Adrenalin İlaç Uygulama Akıl Kartı

Adrenalin (epinefrin), güncel kılavuzlar doğrultusunda özellikle kardiyak arrest ve anafilaksi gibi acil resüsitasyon durumlarında vazgeçilmez bir ilaçtır. Resüsitasyon uygulamalarının yanı sıra, birçok peri-arrest (kardiyak arrest öncesi veya sonrası kritik dönem) hastasında da hayati öneme sahiptir.

Farmakolojik Özellikleri

• Etki Başlangıcı: Enjeksiyonu takiben 2 ila 5 dakika içinde başlar.
• Etki Süresi: Yaklaşık 4 saat sürer.
• Yarılanma Ömrü (t1/2​): 2 dakikadır.
• Metabolizma: Karaciğerde metabolize edilir.
• Atılım: Böbrekler yoluyla (idrarla) vücuttan atılır.

Türkiye’de Mevcut Ticari Formları

Türkiye’deki piyasada bulunan adrenalin ampul formları şunlardır:

• Adrenalin® Ampul: 1 mg/1 ml
• Adrenalin® Ampul: 0.5 mg/1 ml
• Adrenalin® Ampul: 0.25 mg/1 ml

MEKANİZMA

Adrenalin, hem alfa hem de beta adrenerjik reseptörleri uyararak vücutta geniş çaplı etkiler gösteren bir ajandır.

• Beta Adrenerjik Etkileri: Kalp kası üzerinde pozitif inotrop (kasılma gücünü artırıcı) ve pozitif kronotrop (kalp hızını artırıcı) etkiler oluşturur. Aynı zamanda güçlü bir bronkodilatör olarak bronşlarda genişlemeye neden olur.
• Alfa Adrenerjik Etkileri: Damarlar üzerinde güçlü bir vazokonstrüktör (damar büzücü) etkiye sahiptir. Bu etki, koroner ve serebral perfüzyon basıncını artırarak kan basıncını yükseltmeye yardımcı olur.

Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Sırasındaki Rolü:

• Alfa Agonist Etkisi: KPR sırasında sistemik vasküler direnci artırarak, hayati organlar olan kalp ve beyne giden kan akımını (kardiyopulmoner ve serebral perfüzyon basıncını) artırır. Bu, KPR’nin en önemli hedeflerinden biridir.
• Beta Agonist Etkisi: Miyokardiyal iş yükünü ve kasılabilirliği artırır. Ancak subendokardiyal perfüzyonu (kalp kasının iç tabakasının kanlanmasını) potansiyel olarak azaltması nedeniyle, KPR sırasındaki bu beta etkisinin net faydası halen tartışmalıdır.

Özetle Temel Etkileri:

• Kardiyak Stimülasyon: Kalp atış hızını ve kasılma gücünü artırır.
• Sistemik Vazokonstrüksiyon: Vücut genelinde damarları daraltır.
• Bronkodilatasyon: Hava yollarını genişletir.
• Gastrointestinal Relaksasyon: Sindirim sistemi aktivitesini yavaşlatır.

ENDİKASYONLAR

Adrenalin, acil tıp ve yoğun bakımda çeşitli kritik durumlarda kullanılan temel bir ilaçtır. Başlıca kullanım alanları şunlardır:

• Kardiyak Arrest: Sebebi ne olursa olsun, tüm kardiyak arrest vakalarında endike olan temel ilaçtır.
• Anafilaktik Şok: Hayatı tehdit eden bu ciddi alerjik reaksiyonda ilk ve en önemli tedavi ajanı olarak kabul edilir.
• Ağır Krup ve Stridor: Üst solunum yolu obstrüksiyonu ile seyreden ağır krup tablolarında ve stridor (hırıltılı solunum) varlığında, ana tedavi nebülize adrenalin uygulamasıdır.
• Semptomatik Bradikardi: Özellikle pediatrik hastalarda (çocuklarda), hemodinamik bozulmaya yol açan bradikardi (kalp hızının yavaşlaması) tedavisinde ilk tercih edilecek ajandır.
• Şok Durumları: Septik şok gibi dirençli hipotansiyon ve perfüzyon bozukluğu ile seyreden durumlarda, kan basıncını yükseltmek ve doku perfüzyonunu düzeltmek amacıyla kullanılır.

