Anemi Acil Yaklaşım

0
340

Anemi, hemoglobin (Hb), hematokrit (HCT) veya eritrosit (RBC) sayısındaki azalma olarak tanımlanır. Altta yatan bir durumun belirtisi olan anemi, makrositik, mikrositik veya normositik olarak alt gruplara ayrılabilir. Anemi hastaları genellikle halsizlik, yorgunluk ve bitkinlik gibi belirsiz semptomlarla başvururlar. Şiddetli anemi ise senkop, nefes darlığı ve azalmış egzersiz toleransı ile kendini gösterebilir.
Anemi bir tanı değil, altta yatan bir durumun belirtisidir. Bir hastanın semptomatik hale gelip gelmemesi, aneminin etiyolojisine, başlangıç hızına ve özellikle kardiyovasküler hastalıkların varlığı gibi diğer komorbiditelere bağlıdır. Çoğu hasta, hemoglobin 7,0 g/dL’nin altına düştüğünde anemiye bağlı bazı semptomlar yaşar.

blank

blank

Eritropoietin (EPO), böbreklerde üretilen ve kırmızı kan hücresi (eritrosit) üretiminin ana uyarıcısı olan bir hormondur. Doku hipoksisi, EPO üretiminin ana uyarıcısıdır ve EPO seviyeleri genellikle hemoglobin konsantrasyonu ile ters orantılıdır. Başka bir deyişle, düşük hemoglobin seviyesine sahip anemik bir bireyde EPO seviyeleri yükselir. Ancak, böbrek yetmezliği olan anemik hastalarda EPO seviyeleri beklenenden daha düşüktür. Kronik hastalık anemisinde (KHAn) ise EPO seviyeleri genellikle yükselmiş olsa da olması gerektiği kadar yüksek değildir ve bu, göreceli bir EPO eksikliğini gösterir.

blank

Normal Hemoglobin (Hgb) değerleri laboratuvara göre biraz farklılık gösterebilir, ancak genel olarak normal aralıklar şunlardır:

blank

  • Erkeklerde: 13,5 ile 18,0 g/dL
  • Kadınlarda: 12,0 ile 15,0 g/dL
  • Çocuklarda: 11,0 ile 16,0 g/dL
  • Gebelikte, trimesterlere bağlı olarak değişiklik gösterir ancak genellikle 10,0 g/dL’nin üzerinde olmalıdır.

blank

Aneminin etiyolojisi, aneminin hipoproliferatif (düzeltilmiş retikülosit sayısı < %2) veya hiperproliferatif (düzeltilmiş retikülosit sayısı > %2) olmasına bağlıdır.

blank

Hipoproliferatif anemiler, ortalama eritrosit hacmine (MCV) göre şu şekilde sınıflandırılır:

  • Mikrositik anemi (MCV<80 fl)
  • Normositik anemi (MCV 80-100 fl)
  • Makrositik anemi (MCV>100 fl)

blank

1) Mikrositik Anemi (MCV<80 fl)

blank

  • Demir eksikliği anemisi
  • Kronik hastalık anemisi (KHAn)
  • Sideroblastik anemi (MCV’nin yüksek olduğu dimorfik hücre popülasyonu ile ilişkili olabilir)
  • Talasemi
  • Kurşun zehirlenmesi

2) Normositik Anemi (MCV 80-100 fl)

  • Kronik hastalık anemisi (KHAn)
  • Böbrek yetmezliği
  • Aplastik anemi
  • Saf kırmızı hücre aplazisi
  • Miyelofibrozis veya miyelofitizik süreçler
  • Multipl miyelom

Makrositik anemi, hipoproliferatif bir bozukluk, hemoliz veya her ikisinden kaynaklanabilir. Bu nedenle, makrositik anemisi olan bir hastayı değerlendirirken düzeltilmiş retikülosit sayısını hesaplamak önemlidir.

  • Hipoproliferatif makrositik anemide, düzeltilmiş retikülosit sayısı <%2 ve MCV >100 fl’dir.
  • Ancak, retikülosit sayısı >%2 ise hemolitik anemi düşünülmelidir.

