Balon-maske ventilasyonu (Bag-Valve-Mask Ventilation; BMV), pediatrik havayolu yönetiminin en temel ve en önemli becerilerinden biridir. Çocuklarda gelişen solunum arresti ve kardiyopulmoner arrestlerin büyük bölümü primer respiratuvar nedenlere bağlı olduğundan, etkili ventilasyonun sağlanması çoğu zaman ileri havayolu girişimlerinden daha kritik bir öneme sahiptir. Bu nedenle balon-maske ventilasyonu, pediatrik temel ve ileri yaşam desteği algoritmalarında ilk basamak ventilasyon yöntemi olarak kabul edilmektedir.
Pediatrik hastalar anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle ventilasyon yetersizliğine erişkinlerden daha yatkındır. Üst havayolunun daha dar olması, dilin oral kaviteye göre daha büyük olması, larenksin daha anterior yerleşimli bulunması ve epiglotun uzun ve gevşek yapıda olması havayolu obstrüksiyonunun daha kolay gelişmesine neden olur. Bunun yanında çocuklarda oksijen tüketimi yüksektir ve fonksiyonel rezidüel kapasite erişkinlere göre daha düşüktür. Sonuç olarak apne veya yetersiz ventilasyon geliştiğinde desatürasyon çok kısa sürede ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle pediatrik hastalarda etkili balon-maske ventilasyonu, hipoksinin önlenmesi ve organ perfüzyonunun korunmasında hayati rol oynar.
Başarılı balon-maske ventilasyonu yalnızca ventilasyon balonunun sıkılmasından ibaret değildir. Etkin ventilasyon için uygun hasta pozisyonunun verilmesi, üst havayolunun açık tutulması, doğru maske boyutunun seçilmesi, maske ile yüz arasında yeterli sızdırmazlığın oluşturulması ve yaşa uygun ventilasyon basınçlarının kullanılması gerekir. Ayrıca ventilasyon sırasında göğüs ekspansiyonu, solunum sesleri ve oksijen satürasyonu sürekli değerlendirilmelidir. Bu nedenle balon-maske ventilasyonu, teknik bilgi kadar sürekli klinik değerlendirme gerektiren dinamik bir uygulamadır.
Balon-maske ventilasyonu; apne, solunum arresti, ciddi solunum yetmezliği, kardiyopulmoner arrest ve endotrakeal entübasyon öncesi preoksijenizasyon gibi çok sayıda klinik durumda kullanılmaktadır. Doğru uygulandığında son derece etkili ve güvenli bir yöntem olmakla birlikte, yetersiz maske sızdırmazlığı, uygunsuz ventilasyon basınçları veya hatalı teknik nedeniyle gastrik distansiyon, aspirasyon, hiperventilasyon ve barotravma gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu nedenle pediatrik havayolu yönetimiyle ilgilenen tüm sağlık profesyonellerinin balon-maske ventilasyonu tekniklerine hâkim olması gerekmektedir.
Bu bölümde pediatrik balon-maske ventilasyonunun endikasyonları, uygun maske seçimi, maske yerleşimi, E-C klempi ve V-E teknikleri, etkili ventilasyonun değerlendirilmesi, sık yapılan uygulama hataları ve olası komplikasyonlar ayrıntılı olarak ele alınacaktır.
4.1. Endikasyonlar
Balon-maske ventilasyonu (BMV), spontan ventilasyonu olmayan veya mevcut ventilasyonu yeterli oksijenizasyon ve karbondioksit eliminasyonunu sağlayamayan pediatrik hastalarda uygulanan temel ventilasyon yöntemidir. Pediatrik kardiyopulmoner arrestlerin büyük bölümü primer solunumsal nedenlere bağlı geliştiğinden, etkili ventilasyonun erken dönemde sağlanması yaşam kurtarıcı öneme sahiptir. BMV’nin temel amacı alveoler ventilasyonu sürdürmek, hipoksiyi önlemek ve ileri havayolu girişimi gerçekleştirilinceye kadar yeterli gaz değişimini sağlamaktır.
Başlıca endikasyonlar arasında apne, agonal solunum, solunum arresti, kardiyopulmoner arrest, ciddi hipoksemi, ilerleyici solunum yetmezliği, sedasyon sonrası gelişen havayolu kollapsı ve endotrakeal entübasyon öncesi preoksijenizasyon yer alır. Ayrıca başarısız entübasyon girişimlerinden sonra oksijenizasyonun yeniden sağlanması amacıyla kurtarma ventilasyonu olarak da kullanılır. Solunum çabası bulunmasına rağmen tidal hacmi yetersiz olan veya ciddi solunum yorgunluğu gelişen çocuklarda da ventilasyon desteği amacıyla uygulanabilir.
4.2. Maske Boyutu Seçimi
Etkili balon-maske ventilasyonunun ön koşullarından biri uygun maske boyutunun seçilmesidir. Maske boyutunun hatalı seçilmesi ventilasyon başarısızlığının en sık nedenlerinden biridir. Çok küçük maskeler ağız ve burnu tam olarak kapatamazken, çok büyük maskeler gözleri örtebilir ve maske-yüz sızdırmazlığını bozarak hava kaçağına neden olabilir.
