Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Pediatrik hastalarda üst havayolu obstrüksiyonunun en sık nedenlerinden biri, bilinç düzeyinin azalmasına bağlı olarak dil ve yumuşak dokuların posterior farenkse doğru yer değiştirmesidir. Bu durum özellikle sedasyon, nöbet sonrası dönem, travma, hipoksi ve kardiyopulmoner arrest sırasında belirginleşir. Çocuklarda havayolunun anatomik olarak daha dar olması, dilin oral kaviteye göre daha büyük olması ve yumuşak dokuların kollapsa eğilimli yapısı nedeniyle üst havayolu tıkanıklığı erişkinlere göre daha kolay gelişir.
3.1. Pediatrik Havayolunda Pozisyonlamanın Temel Prensipleri
Pediatrik havayolunda pozisyonlamanın temel amacı; oral, farengeal ve laringeal aksların mümkün olduğunca hizalanması, dil kökünün posterior farenksten uzaklaştırılması, yumuşak dokuların havayolu lümenine yaptığı basının azaltılması ve hava akımının mekanik olarak kolaylaştırılmasıdır. Uygun baş-boyun pozisyonu sağlanmadan yapılan oksijenizasyon veya ventilasyon girişimleri yetersiz kalabilir.
Havayolu Akslarının Hizalanması
Etkili hava akımı için ağız, farenks ve larenks arasındaki anatomik geçişin mümkün olduğunca düzleştirilmesi gerekir. Bu üç anatomik aksın hizalanması üst havayolu direncini azaltır, dilin posterior farenkse basısını azaltır ve ventilasyon girişimlerini kolaylaştırır. Erişkinlerde bu hizalanma çoğunlukla klasik sniffing pozisyonu ile sağlanırken, pediatrik hastalarda yaşa, baş-boyun oranına ve oksiput belirginliğine göre farklı yaklaşımlar gerekebilir.
Pediatrik hastada pozisyonlama statik bir işlem değildir. Çocuğun bilinç düzeyi, kas tonusu, solunum çabası, sekresyon miktarı ve uygulanan sedatif/paralitik ajanlar değiştikçe havayolu açıklığı da değişebilir. Bu nedenle pozisyon verildikten sonra etkinlik yeniden değerlendirilmelidir.
Oksiputun Etkisi
Yenidoğan ve infantlarda oksiput erişkine göre daha belirgindir. Sırtüstü yatırıldıklarında bu büyük oksiput, başın gövdeye göre öne itilmesine ve servikal omurganın pasif fleksiyona gelmesine neden olur. Bu fleksiyon sonucunda çene göğse yaklaşır, dil kökü posterior farenkse doğru yer değiştirir ve üst havayolu açıklığı azalabilir.
Bu nedenle infantlarda baş altına yüksek destek konulması genellikle uygun değildir. Baş altına yerleştirilen kalın yastık, zaten fleksiyona yatkın olan servikal omurgayı daha da fleksiyona getirebilir. Gerektiğinde omuz altına ince bir rulo veya havlu konularak baş-boyun ekseni nötral hale getirilmeli ve ön boyun alanı açılmalıdır.
Yaşa Göre Pozisyon Farklılıkları
Yenidoğan ve infantlarda nötral pozisyon çoğu zaman yeterli havayolu açıklığını sağlar. Daha büyük çocuklarda ve adölesanlarda baş-boyun oranları erişkine yaklaştığı için klasik sniffing pozisyonu daha uygun olabilir. Bununla birlikte her çocukta tek bir standart pozisyon yoktur; amaç, havayolu açıklığını en iyi sağlayan ve solunum iş yükünü azaltan pozisyonu bulmaktır.
| Yaş grubu | Temel sorun | Önerilen başlangıç yaklaşımı |
|---|---|---|
| Yenidoğan | Büyük oksiput, nazal solunuma bağımlılık, dar havayolu | Nötral pozisyon, gerekirse omuz altı ince destek |
| İnfant | Baş-gövde oranı büyük, dil göreceli büyük | Nötral pozisyon, aşırı ekstansiyondan kaçınma |
| Küçük çocuk | Yumuşak doku kollapsı, değişken aks hizalanması | Nötral veya hafif sniffing pozisyonu |
| Büyük çocuk / adölesan | Erişkine benzer aks yapısı | Sniffing pozisyonu, gerekirse baş desteği |
3.2. Nötral Pozisyon
Nötral pozisyon, baş ve boynun aynı eksen üzerinde tutulduğu, çenenin göğse yaklaşmadığı ve boynun aşırı geriye zorlanmadığı temel pediatrik havayolu pozisyonudur. Özellikle yenidoğan ve infantlarda büyük oksiput nedeniyle nötral pozisyon, üst havayolu açıklığını korumak için çoğu zaman en güvenli başlangıç pozisyonudur.
Endikasyonlar
- Yenidoğan ve infantlarda ilk havayolu pozisyonlaması
- Spontan solunumu devam eden pediatrik hastalar
- Hafif bilinç değişikliği olan çocuklar
- Sedasyon sonrası havayolu açıklığının korunması gereken hastalar
- İleri manevralara geçmeden önce temel pozisyon düzeltmesi
- Servikal omurga hareketinin minimumda tutulması gereken klinik durumlar
Uygulama Tekniği
Çocuk sırtüstü yatırılır. Baş ve boyun orta hatta tutulur. Çene göğse yaklaşmamalı, baş geriye doğru aşırı ekstansiyona zorlanmamalıdır. Ağız, burun ve farengeal pasajın açık kalması için çene hafifçe nötral hatta tutulur. İnfantlarda baş altına yastık yerleştirmek yerine, gerekli olgularda omuz altına ince bir destek koymak daha doğru bir yaklaşımdır.
