Ulnar Sinir Yaralanmaları

Ulnar sinir, brakiyal pleksusun medial kordonundan (C7–C8-T1 lifleri) çıkan bir periferal sinirdir. Kolun iç tarafından seyrederek dirsek seviyesinde sulkus ulnaris (medial epikondilin arkasındaki oluk) üzerinden geçer. Dirsekten sonra önkola girerken m. flexor carpi ulnaris (FCU) kasının iki başı arasından geçer ve bu kas ile m. flexor digitorum profundus (FDP)’un ulnar yarısını innerve eden dallarını verir. Önkolun distal kısmında el bileğine ulaşmadan önce palmar ve dorsal kutanöz duyusal dallarını çıkarır. Ulnar sinir el bileğinde Guyon kanalı olarak adlandırılan tünelden geçerek avuç içine girer ve burada yüzeyel (sensoryel) ve derin (motor) dallara ayrılır. Ulnar sinir motor olarak önkoldaki FCU ve FDP’nin medial yarısı (4. ve 5. parmakların fleksiyonu) ile eldeki küçük kasların çoğunu innerve eder (hipotenar kaslar, tüm interosseöz kaslar, 3. ve 4. lumbrikaller, m. adductor pollicis, m. flexor pollicis brevis’in derin başı, m. palmaris brevis vb.). Duyusal olarak elin medial (ulnar) tarafındaki 1½ parmağın dorsal ve palmar yüzeylerinden sorumludur (küçük parmak ve yüzük parmağının medial yarısı). Özellikle dorsal kutanöz dal, önkol distalinde ayrılarak el sırtının ulnar tarafını, 5. parmağın dorsali ile 4. parmağın yarısını hisseder ve bu dal Guyon kanalından geçmez. Benzer şekilde palmar kutanöz dal da önkolda ayrılıp el bileği seviyesinde Guyon kanalının üzerinden geçerek elin ulnar tarafı avuç içi derisini innerve eder.

Yaralanma Seviyelerine Göre Sınıflama

Ulnar sinir yaralanmaları klinik olarak sinirin hasar gördüğü seviyeye göre sınıflandırılabilir. Hasarın seviyesi, hangi kasların etkileneceğini, hangi hareketlerin kaybolacağını ve duyu kaybının dağılımını belirler. Genel olarak yaralanma seviyeleri:

1) Üst kol seviyesinde,

2) Dirsek seviyesinde (kübital tünel),

3) El bileği seviyesinde (Guyon kanalı) ve

4) Ulnar sinirin dallarına özgü lezyonlar

olarak incelenir.

Üst Kol Seviyesi

Üst kolda, dirsek üstünde meydana gelen yüksek seviyeli lezyonlar (ör. orta humerus seviyesindeki travmalar) ulnar sinirin tüm motor ve duyusal liflerini etkiler:

• Etkilenen Kaslar: Önkol: m. flexor carpi ulnaris ve m. flexor digitorum profundus’un 4. ve 5. parmak için olan medyal kısmı; El: tüm ulnar innerve küçük kaslar (hipotenar kaslar, dorsal ve palmar interosseözler, 3. ve 4. lumbrikaller, m. adductor pollicis ve m. flexor pollicis brevis’in derin başı vb.). Yüksek lezyonda ulnar sinirin hem önkol hem el kaslarına giden lifleri hasarlandığı için bu kasların tamamı felç olur.

• Kaybolan Hareketler: El bileğinin ulnar deviasyon ile fleksiyonu (m. FCU felci) zayıflar (el bileği fleksiyonu büyük ölçüde median sinir innerve m. flexor carpi radialis ile devam eder). Yüzük ve küçük parmağın DIP eklem fleksiyonu yapılamaz (FDP’nin ulnar yarısı felç). Tüm intrinsik el hareketleri kaybolur: parmakların abdüksiyon/adduksiyonu (interosseöz kaslar felci) ve 4. ile 5. parmağın MP eklem fleksiyonu-IP eklem ekstansiyonu (lumbrikaller felci) artık mümkün değildir. Başparmakta adduction yapılamaz (m. adductor pollicis felci) ve küçük parmakta opposisyon bozulur (hipotenar kaslar felci).

