Akut Koroner Oklüzyonda ST-Segment Yükselmesi 2023 ESC Kılavuzu

Yazar

4 Eylül 2024

Bölüm 1:

İskemik ST-Segment Yükselmesinin Elektrofizyolojik Temeli

Akut koroner sendromların (AKS) elektrokardiyografik (EKG) tanısında ST-segment yükselmesi, miyokardiyal reperfüzyon stratejilerinin acil olarak başlatılması için kritik bir belirteçtir. Bu EKG bulgusunun doğru bir şekilde yorumlanabilmesi, altında yatan karmaşık hücresel elektrofizyolojik süreçlerin anlaşılmasını gerektirir. ST-segment yükselmesi, basit bir elektriksel anomali olmanın ötesinde, akut transmural iskeminin neden olduğu derin hücresel metabolizma bozukluklarının yüzey EKG’deki yansımasıdır.

1.1. İstirahat ve Transmembran Potansiyelleri

Normal bir kardiyak miyosit, istirahat halindeyken (diyastol sırasında) hücre içi ve dışı arasındaki iyon konsantrasyonu farkı sayesinde negatif bir transmembran potansiyeline sahiptir. Bu potansiyel, yaklaşık olarak $- 90$ mV’dir ve büyük ölçüde sodyum-potasyum ATPaz ( $N a^{+} / K^{+}$ -ATPaz) pompası tarafından sürdürülür. Bu pompa, aktif olarak hücre içine potasyum ( $K^{+}$ ) iyonlarını alırken, hücre dışına sodyum ( $N a^{+}$ ) iyonlarını atar. Bu durum, hücre içinde yüksek bir $K^{+}$ konsantrasyonu ve hücre dışında yüksek bir $N a^{+}$ konsantrasyonu yaratarak polarize bir istirahat durumu oluşturur. Bu polarize durum, EKG’de izoelektrik hat olarak görünen elektriksel sessizlik dönemini temsil eder.

1.2. “Hasar Akımı”: Hücresel İskemiden Yüzey EKG’ye

Bir koroner arterin akut olarak tıkanması, beslediği miyokard bölgesinde oksijen ve besin tedarikinin aniden kesilmesine yol açar. Bu durum, bir dizi hücresel olayı tetikler ve sonuçta “hasar akımı” (current of injury) olarak bilinen elektrofizyolojik fenomeni ortaya çıkarır.

Hücresel Olaylar: Oksijen yokluğunda, aerobik metabolizma durur ve hücreler enerji (ATP) üretmek için anaerobik glikolize bağımlı hale gelir. Ancak bu yol, $N a^{+} / K^{+}$ -ATPaz pompasının işlevini sürdürmek için yetersiz ATP üretir. Pompanın yetmezliği, hücre içi $K^{+}$ iyonlarının hücre dışına sızmasına ve hücrenin istirahat membran potansiyelini koruyamamasına neden olur.
Diyastolik Hasar Akımı: İskemik miyositlerden sürekli $K^{+}$ sızıntısı, bu hücrelerin istirahat membran potansiyelini daha az negatif hale getirir (örneğin, $- 90$ mV’den $- 60$ mV’ye yükselir). Bu durum, iskemik bölge ile çevresindeki normal, tam polarize (-90 mV) miyokard dokusu arasında bir voltaj gradyanı oluşturur. Kalbin diyastol fazı sırasında (EKG’de T dalgasının sonundan bir sonraki P dalgasının başlangıcına kadar olan TP segmenti), bu voltaj farkı nedeniyle normal dokudan iskemik dokuya doğru bir elektrik akımı akar. Yüzey EKG’de, iskemik bölgenin üzerindeki bir elektrot bu akımı, EKG’nin temel çizgisinin (baseline) bir depresyonu olarak kaydeder.
Sistolik Hasar Akımı: Kalbin sistol fazı sırasında (EKG’de ST segmenti), hem normal hem de iskemik miyokard hücreleri tamamen depolarize olur ve membran potansiyelleri yaklaşık $0$ mV’ye yaklaşır. Bu durumda, hücreler arasındaki voltaj gradyanı ortadan kalkar ve diyastolde var olan hasar akımı durur. EKG kaydı, diyastol sırasında basılı olan temel çizgiden “gerçek” izoelektrik seviyeye geri döner.
EKG’deki Yansıma: Bu sürecin net sonucu, EKG cihazı ve yorumlayıcı tarafından bir “ST-segment yükselmesi” olarak algılanır. Aslında temel olay, iskemik bölgedeki diyastolik temel çizgi depresyonudur. ST segmenti sırasında bu depresyonun ortadan kalkması, ST segmentinin göreceli olarak yükselmiş görünmesine neden olur. Bu patofizyolojik anlayış, EKG yorumlamasında kritik bir ilkeyi ortaya koyar: Gerçek izoelektrik hat, diyastolik dönemdeki TP segmentidir ve tüm ölçümler bu segmente göre yapılmalıdır. PR segmenti, atriyal repolarizasyon veya iskeminin kendisi tarafından etkilenebileceği için güvenilir bir referans noktası değildir.

