İskemik ST-Segment Yükselmesinin Elektrofizyolojik Temeli
Akut koroner sendromların (AKS) elektrokardiyografik (EKG) tanısında ST-segment yükselmesi, miyokardiyal reperfüzyon stratejilerinin acil olarak başlatılması için kritik bir belirteçtir. Bu EKG bulgusunun doğru bir şekilde yorumlanabilmesi, altında yatan karmaşık hücresel elektrofizyolojik süreçlerin anlaşılmasını gerektirir. ST-segment yükselmesi, basit bir elektriksel anomali olmanın ötesinde, akut transmural iskeminin neden olduğu derin hücresel metabolizma bozukluklarının yüzey EKG’deki yansımasıdır.
1.1. İstirahat ve Transmembran Potansiyelleri
Normal bir kardiyak miyosit, istirahat halindeyken (diyastol sırasında) hücre içi ve dışı arasındaki iyon konsantrasyonu farkı sayesinde negatif bir transmembran potansiyeline sahiptir. Bu potansiyel, yaklaşık olarak -90 mV’dir ve büyük ölçüde sodyum-potasyum ATPaz (Na+/K+-ATPaz) pompası tarafından sürdürülür. Bu pompa, aktif olarak hücre içine potasyum (K+) iyonlarını alırken, hücre dışına sodyum (Na+) iyonlarını atar. Bu durum, hücre içinde yüksek bir K+ konsantrasyonu ve hücre dışında yüksek bir Na+ konsantrasyonu yaratarak polarize bir istirahat durumu oluşturur. Bu polarize durum, EKG’de izoelektrik hat olarak görünen elektriksel sessizlik dönemini temsil eder.
1.2. “Hasar Akımı”: Hücresel İskemiden Yüzey EKG’ye
Bir koroner arterin akut olarak tıkanması, beslediği miyokard bölgesinde oksijen ve besin tedarikinin aniden kesilmesine yol açar. Bu durum, bir dizi hücresel olayı tetikler ve sonuçta “hasar akımı” (current of injury) olarak bilinen elektrofizyolojik fenomeni ortaya çıkarır.
- Hücresel Olaylar: Oksijen yokluğunda aerobik metabolizma durur ve hücreler enerji (ATP) üretmek için anaerobik glikolize bağımlı hale gelir. Ancak bu yol, Na+/K+-ATPaz pompasının işlevini sürdürmek için yetersiz ATP üretir. Pompanın yetmezliği, hücre içi K+ iyonlarının hücre dışına sızmasına ve hücrenin istirahat membran potansiyelini koruyamamasına neden olur.
- Diyastolik Hasar Akımı: İskemik miyositlerden sürekli K+ sızıntısı, bu hücrelerin istirahat membran potansiyelini daha az negatif hale getirir (örneğin, -90 mV’den -60 mV’ye yükselir). Kalbin diyastol fazı sırasında bu voltaj farkı nedeniyle normal dokudan iskemik dokuya doğru bir elektrik akımı akar. Yüzey EKG’de bu durum, temel çizginin (baseline) bir depresyonu olarak kaydedilir.
- Sistolik Hasar Akımı: Kalbin sistol fazı sırasında (EKG’de ST segmenti), hem normal hem de iskemik miyokard hücreleri tamamen depolarize olur ve membran potansiyelleri yaklaşık 0 mV’ye yaklaşır. Bu durumda voltaj gradyanı ortadan kalkar ve diyastolde var olan hasar akımı durur. EKG kaydı, diyastol sırasında basılı olan temel çizgiden “gerçek” izoelektrik seviyeye geri döner.
- EKG’deki Yansıma: Bu sürecin net sonucu, EKG cihazı tarafından bir “ST-segment yükselmesi” olarak algılanır. Aslında temel olay, iskemik bölgedeki diyastolik temel çizgi depresyonudur. Gerçek izoelektrik hat, diyastolik dönemdeki TP segmentidir ve tüm ölçümler bu segmente göre yapılmalıdır.
