarak apne ve hızlı kan basıncı artışı ile kendini gösterir.

Omurilik Yaralanması (TOH)

Patofizyoloji ve Şok Türleri

• TOH vakalarının yarısı izole yaralanmayla, dörtte biri ise beyin, göğüs ve ekstremitelerde eşlik eden yaralanmalarla ortaya çıkar.
• Nörojenik Şok: T6 seviyesinin üzerinde bir omurilik yaralanması olduğunda vazomotor tonusun ve kardiyak sempatik innervasyonun kaybından kaynaklanan, hipotansiyon ve bradikardi ile seyreden dağıtıcı şoktur. Hemorajik şokun aksine, cilt genellikle sıcak ve kurudur.
• Spinal Şok: Anatomik lezyonun distalinde hemen oluşan kas tonusunun ve arefleksinin geçici kaybıdır. Hemodinamik instabilite ile ilişkisi yoktur. Spinal şokun çözülmesi, bulbokavernöz veya plantar refleksin geri dönmesiyle anlaşılabilir.

Omurilik Hareket Kısıtlaması (SMR)

ATLS 11’de “Spinal hareketsizleştirme” yerine “Spinal Hareket Kısıtlaması” (SMR) terimi tercih edilir.

Endikasyonlar: Künt yüksek enerjili mekanizmayı takiben akut bilinç değişikliği (GKS < 15), orta hat boyun veya sırt ağrısı/hassasiyeti, fokal nörolojik belirtiler veya dikkat dağıtıcı yaralanmaların varlığı.

SMR, ardışık olmayan yaralanma riskinin yüksek olması nedeniyle tüm omurgaya uygulanır. Penetran mekanizmalar için, rutin SMR ve servikal boyunluk uygulaması yapılmaz, ancak klinik muayene potansiyel spinal travmayı gösteriyorsa uygulanabilir.

Travmatik Omurilik Hasarı (TOH) Sendromları

• Merkezi Kord Sendromu: Tüm TOH’ların %15–25’i. Genellikle önceden spinal stenozu olan yaşlı hastalarda servikal hiperekstansiyon ile ilişkilidir. Motor defisitler üst ekstremitelerde alt ekstremitelere göre orantısız şekilde daha fazladır.
• Brown-Séquard Sendromu: Nadirdir (%4). Genellikle omuriliğin bir tarafının yaralanması sonucu oluşur. İpsilateral titreşim, propriyosepsiyon ve motor fonksiyon kaybı; kontralateral ağrı, sıcaklık ve kaba dokunma kaybı görülür.

Hasta Değerlendirmesi

Primer Değerlendirme Sırasında Disability-Engellilik (D)

Entübasyon planlanıyorsa, RSI ilaçları verilmeden önce pupil yanıtları, kaba ekstremite motor/duyu fonksiyonu ve GKS skoru hızlıca belirlenmelidir.

GKS (Glasgow Koma Skalası): Nöromüsküler blokaj ve sedasyon yokluğunda resüsitasyon sonrası toplam GKS ile TBH şiddeti tanımlanır. Motor bileşen, uzun vadeli sonuçlarla en çok ilişkilidir.

• Şiddetli TBH: GKS ≤ 8
• Orta TBH: GKS 9–12
• Hafif TBH: GKS 13–15

Pupiller: İpsilateral pupil genişlemesi (yaralanma tarafında) unkal herniasyona işaret edebilir. Bilateral sabit ve dilate pupiller kötü prognozla ilişkilidir.

Lateralize Edici Belirtiler: Tek taraflı intrakraniyal kitle lezyonunu veya TOH’u gösteren asimetrik motor yanıtlar değerlendirilir.

Sekonder Değerlendirme

Kafadan ayağa tam değerlendirme yapılır. Kafa ve Boyun Muayenesi: Kafatası kırığı, BOS sızıntısı (“rakun gözleri”, mastoid üzerinde “Battle sign” gibi bazal kafatası kırığı belirtileri) aranır. Omurilik Muayenesi: Tüm omurga ve paravertebral kaslar hassasiyet veya deformite (“step-off”) açısından palpe edilir. TOH Belirtileri: Bağırsak veya mesane kontrolünün kaybı ve priapizm.