Bölüm 2:

ST-Segment Analizi için Doğru EKG Ölçüm Prensipleri

2023 ESC kılavuzunda belirtilen kantitatif kriterlerin doğru bir şekilde uygulanması, EKG ölçümlerinin yüksek bir hassasiyetle yapılmasına bağlıdır. Yorumlamadaki küçük hatalar, reperfüzyon tedavisi kararlarını önemli ölçüde etkileyebilir ve yanlış pozitif veya yanlış negatif tanılara yol açabilir.

2.1. İzoelektrik Hattın Belirlenmesi: TP Segmentinin Önceliği

İzoelektrik hat, EKG’de net elektriksel aktivitenin olmadığı dönemi temsil eder ve tüm voltaj ölçümleri için referans noktasıdır. Geleneksel olarak PR segmenti bu amaçla kullanılsa da, bu yaklaşım önemli hatalara yol açabilir. Bölüm 1’de ayrıntılı olarak açıklandığı gibi, akut miyokard iskemisinin kendisi diyastolik bir “hasar akımı” yaratarak TP segmentinin altındaki temel çizgiyi aşağı çeker. Bu nedenle, kalbin elektriksel olarak en sakin olduğu ve iskemik akımlardan en az etkilendiği dönem olan TP segmenti, en doğru izoelektrik referans noktasıdır. Perikardit gibi durumlarda görülen PR segment depresyonu veya atriyal enfarktüste görülebilen PR segment elevasyonu gibi durumlar, PR segmentini referans almanın ne kadar yanıltıcı olabileceğini göstermektedir. Doğru uygulama, J noktası yüksekliğini, kendisinden önceki TP segmentinin seviyesiyle karşılaştırmaktır.

2.2. J Noktasının (Birleşme Noktası) Tespiti

J noktası, QRS kompleksinin sonlandığı ve ST segmentinin başladığı kesin noktadır. ST-segment yükselmesinin miktarını ölçmek için başlangıç noktası olarak hizmet eder. Normalde keskin bir köşe olarak belirgin olan J noktası, bazı durumlarda zor tespit edilebilir. QRS kompleksinin sonunda yavaş bir geçiş veya “bulanıklaşma” (slurring) olması, erken repolarizasyon paternleri veya dal bloğu gibi durumlarda J noktasının tam yerini belirlemek dikkat gerektirir. Bu gibi durumlarda, QRS’in terminal kısmının eğimindeki belirgin değişikliğin başladığı nokta J noktası olarak kabul edilmelidir.