• Duyu Kaybı: Ulnar sinirin tüm duyusal alanında anestezi gelişir. Bu, elin ulnar tarafında küçük parmak ve yüzük parmağı yarısının palmar yüzünü ve aynı parmakların dorsal yüzeylerini kapsar. Yüksek lezyonda dorsal el duyusu da kaybolacaktır, çünkü dorsal kutanöz dalın lifleri de lezyon seviyesinin distalinde kesintiye uğramıştır.

• Klinik: Komple bir yüksek seviye lezyonda, tüm bu motor kayıplar nedeniyle elde belirgin kas atrofisi gelişir. Ancak “ulnar paradoksu” olarak adlandırılan durum nedeniyle, düşük seviyeli lezyonlara kıyasla pençe el deformitesi yüksek lezyonda daha hafif görünebilir. Bunun sebebi, yüksek lezyonda intrensek kas felcine ek olarak FDP’nin de felç olmasıyla parmakların distal falankslarının pasif fleksiyonunun azalması; dolayısıyla 4. ve 5. parmağın aşırı fleksiyon postüründe kalmamasıdır. Sonuç olarak, yüksek lezyonda 4. ve 5. parmaklar hareketsiz ve durgun durur, ancak belirgin pençe şeklinde değildir (paradoksal olarak daha az “pençe” görünümü).

Dirsek Seviyesi (Kübital Tünel)

Dirsek çevresindeki ulnar sinir yaralanmaları ve kübital tünel sendromu, ulnar sinirin en sık hasara uğradığı bölgedir. Bu seviyede sinir, medial epikondil arkasında ve Osborne bağı altındaki kübital tünelde sıkışabilir veya travmaya maruz kalabilir. Dirsek seviyesindeki lezyon, klinik olarak üst kol seviyesindeki lezyona benzer bulgular yaratır, çünkü sinirin motor dalları henüz ayrılmamıştır:

• Etkilenen Kaslar: FCU, FDP’nin ulnar yarısı ve tüm intrensek el kasları yine etkilenir. Kübital tünel bölgesinde ciddi bir bası veya keside, yüksek lezyonda olduğu gibi bu kasların tam felci görülebilir.

• Kaybolan Hareketler: Üst kol seviyesinde belirtildiği gibi el bileği ulnar fleksiyonu, yüzük ve küçük parmak DIP fleksiyonu, parmak abdüksiyon–adüksiyonları ve intrensek fonksiyonlar kaybolur. Erken veya kısmi basılarda öncelikle ince motor becerilerde zayıflık (ör. anahtar tutma, yazı yazma) ve güç kaybı ortaya çıkabilir.

• Duyu Kaybı: Ulnar sinirin hem palmar hem dorsal duyusu bu seviyede etkilenir; küçük parmak ve yüzüğün ulnar yarısında uyuşma-karıncalanma tipiktir. El sırtının ulnar tarafında da duyu kaybı olur, çünkü dorsal duyu dalı dirsek seviyesinin distalinde ayrılmaktadır. Erken evre kübital tünel sendromunda duyusal semptomlar intermitan olabilir (özellikle 4. ve 5. parmaklarda uyuşma).

• Klinik: Kronik dirsek sıkışmalarında ulnar sinirin intrensek kaslarındaki zayıflık ilerleyerek elde içi kaslarda atrofi ve güçsüzlüğe yol açar. Özellikle 1. dorsal interosseöz kas arasındaki çukurlaşma (interosseöz atrofi) ve hipotenar kaslarda erime görülebilir. İleri olgularda 4. ve 5. parmakların hiperextansiyonda kaldığı pençe el deformitesi gelişebilir. Dirsek bölgesine hafifçe vurarak yapılan Tinel testi, serçe parmağa yayılan elektriklenme hissi oluşturursa pozitiftir ve kübital tünel sendromunu destekler.