3) Makrositik Anemi (MCV>100 fl)

blank

  • Hipotiroidi
  • Folat ve B12 vitamini eksikliği
  • Alkol
  • Karaciğer hastalığı
  • Miyelodisplastik sendrom (MDS)
  • Refrakter anemi (RA)
  • Halka sideroblastlı refrakter anemi (RA-RS)
  • Blastos fazlalığı ile refrakter anemi (RA-EB)
  • Transformasyonda blast fazlalığı ile refrakter anemi
  • Kronik miyelomonositik lösemi (KML)
  • İlaç kaynaklı
    • Diüretikler
    • Kemoterapötik ajanlar
    • Hipoglisemik ajanlar
    • Antiretroviral ajanlar
    • Antimikrobiyal ajanlar
    • Antikonvülzanlar

 Hemolitik Anemi (HA)

Hemolitik anemi, ekstravasküler ve intravasküler nedenlere ayrılır.

  • Ekstravasküler hemoliz: Kırmızı hücreler karaciğer ve dalak tarafından dolaşımdan erken uzaklaştırılır. Hemolitik anemi vakalarının çoğunu oluşturur.
    • Hemoglobinopatiler (orak hücreli anemi, talasemiler)
    • Enzimopatiler (G6PD eksikliği, piruvat kinaz eksikliği)
    • Zar kusurları (herediter sferositoz, herediter eliptositoz)
    • İlaç kaynaklı
  • İntravasküler hemoliz: Kırmızı hücreler dolaşım içinde parçalanır ve daha az yaygındır.
    • Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH)
    • Otoimmün hemolitik anemi (AIHA)
    • Transfüzyon reaksiyonları
    • Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA)
    • Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC)
    • Enfeksiyonlar
    • Yılan ısırıkları/zehirlenme

blank

Anemi, dünya nüfusunun üçte birine kadarını etkileyen son derece yaygın bir hastalıktır. Çoğu durumda hafif ve asemptomatiktir, bu nedenle tedavi gerektirmez.

Anemi prevalansı yaşla birlikte artar ve doğurganlık çağındaki kadınlar, hamile kadınlar ve yaşlılarda daha yaygındır.

85 yaşın üzerindeki bireylerin %20’sinden fazlasında anemi görülür. Huzurevlerinde yaşayan bireylerde anemi insidansı %50-%60 arasında değişmektedir. Yaşlılarda, anemi nedenleri arasında hastaların yaklaşık üçte birinde demir, folat ve B12 vitamini eksikliği gibi beslenme yetersizlikleri bulunur. Hastaların diğer üçte birinde ise böbrek yetmezliği veya kronik inflamasyon kanıtı vardır.

Klasik olarak, hafif demir eksikliği anemisi doğurganlık çağındaki kadınlarda, genellikle yetersiz demir alımı ve menstrüasyon döngüsü ile aylık kayıplar nedeniyle görülür. Anemi, özellikle demir ve folik asit açısından yetersiz beslenme nedeniyle yaşlı hastalarda da yaygındır. Diğer risk altındaki gruplar arasında alkolikler, evsizler ve ihmal veya istismara uğrayan bireyler bulunmaktadır.

Yeni başlayan anemi, özellikle 55 yaş üzerindeki bireylerde, araştırılması gereken bir durumdur ve aksi kanıtlanana kadar kanser olarak değerlendirilmelidir. Bu durum, anemi ile başvuran her yaştaki erkekler için özellikle önemlidir.

Yaş ve cinsiyetin yanı sıra, anemi prevalansını etkileyen önemli bir diğer faktör de ırktır. Afrikalı Amerikalılarda anemi prevalansı daha yüksektir.

blank

Aneminin patofizyolojisi, birincil nedene bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Örneğin, akut hemorajik anemide, kan hacminin hücre içi ve hücre dışı sıvılarla yeniden dengelenmesi, kalan kırmızı kan hücrelerini (RBC) seyreltir ve bu durum anemiye yol açar. Plazma ve kırmızı kan hücrelerinde orantılı bir azalma, hemoglobin ve hematokrit değerlerinin yanlış bir şekilde normal görünmesine neden olur.

Kırmızı kan hücreleri (RBC), kemik iliğinde üretilir ve dolaşıma salınır. Günlük olarak dolaşımdaki RBC’lerin yaklaşık %1’i uzaklaştırılır. RBC üretimi ile uzaklaştırma veya yıkım arasındaki dengesizlik anemiye yol açar.