2.3. Ölçüm Tekniği

ST-segment yükselmesinin kantitatif ölçümü, aşağıdaki adımlarla titizlikle yapılmalıdır:

İzoelektrik Hattı Belirleyin: Ölçüm yapılacak QRS kompleksinden önceki TP segmentini bulun ve bu segmentin üzerine düz bir çizgi (dijital ortamda sanal bir cetvel) çizin.
J Noktasını Bulun: QRS kompleksinin bittiği ve ST segmentinin başladığı noktayı tam olarak tespit edin.
Dikey Mesafeyi Ölçün: J noktasının dikey yüksekliğini, TP segmentinden çizilen izoelektrik hatta göre ölçün. Bu ölçüm milimetre (mm) cinsinden ifade edilir (standart EKG kalibrasyonunda 1 mm = 0.1 mV). Dijital EKG sistemlerinde bulunan elektronik kaliperler, bu ölçümü daha hassas bir şekilde yapmaya olanak tanır ve paralaks hatası gibi manuel ölçüm hatalarını en aza indirir.

Bölüm 3:

2023 ESC ST-Segment Yükselmesi Tanı Kriterleri

2023 ESC Akut Koroner Sendromlar Kılavuzu, koroner arterin akut tam tıkanıklığını düşündüren ST-segment yükselmesini tanımlamak için spesifik, kantitatif ve bağlama duyarlı kriterler sunmaktadır. Bu kriterler, tanısal doğruluğu en üst düzeye çıkarmak için hastanın yaşına, cinsiyetine ve EKG derivasyonunun konumuna göre farklılık gösterir.

3.1. Katmanlı Kriterlerin Mantığı: Duyarlılık ve Özgüllük Dengesi

Kılavuzun tek bir evrensel eşik değeri (örneğin, her derivasyonda $\geq 1$ mm) yerine katmanlı bir yaklaşım benimsemesinin temel nedeni, tanısal test performansını optimize etmektir. Farklı hasta popülasyonlarında ve farklı EKG derivasyonlarında “normal” ST-segment morfolojisi ve amplitüdü değişkenlik gösterir. Özellikle genç erkeklerde sıkça görülen benign erken repolarizasyon (BER) gibi durumlar, iskemik olmayan ST yükselmesine neden olarak yanlış pozitif tanı riskini artırır. Kılavuzdaki yaş, cinsiyet ve derivasyon bazlı farklı eşik değerleri, bu fizyolojik değişkenlikleri ve karıştırıcı faktörleri hesaba katarak, gerçek koroner oklüzyonu (sinyal) normal varyantlardan (gürültü) ayırma yeteneğini artırır. Bu yaklaşım, özünde, EKG yorumuna entegre edilmiş bir klinik risk sınıflandırma aracıdır.

3.2. Yüksek Voltajlı Prekordiyal Derivasyonlar (V2–V3): Erken Repolarizasyon Zorluğu

Prekordiyal V2 ve V3 derivasyonları, kalbin anterior duvarına en yakın konumda oldukları için en yüksek QRS ve T dalga voltajlarını kaydederler. Bu anatomik yakınlık, aynı zamanda bu derivasyonları BER gibi repolarizasyon anormalliklerinin en belirgin olduğu yer haline getirir. Bu nedenle, yanlış pozitif kateter laboratuvarı aktivasyonlarını önlemek amacıyla bu derivasyonlar için daha yüksek ve daha spesifik ST yükselme eşikleri belirlenmiştir.

2023 ESC kılavuzuna göre, V2–V3 derivasyonlarında, bitişik iki derivasyonda J noktasında yeni ST-segment yükselmesi için kriterler şunlardır :

40 yaşından küçük erkeklerde: $\geq 2.5$ mm
40 yaş ve üzeri erkeklerde: $\geq 2.0$ mm
Kadınlarda (tüm yaş grupları): $\geq 1.5$ mm

Bu katmanlandırma, en yüksek yanlış pozitif riskine sahip olan (genç erkeklerde BER prevalansı yüksek) gruba en yüksek eşiğin (2.5 mm) uygulanmasını sağlar. Yaşla birlikte koroner arter hastalığı (KAH) riski artarken BER prevalansı azaldığı için 40 yaş üstü erkeklerde eşik 2.0 mm’ye düşürülür. Kadınlar için belirlenen daha düşük eşik (1.5 mm), tarihsel olarak atipik prezentasyonlar nedeniyle eksik tanı alan bu popülasyonda tanısal duyarlılığı artırmayı hedefler.

