Bu İçerik Sadece VİP Aboneleri İçindir
Akciğer absesi, akciğer parankimi içinde enfeksiyona bağlı gelişen, nekrotik debris veya püy içeren lokalize kaviter bir lezyondur. Bronkopulmoner fistül geliştiğinde kavite içinde hava-sıvı seviyesi izlenebilir ve bu görünüm klinik-radyolojik tanıda önemli ipuçlarından biridir. Akciğer absesi genellikle pnömoni spektrumunda başlayan, ancak doku nekrozu ve kaviteleşme ile ilerleyen daha komplike bir enfeksiyon tablosu olarak değerlendirilmelidir.
Acil servis pratiğinde akciğer absesinin önemi, klinik bulguların başlangıçta toplum kökenli pnömoniye benzeyebilmesi; ancak altta aspirasyon, bronş obstrüksiyonu, immünsüpresyon, tüberküloz, malignite veya septik emboli gibi daha ciddi nedenlerin bulunabilmesidir. Bu nedenle yaklaşım yalnızca “antibiyotik başlanması” ile sınırlı değildir; hastanın aspirasyon riski, kaviter lezyonun ayırıcı tanısı, komplikasyon varlığı ve girişim gereksinimi birlikte değerlendirilmelidir.
TANIM VE SINIFLAMA
Akciğer absesi klinik olarak birkaç farklı şekilde sınıflandırılabilir.
Sürece Göre
- Akut akciğer absesi: Genellikle 6 haftadan kısa sürede gerileyen olgulardır.
- Kronik akciğer absesi: 6 haftadan uzun süren veya yavaş klinik-radyolojik düzelme gösteren olgulardır.
Etiyolojiye Göre
Primer akciğer absesi, çoğunlukla orofaringeal sekresyonların aspirasyonu sonucu gelişir. Aspirasyon; bilinç değişikliği, alkol intoksikasyonu, nöbet, disfaji, gastroözofageal reflü, sık kusma, kötü ağız hijyeni veya periodontal enfeksiyon gibi durumlarla ilişkili olabilir.
Sekonder akciğer absesi ise altta yatan başka bir pulmoner veya sistemik patolojiye bağlı gelişir. Bronş tümörü, yabancı cisim, lenf nodu basısı, bronşektazi, kistik fibrozis, büllöz amfizem, enfekte pulmoner infarkt, akciğer kontüzyonu, septik emboli, enfektif endokardit veya abdominal sepsis bu grupta düşünülmelidir.
EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
Akciğer absesi için en klasik risk grubu aspirasyona yatkın hastalardır. Alkol kullanım bozukluğu, nöbet, serebrovasküler olay, demans, Parkinson hastalığı, disfaji, bilinç bozukluğu, entübasyon, trakeostomi, vokal kord paralizisi ve kötü ağız hijyeni aspirasyon riskini artırır. İmmünsüpresyon, HIV/AIDS, transplantasyon öyküsü ve uzun süreli immünsüpresif tedavi de daha komplike enfeksiyon ve atipik patojen olasılığını artırır.
Acil serviste özellikle şu hasta gruplarında akciğer absesi akılda tutulmalıdır:
- Subakut seyirli ateş, öksürük ve kilo kaybı olan aspirasyon riskli hastalar
- Kötü ağız hijyeni veya periodontal hastalığı olan hastalar
- Pnömoni tedavisine rağmen düzelmeyen veya kaviter lezyon gelişen hastalar
- Hemoptizi, kötü kokulu balgam veya gece terlemesi tarifleyen hastalar
- İmmünsüprese hastalar
- Akciğer kanseri riski yüksek, sigara öyküsü belirgin hastalar
- Enfektif endokardit, intravenöz madde kullanımı veya santral kateter ilişkili enfeksiyon şüphesi olan hastalar
MİKROBİYOLOJİ
Akciğer absesi çoğu zaman polimikrobiyaldir. Aspirasyona bağlı olgularda anaerobik bakteriler önemli rol oynar; ancak aerobik bakteriler de sıklıkla eşlik eder. En sık ilişkili anaeroblar arasında Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella ve Bacteroides türleri yer alır. Aerobik etkenler arasında streptokoklar, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Nocardia ve Actinomyces düşünülebilir.
Sağlık hizmeti ilişkili temas, yakın zamanda hastane yatışı veya dirençli bakteri riski olan hastalarda MRSA ve gram-negatif basil olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. İmmünsüprese hastalarda fungal enfeksiyonlar, mikobakteriler, Nocardia ve atipik etkenler daha dikkatli araştırılmalıdır.