KONTRENDİKASYONLAR

Adrenalinin kullanımı bazı durumlarda sakıncalı olabilir. Ancak unutulmamalıdır ki, kardiyak arrest gibi hayati tehlike arz eden acil durumlarda bu kontrendikasyonların çoğu görecelidir ve ilacın potansiyel faydası riskinden ağır basabilir.

Bu durumlar dışında dikkat edilmesi gereken başlıca kontrendikasyonlar şunlardır:

• Feokromositoma: Böbrek üstü bezi tümörü olan bu hastalarda hipertansif krize yol açabilir.
• Kardiyovasküler Hastalıklar: Ciddi organik kalp hastalıkları, idiyopatik hipertrofik subaortik stenoz gibi durumlarda ve aritmiye yatkınlığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
• Serebrovasküler Hastalıklar: Organik beyin hasarı veya serebrovasküler hastalığı olanlarda kanama riskini artırabilir.
• Dar Açılı Glokom: Göz içi basıncını artırabilir.
• Anestezik Ajanlarla Birlikte Kullanım: Genel anestezi sırasında siklopropan veya halojenli hidrokarbon türevi anestezikler ile birlikte kullanılması, ciddi ventriküler aritmi riskini artırdığı için kontrendikedir.
• Lokal Anestezide Kullanım: Parmak, kulak, burun gibi uç arterlerin bulunduğu periferik bölgelerde, lokal anesteziğin etki süresini uzatmak amacıyla kullanılması, şiddetli damar büzüşmesine (vazokonstrüksiyon) bağlı doku nekrozu (doku ölümü) riski nedeniyle kesinlikle kontrendikedir.

UYGULAMA

Yetişkinlerde standart olarak 1:1000’lik adrenalin solüsyonu kullanılırken, güncel kılavuzlar pediatrik (çocuk) hasta grubunda 1:10.000’lik derişimin kullanılmasını önermektedir. Ancak, adrenalinin bu 1:10.000’lik hazır ampul formu Türkiye’de mevcut değildir. Bu nedenle, Türkiye’deki uygulamalarda piyasada bulunan 1 mg/1 ml (1:1000’lik) adrenalin ampulleri uygun şekilde sulandırılarak kullanılır.

Arrest Hasta

Yetişkin Kardiyak Arrest

ERC 2021 ve AHA 2020 İleri Yaşam Desteği Kılavuzlarına göre, şoklanamaz ritimlerde (Asistoli/Nabızsız Elektriksel Aktivite) yaşam belirtisi olmayan hastalarda mümkün olan en kısa sürede adrenalin uygulanması şiddetle önerilmektedir.

• Doz: 1 mg adrenalin (1:1000’lik formdan 1 ampul)
• Yol: IV (damar içi) veya IO (kemik içi) yolla uygulanır.
• Sıklık: Her 3-5 dakikada bir tekrarlanır.
• Uygulama Sonrası: İlacın dolaşıma katılımını hızlandırmak için her uygulamadan hemen sonra 20 ml izotonik sıvı (SF veya Ringer Laktat) gönderilmesi önerilir.

Çocuk Kardiyak Arrest

Çocuklarda acil durumlarda kullanılan adrenalinin standart dozu 1:10.000’lik derişimdir. Türkiye’de bu formda hazır ampul bulunmadığı için, piyasadaki 1 mg/1 ml’lik (1:1000) adrenalin ampulleri sulandırılarak kullanılmaktadır. Bu sulandırma işlemi için acil ve hastane öncesi alanda iki farklı pratik yöntem öne çıkmaktadır:

• Doz: 0,01 mg/kg adrenalin (1:1000’lik formdan 1 ampul ama izotonik ile sulandırılarak (1:10000’lik form elde edilir)
• Yol: IV (damar içi) veya IO (kemik içi) yolla uygulanır.
• Sıklık: Her 3-5 dakikada bir tekrarlanır.
• Uygulama Sonrası: İlacın dolaşıma katılımını hızlandırmak için her uygulamadan hemen sonra 20 ml izotonik sıvı (SF veya Ringer Laktat) gönderilmesi önerilir.