3.3. Ekstremite ve Diğer Prekordiyal Derivasyonlar için Genel Kriterler

V2–V3 dışındaki diğer tüm derivasyonlarda (I, II, III, aVL, aVF, V1, V4-V6), BER gibi benign varyantlar daha az yaygın ve daha düşük amplitüdlü olma eğilimindedir. Bu nedenle, bu derivasyonlar için daha düşük ve tek tip bir eşik değeri yeterli kabul edilir.

Genel kriter, bitişik iki derivasyonda J noktasında $\geq 1$ mm yeni ST-segment yükselmesidir. “Bitişik derivasyonlar” şartı, EKG bulgularının bilinen bir koroner arter sulama alanına karşılık gelen anatomik bir paterni takip etmesi gerektiğini vurgular. Örneğin:

İnferior duvar: II, III, aVF
Lateral duvar: I, aVL, V5, V6
Anterior duvar: V1, V2, V3, V4

3.4. Kritik İstisna: Sol Ventrikül Hipertrofisi ve Sol Dal Bloğu Varlığı

Kılavuz, bu standart ST yükselme kriterlerinin sol ventrikül hipertrofisi (SVH) veya sol dal bloğu (SDB) varlığında geçerli olmadığını açıkça belirtir. Bu durumlar, kalbin depolarizasyon ve repolarizasyon süreçlerini temelden değiştirerek, iskemi olmaksızın bile ST-T segment anormalliklerine (sekonder repolarizasyon anormallikleri) neden olur. Bu nedenle, SVH veya SDB varlığında standart milimetre kriterleri kullanmak, son derece yanıltıcı olabilir ve bu hastalar için alternatif tanısal algoritmalar gerektirir.

Derivasyon Grubu	Hasta Popülasyonu	J Noktasında Gerekli ST Yükselmesi (Bitişik İki Derivasyonda)
V2–V3 Derivasyonları	Erkekler, < 40 yaş	≥2.5 mm
V2–V3 Derivasyonları	Erkekler, ≥40 yaş	≥2.0 mm
V2–V3 Derivasyonları	Kadınlar (tüm yaşlar)	≥1.5 mm
Diğer Tüm Derivasyonlar	Tüm hastalar	≥1.0 mm

Not: Bu kriterler, sol ventrikül hipertrofisi (SVH) veya sol dal bloğu (SDB) varlığında geçerli değildir.

Bölüm 4:

Tanısal Zorluklar: Karıştırıcı Faktörler ve STEMI Eşdeğerleri

Standart ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) kriterleri, yüksek özgüllük sağlamak üzere tasarlanmış olsa da, bu katı kurallar bazı akut koroner oklüzyon vakalarının gözden kaçırılmasına neden olabilir. Uzman bir klinisyen, standart kriterlerin uygulanamadığı veya yanıltıcı olabildiği durumları tanımalı ve STEMI eşdeğeri olarak bilinen atipik EKG paternlerine aşina olmalıdır. Kılavuzun SVH ve SDB’yi standart kriterlerin dışında tutması, bu durumlar için özel bilgi ve alternatif kriter setlerinin gerekliliğini ima eder.

