Özofagus varis kanaması, portal hipertansiyonun en dramatik ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlarından biridir ve sirotik hastalarda üst gastrointestinal kanamanın en önemli nedenleri arasında yer alır. Varislerin rüptürü genellikle ani başlangıçlı, masif hematemez ve/veya melena ile kendini gösterir ve kısa sürede hemodinamik instabiliteye ilerleyebilir. Bu nedenle acil serviste erken tanı, hızlı resüsitasyon ve uygun tedavi stratejisinin gecikmeden uygulanması mortaliteyi belirleyen en kritik faktörlerdir.
Portal hipertansiyon sonucu gelişen portosistemik kollaterallerin bir parçası olan özofagus varisleri, intraluminal basınç artışı ve duvar gerilimi ile rüptüre olmaya yatkındır. Kanama riski; varis boyutu, red wale bulguları ve altta yatan karaciğer hastalığının şiddeti ile doğrudan ilişkilidir. Özellikle ileri evre siroz hastalarında ilk kanama epizodu yüksek mortalite oranları ile seyreder ve erken dönemde tekrar kanama riski de belirgindir.
Acil yaklaşımda temel hedefler; hava yolu güvenliğinin sağlanması, dolaşımın stabilize edilmesi, kanamanın kontrol altına alınması ve eş zamanlı olarak altta yatan portal hipertansiyonun yönetilmesidir. Bu süreçte multidisipliner yaklaşım; acil tıp, gastroenteroloji, yoğun bakım ve girişimsel radyoloji ekiplerinin eşgüdümünü gerektirir. Özofagus varis kanaması, zamanla yarışılan bir klinik tablo olup doğru ve sistematik yönetim ile mortalite anlamlı ölçüde azaltılabilir.
Etiyoloji
Portal hipertansiyon, özofagus varislerinin gelişiminden sorumlu temel mekanizmadır ve nedenleri prehepatik, intrahepatik ve posthepatik olarak üç grupta incelenir. Prehepatik nedenler arasında portal ven obstrüksiyonu ve artmış splenik ven akımına bağlı masif splenomegali yer alır. İntrahepatik nedenler içinde en sık sebep siroztur. Daha nadir olarak şistozomiyazis, masif hepatik yağlanma, nodüler rejeneratif hiperplazi ve sarkoidoz gibi diffüz fibrotizan granülomatöz hastalıklar da portal hipertansiyona yol açabilir. Posthepatik nedenler ise şiddetli sağ kalp yetmezliği, konstriktif perikardit ve hepatik ven obstrüksiyonu (Budd-Chiari sendromu) olarak sıralanır. Daha nadir nedenler arasında Wilson hastalığı, alfa-1 antitripsin eksikliği, primer biliyer siroz, tüberküloz ve konstriktif perikardit yer alır.
Epidemiyoloji
Epidemiyolojik olarak değerlendirildiğinde, siroz tanısı sırasında hastaların yaklaşık %30’unda özofagus varisleri mevcuttur ve bu oran 10 yıl içinde %90’a kadar yükselir. İlk yıl varis kanaması riski küçük varislerde %5, büyük varislerde ise %15 civarındadır. Özofagus varisi bulunan hastaların yaklaşık %50’si yaşamlarının bir döneminde kanama geçirir. Varis kanaması ciddi bir klinik durum olup, ilk 6 hafta içinde mortalite oranı %10-20 arasında değişmektedir. Portal hipertansiyon çocuklarda kronik karaciğer hastalığında da sık görülür ve erkeklerde kadınlara göre daha yaygındır.
Bölgesel farklılıklar dikkate alındığında, Batı ülkelerinde portal hipertansiyonun en sık nedenleri alkol kullanımı ve viral hepatitlerdir. Buna karşın Asya ve Afrika’da şistozomiyazis ve hepatit B/C enfeksiyonları daha ön plandadır.
Patofizyoloji
Portal hipertansiyon, portal dolaşımı dekompanse etmek amacıyla portokaval anastomozların gelişmesine neden olur. Normal portal basınç 5-10 mmHg arasında iken, portal obstrüksiyon varlığında bu değer 15-20 mmHg seviyelerine kadar yükselebilir. Portal venöz sistemde kapakçık bulunmaması nedeniyle, splanknik damarlar ile kalbin sağ tarafı arasındaki herhangi bir seviyede gelişen direnç artışı retrograd akım ve basınç artışı ile sonuçlanır.