El Bileği Seviyesi (Guyon Kanalı)

Ulnar sinirin el bileği düzeyindeki tuzaklanmaları, dirsekten sonra en sık görülen ulnar nöropati nedenidir. Guyon kanalı içerisinde veya el bileğine yakın travmalar sonucunda sinir burada hasar görebilir. Bu seviyedeki lezyonda önkol kasları korunurken, el içi kaslar ve duyunun bir kısmı etkilenir:

• Etkilenen Kaslar: FCU ve FDP’nin 4.-5. parmak kısmı korunur (çünkü bu kaslara giden dallar daha proksimalde ayrılmıştır). Ancak elin intrensek kaslarının çoğu felç olur: hipotenar grup (m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis), tüm interosseöz kaslar, 3. ve 4. lumbrikaller, m. adductor pollicis ve sıklıkla m. flexor pollicis brevis’in derin başı etkilenir. (Not: Ulnar sinirin yüzeyel dalının innerve ettiği m. palmaris brevis de lezyon seviyesine göre etkilenebilir.)

• Kaybolan Hareketler: Ulnar sinirin innerve ettiği el içi kaslar çalışmadığı için parmakların abdüksiyon ve adüksiyonu tamamen kaybolur. Özellikle küçük parmağın abdüksiyonu yapılamaz, diğer parmaklarla birlikte hareketi zorlaşır. 4. ve 5. parmakların MCP eklem fleksiyonu zayıflar, IP eklemlerinin tam ekstansiyonu sağlanamaz (intrensek ekstansör fonksiyon kaybı). Başparmakta güçsüzlük görülür: Adduksiyonu yapılamadığı için güçlü bir anahtar tutuşu zorlaşır. Bunun sonucunda özellikle nesneleri kavrama gücü belirgin derecede azalır (ulnar sinir el kavrama gücünün önemli bir kısmını sağlar).

• Duyu Kaybı: Ulnar sinirin palmar duyusu bu lezyonda kaybolur: Elin avuç içinin ulnar tarafında ve 5. parmak ile 4. parmağın yarısının volar yüzlerinde uyuşukluk-anestezi görülür. Önemli: El sırtının ulnar tarafındaki duyu korunmuştur, çünkü dorsal kutanöz dal, el bileğinden birkaç cm daha proksimalde dallandığı için bu distal lezyondan etkilenmez. Bu ayrım, TUS’ta sık vurgulanan bir lokalizasyon ipucudur: Guyon kanalı sendromunda dorsal duyu kaybı olmaz.

• Klinik: El bileği seviyesindeki yaralanmalarda “düşük ulnar felci” tablosu ortaya çıkar. Pençe el deformitesi en belirgin bu seviyede görülür, çünkü intrensek kaslar çalışmazken FDP sağlam kaldığından 4. ve 5. parmakların PIP/DIP eklemleri fleksiyon pozisyonunda kalır. Özellikle kronik olgularda hasta elini düz hale getiremez, küçük ve yüzük parmaklar içe kıvrık durur. Guyon kanalı sendromu (ulnar tünel sendromu) olan hastalarda, dirsek sıkışmasının aksine, dorsal el duyusu normaldir ve çoğu zaman yakın geçmişte el bileğine bası yapan bir durum (örn. uzun süre bisiklet kullanımı) mevcuttur. Nitekim bisikletçi felci olarak bilinen durum, gidon üzerine uzun süreli basıya bağlı ulnar sinirin Guyon kanalında sıkışması sonucu gelişir. Bu hastalarda özellikle eldeki küçük kasların güçsüzlüğü ve elde uyuşma şikâyeti ön plandadır.