Eksik Yaralanma İşaretleri (Sakral Korunma): Motor veya duyu fonksiyonunun yaralanma seviyesinin altında (kaudalde) olması eksik yaralanmayı gösterir. Örneğin alt ekstremitelerde gönüllü hareket veya sakral duyu/motor korunma.

ASIA Skoru: Omurilik yaralanmasının düzeyini ve derecesini atamak için kabul edilen standarttır (miyotom, dermatom ve rektal ton muayenesi). Rektal ton ve duyumun varlığı, yaralanmayı “tam” yerine “eksik” olarak yeniden sınıflandırır.

Görüntüleme Yöntemleri ve Yardımcı Tetkikler

Görüntüleme, hastanın xABCDE resüsitasyonu tamamlandıktan ve yeterli kardiyak/solunum durumu sağlandıktan sonra yapılır.

Travmatik Beyin Hasarı Görüntülemesi

Tercih Edilen Yöntem: Kontrastsız Beyin BT taramasıdır. Kanama, ödem, hacim kaymaları ve kafatası kırıklarını tespit etmede yüksek hassasiyete sahiptir. GKS ≤ 12 olan hastaların %80’inden fazlasında yaralanma olacağı için BT endikasyonudur. Diğer endikasyonlar arasında 65 yaş üstü, fokal nörolojik defisit, antikoagülan kullanımı ve şiddetli baş ağrısı/kusma bulunur. BT’de artmış İKB belirtileri, sisternaların yokluğu veya bası altında olması, orta hat kaymasının 5 mm’yi aşması ve gri-beyaz cevher farklılaşmasının kaybı şeklinde görülür.

Omurga Görüntülemesi ve Klinik Olarak Güvenli Dışlanması

Tercih Edilen Yöntem: Multi-dedektör BT (MDCT). Orta ila şiddetli TBH’si olan hastalarda servikal omurga görüntülemesi endikedir (%10 oranında servikal yaralanma görülür). Servikal omurga kırığı olan hastaların yaklaşık %10’unda ikinci, ardışık olmayan bir omurga kırığı olduğundan, tüm omurganın radyografik değerlendirilmesi uygundur.

Servikal Omurga Klinik Olarak Güvenli Dışlanması: Uyanık (GKS=15) ve stabil hastalarda, Kanadalı C-Omurga Kuralı (CCR) ve NEXUS kriterleri gibi klinik tarama araçları kullanılarak radyolojik görüntüleme yapılmadan SMR sonlandırılabilir. Bu araçlar pediyatrik ve yaşlı hastalarda kullanılmaz.

MRG: Yumuşak doku, bağ yaralanmaları, omurilik yapıları ve sinir kökleri hakkında bilgi sağlar. Başlangıç değerlendirme sürecinde genellikle elde edilmez. Künt Serebrovasküler Yaralanma (BCVI): Servikal omurga yaralanması tespit edildiğinde veya ciddi bir yaralanma mekanizması varsa, BT anjiyografi veya manyetik rezonans anjiyografi yapılır.

Tedaviler ve Müdahaleler

Resüsitasyon Hedefleri

• Hipoksi: SpO2 ≥ %94 hedeflenir. Tek bir kısa hipoksi epizodu bile TBH mortalitesini artırır.
• Kan Basıncı Hedefleri: Orta ila şiddetli TBH ve TOH senaryolarında izin verici hipotansif resüsitasyondan kaçınılır. Erişkin TBH: Sistolik Kan Basıncı (SKB) ≥ 100 mm Hg. TOH: Ortalama Arteriyel Basınç (OAB) > 90 mm Hg hedeflenir. (İzole TOH senaryolarında, 7 gün boyunca 85–90 mm Hg OAB önerilir).
• Havayolu: GKS ≤ 8 ise endotrakeal entübasyon endikedir. C5 seviyesine proksimal (yakın) TOH’ta da entübasyon düşünülmelidir.
• Dolaşım: Hacim resüsitasyonu için kan ve kan ürünleri tercih edilir. Vazopressörler (Norepinefrin veya Fenilefrin) sıvı resüsitasyonuna rağmen hedeflere ulaşılamazsa eklenebilir. Hipotonik solüsyonlardan kaçınılmalıdır.
• Diğer Hedefler: ETCO2 35–40 mm Hg; Normotermi (36–38°C); INR ≤ 1.4; Hemoglobin ≥ 7 g/dL; Glukoz 100–180 mg/dL.
• TXA (Traneksamik Asit): Orta ila şiddetli TBH’si olan ve yaralanmadan sonraki 3 saat içinde başvuran hastalarda mortaliteyi azaltabilir.
• Antiepileptik: ATLS 11’e göre travmada antiepileptik yaklaşımın amacı, erken posttravmatik nöbeti (ilk 7 gün) azaltmaktır. Ağır TBY (GKS ≤8) ve penetran kafa travması olan hastalarda profilaksi anlamlıdır. Profilaksi verilecekse temel prensip 7 günle sınırlamaktır. Levetirasetam benzer etkinlik ve daha iyi tolere edilebilirliği nedeniyle tercih edilebilir.
• Antibiyotik Profilaksisi: ATLS 11’e göre kafa travmasında rutin antibiyotik profilaksisi önerilmez. Penetran beyin yaralanması yoksa ve açık yara kontaminasyonu söz konusu değilse verilmez; pnömosefali veya BOS kaçağı olan kafatası kırıklarında da önerilmez.

