Ankilozan spondilit, aksiyel iskeleti ön planda tutan kronik inflamatuvar romatolojik bir hastalıktır. Klinik olarak en sık kronik bel ağrısı, sabah tutukluğu ve zaman içinde gelişebilen spinal hareket kısıtlılığı ile karşımıza çıkar. Sakroiliak eklem tutulumu hastalığın karakteristik özelliklerinden biridir; ancak omurga, periferik eklemler, entezis bölgeleri, kalça eklemi ve ekstraartiküler organ sistemleri de etkilenebilir.
Acil servis açısından ankilozan spondilit çoğu zaman primer tanı koyulan bir hastalık değil, kronik bel ağrısı, akut ağrı alevlenmesi, travma sonrası omurga yaralanması, akut anterior üveit, göğüs duvarı hareket kısıtlılığı veya nörolojik komplikasyonlar bağlamında tanınması gereken bir klinik durumdur. Özellikle genç yaşta başlayan kronik bel ağrısı olan hastalarda inflamatuvar bel ağrısı özelliklerinin sorgulanması, erken tanı ve romatoloji yönlendirmesi açısından önemlidir.
Tanım ve Klinik Önemi
Ankilozan spondilit, spondiloartrit grubu hastalıklar içinde yer alır. Temel patolojik süreç entezit ile ilişkilidir. Entezis bölgelerinde kronik inflamasyon, zamanla fibrozis ve ossifikasyon gelişimine katkıda bulunur. Bu süreç spinal mobilitenin azalmasına, postür bozukluklarına ve ileri evrede omurga segmentlerinde füzyona neden olabilir.
Hastalık yalnızca kas-iskelet sistemi ile sınırlı değildir. Akut anterior üveit, inflamatuvar bağırsak hastalığı ve psöriyazis gibi ekstraartiküler bulgular eşlik edebilir. Kardiyovasküler ve pulmoner komplikasyonlar da hastalığın sistemik doğası nedeniyle klinik önem taşır. Uzun süreli hastalıkta spinal rijidite ve osteoporotik kırık riskindeki artış, özellikle travma başvurularında acil servis değerlendirmesini kritik hale getirir.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
Ankilozan spondilit genellikle genç erişkin yaş grubunda başlar. Semptomların büyük bölümü 40 yaşından önce ortaya çıkar ve birçok hastada ilk yakınmalar 30 yaşından önce başlar. Hastalık erkeklerde daha sık görülür. Aile öyküsü ve HLA-B27 pozitifliği hastalık gelişme riskini artıran önemli faktörlerdir; ancak HLA-B27 pozitifliği tek başına tanı koydurucu değildir.
Acil serviste genç yaşta başlayan, mekanik nedenlerle açıklanamayan, tekrarlayan veya kronikleşen bel ağrısı olan hastalarda ankilozan spondilit ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.
Patofizyoloji
Ankilozan spondilitte temel inflamatuvar süreç entezis bölgelerinde yoğunlaşır. Entezit gelişimiyle birlikte lokal inflamasyon, kemik erozyonu, skleroz ve ilerleyen dönemde yeni kemik oluşumu görülebilir. Sakroiliak eklem inflamasyonu hastalığın erken ve karakteristik bulgularındandır.
Zaman içinde vertebra köşelerinde inflamasyon ve kemik yapım süreci gelişebilir. Bu durum radyografik olarak vertebra cisimlerinde kareleşme, sindesmofit oluşumu ve ileri evrede “bambu kamışı omurga” görünümü ile sonuçlanabilir. Spinal rijidite arttıkça omurga travmaya karşı daha kırılgan hale gelir.
Acil Serviste Klinik Değerlendirme
İnflamatuvar Bel Ağrısı Özellikleri
Ankilozan spondilit şüphesinde bel ağrısının karakteri ayrıntılı sorgulanmalıdır. İnflamatuvar bel ağrısı lehine bulgular şunlardır:
Bu özelliklerin birkaçının birlikte bulunması ankilozan spondilit olasılığını artırır. Hastalarda sabah tutukluğu, kalça ağrısı, alternan gluteal ağrı, postür değişikliği ve spinal hareket kısıtlılığı da sorgulanmalıdır.
Ekstraartiküler Bulgular
Acil servis değerlendirmesinde yalnızca bel ağrısına odaklanmak yeterli değildir. Aşağıdaki bulgular özellikle sorgulanmalıdır:
Fizik Muayene
Fizik muayenede spinal hareket açıklığı, postür, sakroiliak hassasiyet, kalça eklem hareketleri ve periferik eklem muayenesi birlikte değerlendirilmelidir.
Acil serviste özellikle şu alanlara odaklanılmalıdır:
- Nörolojik muayene: Motor güç, duyu, refleksler, sfinkter fonksiyonu ve yürüme değerlendirilmelidir.
