Künt kardiyak yaralanma, künt toraks travması sonrası gelişen ve hafif miyokardiyal kontüzyondan ölümcül kardiyak rüptüre kadar uzanan geniş bir klinik spektrumu ifade eder. Geçmişte “kardiyak kontüzyon” terimi daha sık kullanılsa da günümüzde bu ifade, travmaya bağlı gelişebilecek elektriksel, yapısal ve hemodinamik kardiyak hasarların tamamını karşılamakta yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle klinik pratikte daha kapsayıcı bir kavram olarak künt kardiyak yaralanma terimi tercih edilmektedir.
Acil servis açısından bu yaralanmanın önemi, hastaların önemli bir kısmının başlangıçta asemptomatik olabilmesi; buna karşın ani disritmi, kardiyak pompa yetersizliği, kardiyojenik şok veya kardiyak tamponad gibi yaşamı tehdit eden tabloların gelişebilmesidir. Bu nedenle künt toraks travması olan hastalarda klinik karar, yalnızca “kontüzyon var mı?” sorusuna değil, klinik olarak anlamlı kardiyak komplikasyon gelişme riski var mı? sorusuna odaklanmalıdır.
Etiyoloji
Künt kardiyak yaralanma; künt göğüs travması sonrası miyokard, kapak yapıları, septum, koroner arterler, perikard veya kardiyak ileti sistemi üzerinde gelişebilen travmatik hasarları kapsar. Klinik tablo şu spektrumda izlenebilir:
- Miyokardiyal kontüzyon
- Kardiyak disritmiler
- Kapak yaralanmaları
- Kardiyak rüptür
- Koroner arter diseksiyonu veya oklüzyonu
- Kardiyak tamponad
Bu geniş spektrum nedeniyle tek bir tanı testi ile tüm künt kardiyak yaralanmaları dışlamak mümkün değildir. Klinik yaklaşım; travma mekanizması, hemodinamik durum, EKG, kardiyak biyobelirteçler ve gerektiğinde ekokardiyografi ile birlikte değerlendirilmelidir.
Epidemiyoloji
Künt kardiyak yaralanmanın gerçek insidansını belirlemek güçtür. Bunun temel nedeni, tanı kriterlerinin standart olmaması ve klinik sunumun oldukça değişken olmasıdır. 2017–2021 arasında 4,8 milyon künt travma hastasının 14.219’unda künt kardiyak yaralanma tanısı bildirilmiş ve genel insidans yaklaşık %0,3 olarak raporlanmıştır. Buna karşın künt toraks travması sonrası kardiyak yaralanma insidansına ilişkin yayınlarda oranlar geniş bir aralıkta bildirilmiştir.
En sık mekanizma yüksek enerjili motorlu araç kazalarıdır. Bunun dışında yaya travmaları, motosiklet kazaları, yüksekten düşme, ezilme yaralanmaları, patlama yaralanmaları ve direkt toraks darbeleri de künt kardiyak yaralanmaya neden olabilir.
Patofizyoloji
Kardiyak yaralanmanın tipi, travmanın enerjisi, yönü, süresi ve göğüs duvarına iletilme şekli ile ilişkilidir. Başlıca mekanizmalar şunlardır:
- Doğrudan göğüs duvarına gelen darbe sonucu miyokardın sternum ve omurga arasında sıkışması.
- Karın veya alt ekstremitelerden gelen ani hidrostatik basınç artışı (su çekici etkisi).
- Ani deselerasyon yaralanmaları.
- Kırılan kemiklerin (kot, sternum) doğrudan batması.
Sağ ventrikül ve sağ atriyum, toraks ön duvarına daha yakın yerleşimleri nedeniyle künt travmalarda daha fazla etkilenebilir. Ölümcül künt kardiyak yaralanmalarda kardiyak odacık rüptürü, venöz-atriyal bileşke yırtıkları ve koroner arter yaralanmaları ön plandadır.
Künt travma sonrası kardiyak hasar elektriksel, yapısal veya hemodinamik düzeyde gelişebilir. Miyokardiyal kontüzyonda histolojik olarak hemoraji, ödem ve lokal nekroz görülebilir. Daha ağır yaralanmalarda papiller kas rüptürü, kapak yetmezliği, septal defekt, intramural hematom, koroner arter diseksiyonu veya kardiyak rüptür gelişebilir.
Klinikte en sık karşılaşılan ritim anormallikleri sinüs taşikardisi, prematür atriyal veya ventriküler atımlar ve atriyal fibrilasyondur. Ancak travma hastasında taşikardi öncelikle devam eden kanama, hipoksi, ağrı, ajitasyon ve şok açısından değerlendirilmelidir. Hemorajik nedenler dışlandıktan sonra künt kardiyak yaralanma ayırıcı tanıda daha belirgin hale gelir.
Klinik bulgular
Klinik sunum çok geniştir. Hasta tamamen asemptomatik olabilir veya kardiyak arrest tablosu ile getirilebilir. En sık bildirilen yakınmalar göğüs ağrısı ve nefes darlığıdır. Bazı hastalarda çarpıntı, senkop, presenkop veya anjina benzeri ağrı görülebilir.