Ulnar Sinir Dallarına Özgü Lezyonlar

Nadir durumlarda ulnar sinirin spesifik dalları seçici olarak yaralanabilir. İki önemli dal lezyonu klinikte ayırt edilir:

• Derin Motor Dal Lezyonu: Ulnar sinirin derin dalı, Guyon kanalı çıktıktan sonra ayrılan ve elin küçük kaslarını innerve eden dalıdır. Bu dalın izole hasarı (ör. elde sadece derin dala bası yapan kitleler, damar anomalileri veya kronik bası – handlebar palsy gibi) durumunda saf motor kayıp görülür. Etkilenen kaslar: Tüm hipotenar kaslar, interosseözler, 3. ve 4. lumbrikaller, adduktor pollicis ve genellikle FPB derin başı (yüzeyel dal sağlam olduğu için palmaris brevis etkilenmez). Kayıp hareketler: Parmakların abdüksiyon-adduksiyonu ve diğer intrensek hareketler kaybolur, kavrama gücü düşer. Duyu kaybı olmaması, bu lezyonu proksimal ulnar nöropatilerden ayırt ettirir (hastanın şikayeti eldeki güçsüzlük iken duyu yakınıyor olmayabilir). Bu tablo özellikle “gidon (bisiklet) felci” olarak adlandırılan, uzun süre avuç içiyle gidona bası sonucu gelişen derin dal sıkışmasında tipiktir.

• Dorsal Kutanöz Dal Lezyonu: Ulnar sinirin önkolda ayrılan dorsal duyusal dalı, sadece el sırtının ulnar tarafındaki cildi innerve eder. Bu dalın yaralanması halinde (ör. distal önkolda kesiler veya sıkışmalar) saf duyusal kayıp meydana gelir. Etkilenen duyu: El sırtında küçük parmak ile yüzük parmağın ulnar yarısında hissizlik olur; ancak avuç içi duyusu ve motor fonksiyonlar tamamen korunur. Bu tür bir lezyon, sadece dorsal el duyusunun etkilenip diğer ulnar sinir fonksiyonlarının normal kalmasıyla ayırt edilir.

Klinik Tablolar ve Önemli Bulgular

Ulnar sinir lezyonlarında ortaya çıkan karakteristik klinik tablo ve özel testler şunlardır:

• Pençe El Deformitesi: Ulnar sinirin kronik yaralanmalarında 4. ve 5. parmakların tipik postürü olan “pençe” gelişir. Bu deformitede küçük ve yüzük parmakların MCP eklemleri hiperextansiyonda, IP eklemleri fleksiyonda durur. Nedeni, ulnar sinirin innerve ettiği lumbrikaller ve interosseözlerin felciyle, bu kasların normalde sağladığı MCP fleksiyonu ve IP ekstansiyonunun kaybolmasıdır. Yüksek lezyonda FDP de çalışmadığı için pençe belirgin olmayabilir (ulnar paradoksu), düşük lezyonda ise FDP’nin çekmesine karşı intrensek denge olmadığından pençe barizdir. Pençe el, ulnar sinir hasarının klasik göstergelerindendir.

• Froment Testi (Kağıt Testi): Ulnar sinir hasarını göstermek için uygulanır. Hastadan başparmak ile işaret parmağı arasında bir kağıdı sıkıca tutması istenir. Adductor pollicis kası (ulnar sinir) felç ise hasta kağıdı tutmakta zorlanır. Bu durumda başparmağını addukte edemediği için kağıdı kaçırmamak adına başparmağın IP eklemini fleksiyona getirerek m. flexor pollicis longus (median sinir) ile kompansasyon yapar. Başparmak ucunun büküldüğü bu pozitif test, ulnar sinir lezyonuna (özellikle adduktor pollicis paralizisine) işaret eder.

• Wartenberg Belirtisi: Elini düz bir zeminde veya havada serbest bırakan ulnar sinir felçli hastada 5. parmağın hafif abdüksiyon pozisyonunda kaldığı gözlenir. Bu bulgu, küçük parmağın adductörlerinin (palmar interosseöz kasların) zayıflığı nedeniyle ortaya çıkar ve m. extensor digiti minimi’nin lateral çekmesine bağlı olarak serçe parmak elde uzaklaşmış pozisyonda kalır. Wartenberg işareti, kronik ulnar nöropatilerde sık görülen bir bulgudur.