4.1. Karıştırıcı Faktörler Varlığında ST Yükselmesini Yorumlama

Sol Dal Bloğu (SDB): SDB, ventriküler depolarizasyonun normal yolunu değiştirir. Sol ventrikülün gecikmiş ve anormal aktivasyonu, repolarizasyon sürecini de etkileyerek QRS kompleksi ile ST-T dalgası arasında “uygunsuz diskordans” (appropriate discordance) olarak bilinen bir ilişki yaratır. Tipik olarak, terminal QRS vektörünün negatif olduğu derivasyonlarda (örn. V1-V3) ST yükselmesi, pozitif olduğu derivasyonlarda (örn. I, aVL, V6) ise ST çökmesi görülür. Bu durum, altta yatan iskemiyi maskeleyebilir veya taklit edebilir. SDB’li bir hastada akut koroner oklüzyonu teşhis etmek için, standart kriterler yerine Smith Modifiye Sgarbossa Kriterleri gibi özel algoritmalar kullanılmalıdır. Bu kriterler, iskemi lehine olan anormal konkordans (QRS ile aynı yönde ST değişikliği) veya aşırı diskordans (QRS’in amplitüdüne oranla çok büyük ST değişikliği) gibi bulguları değerlendirir.
Sol Ventrikül Hipertrofisi (SVH): Artmış sol ventrikül kas kitlesi, hem QRS voltajını artırır hem de repolarizasyon anormalliklerine yol açar. “SVH gerilme paterni” (strain pattern) olarak bilinen, tipik olarak lateral derivasyonlarda (I, aVL, V5-V6) ST çökmesi ve T dalga inversiyonu ile karakterizedir. Bununla birlikte, ciddi SVH, sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-V3) QRS voltajının derinleşmesine ve buna sekonder olarak belirgin ST yükselmesine neden olabilir, bu da bir anterior MI’ı taklit edebilir. Bu nedenle, SVH şüphesi olan bir hastada (örneğin, Sokolow-Lyon veya Cornell voltaj kriterlerini karşılayan), V1-V3’teki ST yükselmesi dikkatle yorumlanmalı ve klinik bağlamla entegre edilmelidir.

4.2. Oklüzyon Miyokard Enfarktüsü (OMI) Paradigması: ST Yükselmesinin Ötesi

Klinik pratikte, akut koroner oklüzyonu olan tüm hastalar klasik STEMI kriterlerini karşılamaz. “Oklüzyon Miyokard Enfarktüsü (OMI)” paradigması, EKG’de klasik ST yükselmesi olmasa bile, anjiyografik olarak tam veya tama yakın bir koroner tıkanıklığı işaret eden ve acil reperfüzyon gerektiren bir dizi EKG paternini tanımlar. Bu “STEMI eşdeğerleri” şunları içerir:

Hiperakut T Dalgaları: Koroner oklüzyonun en erken bulgularından biridir ve genellikle ST yükselmesinden önce gelir. Bunlar, geniş tabanlı, simetrik ve QRS kompleksine oranla orantısız derecede büyük, sivri T dalgalarıdır.
De Winter T Dalgaları: Proksimal sol ön inen arter (LAD) tıkanıklığı için oldukça spesifik bir patterndir. Prekordiyal derivasyonlarda, J noktasında 1-3 mm’lik yukarı eğimli (upsloping) ST çökmesi ve ardından gelen uzun, sivri, simetrik T dalgaları ile karakterizedir. Bu patern, klasik anterior STEMI’nin bir eşdeğeri olarak kabul edilmeli ve acil reperfüzyon için harekete geçilmelidir.
Posterior Duvar MI: İzole bir posterior duvar enfarktüsü, standart 12 derivasyonlu EKG’de doğrudan ST yükselmesi göstermez. Bunun yerine, anterior derivasyonlarda (özellikle V1-V4) resiprokal (karşılıklı) değişiklikler olarak ST çökmeleri görülür. V1-V2’de belirgin ST çökmesi ve uzun bir R dalgası ( $R / S > 1$ ), posterior duvardaki ST yükselmesinin “ayna görüntüsü”dür. Şüphelenildiğinde, posterior derivasyonların (V7-V9) çekilmesi, bu bölgedeki ST yükselmesini doğrudan göstererek tanıyı doğrulayabilir.
Wellens Sendromu: Bu sendrom, kritik proksimal LAD darlığını gösterir ve yakın bir zamanda büyük bir anterior MI geçirme riski taşıdığını işaret eder. Tipik olarak hasta ağrısızken, V2-V3 derivasyonlarında derin, simetrik T dalga inversiyonları veya bifazik T dalgaları (pozitif başlangıç, negatif bitiş) ile karakterizedir. Bu bulgu, acil anjiyografi ve müdahale gerektiren bir durumdur.

