Hiperkalsemi Acil Yaklaşım

Hiperkalsemi, serum kalsiyum düzeyinin normal üst sınırın üzerine çıkması ile karakterize, özellikle kardiyak, nörolojik ve renal sistemler üzerinde ciddi etkiler oluşturabilen bir elektrolit bozukluğudur.

Hiperkalsemi olgularının %90’dan fazlası primer hiperparatiroidi ve malignite ile ilişkilidir. Özellikle maligniteye bağlı hiperkalsemi acil serviste sık karşılaşılan ve prognozu kötü olan bir tablodur.

Semptomların şiddeti yalnızca kalsiyum düzeyine değil, yükselmenin hızına da bağlıdır. Yavaş gelişen hiperkalsemi asemptomatik olabilirken, hızlı gelişen hiperkalsemi ciddi nörolojik bozukluklara ve yaşamı tehdit eden aritmilere yol açabilir.

Serum kalsiyum > 14–15 mg/dL genellikle hiperkalsemik kriz olarak kabul edilir ve acil tedavi gerektirir.

Etiyoloji

Hiperkalsemi; kemikten artmış kalsiyum salınımı, bağırsaktan artmış emilim veya renal atılımın azalması sonucu gelişir.

• Primer hiperparatiroidi (en sık neden)
• Maligniteye bağlı hiperkalsemi
• Vitamin D fazlalığı veya intoksikasyonu
• Granülomatöz hastalıklar (sarkoidoz, tüberküloz)
• Tirotoksikoz
• İmmobilizasyon
• Tiazid diüretikler
• Lityum
• Milk-alkali sendromu
• Adrenal yetmezlik
• Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi

Patofizyoloji

• Kemik rezorpsiyonunda artış
• Bağırsaktan artmış emilim
• Renal kalsiyum atılımında azalma

Kalsiyum hücre membran stabilitesini artırır ve sinir iletimini baskılar. Bu nedenle hiperkalsemide nöromusküler inhibisyon ön plandadır.

Klinik

Klinik tablo genellikle “Stones, Bones, Groans, Psychiatric Overtones” (Taşlar, kemikler, inlemeler, psikiyatrik tonlar) mnemoniği ile özetlenir:

• Nörolojik: Letarji, konfüzyon, koma
• Kas: Güçsüzlük
• Renal: Poliüri, nefrolitiyazis
• GİS: Bulantı, kusma, kabızlık
• Kardiyak: Aritmi

EKG

• QT kısalması
• ST segment kısalması
• PR uzaması
• QRS genişlemesi

Laboratuvar

• İyonize kalsiyum
• PTH
• Fosfat
• Kreatinin

Hiperkalsemi Sınıflandırması

Tedavi

• IV sıvı (%0.9 NaCl): Tedavinin temel taşıdır, renal atılımı artırır.
• Kalsitonin: Hızlı etki başlar, kemik rezorpsiyonunu inhibe eder.
• Bifosfonatlar: Malignite ilişkili durumlarda temel tedavidir.
• Loop Diüretikler: Sadece hacim yüklenmesi durumunda sıvı sonrası tercih edilir.
• Steroidler: Granülomatöz hastalıklarda ve lenfomalarda etkilidir.
• Diyaliz: Dirençli ve şiddetli olgularda düşünülür.

Acil Servis Yaklaşım

Kalsiyum <12 mg/dL (Hafif Hiperkalsemi)

Semptomsuz Hasta

• Acil spesifik tedavi gerekmez.
• Oral hidrasyon önerilir.
• Altta yatan neden araştırılır.
• Tiazid, kalsiyum preparatı, D vitamini sorgulanır.

Semptomatik Hasta

• %0.9 SF 100–150 mL/saat
• Gözlem ve neden araştırması

Kalsiyum 12–14 mg/dL (Orta Hiperkalsemi)

Semptomsuz Hasta

• Oral veya IV hidrasyon
• %0.9 SF 150–200 mL/saat
• Yakın takip

Semptomatik Hasta

(Bulantı, kusma, halsizlik, dehidratasyon, kabızlık)

İlk Tedavi

• 1 L SF bolus
• Ardından 200–250 mL/saat

Malignite Şüphesi Varsa

• Zoledronik asit 4 mg IV

Kalsiyum 14–16 mg/dL (Ağır Hiperkalsemi)

Bu düzeyde çoğu hasta yatırılmalıdır.

İlk Saat

SF Bolus

• 1000–2000 mL IV

Sonrası

• 250–300 mL/saat

Kalsitonin

• 4 IU/kg SC veya IM
• 12 saatte bir

Bisfosfonat

• Zoledronik asit 4 mg IV

Kalsiyum 16–18 mg/dL (Çok Ağır Hiperkalsemi)

İlk 2 Saat

• 1–2 L SF bolus

Devam

• 300–500 mL/saat

Kalsitonin

• 4 IU/kg SC/IM

Gerekirse:

• 8 IU/kg SC/IM

Zoledronik Asit

• 4 mg IV

Yoğun Bakım Değerlendirmesi

Yakın Takip

• EKG
• Saatlik idrar takibi
• Elektrolitler

Kalsiyum >18 mg/dL (Hiperkalsemik Kriz)

Yoğun Bakım Hastasıdır

Hemen

SF

• 1–2 L bolus

Devam

• 300–500 mL/saat

Kalsitonin

• 4–8 IU/kg SC/IM

Zoledronik Asit

• 4 mg IV

Hemodiyaliz Düşünülmeli

Özellikle:

• Böbrek yetmezliği
• Kalp yetmezliği
• Bilinç değişikliği
• Refrakter hiperkalsemi

Kaynaklar