Çocuk Kardiyak Arrest

Hazırlama

1. Yöntem: Standart Sulandırma (1:10.000’lik Solüsyon Eldesi)

• Uygulama: 1 mg/1 ml (1:1000’lik) adrenalin ampulü, 9 cc İzotonik Sodyum Klorür (SF) ile karıştırılır.
• Sonuç: Toplamda 10 ml’lik bir solüsyon elde edilir ve adrenalinin derişimi istenen 1:10.000’lik formata getirilmiş olur.
• Dozaj: Bu solüsyondan, örneğin 10 kg ağırlığındaki bir çocuk için 1 cc (0.1 mg) dozunda, her 3-5 dakikada bir uygulama yapılır.

2. Yöntem: Pratik Sulandırma (Özellikle Düşük Kilolu Çocuklar ve Ambulans Koşulları İçin)

Standart yöntem, özellikle ambulans gibi hareketli ortamlarda ve 10 kilonun altındaki küçük çocuklar için her zaman pratik olmayabilir. Doz ayarlamasının daha kolay ve güvenli olması için aşağıdaki yöntem tercih edilebilir:

• Uygulama: 1 mg adrenalin, 100 cc’lik bir İzotonik Sodyum Klorür (SF) torbası veya şişesi ile tamamen karıştırılır.
• Sonuç: Bu yöntemin en büyük avantajı, hazırlanan yeni solüsyonun her 1 ml’sinin pratik olarak 0.01 mg adrenalin içermesidir. Bu, doz hesaplamasını oldukça basitleştirir.
• Değerlendirme: Acil servis ve hastane öncesi sağlık ekipleri, bu sulandırma yöntemini özellikle düşük kilolu çocuklarda dozlama kolaylığı ve güvenliği artırması nedeniyle daha pratik bulmaktadır.

Uygulama

• 3 kg Bebek: 3 ml ilaç IV puşe (hızlı enjeksiyon) olarak uygulanır ve hemen arkasından damar yolunu temizlemek için 20 ml serum fizyolojik (SF) puşelenir.
• 4 kg Bebek: 4 ml ilaç IV puşe olarak uygulanır ve hemen arkasından damar yolunu temizlemek için 20 ml serum fizyolojik (SF) puşelenir.
• 10 kg Bebek: 10 ml ilaç IV puşe olarak uygulanır ve hemen arkasından damar yolunu temizlemek için 20 ml serum fizyolojik (SF) puşelenir.

Alternatif Uygulama Yolu (Endotrakeal)

Standart damar içi (IV) veya kemik içi (IO) yolun açılamadığı istisnai durumlarda, adrenalin endotrakeal tüp yoluyla da uygulanabilir. Ancak bu yöntemin etkinliği daha düşük olduğundan, yalnızca diğer yollar mümkün olmadığında başvurulmalıdır.

• Hasta Grubu: Yetişkin ve çocuklar.
• Doz: Standart IV/IO dozunun 2 ila 3 katı olarak hesaplanır.
• Hazırlanışı: Hesaplanan bu doz, 10 cc serum fizyolojik (SF) ile sulandırılarak hazırlanır.
• Uygulama Sonrası: İlacın akciğerlere dağılmasını ve emilimini sağlamak için, uygulama yapıldıktan hemen sonra hastaya balon-valf-maske ile 5 kez ventilasyon (solutma) sağlanmalıdır.

UYARI

• Şoklanamayan Ritimlerde Acil Uygulama: Asistoli veya Nabızsız Elektriksel Aktivite (NEA) gibi defibrilasyon gerektirmeyen ritimlerde, ritim doğrulanır doğrulanmaz mümkün olan en kısa sürede adrenalin uygulamasına başlanmalıdır. Erken adrenalin, bu durumlarda spontan dolaşımın geri dönme olasılığını artırmak için kritik öneme sahiptir.
• Uygulama Yoluna Göre Konsantrasyon Seçimi: Adrenalin solüsyonunun konsantrasyonu, uygulanacağı yola göre doğru seçilmelidir. Yanlış konsantrasyon kullanımı ciddi yan etkilere yol açabilir.
  • 1:10.000’lik Derişim (Sulandırılmış Form):
    • İntravenöz (IV)
    • İntraosseöz (IO)
    • Endotrakeal Tüp (ETT)
  • 1:1000’lik Derişim (Sulandırılmamış Form):
    • İntramüsküler (IM) – Özellikle anafilaksi tedavisinde
    • Nebülizatör ile – Krup gibi durumlarda