ST-Segment Analizi için Doğru EKG Ölçüm Prensipleri
2023 ESC kılavuzunda belirtilen kantitatif kriterlerin doğru bir şekilde uygulanması, EKG ölçümlerinin yüksek bir hassasiyetle yapılmasına bağlıdır. Yorumlamadaki küçük hatalar, reperfüzyon tedavisi kararlarını önemli ölçüde etkileyebilir.
2.1. İzoelektrik Hattın Belirlenmesi: TP Segmentinin Önceliği
İzoelektrik hat, tüm voltaj ölçümleri için referans noktasıdır. Kalbin elektriksel olarak en sakin olduğu dönem olan TP segmenti, en doğru izoelektrik referans noktasıdır. Perikardit gibi durumlarda görülen PR segment depresyonu gibi durumlar, PR segmentini referans almanın yanıltıcı olabileceğini göstermektedir. Doğru uygulama, J noktası yüksekliğini TP segmenti ile karşılaştırmaktır.
2.2. J Noktasının (Birleşme Noktası) Tespiti
J noktası, QRS kompleksinin sonlandığı ve ST segmentinin başladığı kesin noktadır. QRS kompleksinin sonunda “bulanıklaşma” (slurring) olması durumunda, QRS’in terminal kısmının eğimindeki belirgin değişikliğin başladığı nokta J noktası olarak kabul edilmelidir.
2.3. Ölçüm Tekniği
- İzoelektrik Hattı Belirleyin: QRS kompleksinden önceki TP segmentini bulun ve referans çizginizi çizin.
- J Noktasını Bulun: QRS kompleksinin bittiği noktayı tam olarak tespit edin.
- Dikey Mesafeyi Ölçün: J noktasının dikey yüksekliğini TP segmentine göre ölçün (1 mm = 0.1 mV).
2023 ESC ST-Segment Yükselmesi Tanı Kriterleri
2023 ESC Akut Koroner Sendromlar Kılavuzu, tanısal doğruluğu en üst düzeye çıkarmak için hastanın yaşına, cinsiyetine ve derivasyon konumuna göre farklılık gösteren spesifik kriterler sunar.
Tanısal Zorluklar: Karıştırıcı Faktörler ve STEMI Eşdeğerleri
4.1. Karıştırıcı Faktörler
- Sol Dal Bloğu (SDB): Standart kriterler yerine Smith Modifiye Sgarbossa Kriterleri kullanılmalıdır.
- Sol Ventrikül Hipertrofisi (SVH): Sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-V3) MI’ı taklit eden sekonder ST yükselmelerine neden olabilir.
4.2. Oklüzyon Miyokard Enfarktüsü (OMI) Paradigması
Klasik STEMI kriterlerini karşılamasa da acil reperfüzyon gerektiren “STEMI eşdeğerleri”:
- Hiperakut T Dalgaları: Geniş tabanlı, simetrik ve orantısız derecede büyük T dalgaları.
- De Winter T Dalgaları: Prekordiyal derivasyonlarda upsloping ST çökmesi ve ardından gelen uzun, sivri T dalgaları (LAD tıkanıklığı).
- Posterior Duvar MI: V1-V4 derivasyonlarında resiprokal ST çökmeleri ve uzun R dalgası (R/S > 1).
- Wellens Sendromu: V2-V3 derivasyonlarında derin, simetrik T dalga inversiyonları veya bifazik T dalgaları.
EKG’den Eyleme: Klinik Entegrasyon ve Reperfüzyon Stratejisi
ESC kılavuzunun nihai amacı, hayat kurtarıcı reperfüzyon tedavilerini gecikmeksizin başlatmaktır.
- Zaman Kastır (Time is Muscle): Kapı-balon zamanı hedefi 90 dakikanın altıdır.
- Reperfüzyon Seçimi: Tercih edilen tedavi primer PKG’dir. PKG merkezine ulaşım 120 dakikayı aşacaksa fibrinolitik tedavi düşünülmelidir.
Kaynaklar
- https://www.acilcalisanlari.com/wp-content/uploads/2023/08/ESC-2023-akut-koroner-sendromlar.pdf
İLGİLİ YAZI
Akut Koroner Sendrom Yönetimi Kılavuzu (ESC 2023) – AKS Şüphesinde İlk Yaklaşım