• Bisikletçi (Gidon) Felci: Uzun mesafe bisiklet sürenlerde veya avuç içini uzun süre sert bir yüzeye dayayanlarda, ulnar sinirin el bileği düzeyinde bası altında kalmasıyla oluşur. Ulnar tünel (Guyon) sendromunun özel bir formudur. Genelde sinirin derin motor dalı selektif olarak etkilenir; hastalar özellikle güç kaybından şikayet eder, eldeki küçük kaslarda kuvvetsizlik gelişir (örn. kavanoz açamama). Duyu kaybı minimal ya da yoktur, çünkü çoğu vakada yüzeyel duyu dalı etkilenmez. Bu tablo, elde sadece ulnar sinirin motor fonksiyon kaybı olmasıyla proksimal lezyonlardan ayrılır.

Ayırıcı Tanı

Ulnar sinir yaralanmaları, özellikle elin dördüncü ve beşinci parmaklarında güçsüzlük ve uyuşma ile geldiğinde birkaç klinik durumla karışabilir. Ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gerekenler:

• Median Sinir Lezyonu: Median sinir hasarı da elde kuvvetsizlik yapar ancak tablo farklıdır. Median sinir yaralanmasında başparmak oppozisyon kaybı ve thenar eminens kaslarında atrofi görülür; oysa ulnar lezyonda asıl atrofi hipotenar ve interosseöz kaslardadır. Median sinir lezyonunda duyusal kayıp ilk 3½ parmakta (başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağı radial yarısı) olurken ulnar sinirde son 1½ parmak etkilenir. Klinik olarak median sinir proksimal hasarında “Papaz işareti” (benediction sign) denen bulgu görülebilir: Hasta yumruk yapmaya çalıştığında 1.−3. parmaklarını bükecek kaslar felç olduğundan bu parmaklar ekstansiyonda kalır. Ulnar sinir pençe eli ise istirahat halinde veya parmakları açarken belirgindir ve 4.−5. parmakların karakteristik postürüdür. Basitçe: Ulnar sinir felci = son iki parmak pençesi, Median sinir felci = ilk üç parmakta işlev kaybı/benediction.

• C8–T1 Radikülopati: Servikal omurilikten çıkan C8 veya T1 sinir kökü sıkışmaları da benzer şekilde 4. ve 5. parmaklarda uyuşma ve elde küçük kas güçsüzlüğü yapabilir. Ancak radikülopatide genellikle boyun veya sırt ağrısı öyküsü, ilgili dermatoma uyan daha geniş bir duyusal değişim (önkolun medyal tarafını da tutabilen bir uyuşma) ve muayenede ilgili refleks değişiklikleri (ör. triseps refleksinde azalma C7-C8) görülebilir. Ulnar sinir nöropatisinde önkolun medyal kısmı etkilenmez, çünkü bu bölgenin duyusunu farklı bir sinir (n. cutaneus antebrachii medialis) sağlar. Radikülopatide ise sorun kök seviyesinde olduğu için ulnar sinir dağılımı dışındaki alanlar da etkilenebilir. Ayrıca C8–T1 kök hasarında sıklıkla median sinirin de paylaştığı ortak lifler etkileneceğinden, thenar kaslarda güçsüzlük veya medial kordon hasarına bağlı başka bulgular (ör. Horner sendromu, T1 sempatik liflerinin hasarına bağlı) eşlik edebilir. Bu özellikler, basit bir ulnar tuzak nöropatisinden ayrılmasına yardımcı olur.

