Acil serviste bradikardi ile başvuran hastalarda ilk akla gelen nedenler genellikle akut koroner sendrom, iletim sistemi hastalıkları, ilaç yan etkileri, hiperkalemi, hipotermi veya hipotiroidi gibi başlıklardır. Ancak bazı hastalarda bradikardi tek başına bir ritim problemi değildir. Renal fonksiyon bozukluğu, hiperkalemi ve atriyoventriküler nodu baskılayan ilaçların birlikte oluşturduğu kısır döngünün klinik yansıması olabilir. Bu tablo BRASH sendromu olarak adlandırılır.
BRASH sendromu, özellikle beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri kullanan; ileri yaş, kronik böbrek hastalığı, kalp yetmezliği veya çoklu ilaç kullanımı gibi risk faktörleri bulunan hastalarda görülür. Çoğu zaman tabloyu başlatan olay belirgin bir doz aşımı değildir. Basit bir dehidratasyon, kusma-ishal atağı, oral alım azalması, yeni ilaç başlanması veya mevcut ilaç dozunun artırılması sendromun ortaya çıkması için yeterli olabilir.
Bu sendromun acil servis açısından önemi, klasik bradikardi yaklaşımına her zaman yanıt vermemesi ve hiperkalemi bulgularının EKG’de belirgin olmayabilmesidir. Bu nedenle BRASH sendromunda tedavi yalnızca kalp hızını artırmaya değil; hiperkalemiyi düzeltmeye, renal perfüzyonu iyileştirmeye, AV nodal blokajı azaltmaya ve şok döngüsünü kırmaya odaklanmalıdır.
Tanım
BRASH, aşağıdaki beş bileşenin baş harflerinden oluşur:
- Bradycardia: Bradikardi
- Renal failure: Renal yetmezlik / akut böbrek hasarı
- AV nodal blockade: AV nodu baskılayan ilaç kullanımı
- Shock: Şok / hipoperfüzyon
- Hyperkalemia: Hiperkalemi
Patofizyoloji
Sendromun temelinde bu bileşenlerin birbirini güçlendirmesi yer alır. AV nodal bloker ilaçlar kalp hızını ve kardiyak debiyi azaltır. Kardiyak debinin azalması renal perfüzyonu bozar ve akut böbrek hasarına yol açabilir. Böbrek fonksiyonlarının bozulması potasyum atılımını azaltır. Potasyum yükseldikçe bradikardi daha da belirginleşir. Bradikardi derinleştikçe renal perfüzyon daha da bozulur ve döngü kendi kendini sürdüren bir hale gelir.
Bu nedenle BRASH sendromu, izole hiperkalemi veya izole ilaç toksisitesinden farklı değerlendirilmelidir. Hastalar çoğu zaman kullandıkları ilacı terapötik dozda almaktadır. Buna rağmen renal fonksiyon bozulduğunda ve hiperkalemi eklendiğinde ciddi bradikardi ve şok gelişebilir.
BRASH sendromunda klinik tabloyu açıklayan ana mekanizma, AV nodal blokaj ve hiperkaleminin sinerjistik etkisidir. Beta blokerler ve özellikle verapamil-diltiazem gibi non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri AV nod üzerinden iletimi baskılar. Bu etki tek başına hafif ya da orta dereceli bradikardi oluşturabilir. Ancak eş zamanlı olarak renal perfüzyon bozulduğunda potasyum atılımı azalır ve hiperkalemi gelişir.
Hiperkalemi miyokard hücre membranını etkileyerek iletim sistemini baskılar. Normal şartlarda ağır bradikardi genellikle daha yüksek potasyum düzeylerinde beklenirken, BRASH sendromunda AV nodal bloker etkisi nedeniyle daha düşük potasyum düzeylerinde bile belirgin bradikardi görülebilir. Bu durum, sendromun en önemli klinik özelliklerinden biridir.
Tablo çoğu zaman küçük bir tetikleyiciyle başlar. Yaşlı bir hastada yaz aylarında sıvı alımının azalması, gastroenterit sonrası dehidratasyon, NSAİİ kullanımı, ACE inhibitörü veya ARB eklenmesi, potasyum tutucu diüretik başlanması ya da antihipertansif dozunun artırılması renal fonksiyonları bozarak döngüyü başlatabilir.
Risk Faktörleri
BRASH sendromu açısından en tipik hasta profili; ileri yaşta, kardiyak ve renal komorbiditesi olan, AV nodal bloker ilaç kullanan hastadır. Kronik böbrek hastalığı, kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, atriyal fibrilasyon, hipertansiyon nedeniyle çoklu ilaç kullanımı ve diyabetes mellitus riski artıran önemli klinik durumlardır.