Anemide yer alan ana mekanizmalar aşağıda listelenmiştir:

1. RBC Yıkımının Artması

  • Kan kaybı
    • Akut: Hemoraji, cerrahi, travma, menoraji
    • Kronik: Ağır menstrüel kanama, kronik gastrointestinal kan kayıpları (kancalı kurt enfestasyonu, ülserler vb. durumlarda), idrar yoluyla kayıplar (BPH, böbrek karsinomu, şistozomiyaz)
  • Hemolitik anemi
    • Kazanılmış: İmmün aracılı, enfeksiyon, mikroanjiyopatik, kan transfüzyonuna bağlı ve hipersplenizm ile ilişkili
    • Kalıtsal: Enzimopatiler, hemoglobin bozuklukları (orak hücre), kırmızı kan hücresi metabolizması bozuklukları (G6PD eksikliği, piruvat kinaz eksikliği), kırmızı kan hücresi zarı üretimindeki kusurlar (herediter sferositoz ve eliptositoz)

2. Yetersiz/Hatalı Eritropoez

  • Mikrositik
  • Normositik, normokromik
  • Makrositik

blank

Detaylı bir öykü ve fizik muayene yapılmalıdır.

Öykü alırken sorulması gereken önemli sorular:

  • Açık kanama: Rektal kanama, aşırı menstrüel kanama, siyah katran renginde dışkı, hemoroid
  • Ayrıntılı diyet öyküsü
  • Gıda dışı maddelerin tüketimi
  • Malabsorpsiyonu düşündürebilecek kötü kokulu, hacimli veya yağlı dışkı
  • Karın ve mide cerrahilerine odaklanarak ayrıntılı cerrahi öykü
  • Hemoglobinopatiler, kanser veya kanama bozukluklarına yönelik aile öyküsü
  • Günlük kullanılan ilaçlara dikkatli bir şekilde odaklanma

blank 1) Anemi semptomları
Kan kaybının hızına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Genellikle aşağıdaki semptomlar görülür:

  • Halsizlik
  • Yorgunluk
  • Bitkinlik
  • Huzursuz bacak sendromu
  • Nefes darlığı, özellikle efor sırasında; bayılmaya yakın his
  • Göğüs ağrısı ve daha şiddetli anemide azalmış egzersiz toleransı
  • Pika: Alışılmadık ve gıda dışı maddeleri yeme isteği
  • Hafif anemi asemptomatik olabilir.

2) Anemi bulguları

  • Cilt: Soğuk olabilir
  • Solunum: Taşipne
  • Kan basıncı: Hipotansiyon (ortostatik)
  • Baş, Boyun, Göz ve Boğaz (HEENT):
    • Konjunktiva solukluğu
    • Retinal damarların “kutu vagonu” veya “sosisleşme” görünümü: Miyelofibrozda görülebilen hiperviskoziteyi düşündürür
    • Sarılık: Bazı hemoglobinopatilerde, karaciğer hastalıklarında ve diğer hemoliz türlerinde bilirubin yüksekliği görülür
    • Lenfadenopati: Lenfoma veya lösemiyi düşündürür
    • Glossit (dil iltihabı) ve keilit (ağız köşelerinde şişlik): Demir/folat eksikliği, alkolizm, pernisiyöz anemi
  • Abdomen:
    • Splenomegali: Hemoliz, lenfoma, lösemi, miyelofibroz
    • Hepatomegali: Alkol, miyelofibroz
    • Gastrektomi izi: Terminal ileum kaybına bağlı olarak azalan emilim yüzeyi, B12 vitamini eksikliğine yol açar
    • Kolesistektomi izi: Orak hücreli anemi veya herediter sferositozda sık görülen kolesterol ve pigmentli safra taşları
  • Kardiyovasküler:
    • Taşikardi
    • Sistolik üfürüm
    • Şiddetli anemi, yüksek debili kalp yetmezliğine yol açabilir.
  • Nörolojik:
    • Propriyosepsiyon/titreşim hissinde azalma: B12 vitamini eksikliği
  • Deri:
    • Mukoza membranları/tırnak yatağı veya avuç içi kırışıklıklarında solukluk: Hemoglobin < 9 mg/dL olduğunu gösterir
    • Peteşi: Trombositopeni, vaskülit
    • Dermatitis herpetiformis (malabsorpsiyona bağlı demir eksikliğinde – çölyak hastalığı)
    • Koilonişi (tırnaklarda kaşıklaşma): Demir eksikliği
  • Rektal ve pelvik muayene:
    Anemi değerlendirmesinde genellikle ihmal edilen ve yetersiz yapılan muayenelerdir. Eğer hastada ağır rektal kanama varsa, hemoroidlerin veya neoplazmayı düşündüren sert kitlelerin varlığı değerlendirilmelidir.