Kardiyak tamponad, özellikle hipotansiyon ve juguler venöz dolgunluk varlığında düşünülmelidir. Bununla birlikte travma hastalarında klasik bulgular her zaman belirgin olmayabilir; eşlik eden hemorajik şok, pnömotoraks, pulmoner kontüzyon veya ciddi ağrı tabloyu maskeleyebilir.
Tanı ve değerlendirme
Künt kardiyak yaralanmada tanısal amaç, her mikroskobik miyokard hasarını saptamak değil, klinik olarak anlamlı disritmi, pompa yetersizliği, yapısal hasar veya tamponad riski taşıyan hastaları ayırt etmektir.
ATLS 11 yaklaşımı doğrultusunda travma hastasında ilk değerlendirme sistematik şekilde yapılmalı; yaşamı tehdit eden dış kanama, havayolu, solunum, dolaşım, nörolojik durum ve maruziyet basamakları önceliklendirilmelidir. İkincil değerlendirmede Kardiyak yaralanmaya yönelik araştırma gerekir.
12 derivasyonlu EKG
Künt kardiyak yaralanmadan şüphelenilen tüm hastalarda başvuru anında 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. Yeni gelişen disritmi, ST-T değişikliği, iskemi bulgusu, ileti bloğu veya açıklanamayan EKG anormalliği varsa hasta monitörize izleme alınmalıdır. EAST kılavuzu, başvuru EKG’sinde yeni anormallik saptanan hastaların sürekli EKG monitörizasyonu ile izlenmesini önermektedir.
Normal EKG tek başına klinik olarak anlamlı künt kardiyak yaralanmayı dışlamak için yeterli kabul edilmemelidir. EKG’nin kardiyak troponin ile birlikte değerlendirilmesi negatif prediktif değeri artırır.
Kardiyak biyobelirteçler (Troponin)
Künt kardiyak yaralanma şüphesi olan hastalarda troponin I ölçümü rutin değerlendirmeye dahil edilmelidir. EKG normal olsa bile troponin yüksekliği olan hastalar monitörize izleme alınmalı ve troponin seri olarak takip edilmelidir. EAST kılavuzu, normal EKG ve normal troponin I birlikte olduğunda künt kardiyak yaralanmanın dışlanabileceğini; ancak troponin yüksekliği varsa hastanın monitörize ortamda izlenmesi gerektiğini belirtmektedir.
Pratik yaklaşım olarak başvuru EKG’si normal olan hastalarda 4–6 saat sonra EKG ve troponin tekrarının değerlendirilmesi önerilebilir. Bu karar hastanın mekanizmasına, semptomlarına, eşlik eden yaralanmalarına ve lokal protokole göre verilmelidir.
Ekokardiyografi
Ekokardiyografi, tüm künt toraks travması hastaları için tarama testi değildir. Özellikle şu durumlarda önceliklidir:
- Hemodinamik instabilite.
- Yeni gelişen ve devam eden disritmi.
- EKG veya troponin anormalliği olup klinik olarak kardiyak fonksiyon bozukluğu şüphesi olanlar.
- Kalp kapak veya septal yaralanma şüphesi.
EAST kılavuzu, hemodinamik instabilite veya persistan yeni disritmi varlığında ekokardiyografi yapılmasını; transtorasik görüntüleme yetersizse transözofageal ekokardiyografinin düşünülmesini önermektedir.
Görüntüleme ve diğer testler
Hemodinamik instabilitesi olan travma hastasında FAST/e-FAST, perikardiyal efüzyon ve tamponadın hızlı değerlendirilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Klasik FAST pencereleri arasında perikardiyal alan, sağ üst kadran, sol üst kadran ve pelvis yer alır; e-FAST ile hemotoraks ve pnömotoraks değerlendirmesi de eklenir.
BT ve kardiyak MR, künt kardiyak yaralanmanın ilk basamak taramasında rutin testler değildir. Ancak seçilmiş hastalarda travmatik miyokardiyal yaralanma ile akut miyokard enfarktüsünü ayırt etmek için kullanılabilir. Bu ayrım önemlidir; çünkü akut miyokard enfarktüsünde antitrombotik tedavi veya kateterizasyon gerekebilirken, travma hastasında antikoagülasyon eşlik eden kanama riskini artırabilir.
CK-MB, künt kardiyak yaralanma komplikasyonlarını öngörmede yararlı değildir ve rutin kullanılmamalıdır. Nükleer tıp çalışmalarının da ekokardiyografiye kıyasla sınırlı katkısı vardır; rutin değerlendirmede önerilmez.
Yönetim ve tedavi
Künt kardiyak yaralanma şüphesi olan hasta, genel travma yaklaşımı içinde değerlendirilmelidir. İlk basamakta amaç; hipoksi, hemoraji, tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad ve büyük damar yaralanması gibi geri döndürülebilir ölümcül nedenleri hızla tanımaktır.
Monitörizasyon ve takip
Aşağıdaki hastalar monitörize ortamda izlenmelidir:
- Başvuru EKG’sinde yeni anormallik saptananlar.
- Troponin yüksekliği olanlar.
