Ulnar sinir, brakiyal pleksusun medial kordonundan (C7–C8-T1 lifleri) çıkan bir periferal sinirdir. Kolun iç tarafından seyrederek dirsek seviyesinde sulkus ulnaris (medial epikondilin arkasındaki oluk) üzerinden geçer. Dirsekten sonra önkola girerken m. flexor carpi ulnaris (FCU) kasının iki başı arasından geçer ve bu kas ile m. flexor digitorum profundus (FDP)’un ulnar yarısını innerve eden dallarını verir. Önkolun distal kısmında el bileğine ulaşmadan önce palmar ve dorsal kutanöz duyusal dallarını çıkarır. Ulnar sinir el bileğinde Guyon kanalı olarak adlandırılan tünelden geçerek avuç içine girer ve burada yüzeyel (sensoryel) ve derin (motor) dallara ayrılır.
Ulnar sinir motor olarak önkoldaki FCU ve FDP’nin medial yarısı (4. ve 5. parmakların fleksiyonu) ile eldeki küçük kasların çoğunu innerve eder (hipotenar kaslar, tüm interosseöz kaslar, 3. ve 4. lumbrikaller, m. adductor pollicis, m. flexor pollicis brevis’in derin başı, m. palmaris brevis vb.). Duyusal olarak elin medial (ulnar) tarafındaki 1½ parmağın dorsal ve palmar yüzeylerinden sorumludur (küçük parmak ve yüzük parmağının medial yarısı). Özellikle dorsal kutanöz dal, önkol distalinde ayrılarak el sırtının ulnar tarafını, 5. parmağın dorsali ile 4. parmağın yarısını hisseder ve bu dal Guyon kanalından geçmez. Benzer şekilde palmar kutanöz dal da önkolda ayrılıp el bileği seviyesinde Guyon kanalının üzerinden geçerek elin ulnar tarafı avuç içi derisini innerve eder.
YARALANMA SEVİYELERİNE GÖRE SINIFLAMA
Ulnar sinir yaralanmaları klinik olarak sinirin hasar gördüğü seviyeye göre sınıflandırılabilir. Hasarın seviyesi, hangi kasların etkileneceğini, hangi hareketlerin kaybolacağını ve duyu kaybının dağılımını belirler.
1. Üst Kol Seviyesi
Üst kolda, dirsek üstünde meydana gelen yüksek seviyeli lezyonlar (ör. orta humerus seviyesindeki travmalar) ulnar sinirin tüm motor ve duyusal liflerini etkiler:
- Etkilenen Kaslar:
- Önkol: m. flexor carpi ulnaris ve m. flexor digitorum profundus’un 4. ve 5. parmak için olan medial kısmı.
- El: Tüm ulnar innerve küçük kaslar (hipotenar kaslar, dorsal ve palmar interosseözler, 3. ve 4. lumbrikaller, m. adductor pollicis vb.). Yüksek lezyonda ulnar sinirin hem önkol hem el kaslarına giden lifleri hasarlandığı için bu kasların tamamı felç olur.
- Kaybolan Hareketler:
- El bileğinin ulnar deviasyon ile fleksiyonu zayıflar (m. FCU felci).
- Yüzük ve küçük parmağın DIP eklem fleksiyonu yapılamaz (FDP’nin ulnar yarısı felç).
- Tüm intrinsik el hareketleri kaybolur: parmakların abdüksiyon/adduksiyonu ve 4. ile 5. parmağın MP eklem fleksiyonu-IP eklem ekstansiyonu mümkün değildir.
- Başparmakta adduksiyon yapılamaz ve küçük parmakta oppozisyon bozulur.
- Duyu Kaybı: Ulnar sinirin tüm duyusal alanında anestezi gelişir. Yüksek lezyonda dorsal el duyusu da kaybolacaktır, çünkü dorsal kutanöz dalın lifleri de lezyon seviyesinin distalinde kesintiye uğramıştır.
- Klinik: “Ulnar Paradoksu”: Yüksek lezyonda FDP de felç olduğu için parmakların distal falankslarının pasif fleksiyonu azalır; dolayısıyla 4. ve 5. parmaklar aşırı fleksiyon postüründe kalmaz ve pençe el deformitesi daha hafif görünür.
2. Dirsek Seviyesi (Kübital Tünel)
Dirsek çevresindeki ulnar sinir yaralanmaları ve kübital tünel sendromu, ulnar sinirin en sık hasara uğradığı bölgedir.
- Etkilenen Kaslar: FCU, FDP’nin ulnar yarısı ve tüm intrensek el kasları yine etkilenir.
- Kaybolan Hareketler: El bileği ulnar fleksiyonu, yüzük ve küçük parmak DIP fleksiyonu, parmak abdüksiyon–adüksiyonları kaybolur. Erken veya kısmi basılarda ince motor becerilerde zayıflık görülür.