Son kılavuzlar, adrenalin uygulamasının zamanlamasının, hastanın kalp ritminin şoklanabilir veya şoklanamayan olmasına bağlı olarak farklılaştığını vurgulamaktadır. İki büyük randomize kontrollü çalışmanın sonuçları, özellikle belirli durumlarda erken adrenalin uygulamasının hastanın hayatta kalma oranını ve spontan dolaşımın geri dönmesini (ROSC) artırdığını göstermektedir.

1. Şoklanamayan Ritimler (Asistoli / Nabızsız Elektriksel Aktivite – NEA)

Yetişkin Kardiyak Arrest Algoritması, bu ritimlerde adrenalinin mümkün olan en erken zamanda uygulanmasının önemini vurgulamaktadır.

• Öneri: Şoklanamayan bir ritim tespit edilir edilmez, adrenalinin mümkün olan en kısa sürede uygulanması mantıklıdır (Sınıf 2a Kanıt Düzeyi: C-LD).
• Gerekçe: Bu hasta grubunda yapılan çalışmalar, erken adrenalin uygulamasının spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) ve sağkalımı artırdığını göstermiştir (Sınıf 1 Kanıt Düzeyi: B-R).

2. Şoklanabilen Ritimler (Ventriküler Fibrilasyon – VF / Nabızsız Ventriküler Taşikardi – nVT)

Bu hasta grubunda öncelik defibrilasyondur. Adrenalin uygulaması, ilk şok denemelerinin başarısız olması durumunda gündeme gelir.

• Öneri: Şoklanabilen bir ritimde, ilk defibrilasyon girişimleri başarısız olduktan sonra adrenalin uygulanması makul bir yaklaşımdır (Sınıf 2b Kanıt Düzeyi: C-LD).
• Gerekçe: Bu ritimlerde öncelikli ve hayat kurtarıcı tedavi defibrilasyondur. Adrenalin, şoka dirençli durumlarda devreye girerek kalbin şoka yanıt verme olasılığını artırmaya yardımcı olabilir.

Anaflakside

Anafilaksi durumunda adrenalin, gecikmeden kas içine (intramüsküler – IM) uygulanmalıdır. Uygulama için 1:1000’lik adrenalin solüsyonu kullanılır ve enjeksiyon bölgesi olarak uyluğun ön-yan (anterolateral) kısmı tercih edilir.

Yaş Grubuna Göre Dozlar:

• Yetişkin:
  • 0.5 mg IM
• Çocuk (6 Yaş Üstü):
  • 0.3 mg IM
• Çocuk (6 Yaş Altı):
  • 0.15 mg IM

Daha detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Ağır Astımda

Elbette, “Ağır Astım”da adrenalin kullanımıyla ilgili metni daha anlaşılır ve yapılandırılmış bir şekilde yeniden düzenleyelim:

Ağır Astım Atağında Adrenalin Kullanımı

Adrenalin, diğer standart tedavilere yanıt vermeyen ağır veya hayatı tehdit eden astım ataklarında bir seçenek olarak düşünülebilir. Ayrıca çocuklarda bronşiyolit tedavisinde de nebülize formuyla kullanılmaktadır.

1. Subkutan (Cilt Altı) Uygulama

Bu uygulama genellikle ağır veya ölümcül astım atağı geçiren yetişkin hastalar için bir seçenektir.

• Doz: 0.3 mg
• Yol: Subkutan (cilt altı) enjeksiyon.
• Tekrar: Gerekirse 20 dakika ara ile toplamda en fazla 3 kez tekrarlanabilir.

2. Nebülizatör (Solunum Yolu) ile Uygulama

Bu yöntem özellikle bronşiyolit gibi durumlarda çocuk hastalarda tercih edilir.