- Hemodinamik instabilitesi olanlar.
- Ciddi toraks travması (sternal kırık, kot kırıkları, pulmoner kontüzyon) ile birlikte yüksek enerjili yaralanma mekanizması olanlar.
EKG ve troponin anormalliği olan hastalarda yaşamı tehdit eden disritmi veya kardiyak yetersizlik genellikle ilk 24–48 saat içinde ortaya çıkar. Bu nedenle bu hastalar klinik tabloya göre yoğun bakım veya telemetri ünitesinde izlenmelidir.
Sternal kırık tek başına künt kardiyak yaralanma tanısı koydurmaz. EKG ve troponin normal ise izole sternal kırık nedeniyle yalnızca kardiyak yaralanmayı dışlamak amacıyla rutin yatış veya monitörizasyon gerekli değildir. Ancak ağrı kontrolü, solunum fonksiyonu, eşlik eden toraks yaralanmaları ve hastanın genel travma riski ayrıca değerlendirilmelidir.
Spesifik tedaviler
Disritmiler, künt kardiyak yaralanması olmayan hastalardaki genel ileri kardiyak yaşam desteği ilkelerine göre yönetilmelidir. Tedavide temel noktalar şunlardır:
- Hipoksemi, hipovolemi, asidoz ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi.
- Hemodinamik olarak anlamsız stabil disritmilerin takibi.
- İnstabil disritmilerde farmakolojik tedavi veya elektriksel kardiyoversiyon/defibrilasyon.
ST elevasyonu varlığında miyokardiyal kontüzyon ile travmatik koroner arter yaralanması veya akut miyokard enfarktüsü ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Bu hastalarda kardiyoloji ile erken konsültasyon ve gerektiğinde koroner görüntüleme planlanmalıdır.
Kardiyak tamponad, kardiyak rüptür veya ciddi yapısal kardiyak yaralanma şüphesinde zaman kritik öneme sahiptir. Bu hastalarda travma cerrahisi, kalp-damar cerrahisi ve kardiyoloji eş zamanlı olarak sürece dahil edilmelidir. Perikardiyal tamponad veya kardiyak rüptür varlığında definitif tedavi cerrahidir. Geçici süreçte sıvı resüsitasyonu, vazopressör veya inotrop desteği gerekebilir; ancak bunlar cerrahi kontrolün yerine geçmez.
Kritik noktalar
- Yüksek enerjili mekanizma, direksiyon çarpması, emniyet kemeri izi, sternum/kot kırığı, göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, açıklanamayan hipotansiyon veya disritmi varsa künt kardiyak yaralanma düşünülmelidir.
- Öncelik yaşamı tehdit eden travma nedenlerinin tanınmasıdır: masif kanama, havayolu sorunu, ventilasyon bozukluğu, hemorajik şok, tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponad.
- EKG veya troponin anormalliği olan hastalarda 24–48 saatlik monitörizasyon önerilir. İzlem yeri; disritminin tipi, hemodinamik durum, troponin dinamiği ve eşlik eden yaralanmalara göre telemetri veya yoğun bakım olabilir.
Ayırıcı tanı
Künt toraks travması sonrası göğüs ağrısı, hipotansiyon, disritmi veya troponin yüksekliği görülen hastalarda yalnızca künt kardiyak yaralanmaya odaklanmak hatalı olabilir. Ayırıcı tanıda şu durumlar düşünülmelidir:
- Hemorajik şok
- Tansiyon pnömotoraks
- Torasik aort diseksiyonu veya rüptürü
- Pulmoner kontüzyon
- Akut miyokard enfarktüsü (travma öncesi gelişmiş veya travma ile tetiklenmiş)
Komplikasyonlar ve prognoz
Künt kardiyak yaralanmada komplikasyonlar nadir olmakla birlikte klinik olarak ciddi sonuçlar doğurabilir. Akut dönemde disritmi, kardiyak yetersizlik, kardiyojenik şok, tamponad ve kardiyak rüptür ön plandadır. Geç dönemde ise nadiren gecikmiş kardiyak rüptür, tam atriyoventriküler blok, kalp yetersizliği, perikardiyal efüzyon ve konstriktif perikardit bildirilmiştir.
Prognoz, yaralanmanın tipine, eşlik eden travmaların ağırlığına, hastanın yaşına ve altta yatan kardiyak hastalık varlığına bağlıdır. İzole EKG veya troponin anormalliği ile seyreden hastalarda klinik gidiş çoğu zaman iyidir. Buna karşın hemodinamik instabilite, yapısal kardiyak yaralanma, kardiyak tamponad veya yüksek travma skorları kötü prognozla ilişkilidir.
Uzun dönem sonuçlar genellikle iyi olsa da künt kardiyak yaralanma şüphesi veya tanısı ile izlenen hastalarda 3–6 ay içinde kardiyak semptomlar, disritmi veya yapısal sekeller açısından yeniden değerlendirme uygun bir klinik yaklaşımdır.
Kaynaklar
- NCBI – Blunt Cardiac Injury
- ACS – ATLS 11th Edition Guidelines
- East – Management of Blunt Cardiac Injury