• Alt Pleksus (Medial Kord) Lezyonları: Alt trunkus veya medial kord lezyonu (ör. Klumpke felci), ulnar sinir bulgularına ek olarak median sinirin medial kordan gelen liflerinin de hasar görmesine yol açar. Sonuçta hem ulnar hem median sinir alanında yaygın felç ve duyu kaybı olur. Özellikle tüm intrinsik el kaslarının felci (hem ulnar hem median innerve lumbrikaller) nedeniyle belirgin bir total pençe el gelişebilir. Ayrıca sıklıkla Horner sendromu (ptoz, miyoza neden olan sempatik hasarı) tabloya eşlik eder. Bu ipuçları, izole bir ulnar sinir lezyonundan daha yaygın bir hasarı düşündürmelidir.

Sınavda Sık Sorulan Noktalar

• Dorsal Duyu Kaybı: Ulnar sinirin dorsal kutanöz dalı önkolda ayrıldığı için, el bileği/Guyon kanalı seviyesindeki lezyonlarda el sırtı duyusu korunur. Bu, TUS sorularında klasik bir ayrımdır. Dirsek üstü lezyonlarda ise dorsal duyu kaybı olur, çünkü dal çıkmadan önce sinir hasarlanmıştır.

• Pençe Elin Şiddeti (Ulnar Paradoksu): “Yüksek lezyon, düşük pençe – Düşük lezyon, yüksek pençe” şeklinde özetlenir. Yani dirsek üzerindeki (proksimal) ulnar sinir hasarlarında pençe deformitesi paradoks şekilde daha az belirgin olabilir; oysa el bileği düzeyindeki (distal) hasarda belirgin pençe el görülür. Sebebi, yüksek lezyonda FDP’nin de felç olup parmakları kıvrık pozisyonda tutamaması, düşük lezyonda ise FDP sağlamken intrinsik kasların felciyle parmakların bükülmüş pozisyonda kalmasıdır.

• Froment Belirtisi: Ulnar sinir hasarında adductor pollicis kası çalışmadığı için hasta kağıt tutarken başparmağını normalde olduğu gibi düz pozisyonda tutamaz; kağıdı kaçırmamak için IP ekleminden büker (median sinirin innerve ettiği m. flexor pollicis longus’u kullanır). Bu bulgu, sınavda genellikle “hangi sinirin hangi kasının felci?” şeklinde sorulur (cevap: ulnar sinir – m. adductor pollicis).

• Guyon Kanalı Sendromu: Sınav sorularında “bisiklet sürerken elde uyuşma güçsüzlük” hikayesi verilebilir. Bu durumda lezyonun el bileğinde Guyon kanalında olduğu, dorsal el duyusunun normal kalacağı vurgulanmalıdır. Ayrıca derin dal tutulduğunda motor kaybın ön planda, yüzeyel dal tutulduğunda ise sadece 4½ parmak ulnar yarısında duyu kaybı olacağı bilinmelidir.

• Ulnar vs. Median Sinir Klinik Farkı: Ulnar sinir hasarı en çok küçük parmak tarafını etkiler ve intrensek kas kaybına bağlı pençe el yapar, median sinir hasarı ise başparmak tarafını etkiler ve thenar kas kaybına (ape hand) veya yumruk yapamama (benediction sign) yol açar. Sorularda pençe el deformitesinin hangi sinir lezyonuna ait olduğu veya “4. ve 5. parmakları ilgilendiren duyusal kayıp+intrensek felci yapan lezyon” gibi ifadelerle ipucu verilir. Anahtar, hangi parmakların etkilendiği ve elde hangi kas grubunun atrofik olduğudur.

• Hangi Kas Hangi Sinir?: Kas-sinir ilişkileri TUS’ta sık sorgulanır. Ulnar sinirin innerve ettiği başlıca kasları iyi bilmek gerekir: Özellikle interosseöz kasların tümü (parmak abd-add hareketleri), lumbrikallerin ulnar yarısı (3 ve 4), hipotenar kaslar ve başparmakta adductor pollicis ulnar sinirle uyarılır. Buna karşılık thenar kasların çoğu ve lumbrikaller 1-2 median sinir tarafından çalıştırılır. Bu ayrım, pençe el ve Froment testinin temelini oluşturur.