Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), 2024 Hipertansiyon Kılavuzu’nu yayımladı. Hipertansiyon yönetiminde tanım, risk sınıflaması, hedef kan basıncı değerleri ve tedavi stratejileri açısından önemli güncellemeler içeren bu kılavuz; hem birinci basamak hem de hastane pratiğinde günlük klinik kararları doğrudan etkileyecek niteliktedir.
Özellikle hedef kan basıncı değerleri, tedavi başlama eşikleri, kombine tedavi yaklaşımları ve özel hasta gruplarına yönelik önerilerde dikkat çekici değişiklikler bulunmaktadır. Bunun yanı sıra, kardiyovasküler riskin daha bütüncül değerlendirilmesi ve bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımı kılavuzun temel vurguları arasında yer almaktadır.
Acil servis pratiğinde ise; hipertansif acillerin tanınması, hedef organ hasarının değerlendirilmesi, kan basıncının ne hızda ve hangi ajanlarla düşürüleceği gibi kritik konular güncel öneriler ışığında yeniden şekillenmektedir.
Bu yazıda, ESC 2024 Hipertansiyon Kılavuzu’nu acil çalışanlarının perspektifinden ele alacak; özellikle acil serviste sık karşılaşılan klinik senaryoları ilgilendiren pratik ve yüksek getirili başlıkları özetleyeceğiz. Kılavuzun tümüne buradan ulaşabilirsiniz.
Tanımlar
- Sistolik KB: Arteriyel basıncın sistol sırasında (maksimum arteriyel basınç) ölçülen değeridir. İlk Korotkoff sesi duyulduğunda auskultatuar cihazla ölçülür. Osilometrik cihazlar, ortalama arteriyel basınçtan bir algoritma ile sistolik basıncı tahmin eder.
- Diyastolik KB: Arteriyel basıncın diyastol sırasında (minimum arteriyel basınç) ölçülen değeridir. Korotkoff seslerinin tamamen kaybolduğu (beşinci ses) anda auskultatuar cihazla ölçülür. Eğer sesler kaybolmuyorsa, dördüncü Korotkoff sesi (boğuk ses) diyastolik KB’yi tahmin etmek için kullanılır. Osilometrik cihazlar da diyastolik basıncı, ortalama arteriyel basınçtan tahmin eder.
- Kollar arası fark: Her iki koldan ardışık olarak ölçülen sistolik KB’nin 10 mmHg’dan fazla fark göstermesidir.
- Postüral/ortostatik hipotansiyon: 5 dakika oturma veya yatma pozisyonundan sonra ayağa kalkıldıktan 1 ve/veya 3 dakika sonra, sistolik KB’de ≥20 mmHg and/veya diyastolik KB’de ≥10 mmHg düşüş olmasıdır.
- Beyaz önlük hipertansiyonu: Ofis ölçümlerinde hipertansiyon tanı eşiğinin üzerinde, ancak evde veya ambulatuvar ölçümlerde tanı eşiğinin altında olan KB. Örneğin, ofiste ≥140/90 mmHg, ancak evde/ambulatuvar ölçümlerde <135/85 mmHg.
- Maskelenmiş hipertansiyon: Ofis ölçümlerinde hipertansiyon tanı eşiğinin altında, ancak evde veya ambulatuvar ölçümlerde tanı eşiğinin üzerinde olan KB. Örneğin, klinikte <140/90 mmHg, ancak evde/ambulatuvar ölçümlerde ≥135/85 mmHg.
- Ofis KB: Klinik KB ile aynı anlamda kullanılır. Manuel veya otomatik cihazlarla ölçülebilir.
- Evde KB ölçümü (HBPM): Hasta tarafından evde yapılan KB ölçümüdür.
- Ambulatuvar KB ölçümü (ABPM): 24 saat boyunca belirli aralıklarla tamamen otomatik bir cihazla yapılan ofis dışı ölçümdür.
Yüksek Kan Basıncı (KB) ve Hipertansiyonun Tanımı ve Sınıflandırması
2024 ESC Kılavuzu, farmakolojik tedavi kararlarını kolaylaştırmak amacıyla basitleştirilmiş bir KB sınıflandırması önermektedir.