Bölüm 5:

EKG’den Eyleme: Klinik Entegrasyon ve Reperfüzyon Stratejisi

2023 ESC kılavuzunda tanımlanan ST-segment yükselmesi kriterlerinin nihai amacı, klinik karar verme sürecini yönlendirmek ve hayat kurtarıcı reperfüzyon tedavilerini gecikmeksizin başlatmaktır. EKG, bu süreçte merkezi bir triyaj aracı olarak görev yapar.

5.1. EKG’nin Triyaj Aracı Olarak Rolü

Hastaneye başvuran veya hastane öncesi ortamda değerlendirilen göğüs ağrılı bir hastada, STEMI kriterlerini karşılayan bir EKG’nin saptanması, “STEMI Alarmı” veya “Kateter Laboratuvarı Aktivasyonu” olarak bilinen acil durum protokolünü tetikler. Bu, multidisipliner bir ekibin (acil tıp hekimi, kardiyolog, kateter laboratuvarı personeli) hastanın acil anjiyografiye ve perkütan koroner girişime (PKG) alınması için hızla organize olmasını sağlar.

5.2. “Zaman Kastır” Paradigması

Akut miyokard enfarktüsünde, koroner arter tıkalı kaldığı her dakika, geri döndürülemez miyokard hasarı ve nekroz riski artar. “Zaman kastır” (Time is muscle) ilkesi, iskemik sürenin en aza indirilmesinin hasta mortalitesi ve morbiditesi (kalp yetmezliği gibi uzun dönem komplikasyonlar) üzerindeki doğrudan etkisini vurgular. Kılavuzlar, hastanın hastane kapısından koroner arterin balon ile açılmasına kadar geçen sürenin (kapı-balon zamanı) 90 dakikanın altında olmasını hedeflemektedir. ESC kriterlerinin hızlı ve doğru bir şekilde uygulanması, bu kritik zaman hedeflerine ulaşmanın temelini oluşturur.

5.3. Reperfüzyon Stratejisinin Seçimi

EKG tanısı, uygulanacak reperfüzyon stratejisinin seçiminde de belirleyicidir. Altın standart ve tercih edilen tedavi, primer PKG’dir. Ancak, hastanın primer PKG kapasitesine sahip bir merkeze zamanında (genellikle ilk tıbbi temastan itibaren 120 dakika içinde) ulaştırılamayacağı durumlarda, fibrinolitik (pıhtı eritici) tedavi bir alternatiftir. STEMI tanısının EKG ile kesinleştirilmesi, fibrinolitik tedavinin uygun endikasyonda kullanılmasını ve kanama riski nedeniyle kontrendike olduğu durumlardan kaçınılmasını sağlar.

5.4. Eğitim Zorunluluğu ve Gelecek Yönelimler

2023 ESC kılavuzunun ortaya koyduğu nüanslı kriterler ve STEMI eşdeğerlerinin giderek artan önemi, klinisyenler için sürekli eğitimin vazgeçilmez olduğunu göstermektedir. Bu karmaşık EKG paternlerini tanıma ve doğru yorumlama becerisi, hasta sonuçlarını doğrudan etkiler. Gelecekte, yapay zeka ve makine öğrenmesi algoritmalarının EKG yorumlamasına entegre edilmesi, OMI paternlerinin daha hızlı ve doğru bir şekilde saptanmasına yardımcı olabilir. Bu teknolojiler, insan gözünün gözden kaçırabileceği ince değişiklikleri tespit ederek, özellikle atipik prezentasyonlarda tanısal doğruluğu artırma ve reperfüzyon kararlarını hızlandırma potansiyeli taşımaktadır. Ancak, bu teknolojiler klinisyenin uzmanlığının ve bütüncül değerlendirmesinin yerini almaktan ziyade, onu destekleyici bir araç olarak kalacaktır.

KAYNAKLAR

https://www.acilcalisanlari.com/wp-content/uploads/2023/08/ESC-2023-akut-koroner-sendromlar.pdf

İLGİLİ YAZI

Akut Koroner Sendrom Yönetimi Kılavuzu ESC 2023 AKS Şüphesinde İlk Yaklaşım