Kritik Nörolojik Kötüleşme Yönetimi

GKS motor skorunda kendiliğinden azalma, yeni pupil asimetrisi/reaktivitesinde azalma, Cushing triadı (genişlemiş nabız basıncı, bradikardi ve düzensiz solunum), nörolojik durumun hızlı bozulmasını tanımlar.

Basamaklı Yönetim önerilir:

1. Varsayımsal tedavi derhal başlatılır.
2. Kafa 30°–45° yükseltilir (nötr servikal omurga pozisyonu korunarak).
3. Analjezi ve sedasyon optimize edilir (kısa etkili ajanlar tercih edilir).
4. Hiperozmolar Tedavi: Mannitol (%20 solüsyon) veya Hipertonik Salin (%5 veya %7.5) IV bolusu uygulanır.
5. Geçici Emerjans Hiperventilasyonu: Serebral herniasyon senaryolarında, İKB’yi hızla düşürmek için PaCO2 veya ETCO2 30–35 mm Hg hedeflenerek geçici olarak uygulanır. Uzun süreli hiperventilasyon önerilmez.
6. Kitle lezyonlarının potansiyel tahliyesi için cerrahi değerlendirme yapılır.

Cerrahi Tedaviler

• TBH: İnvaziv İKB monitörizasyonu, hematom tahliyesi (örneğin, > 25 mL EDH veya > 10 mm SDH veya > 5 mm orta hat kayması) ve dekompresif kraniyektomi.
• TOH: Erken spinal dekompresyon ve stabilizasyon (yaralanmadan sonraki 8−24 saat içinde) fonksiyonel iyileşmeyi artırabilir.

Kaçınılması Gereken Tedaviler

• İlk 24 saat içinde PaCO2 < 30 mm Hg hedeflenen profilaktik hiperventilasyon.
• Serebral ödemi tedavi etmek için rutin steroid uygulaması.
• İKB artışını tedavi etmeye yönelik olmayan planlı hiperozmolar tedavi.
• Profilaktik veya terapötik hipotermi.

Özel Popülasyonlar ve Tekrar Değerlendirme

Tekrar Değerlendirme

TBH ve TOH dinamiktir ve zamanla kötüleşebilir.

• TBH: Kötüleşmeyi derhal tespit etmek için en az saatte bir yeniden değerlendirme ve düzenli aralıklarla tekrarlanan görüntüleme yapılır.
• TOH: Akut kord ödemi nedeniyle fonksiyonel seviye ilk birkaç saat içinde kraniyal yönde kayabilir. Solunum fonksiyonu azalabilir.

Özel Popülasyonlar

• Çocuklar: Başın gövdeye oranı daha yüksektir. Nörolojik muayene zordur. Omurilik ve bağların elastikiyeti, BT’de anormallik olmamasına rağmen omurilik yaralanması (SCIWORA) riskini artırır.
• Yaşlılar: Düşmeler en yaygın mekanizmadır. Antikoagülan ve antiplatelet tedaviler yönetimi zorlaştırır. Basit bir mekanizma bile ciddi TBH’ye yol açabilir.
• Penetran Yaralanmalar: Yüksek hızlı ateşli silah yaralanmaları geniş hasar yayan basınç dalgaları oluşturur. TOH’ta penetran yaralanmalar nadiren spinal kolon instabilitesine yol açar.