PATOFİZYOLOJİ
Primer akciğer absesi çoğunlukla aspirasyon pnömonisi ile başlar. Orofaringeal sekresyonların aspirasyonu sonrasında enfeksiyon parankime yerleşir; tedavi edilmez veya kontrol altına alınamazsa inflamasyon, doku nekrozu ve kaviteleşme gelişir. Bu süreç genellikle 1–2 hafta içinde belirginleşebilir.
Aspirasyon ilişkili apseler genellikle yerçekimi bağımlı akciğer segmentlerinde görülür. Sırtüstü aspirasyonda sağ üst lob posterior segmenti ve sağ alt lob superior segmenti klasik yerleşim alanlarıdır. Ancak hastanın aspirasyon sırasındaki pozisyonu ve altta yatan akciğer hastalığı lokalizasyonu değiştirebilir.
Sekonder apselerde patofizyoloji farklıdır. Bronş obstrüksiyonu distal sekresyon stazı ve enfeksiyonla sonuçlanabilir. Septik emboliler ise genellikle çoklu, periferik ve bilateral kaviter lezyonlarla karşımıza çıkabilir. Sağ kalp endokarditi, intravenöz madde kullanımı ve enfekte kateterler bu mekanizma açısından önemlidir.
KLİNİK BULGULAR
Akciğer absesinin erken klinik bulguları pnömoniye benzeyebilir. Ateş, titreme, öksürük, halsizlik, dispne, plöritik göğüs ağrısı, gece terlemesi, iştahsızlık ve kilo kaybı sık görülen semptomlardır. Başlangıçta öksürük kuru olabilir; bronşiyal ileti geliştiğinde pürülan ve bazen kötü kokulu balgam belirgin hale gelir. Hemoptizi eşlik edebilir.
Fizik muayene bulguları özgül değildir. Ateş, taşikardi, takipne, konsolidasyon bulguları, ral, bronşiyal solunum sesi, perküsyonda matite veya eşlik eden plevral efüzyon bulguları saptanabilir. Periodontal hastalık bulguları ve aspirasyon riskini düşündüren nörolojik veya bilinç durumu anormallikleri dikkatle değerlendirilmelidir.
Acil serviste şu bulgular komplike hastalık açısından uyarıcıdır:
- Hipoksemi veya solunum yetmezliği
- Sepsis veya septik şok bulguları
- Masif veya tekrarlayan hemoptizi
- Plevral efüzyon, ampiyem veya pnömotoraks şüphesi
- İmmünsüpresyon
- Büyük kaviter lezyon
- Tedaviye rağmen 7–10 gün içinde klinik düzelme olmaması
- Malignite veya bronş obstrüksiyonu düşündüren bulgular
TANIŞAL YAKLAŞIM
Laboratuvar
Laboratuvar testleri tanıyı tek başına koydurmaz; ancak hastalığın şiddetini, sepsis varlığını, organ disfonksiyonunu ve tedavi güvenliğini değerlendirmek için gereklidir. Acil serviste genellikle şu testler istenir:
- Tam kan sayımı
- CRP ve/veya prokalsitonin
- Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
- Elektrolitler
- Kan gazı ve laktat
- Kan kültürleri
- Balgam Gram boyama ve kültür
- Klinik uygunluk varsa aside dirençli basil, tüberküloz PCR/kültür
- İmmünsüpresyon veya epidemiyolojik risk varsa fungal incelemeler
- Plevral sıvı varsa pH, glukoz, LDH, protein, Gram boyama ve kültür
Kan kültürleri özellikle sepsis, septik emboli, enfektif endokardit veya hematolojik yayılım şüphesinde önemlidir. Balgam kültürleri yararlı olabilir; ancak orofaringeal flora ile kontaminasyon nedeniyle anaerobik etkenlerin yorumlanması zordur. Ampiyem varsa plevral sıvı kültürü daha değerli olabilir.
Görüntüleme
Akciğer grafisi genellikle ilk görüntüleme yöntemidir. Kaviter lezyon ve hava-sıvı seviyesi akciğer absesi lehine olabilir. Bununla birlikte grafi normal veya belirsiz olabilir; kavitenin lokalizasyonu, duvar yapısı, eşlik eden plevral hastalık veya obstrüktif lezyon açısından bilgisayarlı tomografi daha değerlidir.