- Omurga muayenesi: Travma öyküsü varsa orta hat hassasiyeti, deformite ve nörolojik defisit dikkatle araştırılmalıdır.
- Göz muayenesi: Ağrılı kırmızı göz, fotofobi veya görme azalması varsa üveit açısından acil göz hastalıkları değerlendirmesi gerekir.
- Kalça ve periferik eklem muayenesi: Kalça tutulumu fonksiyonel kayıp açısından önemlidir.
- Solunum değerlendirmesi: Göğüs duvarı ekspansiyonu azalmış hastalarda eşlik eden pulmoner sorunlar gözden geçirilmelidir.
Tanısal Yaklaşım
Ankilozan spondilit tanısı acil serviste çoğu zaman kesinleştirilmez; ancak şüphelenilen hastaların uygun branşa yönlendirilmesi ve komplikasyonların dışlanması acil hekiminin sorumluluğundadır.
Laboratuvar
Laboratuvar testleri tanıyı tek başına koydurmaz. ESR ve CRP aktif hastalıkta yükselebilir; ancak normal akut faz reaktanları ankilozan spondiliti dışlamaz. Bu nedenle klinik şüphe devam ediyorsa normal laboratuvar sonuçları ile hastalık göz ardı edilmemelidir.
HLA-B27 tanıya destek olabilir; ancak acil servis koşullarında rutin akut karar verdirici test olarak değerlendirilmemelidir. HLA-B27 pozitifliği hastalık olasılığını artırırken, negatif olması tanıyı tamamen dışlamaz.
Görüntüleme
Sakroiliak eklem görüntülemesi tanısal süreçte önemlidir. Direkt grafide sakroiliit bulguları erken dönemde belirgin olmayabilir. Zaman içinde erozyon, skleroz, eklem aralığında değişiklik ve ankiloz gelişebilir.
Sakroiliit radyografik olarak şu şekilde derecelendirilebilir:
MRI, erken inflamatuvar değişikliklerin saptanmasında daha duyarlıdır. Sakroiliak eklemde kemik iliği ödemi ve aktif inflamasyon bulguları özellikle STIR ve yağ baskılı T2 sekanslarda görülebilir. Bununla birlikte MRI bulguları klinik bağlamdan bağımsız yorumlanmamalıdır; bazı mekanik bel ağrısı hastalarında veya sağlıklı bireylerde de benzer sinyal değişiklikleri görülebilir.
Acil Serviste Ayırıcı Tanı
Ankilozan spondilit benzeri yakınmalarla başvuran hastalarda ayırıcı tanı geniş tutulmalıdır.
Acil serviste bel ağrısı değerlendirilerken enfeksiyon, malignite, kırık, kauda ekuina sendromu ve ciddi nörolojik defisit gibi kırmızı bayraklar mutlaka dışlanmalıdır.
Acil Serviste Kritik Nokta: Travma ve Omurga Kırığı Riski
Ankilozan spondilitli hastalarda omurga rijiditesi ve kırılganlığı artar. Bu nedenle düşük enerjili travmalar sonrasında bile vertebra kırığı gelişebilir. Özellikle servikal omurga yaralanmaları nörolojik hasar açısından yüksek risk taşır.
Tedavi ve Yönetim
Ankilozan spondilitin uzun dönem tedavisi romatoloji tarafından planlanmalıdır. Acil serviste temel hedef ağrı kontrolü, kırmızı bayrakların dışlanması, komplikasyonların tanınması ve uygun yönlendirmedir.
Farmakolojik Tedavi
NSAİİ’ler ankilozan spondilit tedavisinde ilk basamak farmakolojik ajanlardır. Ağrı ve tutukluk üzerinde etkili olabilirler. Ancak acil serviste NSAİİ başlanırken gastrointestinal kanama riski, böbrek fonksiyonları, kardiyovasküler risk, antikoagülan kullanımı ve yaş gibi faktörler dikkate alınmalıdır.
NSAİİ tedavisine rağmen yakınmaları devam eden, sık alevlenme yaşayan veya fonksiyonel kaybı belirgin olan hastalar romatolojiye yönlendirilmelidir. Uzun dönem tedavide TNF inhibitörleri, IL-17 inhibitörleri veya diğer hedefe yönelik tedaviler uygun hastalarda gündeme gelebilir.
Sistemik glukokortikoidler aksiyel tutulumun rutin tedavisinde önerilmez. Lokal steroid enjeksiyonları belirli periferik tutulumlarda uzman değerlendirmesiyle düşünülebilir.
Nonfarmakolojik Tedavi
Düzenli egzersiz, postür eğitimi ve fizik tedavi hastalık yönetiminin temel bileşenleridir. Solunum egzersizleri ve göğüs ekspansiyonunu korumaya yönelik programlar özellikle uzun dönem fonksiyon açısından önemlidir.