İdeal maske, burun köprüsünden başlayıp alt dudağın hemen altına kadar uzanmalı, gözleri kapatmamalı ve çene ucunun ötesine geçmemelidir. Maske yüz konturlarına tam oturmalı ve ventilasyon sırasında çevresel hava kaçağı oluşturmamalıdır. Pediatrik hastalarda maske seçimi yalnızca yaşa göre değil, yüz yapısı ve anatomik özellikler dikkate alınarak yapılmalıdır. Mikrognati, retrognati, yarık damak, kraniofasiyal anomaliler veya yüz travması bulunan çocuklarda standart maske boyutları yeterli sızdırmazlık sağlayamayabilir.
Genel olarak prematürelerde No:0, yenidoğanlarda No:0–1, infantlarda No:1, küçük çocuklarda No:2, büyük çocuklarda No:3–4 ve adölesanlarda No:5 maskeler kullanılmaktadır. Ancak nihai seçim her zaman hastanın yüz anatomisine göre yapılmalıdır.
4.3. Maske Yerleşimi
Maske yerleşiminin amacı, maske ile yüz arasında hava geçirmez bir sızdırmazlık oluşturmaktır. Uygun maske yerleşimi sağlanmadan etkili ventilasyon elde etmek mümkün değildir. Maske burun köprüsünden başlayacak şekilde yerleştirilir ve alt kenarı çene üzerine oturtulur. Yerleştirme sırasında maskenin yumuşak kenarları yüz konturlarına eşit şekilde temas etmelidir.
Maske yerleştirildikten sonra ventilasyon sırasında göğüs ekspansiyonu gözlenmeli ve hava kaçağı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Kaçak saptanması halinde maske pozisyonu yeniden düzenlenmeli veya farklı boyutta maske kullanılmalıdır. Maske yüze aşırı kuvvet uygulanarak bastırılmamalıdır. Aşırı basınç hem hava kaçağını artırabilir hem de mandibular desteğin bozulmasına neden olabilir.
Yüz travması, obezite, kraniofasiyal anomaliler veya yoğun sakresyon varlığında maske-yüz sızdırmazlığı sağlamak daha güç olabilir. Bu olgularda iki uygulayıcılı ventilasyon tekniği tercih edilmelidir.
4.4. E-C Klempi Tekniği
E-C klempi tekniği, tek uygulayıcı tarafından gerçekleştirilen balon-maske ventilasyonunda en sık kullanılan yöntemdir. Bu teknikte uygulayıcının başparmak ve işaret parmağı maske üzerinde “C” harfi oluşturacak şekilde konumlandırılırken, diğer üç parmak mandibulayı kavrayarak “E” harfi görünümü oluşturur.
Başparmak ve işaret parmağı maskeyi yüze doğru bastırarak sızdırmazlığı sağlarken, orta parmak, yüzük parmağı ve serçe parmak mandibulayı yukarı ve öne doğru kaldırır. Böylece yalnızca maske sabitlenmez, aynı zamanda dil kökü posterior farenksten uzaklaştırılarak üst havayolu açıklığı artırılır. Özellikle bilinç düzeyi azalmış çocuklarda dil kökünün posteriora düşmesi sık görüldüğünden mandibular desteğin önemi büyüktür.
E-C klempi tekniğinde en sık yapılan hata, parmakların mandibula yerine çene altındaki yumuşak dokulara bası uygulamasıdır. Bu durum dilin posteriora itilmesine ve havayolu obstrüksiyonunun artmasına neden olabilir. Doğru uygulamada kuvvet mandibulanın kemik yapısına yönlendirilmelidir.
4.5. V-E Tekniği
V-E tekniği, iki uygulayıcı ile gerçekleştirilen balon-maske ventilasyonunda tercih edilen yöntemdir. Bir uygulayıcı her iki eliyle maskeyi tutarken ikinci uygulayıcı ventilasyon balonunu sıkar. Bu yöntem özellikle hava kaçağı bulunan, obez, travmalı veya zor ventilasyon beklenen pediatrik hastalarda daha yüksek ventilasyon başarısı sağlar.
Uygulayıcı her iki elini kullanarak maskenin üst kısmında “V” görünümü oluşturur. Diğer parmaklar mandibulayı iki taraftan kavrayarak öne ve yukarı doğru taşır. Böylece maske-yüz sızdırmazlığı belirgin şekilde artar ve ventilasyon sırasında verilen tidal hacim daha etkin şekilde akciğerlere ulaşır.
İki uygulayıcılı ventilasyonun en önemli avantajı, maske sabitleme ve mandibular protraksiyonun aynı anda daha etkin gerçekleştirilebilmesidir. Çalışmalar, V-E tekniğinin tek uygulayıcılı E-C klempi tekniğine göre daha düşük hava kaçağı ve daha yüksek tidal hacim sağladığını göstermektedir.