Toraks BT özellikle şu durumlarda düşünülmelidir:
- Grafide kavite net seçilemiyorsa
- Ampiyem, bül veya kistik lezyon ayrımı gerekiyorsa
- Bronş obstrüksiyonu veya malignite şüphesi varsa
- Büyük apse, çoklu lezyon veya komplikasyon düşünülüyorsa
- Tedaviye yanıt yetersizse
- Girişimsel drenaj planlanıyorsa
Ultrasonografi özellikle plevral efüzyon veya ampiyem değerlendirmesinde yararlıdır. Plevral efüzyon eşlik ediyorsa sadece parankimal apse değil, komplike parapnömonik efüzyon veya ampiyem de yönetim planına dahil edilmelidir.
Bronkoskopi
Bronkoskopi her hastada ilk basamak değildir; ancak seçilmiş hastalarda kritik rol oynar. Endobronşiyal tümör, yabancı cisim, obstrüksiyon, atipik patojen, immünsüpresyon, negatif veya yetersiz kültür, tedaviye yanıtsızlık ve malignite şüphesinde bronkoskopi düşünülmelidir. Ayrıca bronkoskopik örnekler, orofaringeal kontaminasyonun daha az olması nedeniyle mikrobiyolojik tanıda daha güvenilir olabilir.
AYIRICI TANI
Kaviter akciğer lezyonu görülen her hasta akciğer absesi değildir. Ayırıcı tanı geniş tutulmalıdır.
- Kaviter akciğer kanseri
- Kaviter tüberküloz
- Fungal enfeksiyonlar
- Lokalize ampiyem
- Enfekte bül
- Septik pulmoner emboliler
- Pulmoner infarkt
- Hidatik kist
- Granülomatozis ile polianjiit
- Romatoid nodül
- Pulmoner sekestrasyon
- Yabancı cisim aspirasyonu
- Nekrotizan pnömoni
Ateş, pürülan balgam ve lökositoz yokluğu; düzensiz ve kalın duvarlı kavite; sigara öyküsü; kilo kaybı ve tedaviye yanıtsızlık malignite olasılığını artırır.
Acil Servis Yönetimi
Acil servis yaklaşımı ABCDE prensibiyle başlamalıdır. Hipoksemi, solunum yetmezliği, sepsis, septik şok, masif hemoptizi veya plevral komplikasyon varsa hasta yüksek öncelikli değerlendirilmelidir. Oksijen, sıvı resüsitasyonu, vazopressör gereksinimi, noninvaziv/invaziv ventilasyon ve yoğun bakım ihtiyacı klinik tabloya göre belirlenir.
Ampirik antibiyotik tedavisi
Akciğer absesi şüphesinde ampirik antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir. Tedavi, orofaringeal flora, anaeroblar, gram-pozitif koklar ve gram-negatif basilleri kapsamalıdır. İlk tercih genellikle beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü içeren rejimlerdir. Ampisilin-sulbaktam, piperasilin-tazobaktam veya seçilmiş hastalarda karbapenemler kullanılabilir. Oral tedaviye geçişte amoksisilin-klavulanat sık tercih edilen seçenektir.
MRSA riski varsa vankomisin veya linezolid eklenmesi düşünülmelidir. MRSA, sağlık hizmeti ilişkili temas, yakın zamanda hastane yatışı, önceki MRSA kolonizasyonu/enfeksiyonu veya ağır nekrotizan pnömoni tablosunda daha fazla önem kazanır. Daptomisin pulmoner enfeksiyonlarda etkisiz olduğundan akciğer absesi tedavisinde uygun seçenek değildir.
Metronidazol tek başına yeterli değildir; çünkü akciğer absesi çoğu zaman polimikrobiyaldir. Klindamisin geçmişte sık kullanılmış olsa da güncel yaklaşımda Clostridioides difficile riski nedeniyle ampirik ilk seçenek olarak daha geri plandadır; penisilin alerjisi olan seçilmiş hastalarda alternatif olarak değerlendirilebilir.
Tedavi süresi hastanın klinik yanıtına, apse boyutuna, etken patojene, immün durumuna ve radyolojik düzelmeye göre değişir. En az birkaç haftalık tedavi gerekir; birçok hastada 3–6 hafta veya daha uzun tedavi gerekebilir. Hasta afebril hale geldiğinde, hemodinamik olarak stabil olduğunda, oral alımı tolere ettiğinde ve klinik düzelme gösterdiğinde intravenöz tedaviden oral tedaviye geçilebilir.
Girişimsel tedavi ne zaman düşünülmeli?
Çoğu primer akciğer absesi antibiyotik tedavisiyle düzelir. Ancak bazı hastalarda drenaj veya cerrahi gerekir. Büyük apseler, özellikle 6 cm’den büyük lezyonlar, yalnızca antibiyotikle daha zor düzelebilir. Tedaviye rağmen 7–10 gün içinde ateşin düşmemesi veya klinik düzelme olmaması durumunda dirençli/atipik patojen, bronş obstrüksiyonu, malignite, ampiyem veya yanlış tanı yeniden değerlendirilmelidir.