Hipertansiyon, ofis ölçümlerinde doğrulanmış bir sistolik KB’nin ≥140 mmHg veya diyastolik KB’nin ≥90 mmHg olması olarak tanımlanmaktadır. Bu tanı için ofis dışı ölçümlerle doğrulama veya sonraki bir ziyarette tekrarlanan ölçüm gereklidir.
Kategori
- Yükselmemiş KB
- Yükselmiş KB
- Hipertansiyon
Eşik Değerler (Sistolik / Diyastolik)
- <120 / <70 mmHg
- 120–139 / 70–89 mmHg
- ≥140 / ≥90 mmHg
Yüksek Kan Basıncı (KB) Olan Hastalarda Risk Sınıflandırması
Onaylanmış hipertansiyonu olan hastalarda doğrudan KB düşürücü tedavi önerilir ve ek risk sınıflandırmasına gerek yoktur. Yüksek risk durumları (diyabet, KBH, yerleşik KVH) olmayan hastalarda, 10 yıllık KVH riski 40-69 yaş için SCORE2 ve 70 yaş ve üzeri için SCORE2-OP kullanılarak hesaplanmalıdır. 10 yıllık KVH riski %10 veya daha fazla olan hastalar yüksek riskli kabul edilir.
Tedavi Seçimi: Hipertansiyonun Başlangıç Yönetimi
140–159 / 90–99
160–179 / 100–109
≥180 / 110
Tanı konuldu → Yaşam tarzı değişikliklerine başlanır
- Eğer KB <150/95 ise: Kontrol sağlanmazsa ilaç tedavisine başlanır.
- Eğer KB ≥150/95 ise: Hemen ilaç tedavisi başlanır.
Hedef: En geç 3 ay içinde optimal kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır.
Hipertansif Acil Durumlar ve Spesifik Klinik Senaryolar
Hipertansif Acil Durumların Tanımı ve Özellikleri
- Hipertansif acil durum: KB ≥180/110 mmHg + Akut hedef organ hasarı (HMOD). Genellikle i.v. tedavi gerektirir.
- Malign hipertansiyon: Aşırı KB yükselmesi + mikrodamar hasarı (Retinopati, böbrek yetmezliği vb.).
- Hipertansif urgency: Organ hasarı olmayan şiddetli hipertansiyon. Hastaneye yatış gerektirmez, oral ilaçlarla yönetilebilir.
Tanısal İnceleme
Ortak Testler
- Fundoskopi (Kritik parça)
- 12 derivasyonlu EKG
- Hemogram, Kreatinin, eGFR, Elektrolitler
- LDH, Haptoglobin, İdrar mikroskopisi
- Gebelik testi (doğurganlık çağı)
Özel Testler (Endikasyona Göre)
- Troponin, NT-proBNP (Kalp tutulumu)
- Ekokardiyografi / BT Anjiyografi (Aort diseksiyonu)
- Beyin BT/MRI (Nörolojik semptomlar)
- İdrar ilaç taraması (Toksikoloji)
Hipertansif Acil Durumlarda İlaç Tedavisi
İdeal tedavi, sürekli hemodinamik izleme yapılabilen bir ortamda i.v. ajanlarla dikkatli bir şekilde KB düşürülmesidir.
Akut İntraserebral Kanama ve İskemik İnme Yönetimi
- İntraserebral Kanama: İlk 6 saatte KB düşürülmesi hematom genişlemesini azaltabilir. Hedef Sistolik KB: 140-160 mmHg. 1 saat içinde >70 mmHg düşüşten kaçınılmalıdır.
- Akut İskemik İnme (Reperfüzyon yoksa): KB ≥220/120 mmHg olmadığı sürece aktif düşürülmemelidir. ≥220/110 mmHg ise ilk 24 saatte %15 düşüş hedeflenir.
- Akut İskemik İnme (Reperfüzyon varsa): Tromboliz öncesi <185/110 mmHg, trombektomi öncesi <180/105 mmHg hedeflenmeli ve 24 saat korunmalıdır.