blank

Anemiye yaklaşım, anemi türünün belirlenmesini içerir:

1. Tam Kan Sayımı (CBC) ve diferansiyel inceleme

2. Düzeltilmiş retikülosit sayısını hesaplama:

  • Formül: Yüzde retikülosit x (hastanın HCT’si / normal HCT)
  • Normal HCT için: Erkeklerde %45, kadınlarda %40 kullanılır.
  • Sonuç > 2: Hemoliz veya akut kan kaybını düşündürür.
  • Sonuç < 2: Hipoproliferasyonu gösterir.

3. Retikülosit sayısı hesaplandıktan sonra MCV’ye bakma

MCV (<80 fl)

  • Demir eksikliği: Düşük serum demiri, düşük demir doygunluğu, artmış toplam demir bağlama kapasitesi (TIBC), artmış transferrin seviyeleri ve çözünebilir transferrin reseptörü
  • Kurşun zehirlenmesi: Periferik yaymada bazofilik beneklenme, kemik iliğinde halka şeklinde sideroblastlar, artmış kurşun seviyeleri
  • Kronik hastalık anemisi (KHAn): Normositik olabilir.
  • Talasemi: RBC sayısı normal/yüksek olabilir, düşük MCV, periferik yaymada hedef hücreler ve bazofilik beneklenme görülür. Alfa talasemi, normal Hgb elektroforezi ile beta talasemiden ayrılır. Beta talasemide Hgb A2/HgbF yüksektir.
  • Sideroblastik anemi: Artmış serum demiri ve transferrin, kemik iliğinde halka şeklinde sideroblastlar

MCV (80-100 fl)

  • Böbrek yetmezliği: BUN/Kreatinin
  • Aplastik anemi: İlaç maruziyeti sorgulanmalı, enfeksiyonlar (EBV, hepatit, CMV, HIV) kontrol edilmeli, hematolojik maligniteler ve paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) test edilmelidir.
  • Miyelofibroz/miyelofitizis: Kemik iliği biyopsisi yapılmalı.
  • Multipl miyelom: Serum ve idrar elektroforezi.
  • Saf kırmızı hücre aplazisi: Parvovirüs B19 test edilmeli, timoma dışlanmalı.

MCV (>100 fl)

  • B12/Folat eksikliği: B12 eksikliğinde metilmalonik asit ve homosistein düzeyleri yüksektir; folat eksikliğinde ise sadece homosistein düzeyi yüksektir.
  • Miyelodisplastik sendrom (MDS): Periferik yaymada hiposegmentli PMN’ler, kemik iliği biyopsisi.
  • Hipotiroidi: TSH, serbest T4.
  • Karaciğer hastalığı: Karaciğer fonksiyon testleri.
  • Alkol: Alkol tüketimi değerlendirilir.
  • İlaçlar: Kullanılan ilaçlar sorgulanır.

Hemolitik anemiyi değerlendirme adımları:

  1. Hemoliz varlığını doğrulama:
  • Yüksek LDH
  • Düzeltilmiş retikülosit sayısı > 2%
  • Artmış indirekt bilirubin
  • Azalmış/düşük haptoglobin
  1. Ekstravasküler vs. İntravasküler hemolizi belirleme:
  • Ekstravasküler:
    • Sferositler mevcut
    • İdrar hemosiderin negatif
    • İdrar hemoglobin negatif
  • İntravasküler:
    • İdrar hemosiderin pozitif
    • İdrar hemoglobin pozitif
  1. Periferik yaymayı inceleme:
  • Sferositler: İmmün hemolitik anemi (DAT+) vs. herediter sferositoz (DAT-)
  • Isırık hücreler: G6PD eksikliği
  • Hedef hücreler: Hemoglobinopati veya karaciğer hastalığı
  • Şistositler: TTP/HUS, DIC, protez kapak, malign hipertansiyon
  • Akantositler: Karaciğer hastalığı
  • Parazit inklüzyonları: Sıtma, babesiosis, bartonellosis
  1. Sferositler (+) ise DAT kontrolü yapılır:
  • DAT(+): İmmün hemolitik anemi (AIHA)
  • DAT(-): Herediter sferositoz