- Duyu Kaybı: Ulnar sinirin hem palmar hem dorsal duyusu etkilenir. El sırtının ulnar tarafında da duyu kaybı olur, çünkü dorsal duyu dalı dirsek seviyesinin distalinde ayrılmaktadır.
- Klinik: Kronik dirsek sıkışmalarında elde interosseöz atrofi ve pençe el deformitesi gelişebilir. Dirsek bölgesine hafifçe vurarak yapılan Tinel testi pozitiftir.
3. El Bileği Seviyesi (Guyon Kanalı)
Ulnar sinirin el bileği düzeyindeki tuzaklanmaları, dirsekten sonra en sık görülen ulnar nöropati nedenidir.
- Etkilenen Kaslar: FCU ve FDP korunur. Ancak elin intrensek kaslarının çoğu felç olur (hipotenar grup, interosseözler, lumbrikaller, adductor pollicis).
- Kaybolan Hareketler: Parmakların abdüksiyon ve adüksiyonu tamamen kaybolur. Başparmakta adduksiyon yapılamadığı için kavrama gücü azalır.
- Duyu Kaybı: Ulnar sinirin palmar duyusu kaybolur, ancak el sırtının ulnar tarafındaki duyu korunmuştur (dorsal kutanöz dal daha proksimalde ayrıldığı için).
- Klinik: “Düşük Ulnar Felci” tablosu ortaya çıkar. Pençe el deformitesi en belirgin bu seviyede görülür, çünkü FDP sağlam kaldığından parmaklar fleksiyon pozisyonunda kalır. Bisikletçi felci, bu seviyedeki sıkışmanın tipik bir örneğidir.
4. Ulnar Sinir Dallarına Özgü Lezyonlar
- Derin Motor Dal Lezyonu: Guyon kanalı çıkışında derin dalın izole hasarı (ör. gidon felci). Saf motor kayıp görülür, duyu kaybı olmaz.
- Dorsal Kutanöz Dal Lezyonu: Önkol distalinde ayrılan dorsal dalın hasarı. Saf duyusal kayıp (el sırtı ulnar taraf) görülür, motor fonksiyon ve palmar duyu korunur.
KLİNİK TABLOLAR VE BULGULAR
Pençe El Deformitesi (Claw Hand)
Ulnar sinirin kronik yaralanmalarında 4. ve 5. parmakların tipik postürüdür. Küçük ve yüzük parmakların MCP eklemleri hiperextansiyonda, IP eklemleri fleksiyonda durur.
- Yüksek Lezyon (Dirsek üstü): FDP de felç olduğu için pençe daha az belirgindir (Ulnar Paradoksu).
- Düşük Lezyon (El bileği): FDP sağlam olduğu için pençe çok belirgindir.
Froment Testi (Kağıt Testi)
Hastadan başparmak ile işaret parmağı arasında bir kağıdı sıkıca tutması istenir.
- Mekanizma: Adductor pollicis kası (ulnar sinir) felç ise hasta kağıdı tutmakta zorlanır.
- Pozitif Test: Hasta kağıdı tutabilmek için başparmağın IP eklemini fleksiyona getirerek m. flexor pollicis longus (median sinir) ile kompansasyon yapar.
Wartenberg Belirtisi
Elini düz bir zeminde veya havada serbest bırakan hastada 5. parmağın hafif abdüksiyon pozisyonunda kaldığı gözlenir. Küçük parmağın adduktörlerinin zayıflığı nedeniyle oluşur.
AYIRICI TANI
- Median Sinir Lezyonu: Başparmak oppozisyon kaybı ve thenar atrofi görülür. Duyu kaybı ilk 3½ parmakta olur. “Papaz eli” (benediction sign) bulgusu vardır.
- C8–T1 Radikülopati: Boyun ağrısı öyküsü ve önkol medialinde duyu kaybı eşlik edebilir. Ulnar sinir nöropatisinde önkol medial kısmı etkilenmez.
- Alt Pleksus (Medial Kord) Lezyonları: Hem ulnar hem median sinir bulguları, total pençe el ve sıklıkla Horner sendromu eşlik eder.
SINAVDA SIK SORULAN NOKTALAR (TUS İPUÇLARI)
- Dorsal Duyu Kaybı Ayrımı: El bileği/Guyon kanalı lezyonlarında el sırtı duyusu korunur. Dirsek üstü lezyonlarda ise dorsal duyu kaybı olur.
- Ulnar Paradoksu: “Yüksek lezyon, düşük pençe – Düşük lezyon, yüksek pençe.”
- Froment Belirtisi: Ulnar sinirin m. adductor pollicis kasının felcini gösterir.
- Bisikletçi Felci: Guyon kanalında derin motor dal sıkışmasıdır, duyu kaybı olmaz.
- Sinir Ayrımı:
- Ulnar Sinir: Küçük parmak tarafı, intrensek kaslar, pençe el.
- Median Sinir: Başparmak tarafı, thenar kaslar, papaz eli.