• İlaç: Epinefrin veya rasemik epinefrin.
• Doz: 0.05 ml/kg/doz (Her bir kilogram için 0.05 ml).
• Maksimum Doz: Tek seferde uygulanacak maksimum ilaç miktarı 0.5 ml’yi geçmemelidir.
• Hazırlanışı: Hesaplanan doz, 3 cc serum fizyolojik (SF) ile karıştırılarak nebülizatör aracılığıyla hastaya verilir.
• Takip: Uygulama sırasında ve sonrasında hasta, kalp hızında artış (taşikardi) açısından yakından takip edilmelidir.

Çocuklarda Bradikardi Tedavisinde Adrenalin Dozu 

Bradikardinin (kalp hızının yavaşlaması) altında yatan nedenin artmış vagal uyarı olmadığı düşünülen pediatrik hastalarda, adrenalin tedavide tercih edilecek ilk ilaçtır.

Uygulama, aşağıdaki standartlara göre yapılmalıdır:

• Kullanılacak Solüsyon: 1:10.000’lik adrenalin solüsyonu (sulandırılmış form).
• Doz: 0.01 mg/kg (her bir kilogram için 0.01 miligram).
• Uygulama Yolu: İntravenöz (IV) veya intraosseöz (IO).

Daha detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Adrenalin Nebül Uygulama

Adrenalin İnfüzyon Uygulama

Adrenalin infüzyonu; anafilaksi, septik şok, bradikardi ve kardiyak arrest sonrası gibi durumlarda kan basıncını ve doku perfüzyonunu desteklemek amacıyla kullanılır. Uygulama, mutlaka bir infüzyon pompası ile ve dikkatli monitörizasyon altında yapılmalıdır.

1. İnfüzyonun Hazırlanması ve Konsantrasyonlar

İnfüzyon için adrenalin daima seyreltilerek kullanılmalıdır. Sık kullanılan seyreltme oranları şunlardır:

• 1 mg adrenalin (1 ampul) + 250 ml izotonik solüsyon = 4 mcg/mL
• 1 mg adrenalin (1 ampul) + 500 ml izotonik solüsyon = 2 mcg/mL (Yaygın tercih)
• 1 mg adrenalin (1 ampul) + 1000 ml izotonik solüsyon = 1 mcg/mL

2. Pratik Uygulama Örneği (2 mcg/mL Konsantrasyon ile)

Acil servislerde en yaygın kullanılan yöntemlerden biri aşağıda adım adım açıklanmıştır:

1. Hazırlık: 500 ml‘lik %5 Dekstroz veya İzotonik SF torbası içine 1 mg (1 ampul) adrenalin eklenir.
2. Elde Edilen Konsantrasyon: Bu karışım ile her 1 ml‘de 2 mcg adrenalin bulunur.
3. Başlangıç Hızı: İnfüzyona genellikle 1 ml/dk (yani 2 mcg/dk) ile başlanır.
4. Doz Ayarlama (Titrasyon): Hastanın kliniğine (kan basıncı, perfüzyon bulguları) göre, hedef yanıta ulaşılana kadar her 10-15 dakikada bir doz artırılır. İnfüzyon hızı 5 ml/dk (yani 10 mcg/dk) veya üzerine kadar çıkılabilir.

3. Uygulama Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Damar Yolu: İnfüzyon, mutlaka geniş bir periferik damar yolundan veya santral venöz kateterden yapılmalıdır.
• İnfüzyon Pompası: İnfüzyon hızını hassas bir şekilde kontrol etmek için mutlaka bir infüzyon pompası kullanılmalıdır.
• Kaçınılması Gereken Bölgeler: Adrenalinin güçlü vazokonstrüktör (damar büzücü) etkisi nedeniyle doku hasarı (kangren) potansiyeli vardır. Bu yüzden mümkünse aşağıdaki bölgelerden kaçınılmalıdır:
  • El, ayak ve ayak bileği damarları.
  • Yaşlı hastalarda veya tıkayıcı damar hastalığı olanlarda bacak damarları.

4. Doza Bağlı Fizyolojik Etkiler

Adrenalinin vücuttaki etkisi, infüzyon hızına göre değişir. Dozaj genellikle mcg/dk (acil servis yaklaşımı) veya daha hassas olarak mcg/kg/dk şeklinde ifade edilir.