Perkütan drenaj, endobronşiyal drenaj veya cerrahi rezeksiyon seçilmiş hastalarda uygulanabilir. Drenaj kararı; apse lokalizasyonu, plevraya yakınlık, bronşiyal bağlantı, hastanın cerrahi riski, ampiyem varlığı ve multidisipliner değerlendirme ile verilmelidir. Perkütan veya endoskopik drenaj, antibiyotiğe yanıtsız apselerde cerrahiye alternatif olabilir; cerrahi genellikle pulmoner gangren, kontrol edilemeyen enfeksiyon, bronkoplevral fistül, masif hemoptizi veya malignite/obstrüksiyonla ilişkili olgularda gündeme gelir.
Yatış ve Konsültasyon Kararı
Aşağıdaki hastalarda yatış veya ileri merkez değerlendirmesi düşünülmelidir:
- Hipoksemi veya solunum yetmezliği
- Sepsis/septik şok
- Hemodinamik instabilite
- Büyük apse veya çoklu kaviter lezyon
- Ampiyem, pnömotoraks veya bronkoplevral fistül şüphesi
- İmmünsüpresyon
- Oral tedaviye uyum veya güvenilir takip sorunu
- Yaşlılık ve ciddi komorbidite
- Malignite veya bronş obstrüksiyonu şüphesi
- Hemoptizi
- Tedaviye yanıtsızlık
Göğüs hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları, radyoloji/girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi konsültasyonları hastanın klinik tablosuna göre erken dönemde planlanmalıdır. Ampiyem varsa plevral drenaj geciktirilmemelidir.
Komplikasyonlar
Akciğer absesi tanınmadığında, yetersiz tedavi edildiğinde veya altta yatan neden kontrol altına alınamadığında ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Başlıca komplikasyonlar şunlardır:
- Apse rüptürü
- Plevral ampiyem
- Piyopnömotoraks
- Solunum yetmezliği
- Bronkoplevral fistül
- Pleurokutanöz fistül
- Plevral fibrozis
- Trapped lung
- Sepsis
- Masif hemoptizi
İmmünsüprese hastalarda, bronş obstrüksiyonu veya malignite varlığında ve sekonder apselerde komplikasyon riski daha yüksektir.
Prognoz
Primer akciğer absesinde uygun antibiyotik tedavisi ile prognoz genellikle iyidir ve yüksek kür oranları bildirilmektedir. Sekonder apselerde ise altta yatan neden prognozu belirler. İleri yaş, ciddi komorbidite, immünsüpresyon, bronş obstrüksiyonu, malignite ve büyük apse kötü prognostik faktörlerdir.
Klinik düzelme genellikle radyolojik düzelmeden daha önce başlar. Bu nedenle tedavi yanıtı yalnızca grafi görünümüne göre değil; ateş, oksijen ihtiyacı, balgam miktarı, inflamatuvar belirteçler, genel durum ve komplikasyon gelişimi ile birlikte değerlendirilmelidir.
Korunma ve Hasta Eğitimi
Akciğer absesinin önlenmesinde aspirasyon riskinin azaltılması önemlidir. Özellikle nörolojik hastalığı, disfajisi, bilinç bozukluğu, alkol kullanım bozukluğu veya yatağa bağımlılığı olan hastalarda aspirasyon önlemleri alınmalıdır. Ağız hijyeninin iyileştirilmesi, periodontal enfeksiyonların tedavisi, yatak başının yükseltilmesi, yutma bozukluğunun değerlendirilmesi ve gereksiz sedasyondan kaçınılması önemlidir.
Hasta ve yakınları; ateş, kötü kokulu balgam, nefes darlığı, hemoptizi, göğüs ağrısı ve tedaviye rağmen düzelmeyen öksürük açısından bilgilendirilmelidir. Uzun süreli antibiyotik tedavisine uyum ve kontrol görüntülemeleri prognoz açısından kritik öneme sahiptir.
Kaynaklar
- Sabbula BR, Rammohan G, Sharma S, Akella J. Lung Abscess. StatPearls. Last update: June 8, 2024.
- MSD Manual Professional Edition. Lung Abscess. Tanı, ayırıcı tanı ve tedavi yaklaşımı.
- Hadid W, Maskey AP. Lung abscess: the non-conservative management: a narrative review. Journal of Thoracic Disease. 2024.