Acil serviste taburcu edilen hastalara hareketsiz kalmamaları, düzenli egzersiz ve fizik tedavi programına uyum göstermeleri, sigara kullanıyorlarsa bırakmaları önerilmelidir.
Konsültasyon ve Yatış Gerektiren Durumlar
Romatoloji Konsültasyonu / Yönlendirme
Aşağıdaki hastalarda romatoloji değerlendirmesi planlanmalıdır:
- 40 yaşından önce başlayan kronik inflamatuvar bel ağrısı
- Sakroiliit lehine görüntüleme bulgusu
- NSAİİ’ye rağmen devam eden ağrı ve tutukluk
- Ekstraartiküler bulguların eşlik etmesi
- Belirgin fonksiyon kaybı veya ilerleyici postür bozukluğu
- Daha önce tanı almamış ancak klinik olarak aksiyel spondiloartrit şüphesi yüksek hastalar
Acil Göz Konsültasyonu
Ağrılı kırmızı göz, fotofobi, bulanık görme veya görme azalması olan hastalarda akut anterior üveit düşünülmeli ve göz hastalıkları değerlendirmesi istenmelidir.
Acil Nöroşirürji / Ortopedi / Travma Değerlendirmesi
Aşağıdaki durumlar acil ileri değerlendirme gerektirir:
- Travma sonrası boyun, sırt veya bel ağrısı
- Nörolojik defisit
- Kauda ekuina bulguları
- Şüpheli vertebra kırığı
- Spinal instabilite şüphesi
Taburculuk Önerileri
Komplikasyon veya kırmızı bayrak saptanmayan, ağrısı kontrol altına alınan ve vital bulguları stabil olan hastalar uygun bilgilendirme ile taburcu edilebilir.
Taburculukta hastaya şu uyarılar verilmelidir:
- Yeni gelişen bacaklarda güçsüzlük, uyuşma veya yürüme bozukluğu
- İdrar yapamama, dışkı-gaz kontrolünde bozulma
- Travma sonrası artan boyun veya sırt ağrısı
- Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi
- Gözde ağrı, kızarıklık, ışığa hassasiyet veya görme azalması
- Göğüs ağrısı, nefes darlığı veya senkop
Bu bulgular gelişirse acil servise yeniden başvurması gerektiği açık şekilde belirtilmelidir.
- Genç yaşta başlayan kronik bel ağrısında inflamatuvar bel ağrısı özelliklerini sorgula.
- Sabah tutukluğu, egzersizle rahatlama, istirahatle düzelmeme ve gece ağrısı ankilozan spondilit lehinedir.
- Normal ESR/CRP ankilozan spondiliti dışlamaz.
- Sakroiliak grafi erken dönemde normal olabilir; klinik şüphe sürüyorsa romatoloji yönlendirmesi önemlidir.
- Ağrılı kırmızı göz ve fotofobi akut anterior üveit açısından acil değerlendirilmelidir.
- Bilinen ankilozan spondilitli hastada minör travma bile vertebra kırığı açısından ciddiye alınmalıdır.
- Nörolojik defisit, kauda ekuina bulguları veya travma sonrası spinal ağrı varlığında ileri görüntüleme ve ilgili branş konsültasyonu geciktirilmemelidir.
- Tedavide NSAİİ’ler ilk basamak olabilir; ancak hasta özelliklerine göre kontrendikasyonlar değerlendirilmelidir.
- Uzun dönem tedavi, egzersiz, fizik tedavi ve hedefe yönelik ajanlar romatoloji takibiyle planlanmalıdır.
- Acil servisin temel rolü; komplikasyonları tanımak, kırmızı bayrakları dışlamak, ağrıyı kontrol etmek ve doğru yönlendirmeyi sağlamaktır.
Sonuç
Ankilozan spondilit, acil serviste çoğu zaman kronik bel ağrısı ya da ağrı alevlenmesi nedeniyle gündeme gelir; ancak hastalığın önemi yalnızca ağrı yönetimi ile sınırlı değildir. Ekstraartiküler bulgular, spinal rijiditeye bağlı kırık riski ve nörolojik komplikasyonlar acil servis değerlendirmesinin temel noktalarını oluşturur. Genç hastada inflamatuvar bel ağrısının tanınması erken romatoloji yönlendirmesini sağlar. Bilinen ankilozan spondilitli hastada ise özellikle travma sonrası omurga yaralanması açısından düşük eşik ile değerlendirme yapılmalıdır.
Kaynaklar
- Wenker KJ, Quint JM. Ankylosing Spondylitis. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Last Update: June 20, 2023.
- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases. 2023;82(1):19-34.