4.6. Etkili Ventilasyon Bulguları
Balon-maske ventilasyonunun başarısı yalnızca balonun sıkılmasıyla değil, verilen havanın akciğerlere ulaştığının gösterilmesiyle değerlendirilmelidir. Bu nedenle ventilasyon sırasında klinik ve fizyolojik göstergeler sürekli olarak izlenmelidir.
Etkili ventilasyonun en önemli göstergesi her ventilasyonla birlikte görülen yeterli ve simetrik göğüs ekspansiyonudur. Göğüs hareketlerinin belirgin olmaması yetersiz ventilasyonun ilk işaretlerinden biridir. Bunun yanında bilateral akciğer alanlarında eşit solunum seslerinin duyulması, havanın akciğerlere ulaştığını gösteren önemli bir bulgudur.
Oksijen satürasyonunda yükselme, siyanozun gerilemesi ve özellikle bradikardik hastalarda kalp hızının düzelmesi ventilasyon etkinliğini destekleyen diğer klinik göstergelerdir. Kapnografi bulunan ortamlarda ekshale edilen karbondioksitin gösterilmesi ventilasyonun objektif olarak değerlendirilmesine olanak sağlar.
4.7. Sık Yapılan Hatalar
Balon-maske ventilasyonunda başarısızlığın en sık nedeni teknik hatalardır. Yanlış maske boyutu seçimi, maske-yüz sızdırmazlığının sağlanamaması ve uygun pozisyon verilmemesi en sık karşılaşılan problemlerdir.
Mandibulanın yeterince öne taşınmaması, özellikle bilinç düzeyi azalmış çocuklarda dil kökünün posterior farenkse doğru yer değiştirmesine ve havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Ayrıca çene altındaki yumuşak dokulara bası uygulanması havayolunu açmak yerine daha fazla kapatabilir.
Bir diğer önemli hata aşırı ventilasyon uygulanmasıdır. Gereğinden hızlı veya yüksek hacimli ventilasyon intratorasik basıncı artırarak venöz dönüşü azaltabilir ve kardiyak debiyi düşürebilir. Özellikle kardiyopulmoner arrest sırasında hiperventilasyonun olumsuz hemodinamik etkileri belirgindir.
Maske yerleşiminin ventilasyon boyunca yeniden değerlendirilmemesi ve hava kaçağının fark edilmemesi de sık karşılaşılan uygulama hataları arasındadır.
4.8. Komplikasyonlar
Balon-maske ventilasyonu genel olarak güvenli bir yöntem olmakla birlikte uygunsuz teknik veya aşırı ventilasyon basınçları çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonların büyük bölümü aşırı pozitif basınç uygulanması veya yetersiz havayolu kontrolü ile ilişkilidir.
En sık görülen komplikasyon gastrik distansiyondur. Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında havanın özofagus yoluyla mideye kaçması mide hacmini artırabilir. Gastrik distansiyon diyafram hareketlerini kısıtlayarak ventilasyonu zorlaştırabilir ve regürjitasyon riskini artırabilir.
Regürjitasyon ve aspirasyon özellikle bilinç düzeyi azalmış hastalarda ciddi morbidite nedenidir. Aspirasyon gelişmesi durumunda akut hipoksi, bronkospazm ve aspirasyon pnömonisi ortaya çıkabilir. Aşırı ventilasyon basınçları ise barotravma ve volütravmaya neden olabilir. Nadir olmakla birlikte pnömotoraks, pnömomediastinum ve subkütan amfizem gelişebilir.
Hiperventilasyona bağlı gelişen hipokapni serebral kan akımında azalmaya neden olabilir. Bu nedenle balon-maske ventilasyonu sırasında amaç mümkün olan en yüksek tidal hacmi vermek değil, yeterli göğüs yükselmesi sağlayacak en düşük etkili basıncı kullanmaktır. Bu yaklaşım hem etkili ventilasyon sağlar hem de komplikasyon riskini azaltır.
Kaynaklar
- Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 22nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2024.
- Walls RM, Murphy MF. Manual of Emergency Airway Management. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.
- Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2023.
- Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK. Smith’s Anesthesia for Infants and Children. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.
- Cote CJ, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2024.
- Nichols DG, Shaffner DH. Rogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2022.
- Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
- Hagberg CA, Artime CA. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
- Fiadjoe JE, Nishisaki A, Jagannathan N, et al. Airway management complications in children. Anesthesiology. 2016;124(6):144-153.
- Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Paediatric Anaesthesia. 2010;20(5):454-464.
- Atkins DL, de Caen AR, Berger S, et al. Pediatric Basic and Advanced Life Support. In: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(Suppl 2):S469-S523.
- American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual. 2025 Update.
- European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Paediatric Life Support.
- Atlas of Pediatric Intubation Technique
- Jain S, Nadkarni VM. Airway management and ventilation in pediatric resuscitation. In: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, eds. Pediatric Critical Care. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025.