Diğer incelemeler:

  • Üst GİS kanaması için özofagogastroduodenoskopi
  • Alt GİS kanaması için kolonoskopi
  • Malignite veya iç kanama şüphesinde görüntüleme çalışmaları
  • Ağır vajinal kanaması olan adet gören kadınlarda, fibroidlerin varlığını değerlendirmek için pelvik ultrason.

blank

Flebotomi sırasında hemoliz ve büyük hacimli sıvı resüsitasyonu nedeniyle oluşan belirgin hemodilüsyon, yanlış bir şekilde düşük kırmızı kan hücresi sayısına yol açabilir.

Travmaya bağlı akut kan kaybında, laboratuvar testlerinde anemi hemen tespit edilemeyebilir, çünkü dolaşımdaki hacmi normale döndürmek için sıvı değişimleri gerçekleşmemiş ve kalan kırmızı kan hücrelerinin seyrelmesi henüz oluşmamıştır.

Kronik hastalık anemisi: Böbrek yetmezliği, altta yatan maligniteler ve otoimmün hastalıklar düşünülmelidir.

Kemik iliği infiltrasyonu: Kilo kaybı ve yorgunluk olan hastalarda dikkate alınmalıdır.

B12/folat eksikliği ile makrositik anemi: Parestezi, vegan/vejetaryen beslenme veya yakın zamanda gastrik bypass ameliyatı geçirmiş hastalarda düşünülmelidir.

Hemolitik anemi: Sarılık ve koyu renkli idrarı olan tüm hastalarda değerlendirilmelidir. Her zaman hastanın yakın zamanda kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır.

Akut üst veya alt gastrointestinal kanama: Travma, karsinom, peptik ülser hastalığı, NSAİİ kullanımı düşünülmelidir.

blank

Anemi tedavisi öncelikle altta yatan nedenin tedavisine bağlıdır.

1) Akut kan kaybına bağlı anemi:

  • IV sıvılar, kan grubu uygun paketlenmiş eritrosit süspansiyonları ve oksijen ile tedavi edilir.
  • Sıvı ve kan ürünleri verilmesi için en az iki geniş lümenli IV hattın sağlanması gerektiğini unutmayın.
  • Çoğu hastada hemoglobin düzeyinin >7 g/dL’nin üzerinde tutulması hedeflenir. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda hemoglobin hedefi >8 g/dL olmalıdır.

2) Beslenme eksikliklerine bağlı anemi:

  • Oral/IV demir, B12 ve folat takviyesi yapılır.
  • Oral demir takviyesi, demir düzeylerini artırmak için en yaygın yöntemdir.
    • Verilecek demir dozu hastanın yaşı, hesaplanan demir açığı, düzeltme hızı ve yan etkileri tolere edebilme yeteneğine bağlıdır.
    • En yaygın yan etkiler arasında metalik tat ve kabızlık, siyah katranlı dışkı gibi gastrointestinal yan etkiler bulunur.
    • Bu tür bireyler, gastrointestinal emilimi artırmak için oral demiri gün aşırı almalıdır.
    • Retikülosit sayısında artış genellikle 7-10 gün içinde görülürken, hemoglobin 6-8 haftada normale döner.
  • IV demir, hızlı düzeltme gereken hastalarda faydalı olabilir. Akut ve devam eden kan kaybı olan hastalar veya intolerabl yan etkileri olanlar IV demir için adaydır.

3) Kemik iliği ve kök hücre kusurlarına bağlı anemi:

  • Aplastik anemi gibi durumlar kemik iliği nakli gerektirir.

4) Kronik hastalıklara bağlı anemi:

  • Böbrek yetmezliği durumunda anemi eritropoietin ile tedavi edilir.
  • Otoimmün ve romatolojik hastalıkların neden olduğu anemiler, altta yatan hastalığın tedavisini gerektirir.