İlaç öyküsü özellikle önemlidir. Beta blokerler, verapamil ve diltiazem sendromla en sık ilişkilendirilen AV nodal blokerlerdir. Bunun yanında ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, spironolakton, eplerenon, trimetoprim-sülfametoksazol, NSAİİ’ler ve potasyum replasmanı gibi renal fonksiyonu veya potasyum dengesini etkileyen ilaçlar tabloyu kolaylaştırabilir.
Klinik Bulgular
BRASH sendromunun klinik spektrumu geniştir. Bazı hastalar yalnızca halsizlik, baş dönmesi veya presenkop ile başvururken, bazı hastalarda hipotansiyon, bilinç değişikliği, ağır bradikardi ve şok tablosu ön plandadır.
Hastaların öyküsünde sıklıkla son günlerde oral alım azalması, kusma, ishal, enfeksiyon, idrar miktarında azalma veya ilaç değişikliği bulunur. Fizik muayenede bradikardi hemen her zaman dikkat çekicidir. Hipotansiyon, soğuk ekstremiteler, kapiller dolumda uzama, konfüzyon ve oligüri hipoperfüzyonun göstergeleri olabilir.
BRASH sendromunda önemli noktalardan biri, klinik ciddiyetin potasyum düzeyiyle her zaman orantılı olmamasıdır. Potasyum yalnızca hafif-orta derecede yüksek olsa bile, AV nodal blokajın katkısıyla ciddi bradikardi gelişebilir. Bu nedenle “potasyum çok yüksek değil” düşüncesi BRASH sendromunu dışlamak için yeterli değildir.
Acil Serviste Ne Zaman Şüphelenilmeli?
Acil serviste beta bloker, verapamil veya diltiazem kullanan bir hastada bradikardiye akut böbrek hasarı ve hiperkalemi eşlik ediyorsa BRASH sendromu mutlaka akılda tutulmalıdır. Özellikle bradikardi potasyum düzeyine göre beklenenden daha ağırsa, klasik hiperkalemi EKG bulgularının belirgin olmaması veya atropine yanıt yetersizse tanı olasılığı güçlenir.
BRASH sendromu tanısı tek bir laboratuvar değeriyle konulmaz. Tanı; öykü, ilaç kullanımı, vital bulgular, EKG, renal fonksiyonlar ve elektrolitlerin birlikte yorumlanmasıyla konur. Bu nedenle acil serviste bradikardi değerlendirilirken ilaç öyküsünün ayrıntılı alınması kritik önemdedir.
EKG ve Laboratuvar Değerlendirme
EKG, hem bradikardinin tipini belirlemek hem de ayırıcı tanıları değerlendirmek için gereklidir. Sinüs bradikardisi, junctional ritim, yavaş ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon, PR uzaması veya farklı derecelerde AV blok görülebilir. Hiperkalemiye ait sivri T dalgaları, QRS genişlemesi ve P dalgası kaybı gibi klasik bulgular ise her zaman belirgin değildir.
Laboratuvar değerlendirmede serum potasyumu, kreatinin, üre, glukoz, kalsiyum, magnezyum, kan gazı, laktat ve tam kan sayımı ilk aşamada değerlendirilmelidir. Kan gazı; potasyumun hızlı görülmesi, asidozun saptanması ve resüsitasyon yanıtının izlenmesi açısından faydalıdır. Akut koroner sendrom, sepsis veya diğer tetikleyici durumlar düşünülüyorsa troponin, enfeksiyon belirteçleri ve klinik duruma göre ek tetkikler planlanmalıdır.
Ayırıcı Tanı
BRASH sendromu, bradikardi ve şok yapan birçok tabloyla karışabilir. İzole hiperkalemi, beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri intoksikasyonu, inferior miyokard infarktüsü, hipotiroidi, hipotermi ve sepsis ayırıcı tanıda düşünvelidir.
İzole hiperkalemide EKG bulguları genellikle potasyum düzeyi arttıkça basamaklı şekilde belirginleşir. BRASH sendromunda ise bu klasik ilerleyiş olmayabilir. Potasyum düzeyi orta derecede yüksekken bile belirgin bradikardi ve şok gelişebilir.
İlaç intoksikasyonu ayırıcı tanısı da önemlidir. BRASH sendromunda genellikle terapötik dozda ilaç kullanımı vardır; belirgin doz aşımı öyküsü olmayabilir. Beta bloker intoksikasyonunda hipoglisemi, kalsiyum kanal blokeri intoksikasyonunda hiperglisemi tabloya eşlik edebilir. Bu nedenle parmak ucu glukoz ölçümü basit ama değerli bir değerlendirmedir.
Acil Serviste Yönetim
BRASH sendromunda tedavi tek bir hedefe yönelik değildir. Bu hastalarda bradikardi, hiperkalemi, renal hipoperfüzyon, AV nodal blokaj ve şok birbirini besleyen bir kısır döngü oluşturur. Bu nedenle yaklaşım yalnızca kalp hızını artırmaya değil, bu döngünün tüm basamaklarını eş zamanlı olarak kırmaya odaklanmalıdır.
Tedavinin temel hedefleri; kardiyak membranın stabilize edilmesi, potasyumun hücre içine kaydırılması, potasyumun vücuttan uzaklaştırılması, renal perfüzyonunun düzeltilmesi, AV nodal bloker ilaçların kesilmesi ve hemodinamik desteğin sağlanmasıdır. Bu nedenle BRASH sendromunda standart semptomatik bradikardi algoritması tek başına yeterli olmayabilir. Atropin denenebilir; ancak atropin yanıtı beklenirken hiperkalemi tedavisi ve resüsitasyon geciktirilmemelidir.
İlk Yaklaşım
BRASH sendromundan şüphelenilen hasta resüsitasyon alanında değerlendirilmelidir. İlk aşamada hasta kardiyak monitörizasyona alınmalı, kan basıncı camp oksijen satürasyonu yakın izlenmeli, geniş damar yolu sağlanmalı camp 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. Eş zamanlı olarak kan gazı, potasyum, kreatinin, üre, glukoz, kalsiyum, magnezyum camp laktat değerlendirilmelidir.
Defibrilatör hazır bulundurulmalı ve medikal tedaviye dirençli derin bradikardi olasılığına karşı pacing hazırlığı yapılmalıdır. Ancak pacing hazırlığı, hiperkalemi tedavisinin veya hemodinamik desteğin önüne geçmemelidir. Çünkü birçok hastada bradikardi, metabolik ve farmakolojik döngü düzeltildiğinde gerileyebilir.
İlaç öyküsü tedavinin en kritik basamaklarından biridir. Beta blokerler, verapamil ve diltiazem gibi AV nodu baskılayan ilaçlar geçici olarak kesilmelidir. Bunun yanında potasyum düzeyini artırabilecek veya renal fonksiyonu bozabilecek ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, spironolakton, eplerenon, NSAİİ’ler, trimetoprim-sülfametoksazol ve potasyum replasmanı gibi tedaviler de gözden geçirilmelidir.
Hiperkalemi Tedavisi
BRASH sendromunda hiperkalemi tedavisi erken başlanmalıdır. Potasyum düzeyi çok yüksek olmasa bile AV nodal blokaj varlığında kardiyak etkiler beklenenden daha ağır olabilir. Bu nedenle bradikardi, şok ve hiperkalemi birlikteliğinde klasik hiperkalemi EKG bulgularının ortaya çıkması beklenmemelidir.
İlk hedef kardiyak membranın stabilize edilmesidir. Bu amaçla intravenöz kalsiyum uygulanır. Kalsiyum potasyum düzeyini düşürmez; ancak miyokard hücre membranını stabilize ederek aritmi riskini azaltır. Bu nedenle kalsiyum uygulamasının ardından potasyumu hücre içine kaydıran ve vücuttan uzaklaştıran tedaviler planlanmalıdır.
Hiperkalemi Tedavi Basamakları
İnsülin-dekstroz tedavisi sonrası hipoglisemi riski özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda daha uzun sürebilir. Bu nedenle tedavi sonrası glukoz takibi yalnızca ilk dakikalarla sınırlı tutulmamalıdır. Nebülize salbutamol ise kalsiyum ve insülin-dekstroz tedavisine ek bir basamak olarak düşünülmelidir; tek başına yeterli bir tedavi olarak görülmemelidir.
Sodyum bikarbonat her hiperkalemi hastasında rutin bir basamak değildir. Metabolik asidozun eşlik ettiği, özellikle üremik asidozu bulunan hastalarda asidozun düzeltilmesine ve potasyumun hücre içine kaymasına katkı sağlayabilir. Karar; kan gazı, pH, bikarbonat düzeyi ve volüm durumu birlikte değerlendirilerek verilmelidir.
Volüm ve Renal Perfüzyonun Düzeltilmesi
BRASH sendromunu başlatan en sık tetikleyicilerden biri renal perfüzyonunun bozulmasıdır. Oral alım azalması, kusma, ishal, ateşli hastalık veya aşırı diürez gibi nedenlerle gelişen hipovolemi, akut böbrek hasarını ve potasyum birikimini tetikleyebilir. Bu nedenle volüm durumunun doğru değerlendirilmesi tedavinin merkezinde yer alır.
Hipovolemik olduğu düşünülen hastalarda kristaloid sıvı tedavisi başlanmalıdır. Dengeli kristaloidler uygun bir seçenek olabilir. Büyük hacimli %0,9 NaCl uygulamasının hiperkloremik metabolik asidozu artırabileceği ve asidoz üzerinden hiperkalemiyi olumsuz etkileyebileceği akılda tutulmalıdır.
Ancak bu hastaların önemli bir kısmında kalp yetmezliği veya kronik böbrek hastalığı bulunabilir. Bu nedenle sıvı tedavisi otomatik ve agresif şekilde değil; klinik muayene, idrar çıkışı ve mümkünse yatak başı ultrasonografi ile yönlendirilmelidir.
Akciğer ultrasonunda yaygın B çizgileri veya belirgin kardiyak disfonksiyon saptanan hastalarda agresif sıvı tedavisinden kaçınılmalıdır. Bu hastalarda vazopressör desteği ve gerekirse erken diyaliz planı daha ön planda düşünülmelidir.
Bradikardi ve Şok Yönetimi
BRASH sendromunda bradikardi çoğu zaman atropine dirençlidir. Çünkü mekanizma vagal tonus artışından çok AV nodal blokaj, hiperkalemi ve hipoperfüzyonun birleşik etkisiyle ilişkilidir. Bu nedenle atropin uygulanabilir; ancak atropin yanıtı beklenirken kalsiyum, potasyum düşürücü tedaviler ve hemodinamik destek geciktirilmemelidir.
Kalsiyum ve hiperkalemi tedavisine rağmen hipotansiyon veya derin bradikardi devam ediyorsa epinefrin önemli bir seçenektir. Epinefrin kronotropik ve inotropik etkileriyle kalp hızını ve kardiyak debiyi artırabilir. Ayrıca beta-2 agonist etkisiyle potasyumun hücre içine geçişine katkı sağlar. Bu nedenle BRASH sendromunda epinefrin yalnızca vazopressör değil, aynı zamanda patofizyolojik döngüyü kırmaya yardımcı bir ajan olarak da düşünülebilir.
Persistan şokta vazopressör infüzyonu gerekebilir. Şokun fenotipine göre norepinefrin, dobutamin veya izoproterenol gibi ajanlar değerlendirilebilir. Belirgin vazodilatasyonun eşlik ettiği hastalarda norepinefrin; kontraktilite bozukluğu ön planda olan hastalarda inotropik destek daha uygun olabilir.
İzoproterenol güçlü kronotropik etkisi nedeniyle bazı olgularda yararlı olabilir. Ancak her merkezde kolay ulaşılabilir olmaması ve hasta bazında dikkatli değerlendirme gerektirmesi nedeniyle rutin ilk seçenek olarak düşünmez. Tedavi seçimi hastanın kan basıncı, ritmi, perfüzyon durumu, sol ventrikül fonksiyonu ve eşlik eden komorbiditelerine göre yapılmalıdır.
Potasyumun Vücuttan Uzaklaştırılması
Potasyumun hücre içine kaydırılması geçici bir çözümdür. İnsülin, salbutamol ve bikarbonat serum potasyumunu kısa sürede düşürebilir; ancak toplam vücut potasyum yükünü azaltmaz. Bu nedenle BRASH sendromunda potasyumun vücuttan uzaklaştırılması mutlaka planlanmalıdır.
İdrar çıkışı olan ve volüm durumu uygun hastalarda loop diüretikler kullanılabilir. Furosemid bu amaçla en sık tercih edilen ajandır. Diüretik tedavi ile potasyum atılımı artırılabilir; ancak bu yaklaşım yalnızca yeterli renal fonksiyon ve idrar çıkışı olan hastalarda anlamlıdır. Diüretik uygulanacak hastalarda volüm durumu, kan basıncı ve böbrek fonksiyonları yakın izlenmelidir.
Oligüri, anüri, tedaviye dirençli hiperkalemi, tekrarlayan hiperkalemi, ağır metabolik asidoz, sıvı yüklenmesi, üremik komplikasyonlar veya medikal tedaviye rağmen demise eden hemodinamik instabilite varlığında erken nefroloji konsültasyonu istenmelidir. Bu hastalarda acil diyaliz hayat kurtarıcı olabilir.
Diyaliz Düşünülmesi Gereken Durumlar
Diyaliz kararı geciktirilmemelidir. Özellikle geçici potasyum düşürücü tedavilere rağmen potasyum düzeyi yeniden yükselen veya idrar çıkışı olmayan hastalarda erken planlama önemlidir.
Pacing Ne Zaman Gerekir?
BRASH sendromunda transkutan veya transvenöz pacing her zaman ilk tedavi basamağı değildir. Bunun nedeni, bradikardinin çoğu zaman düzeltilebilir metabolik ve farmakolojik bir döngüye bağlı olmasıdır. Kalsiyum uygulaması, hiperkalemi tedavisi, renal perfüzyonunun düzeltilmesi ve vazopressör desteği ile birçok hastada kalp hızı ve perfüzyon toparlayabilir.
Bununla birlikte pacing tamamen göz ardı edilmemelidir. Kardiyak arrest, medikal tedaviye yanıtsız derin bradikardi, yüksek dereceli AV blok, ciddi hemodinamik instabilite veya vazopressör ve hiperkalemi tedavisine rağmen perfüzyonun sağlanamadığı durumlarda pacing hazırlığı yapılmalıdır.
Transkutan pacing geçici bir köprü tedavi olabilir. Ancak altta yatan hiperkalemi ve AV nodal blokaj devam ettiği sürece pacing yanıtı yetersiz kalabilir. Bu nedenle pacing, BRASH sendromunda tek başına çözüm olarak değil; metabolik tedaviler ve hemodinamik destekle birlikte kullanılan bir kurtarma yaklaşımı olarak değerlendirilmelidir.
Acil Servis Pratiğinde Özet Yaklaşım
Acil Servis Pratiği İçin Klinik İpuçları
Yatış ve İzlem
BRASH sendromu düşünülen hastaların önemli bir kısmı acil servisten taburcu edilmemelidir. Persistan bradikardi, hipotansiyon, akut böbrek hasarı, tekrarlayan hiperkalemi, vazopressör ihtiyacı, bilinç değişikliği veya diyaliz gereksinimi olan hastalarda yoğun bakım yatışı uygundur.
Stabilize edilen hastalarda taburculuk öncesi ilaç düzenlemesi mutlaka yapılmalıdır. AV nodal blokerlerin yeniden başlanıp başlanmayacağı, doz azaltımı gerekip gerekmediği, ACE inhibitörü/ARB veya potasyum tutucu diüretiklerin devamı, NSAİİ kullanımının kesilmesi ve renal fonksiyon-elektrolit kontrol planı netleştirilmelidir. Kardiyoloji ve nefroloji izlemi çoğu hastada gereklidir.
Sonuç
BRASH sendromu; bradikardi, renal yetmezlik, AV nodal blokaj, şok ve hiperkaleminin birlikte oluşturduğu, erken tanınmadığında ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilen bir acil servis tablosudur. Bu hastalarda bradikardi çoğu zaman tek başına ritim problemi değildir; renal hipoperfüzyon, ilaç etkisi ve hiperkaleminin birbirini beslediği bir döngünün sonucudur.
Acil serviste özellikle AV nodal bloker kullanan yaşlı ve komorbid hastalarda bradikardiye akut böbrek hasarı ve hiperkalemi eşlik ediyorsa BRASH sendromu akılda tutulmalıdır. Tedavide temel yaklaşım; kardiyak membranın stabilize edilmesi, potasyumun hücre içine kaydırılması ve vücuttan uzaklaştırılması, renal perfüzyonun düzeltilmesi, sorumlu ilaçların kesilmesi ve gerektiğinde vazopressör veya diyaliz desteğinin erken planlanmasıdır.
Kaynaklar
- Lizyness K, Dewald O. BRASH Syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Last Update: February 15, 2025.
- Arif AW, Khan MS, Masri A, Mba B, Talha Ayub M, Doukky R. BRASH Syndrome with Hyperkalemia: An Under-Recognized Clinical Condition. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. 2020;16(3):241-244.
- Farkas JD, Long B, Koyfman A, Menson K. BRASH Syndrome: Bradycardia, Renal Failure, AV Blockade, Shock, and Hyperkalemia. Journal of Emergency Medicine. 2020;59(2):216-223.