Gelişen kollateral damarlar zamanla genişleyerek portal sistem ile sistemik dolaşım arasında bağlantı oluşturur. Bu süreç, distal özofagusta konjesyone submukozal venöz pleksus ve tortiyöz, dilate venler gelişmesine yol açar. Bu varislerin rüptürü ise masif hemoraji ile sonuçlanır.
Portal hipertansiyonun patofizyolojisi iki ana mekanizma ile açıklanır:
1. Portal akıma karşı direnç artışı
- Azalmış nitrik oksit üretimine bağlı intrahepatik vazokonstriksiyon
- Endotelin-1, anjiyotensinojen ve eikozanoidler gibi vazokonstriktör mediatörlerin artışı
- Sinüzoidal yeniden yapılanma sonucu kan akımının bozulması
2. Portal kan akımında artış
- Nitrik oksit
- Prostasiklin
- Tümör nekroz faktör
Varis kanaması için risk faktörleri
- Varis boyutu: Varis ne kadar büyükse rüptür riski o kadar yüksektir
- İleri Child sınıfı: Karaciğer hastalığının şiddeti arttıkça kanama riski artar
- Endoskopide kırmızı renk bulguları: Rüptür riskini gösterir
- Aktif alkol kullanımı
Anamnez ve fizik muayene
Özofagus varislerinin ilk bulgusu çoğu zaman bir gastrointestinal kanama epizodudur. Bu durum hematemez, melena ve/veya hematokezya şeklinde ortaya çıkabilir. Gizli kanama ise daha nadirdir.
Anamnez
- Varis kanaması, daha önce tanı almamış sirozun ilk bulgusu olabilir
- Alkol kullanımı ve kan yoluyla bulaşan virüslere maruziyet
- Hematemez, melena veya hematokezya
- Hızlı gelişen üst GİS kanamaları rektal kanama şeklinde prezente olabilir
- Kronik karaciğer hastalığı olanlarda kilo kaybı
- Anoreksi
- Karın rahatsızlığı
- Sarılık
- Kaşıntı
- Ensefalopati bulguları: bilinç değişikliği
- Kas krampları
Fizik muayene
- Hemodinamik durumun değerlendirilmesi: hipotansiyon, taşikardi
- Abdominal muayene: karaciğer palpasyonu/perküsyonu
- Splenomegali, asit
- Periumblikal kollateral dolaşım: caput medusae
- Alkole bağlı periferik bulgular: spider anjiomlar, palmar eritem, jinekomasti, testiküler atrofi
- Venöz üfürümler
- Rektal muayene: anal varisler veya kan varlığı
- Hepatik ensefalopati bulguları: asteriksis
Değerlendirme
Başlangıç değerlendirmesi, hızlı tanı koymak, kanama şiddetini belirlemek ve altta yatan karaciğer hastalığını ortaya koymak açısından kritik öneme sahiptir.
Laboratuvar bulguları
- Anemi: Aktif kanamada hemoglobin başlangıçta normal olabilir, dengeye gelmesi 6-24 saat sürebilir
- Trombositopeni: Portal hipertansiyon ve büyük özofagus varisleri ile güçlü korelasyon gösterir
- Karaciğer fonksiyon testleri: AST, ALT, ALP ve bilirubin yüksekliği; uzamış PT ve düşük albümin sirozu düşündürür
- BUN: Üst GİS kanamalarında sıklıkla yükselir
- Sodyum: Terlipressin tedavisi alan hastalarda düşebilir
- Koagülasyon profili
- Böbrek fonksiyon testleri
- Arteriyel kan gazı
- Hepatit serolojisi
Üst gastrointestinal endoskopi
- Aktif kanayan varisleri, büyük varisleri ve yakın zamanda kanama bulgularını saptar
- Tedavi edici amaçla kullanılır: Özofageal bant ligasyonu
- Rekanamayı önleme ve gastrik varisler, portal hipertansif gastropati gibi durumların saptanmasını sağlar
- Alternatif kanama odaklarını ortaya koyabilir
- Kanamayan varisleri tanımlayabilir ve tedavi edebilir
Diğer tanısal yöntemler
- Transient elastografi: Klinik olarak anlamlı portal hipertansiyon gelişme riski olan hastaları belirlemede kullanılır
- Hepatik ven basınç gradyanı: >10 mmHg olması klinik olarak anlamlı portal hipertansiyon için altın standarttır
- HVPG yanıtı: İntravenöz propranolol sonrası %10’dan fazla düşüş veya ≤12 mmHg olması düşük kanama riskini gösterir
- Kapsül endoskopi
- Doppler ultrasonografi
- BT / MR anjiyografi
- Venöz faz çölyak arteriyografi
- Portal basınç ölçümü
- Abdominal ultrasonografi
Acil yaklaşım ve yönetim
Özofagus varis kanaması, acil serviste hızlı ve sistematik yaklaşım gerektiren hayatı tehdit eden bir durumdur. Yönetimde temel hedefler; hava yolu güvenliği, hemodinamik stabilizasyon, kanamanın kontrolü ve erken komplikasyonların önlenmesidir.