5) Kırmızı kan hücrelerinin artmış yıkımına bağlı anemi:

  • Mekanik kapak bozukluklarına bağlı hemolitik anemi, kapak değişimi gerektirir.
  • İlaçlara bağlı hemolitik anemi, sorumlu ilacın kesilmesini gerektirir.
  • Kalıcı hemolitik anemi splenektomi gerektirebilir.
  • Orak hücreli anemi gibi hemoglobinopatiler kan transfüzyonları, değişim transfüzyonları ve hücrelerin oraklaşma insidansını azaltmak için hidroksiüre gerektirebilir.
  • Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC), kontrolsüz koagülasyon ve tromboz ile karakterizedir ve sorumlu uyarıcının kaldırılmasını gerektirir. Hayati tehdit eden kanaması olan hastalarda antifibrinolitik ajanlar kullanılır.

blank

neminin prognozu, aneminin nedenine bağlıdır. Demir, B12 ve folat gibi besin eksikliklerinin yerine konmasına derhal başlanmalıdır. Demir eksikliğinde, demir depolarını yeniden doldurmak için demir takviyesine demir seviyeleri normale döndükten sonra en az üç ay daha devam edilmelidir. Genellikle, erken ve uygun şekilde tedavi edilen besin eksikliklerinin prognozu iyidir. Akut kan kaybına bağlı anemi, erken müdahale edilip kanama durdurulursa, iyi bir prognoza sahiptir.

blank

Tedavi edilmemiş veya uzun süre teşhis edilmeden kalan anemi, çoklu organ yetmezliğine ve hatta ölüme yol açabilir.

Anemisi olan hamile kadınlar erken doğum yapabilir ve düşük doğum ağırlığına sahip bebekler dünyaya getirebilir. Hamilelik sırasında anemi, bebekte anemi riskini artırır ve hamilelikte artan kan kaybına yol açar.

Komplikasyonlar, birden fazla komorbiditeye sahip yaşlı popülasyonda daha belirgindir. Kronik anemide en sık etkilenen sistem kardiyovasküler sistemdir. Miyokard enfarktüsü, anjina ve yüksek debili kalp yetmezliği yaygın komplikasyonlardır. Diğer kardiyak komplikasyonlar arasında aritmi gelişimi ve kardiyak hipertrofi bulunur.

Şiddetli demir eksikliği, huzursuz bacak sendromu ve özofagus ağları ile ilişkilidir.

Genç yaşta başlayan şiddetli anemi, bilişsel, zihinsel ve gelişimsel gecikmeler şeklinde nörolojik gelişimde bozulmalara yol açabilir. Bu komplikasyonların tıbbi tedavi ile iyileştirilmesi olası değildir.

blank

  • Gastroenterolog: Gastrointestinal kanama şüphesi varsa
  • Nefrolog: Böbrek yetmezliği bağlamında kronik hastalık anemisi şüphesi varsa
  • Hematolog: Kemik iliği bozukluğu şüphesi varsa
  • Jinekolog: Dirençli menoraji şüphesi varsa
  • Kardiyolog: Şiddetli anemi; anjina, miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği veya aritmilere yol açıyorsa

blank

Önleme ve Hasta Eğitimi
Demir eksikliğine bağlı beslenme anemisi olan hastalar, demir açısından zengin yiyecekler hakkında bilgilendirilmelidir. Ispanak gibi yeşil yapraklı sebzeler, tofu, kırmızı etler, kuru üzüm ve hurma gibi yiyecekler bol miktarda demir içerir. C vitamini, diyetle alınan demirin emilimini artırır. Hastalara, aşırı çay veya kahve tüketiminden kaçınmaları önerilmelidir, çünkü bu içecekler demir emilimini azaltabilir.

Oral demir takviyesi alan hastalar, kabızlık ve siyah katranlı dışkı geçirme riskinin arttığı konusunda bilgilendirilmelidir. Oral demire karşı ciddi intoleransı olan hastalar, IV demir takviyesi için uygun aday olabileceklerinden, doktorlarına danışmaları gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.

B12 vitamini eksikliği riski taşıyan vegan ve vejetaryen hastalar, bazı bitki ve soya ürünleri gibi B12 vitamini ile zenginleştirilmiş gıdalar tüketmeleri konusunda teşvik edilmelidir. Gastrik sleeve operasyonu veya sleeve gastrektomi geçiren hastalar, terminal ileumda emilim yüzeyinin kaybı nedeniyle B12 vitamini ve folat eksikliği riski altında oldukları konusunda bilgilendirilmelidir.

blank

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499994/
  • https://www.thebloodproject.com/cases-archive/exercises-in-cbc-interpretation-1-2/additional-schematics/

blank

Üst Gastrointesinal Sistem Kanamaları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz