Musculocutaneous sinir (n. musculocutaneus), brakiyal pleksusun lateral kordonundan çıkan karışık (motor ve duysal) bir periferik sinirdir. Sinir kökleri genellikle C5–C7 seviyelerinden gelir. Anatomik olarak pektoralis minor kasının alt kenarı hizasında aksilladan çıkar; hemen ardından m. coracobrachialis’i delerek bu kasa bir dal verir. Kolun ön (fleksör) kompartmanında, m. biceps brachii ile m. brachialis arasında seyreder ve bu iki kasa motor dallar gönderir. Musculocutaneous sinir, kolun distalinde biseps tendonunun lateralinden fasyayı delerek yüzeye çıkar ve önkolun lateral tarafına uzanır; burada ismi n. cutaneus antebrachii lateralis (lateral ön kol cilt siniri) olur ve önkolun lateral (radial) yüzeyinin duyusunu taşır. Özetle, musculocutaneous sinir kolun ön bölgesindeki üç büyük kasa motor innervasyon sağlar (m. biceps brachii, m. brachialis, m. coracobrachialis) ve önkolun lateral tarafına duyusal innervasyon götürür. Bu sinir özellikle dirsek fleksiyonu ve önkol supinasyonunda kritik rol oynayan biseps brachii kasını innerve ettiği için fonksiyonu önemlidir.
Yaralanma Seviyelerine Göre Etkilenebilecek Kaslar ve Fonksiyon Kayıpları
Musculocutaneous sinirin yaralanması sonucu ortaya çıkacak kas paralizileri ve fonksiyon kayıpları, sinirin hasarlandığı seviyeye göre değişir:
-
Yüksek seviye lezyon (aksilla veya brakiyal pleksus lateral kordon seviyesinde): Sinirin motor dallarının tamamı etkilenir. M. coracobrachialis, m. biceps brachii ve m. brachialis kaslarında felç gelişir. Bu durumda dirsek fleksiyonu belirgin derecede zayıflar veya yapılamaz; çünkü dirseği büken ana kaslar olan biseps ve brachialis devre dışıdır (yalnızca m. brachioradialis ile çok zayıf bir fleksiyon mümkündür). Önkol supinasyonu da güçsüzleşir, zira güçlü bir supinatör olan biseps işlevini yitirmiştir (supinator kası sayesinde kısmi supinasyon mümkün olabilir). Omuz fleksiyonu kısmen zayıflayabilir (coracobrachialis’in kaybına bağlı), ancak deltoid ve pektoralis major kaslarının yardımıyla omuz fleksiyonu tamamen kaybolmaz. Bu seviyedeki bir yaralanmada sinirin duyusal komponenti de etkileneceği için önkolun lateral yüzünde duyu kaybı ortaya çıkar. Ayrıca bu düzeyde biseps refleksi (C5–C6 refleksi) alınamaz hale gelir.
-
Orta seviye lezyon (kol bölgesinde, coracobrachialis dalından sonra): N. musculocutaneus’un coracobrachialis’e giden dalı korunabilir, bu nedenle omuz fleksiyonu (coracobrachialis ve deltoid sayesinde) genellikle normal kalır. Ancak sinirin daha distal motor dalları etkilendiğinden m. biceps brachii ve m. brachialis felç olur. Sonuç olarak dirsek fleksiyonu yine belirgin derecede zayıflar (brachioradialis kası sayesinde bir miktar fleksiyon mümkün olabilir) ve önkol supinasyonu zayıflar. Önkol lateralinde duyu kaybı bu lezyonda da görülür, çünkü n. cutaneus antebrachii lateralis bu seviyenin distalinde yaralanmıştır. Biseps refleksi yine kaybolur.
-
Distal seviye lezyon (dirsek altı, yalnız duyusal dal düzeyinde): Musculocutaneous sinirin motor dalları bu seviyeden önce çıkmış olduğu için motor kayıp gelişmez; yani dirsek fleksiyonu ve supinasyon gücü korunmuştur. Ancak sinirin terminal duyu dalı olan n. cutaneus antebrachii lateralis zarar gördüğü için sadece önkolun lateral yüzünde duyusal kayıp ortaya çıkar. Bu durumda biseps refleksi etkilenmez (çünkü ilgili motor innervasyon sağlamdır).
Klinik Tablolar
Musculocutaneous sinir yaralanmalarında görülen temel klinik bulgular şunlardır:
-
Dirsek Fleksiyon Kaybı: Özellikle yüksek veya orta seviyedeki sinir lezyonlarında hasta dirseğini bükmekte ciddi güçlük yaşar. Biseps brachii ve brachialis kaslarının işlev dışı kalması nedeniyle aktif dirsek fleksiyonu belirgin derecede azalır. Hasta kolunu fleksiyona getiremez veya çok zayıf getirir (yalnız brachioradialis kasının sınırlı katkısıyla). Bu bulgu, musculocutaneous sinir hasarının en tipik işaretlerindendir.
-
Ön Kol Lateralinde Duyusal Kayıp: Sinirin duyusal dalının etkilenmesi sonucu önkolun radial (başparmak tarafı) kenarında deri duyusu kaybolur veya azalır-. Bu duyu kaybı, dirsek bölgesinden el bileğine kadar önkolun lateral yarısını kapsar. Hasta bu bölgede uyuşukluk veya his azlığı tarif edebilir.
-
Brakiyal Pleksusla İlişkili Durumlar: Musculocutaneous sinir sıklıkla brakiyal pleksusun üst trunkus lezyonlarında (C5–C6) diğer sinirlerle birlikte etkilenir. Örneğin Erb-Duchenne felci (üst trunkus yaralanması) durumunda musculocutaneous sinirin işlev kaybına ek olarak n. axillaris ve n. suprascapularis lezyonları da bulunur. Bu tabloda omuz abdüksiyonu yapılamaz, kol içe dönük ve aşağı sarkık pozisyonda kalır, dirsek ekstansiyonda ve önkol pronasyonda durur (klasik “waiter’s tip” pozisyonu). Yani üst trunkus hasarında musculocutaneous sinir kaybına bağlı dirsek fleksiyon güçsüzlüğü ve önkol lateralinde duyu kaybı, diğer sinir kayıplarıyla birlikte görülür.
Sık Karşılaşılan Senaryolar
TUS sınavında musculocutaneous sinir yaralanmasına zemin hazırlayan veya bununla ilişkilendirilen senaryolar sıklıkla vurgulanır:
-
Travma: Sinir, aksilla bölgesinde görece korunaklı olsa da derin yaralanmalarda zarar görebilir. Özellikle penetran travmalar (ör. bıçaklanma) sonucu aksillada sinirin kesilmesi mümkündür. Aynı şekilde ateşli silah yaralanmaları, cam kesileri veya humerus kırıkları gibi direkt travmalar sinirin seyri üzerinde hasara yol açabilir. Ayrıca omuz çıkıkları siniri gererek nöropraksiya neden olabilir.
-
İatrojenik Hasar: Cerrahi girişimler sırasında sinir zedelenmesi klasik senaryolardandır. Özellikle omuz cerrahisinde (deltopektoral yaklaşımla) retraktörlerin aşırı gerilmesi musculocutaneous sinirde nöral hasara yol açabilir. Ayrıca humerus kırığının plakla tespiti gibi ortopedik ameliyatlar esnasında sinir istemeden kesilebilir veya gerilebilir. Bu nedenle cerrahi anatominin iyi bilinmesi bu tür komplikasyonları önlemede önemlidir.
-
Doğum Travması (Erb-Duchenne Paralizisi): Zor doğumlarda bebeğin boynunun aşırı çekilmesi sonucu brakiyal pleksusun üst kısımları (C5–C6) zedelenebilir. Bu Erb paralizisi tablosunda musculocutaneous sinirin de dahil olduğu üst ekstremite sinirlerinde hasar meydana gelir. Bebekte etkilenen kolda biseps refleksi alınmaz, dirsek fleksiyonu yapılamaz ve kol “askı” pozisyonunda durur. Erişkinlerde de yüksek hız travmalarında (ör. motosiklet kazası) benzer mekanizmayla üst trunkus (C5–C6) hasarı gelişip musculocutaneous siniri etkileyebilir.