Adrenalinin farklı dozlarda vücutta farklı etkiler yaratır. Dozlar burada kilogram başına verilmiştir:

• Düşük Doz (<0.01 µg/kg/dk): Kan damarlarında genişlemeye (dilatasyon) ve kan basıncında düşmeye neden olur.
• Orta Doz (0.04-0.1 µg/kg/dk): Kalp atım sayısını, kalbin pompaladığı kan miktarını (debi) ve atım hacmini artırır. Periferik (çevresel) damar direncini azaltır.
• Yüksek Doz (>0.2 µg/kg/dk): Güçlü damar büzülmesine (vazokonstrüksiyon) ve toplam periferik damar direncinde artışa yol açar.
• Çok Yüksek Doz (>0.3 µg/kg/dk): Böbrek kan akımında, mide-bağırsak hareketlerinde, piloereksiyonda (tüylerin diken diken olması) ve iç organların (splanknik) kan akımında azalmaya neden olur.

Daha detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

GEBELİK

Gebelik Kategorisi: C

EMZİRME

 İlaç anne sütüne geçip geçmediği net değil.

YAN ETKİ

Adrenalin, güçlü fizyolojik etkileri nedeniyle çeşitli sistemler üzerinde yan etkilere neden olabilir. Başlıca yan etkiler organ sistemlerine göre aşağıda listelenmiştir:

1. Sinir Sistemi

• Sinirlilik, anksiyete, huzursuzluk
• Baş ağrısı ve baş dönmesi
• Uykusuzluk
• Titreme (tremor)

2. Kardiyovasküler (Kalp ve Damar) Sistem

• Kalp çarpıntısı (taşikardi)
• Yüzde kızarma (flushing)
• Kalp kasının oksijen tüketiminde artış
• Kalp ritim bozuklukları (aritmiler), ventriküler fibrilasyon
• Angina pektoris (göğüs ağrısı)
• Şiddetli hipertansiyona bağlı beyin kanaması (serebral hemoraji) ve akciğer ödemi (pulmoner ödem) riski
• Ani ölüm

3. Solunum Sistemi

• Hırıltılı soluma (wheezing)
• Nefes darlığı (dispne)

4. Göz

• Dar açılı glokomun ortaya çıkması veya ağırlaşması
• Gözde geçici batma, yanma ve ağrı hissi
• Alerjik göz kapağı reaksiyonları

5. Sindirim Sistemi

• Bulantı ve kusma
• Ağız ve boğazda kuruluk

6. Böbrek ve Üriner Sistem

• İdrar torbası çıkışında tıkanıklığı olan hastalarda akut idrar retansiyonu (idrar yapamama)

7. Diğer Yan Etkiler

• Aşırı terleme
• Kol ve bacaklarda üşüme hissi
• Kaslarda kuvvetsizlik
• Lokal enjeksiyon bölgelerinde doku nekrozu (iskemik nekroz)

ANTİDOT

Yok

UYARI

• Adrenalin damar dışına çıkarsa, cilt nekrozu yapar.
• Alkali çözeltiler, katekolaminleri inaktif hale getirirler bu yüzden Sodyum bikarbonatla birlikte, iv ya da tüp içinden aynı anda uygulanmamalıdır.

TİCARİ İSİM

• ADRENALIN 0.25 mg/1 ml 100 ampül
• ADRENALIN 0.5 mg/1ml
• ADRENALIN 1 mg/1ml
• PENEPIN 0.15 mg/0.3 ml I.M. enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır şırınga 1 adet

KAYNAKLAR

• https://www.acilcalisanlari.com/pediatrik-ileri-yasam-destegi-erc-2021-akil-karti.html
• https://www.acilcalisanlari.com/yetiskin-ileri-yasam-destegi-erc-2021-akil-karti.html
• https://acilci.net/adrenalin-infuzyonu/
• https://reference.medscape.com/drug/epipen-jr-epinephrine-342437
• https://www.slhd.nsw.gov.au/RPA/neonatal%5Ccontent/pdf/Medications_Neomed/Adrenaline_Infusion_Neomed.pdf

İLGİLİ YAZI

Anafilaksi Acil Yaklaşım