Gebelikte Şiddetli Hipertansiyon ve Preeklampsi
Preeklampsi veya şiddetli hipertansiyonu olan kadınlarda KB hızla <160/105 mmHg‘ye düşürülmelidir. İ.v. labetalol veya nikardipin tercih edilir. Akciğer ödemi eşlik ediyorsa i.v. nitrogliserin önerilir. Eklampsi proflaksisi/tedavisi için Magnezyum Sülfat eklenmelidir.
Gebelikte Acil KB Yönetimi Özeti
Preeklampsi/Eklampsi krizinde i.v. labetalol/nikardipin + magnezyum önerilir. Akciğer ödeminde i.v. nitrogliserin eklenmelidir.
Öne Çıkan Noktalar
Güncel kanıtlara dayalı önemli yenilikler ve önerilerde öne çıkan noktalar:
- Kılavuzun başlığı “Arteriyel Hipertansiyon Yönetimi”nden “Yüksek Kan Basıncı ve Hipertansiyon Yönetimi”ne değiştirilmiştir. Bu değişiklik, kardiyovasküler hastalık (KVH) riskinin kan basıncıyla ilişkili olarak sürekli bir ölçek üzerinde ilerlediğini, normotansiyon ile hipertansiyon arasında keskin bir ayrım olmadığını gösteren kanıtlara dayanmaktadır.
- Hipertansiyon tanımı, 140 mmHg ve üzeri sistolik kan basıncı veya 90 mmHg ve üzeri diyastolik kan basıncı olarak tanımlanmaya devam etmektedir. Ancak, yeni bir kategori olan “Yüksek Kan Basıncı” eklenmiştir: ofis sistolik kan basıncı 120-139 mmHg veya diyastolik kan basıncı 70-89 mmHg olarak tanımlanmaktadır.
- 2024 kılavuzlarında önemli bir değişiklik, kan basıncı düşürücü ilaç kullanan erişkinlerde hedef sistolik kan basıncının 120-129 mmHg olması gerektiği önerisidir. Ancak bu hedefin, hastanın tolere etmesi durumunda uygulanması gerektiği belirtilmektedir. Ayrıca, ortostatik hipotansiyonu olanlar, 85 yaş ve üzeri olanlar, orta ila şiddetli kırılganlık veya sınırlı yaşam beklentisi olanlarda daha esnek hedefler önerilmektedir.
- Önceki kılavuzlara kıyasla bir diğer önemli değişiklik, BP düşüşünden ziyade kardiyovasküler olayların (ölümcül ve ölümcül olmayan) üzerine odaklanılmasıdır. İlaç veya işlem önerileri için, KVH sonuçları üzerinde kanıt göstermeyen yaklaşımlar birinci sınıf öneri alamaz.
- Kılavuz hazırlama ekibi, cinsiyet dengesi gözetilerek oluşturulmuştur.
- Cinsiyet ve toplumsal cinsiyet, kılavuzun baştan sona entegre bir bileşeni olarak ele alınmıştır. Cinsiyet biyolojik bir kavramken, toplumsal cinsiyet sosyo-kültürel bir boyut olarak tanımlanmıştır.
- Kılavuzlar, genel pratisyenlerin (GP’ler) geri bildirimleri doğrultusunda daha kullanıcı dostu hale getirilmiştir. Yaşlanan nüfusa yönelik tedavi yaklaşımları ve kırılganlık gibi konulara odaklanılmıştır.
- Kılavuzun uygulanmasında yaşanan zorluklara yanıt vermek amacıyla, bir uygulama bölümü ve ulusal topluluklardan gelen geri bildirimler kılavuzda yer almaktadır.
Öneri Düzeyleri
Revize edilen öneriler
KAYNAKLAR
- European Society of Cardiology (ESC). 2024 ESC Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension.
- Cífková R, et al. Management of Hypertension in Specific Clinical Scenarios.
- Mancia G, et al. 2024 ESC Hypertension Guidelines Review.
İlgili Yazı
Hipertansif Acil Durumlara Yaklaşım