Ayırıcı Tanı
Musculocutaneous sinir hasarının klinik bulguları, bazı diğer sinir veya kök lezyonları ile karışabilir. Ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gerekenler:
-
C5–C6 Radikülopati / Üst Trunkus Lezyonu: Servikal sinir köklerinin (özellikle C5–C6) lezyonu, musculocutaneous sinir paralizisine benzer bulgular yaratır ancak ek belirtiler mevcuttur. Omuz abdüksiyon kaybı (deltoid paralizisi, n. axillaris hasarı) ve omuz dış rotasyon kaybı (infraspinatus/supraspinatus paralizisi, n. suprascapularis hasarı) radikülopati lehinedir. Ayrıca bu hastalarda biseps refleksi alınamadığı gibi brachioradialis refleksi de (C6, n. radialis) genellikle alınmaz; zira kök hasarı her ikisini birden etkiler. Oysa izole musculocutaneous sinir lezyonunda brachioradialis refleksi korunur. Servikal radikülopatilerde boyun hareketiyle ağrının artması veya skapula bölgesine yayılan ağrı gibi ipuçları da bulunabilir.
-
N. axillaris lezyonu: Yalnızca axiller sinirin hasarında hasta kolunu abdüksiyona getiremez (deltoid ve teres minor paralizisi) ve omuz bölgesinde “rozet alanı” adı verilen yamalı duyu kaybı olur. Ancak dirsek fleksiyonu normaldir ve önkol lateralinde duyu kaybı görülmez. Bu bulgular, musculocutaneous sinir hasarından ayrımında yardımcıdır.
-
N. radialis yüksek lezyonu: N. radialis’in kol seviyesindeki yaralanması (spiral oluğu civarında, ör. humerus diyafiz kırığında) düşük el deformitesiyle (el bileği ve parmakların düşmesi) kendini gösterir. El bileği ve parmak ekstansiyonu kaybolurken musculocutaneous sinir hasarında el bileği ekstansörleri etkilenmez. Ayrıca radial sinirde duyu kaybı el sırtının radyal yarısında (başparmak ve işaret parmağı dorsumu) iken musculocutaneous sinir hasarında duyu kaybı önkolun lateral yüzündedir. Radial sinir yaralanmasında triseps refleksi (C7) zayıflayabilirken, biseps refleksi korunur.
Not: M. brachialis kasının lateral kısmının n. radialis tarafından da innerve edildiğini hatırlamak faydalıdır. Ancak brachialis’in asıl innervasyonu musculocutaneous sinirdir; dolayısıyla musculocutaneous sinir lezyonlarında brachialis işlevi büyük ölçüde kaybedilir.
Sınavda Sık Sorulan Noktalar
-
Kök ve orijin: N. musculocutaneus, brakiyal pleksusun lateral kordundan (C5–C7) çıkar.
-
İnnervasyon (kaslar): Kolun ön kompartmanındaki m. biceps brachii, m. brachialis ve m. coracobrachialis kaslarını innerve eder. Bu kaslar aracılığıyla dirsek fleksiyonu ve kısmen omuz fleksiyonu sağlanır; ayrıca m. biceps brachii sayesinde güçlü önkol supinasyonu yapılır.
-
Duyu alanı: Sinirin terminal dalı n. cutaneus antebrachii lateralis, önkolun lateral (radial) yüzeyinin duyusunu taşır (dirsekten el bileğine kadar olan bölge).
-
Refleks: Biseps refleksi (C5–C6) bu sinir aracılığıyla gerçekleşir; dolayısıyla musculocutaneous sinir hasarında (veya ilgili kök lezyonlarında) bu refleks kaybolur.
-
Hasar durumunda: En belirgin fonksiyon kaybı dirsek fleksiyonunun zayıflamasıdır. Önkol supinasyonu da biseps paralizisine bağlı olarak güçsüzleşir. Hasta önkolun lateral yanındaki deride duyu kaybı olduğunu belirtir.
-
Ayırıcı ipuçları: Musculocutaneous sinir lezyonu, C5–C6 kök avulsiyonu/üst pleksus felci (Erb palsisi) ile benzerlik gösterse de onda omuz kasları da etkilenir (deltoid ve rotator manşet paralizisi). N. axillaris hasarında dirsek fleksiyonu korunur (sadece omuz abdüksiyonu kaybolur ve duyu kaybı omuzda olur); n. radialis hasarında ise düşük el ve el sırtı duyusu kaybı görülür (dirsek fleksiyonu etkilenmez).
-
Sık sorulan senaryolar: Aksilla bölgesine penetran travma (bıçaklanma), omuz ameliyatı komplikasyonu (retraksiyon ile sinir zedelenmesi) veya üst pleksus yaralanması (örn. Erb-Duchenne doğum paralizisi) gibi durumlar sorularda vurgulanabilir. Bu senaryolarda hangi sinirin etkilendiği, hangi kasların fonksiyonunu kaybettiği ve nerede duyu kaybı olduğu sorgulanır.