1. İlk yaklaşım ve resüsitasyon
- ABC yaklaşımı uygulanır, gerekirse entübasyon düşünülür
- Geniş damar yolu açılır
- Kristalloid ve kan ürünleri ile resüsitasyon yapılır
- Aşırı transfüzyondan kaçınılır
- Hedef Hb: 7-8 g/dL
- Koagülopati gerekli ise düzeltilir
- Vital bulgular ve mental durum yakın izlenir
2. Farmakolojik tedavi
- Oktreotid: 50 mcg IV bolus ardından 50 mcg/saat infüzyon
Daha fazla ilaç uygulama bilgisine buradan erişebilirisniz.
- Terlipressin: 2 mg IV 4 saatte bir, ardından 1 mg
- Antibiyotik profilaksisi
- Oral norfloxacin 400 mg
- veya IV seftriakson 1 g/gün
- Eritromisin: Endoskopi öncesi mide boşaltımı için 250 mg IV
Not: Aktif kanama sırasında beta-bloker başlanmaz.
3. Endoskopik tedavi
- Acil üst GİS endoskopi ilk 12 saat içinde yapılmalıdır
- Varis bant ligasyonu tercih edilir
- Skleroterapiye göre daha az komplikasyon, daha düşük rekanama oranı ve daha hızlı kanama kontrolü sağlar
4. Endoskopi başarısız ise
- Sengstaken-Blakemore tüpü
- Self-expanding özofageal stent
- TIPS düşünülür
5. Komplikasyon yönetimi
- Enfeksiyonlar sık görülür ve antibiyotik gerektirir
- Hepatik ensefalopati gelişebilir
- Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalıdır
6. Yoğun bakım ve takip
- Hastalar çoğu zaman yoğun bakım ünitesine yatırılır
- Kanama kontrolü ve hemodinamik stabilite sağlanana kadar yakın izlem gerekir
7. Sekonder korunma
- Non-selektif beta blokerler: propranolol, nadolol, carvedilol
- Tekrarlayan bant ligasyonu
- TIPS
Özetle: Acil serviste özofagus varis kanamasında yaklaşım; erken resüsitasyon, vazokonstriktör tedavi, antibiyotik ve acil endoskopi kombinasyonuna dayanır.
Ayırıcı tanı
Özofagus varis kanaması ile başvuran hastalarda, üst gastrointestinal kanamaya neden olabilecek diğer durumlar mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
- Akut gastrik erozyonlar
- Duodenal ülser
- Gastrik ülser
- Mide kanseri
- Mallory-Weiss yırtığı
- Nazogastrik tüp travması
- Portal hipertansif gastropati
Prognoz
Özofagus varis kanaması, yüksek mortalite ve rekanama riski ile seyreden ciddi bir klinik tablodur. Bir kez varis kanaması geçiren hastalarda tekrar kanama riski yaklaşık %70tir. Rekanama epizodlarının en az %30’u ölümcül seyretmektedir. Ölümlerin büyük çoğunluğu ilk birkaç gün içinde gerçekleşir. Özellikle cerrahi müdahale gerektiren ve akut varis kanaması olan hastalarda mortalite oranları daha yüksektir.
Komplikasyonlar
- Aspirasyon
- Multiorgan yetmezliği
- Hepatik ensefalopati
- Özofagus perforasyonu
- Ölüm
Kaynaklar
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448078/
İlgili Yazı
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