Nötral pozisyon verildikten sonra çocuğun solunum çabası, göğüs hareketleri ve hava akımı gözlenmelidir. Eğer solunum sesi belirginleşiyor, çekilmeler azalıyor ve oksijen satürasyonu düzeliyorsa pozisyon yeterlidir.
Klinik Önemi
Nötral pozisyon, havayolu açıklığını en az manipülasyonla sağlayabilen temel pozisyondur. Özellikle infantlarda aşırı ekstansiyon, büyük dil ve yumuşak dokuların posterior farenkse yaklaşmasına neden olarak havayolu obstrüksiyonunu artırabilir. Bu nedenle nötral pozisyon pediatrik havayolu yönetiminde güvenli başlangıç noktasıdır.
3.3. Sniffing (Koklama) Pozisyonu
Sniffing pozisyonu, boynun hafif fleksiyona ve başın atlanto-oksipital eklemden hafif ekstansiyona getirildiği pozisyondur. Bu pozisyon, özellikle büyük çocuk ve adölesanlarda oral, farengeal ve laringeal aksların hizalanmasını kolaylaştırır. Pediatrik hastalarda sniffing pozisyonunun amacı erişkindeki gibi yalnızca başı geriye almak değil, yaşa uygun anatomik aksları dengelemektir.
Doğru Sniffing Pozisyonunun Görsel Kriterleri
Doğru koklama pozisyonu için üç temel görsel kriter kullanılabilir:
- Glabella–çene düzlemi tavana paralel yatay hizada olmalıdır.
- Ön boyun alanı geniş ve açık görünmelidir.
- Dış kulak yolu ile suprasternal çentik aynı yatay düzleme yakın olmalıdır.
Bu kriterler sağlandığında, oral-farengeal-laringeal akslar daha uygun hizalanır. Ancak başın aşırı ekstansiyonu larinksi daha anteriora itebilir ve laringoskopik görüşü kötüleştirebilir.
Endikasyonlar
- Büyük çocuk ve adölesanlarda havayolu açıklığını artırma
- Balon-maske ventilasyonu öncesinde pozisyon optimizasyonu
- Laringoskopi ve entübasyon hazırlığı
- Dil kökü obstrüksiyonu düşünülen hastalar
- Baş-boyun oranı erişkine yaklaşmış çocuklarda aks hizalaması
Uygulama Tekniği
Baş ve boyun orta hatta tutulur. Boyun hafif fleksiyona alınırken baş atlanto-oksipital eklemden hafif ekstansiyona getirilir. Amaç, dış kulak yolu ile suprasternal çentiğin yaklaşık aynı yatay düzlemde hizalanmasıdır. Küçük çocuklarda veya infantlarda bu pozisyon erişkinlerdeki gibi abartılı uygulanmamalıdır.
İnfantlarda ideal pozisyon bazen yalnızca basit baş ekstansiyonu ile sağlanabilir. Bu yeterli olmazsa omuz altına ince rulo yerleştirilir. Omuz rulosu da yetersiz kalırsa veya baş aşırı ekstansiyona gidiyorsa baş desteği eklenerek pozisyon yeniden ayarlanır.
Adım 1
Basit Baş Ekstansiyonu Sağla
Çocuk düz bir yüzeye yatırılır. Baş hafifçe ekstansiyona getirilir. Bu aşamada omuz rulosu veya baş desteği kullanılmaz. Glabella–çene düzlemi, ön boyun açıklığı ve dış kulak yolu–suprasternal çentik hizası kontrol edilir.
Adım 2
Omuz Altına Rulo Yerleştir
İlk adımda kriterler sağlanamazsa omuzların altına ince bir rulo veya havlu yerleştirilir. Omuz rulosu alt servikal bölgeyi hafifçe yükselterek boynun ön kısmını açar ve başın doğal fleksiyonunu dengeler.
Adım 3
Baş Desteği Ekle ve Ayarla
Omuz rulosu eklemek hala yeterli değilse veya baş aşırı ekstansiyona gidiyorsa ince baş desteği eklenir. Baş desteği ve omuz rulosu birlikte ayarlanarak glabella–çene düzlemi, ön boyun açıklığı ve dış kulak yolu–suprasternal çentik hizası optimize edilir.
Büyük Çocuklarda Pozisyonlama
Büyük çocuklarda hava yolu anatomisi bebeklere göre erişkinlere daha çok benzer. Baş ve boyun oranları daha dengelidir. Bu nedenle pozisyonlama genellikle daha basittir. Çoğu büyük çocukta baş altına ince bir destek koymak oral, farengeal ve laringeal aksların hizalanması için yeterli olabilir.
Klinik Avantajları
- Üst havayolu direncini azaltır.
- Dil kökünün posterior farenksten uzaklaşmasına yardımcı olur.
- Maske ventilasyonunu kolaylaştırır.
- Laringoskopik görüşü iyileştirebilir.
- İleri havayolu girişimi öncesi daha stabil bir başlangıç pozisyonu sağlar.
3.4. Baş Geri–Çene Yukarı (Head Tilt–Chin Lift) Manevrası
Baş geri–çene yukarı manevrası, servikal omurga yaralanması şüphesi olmayan pediatrik hastalarda üst havayolu açıklığını sağlamak için kullanılan temel manuel havayolu açma yöntemidir. Manevranın amacı, mandibulayı anteriora taşıyarak dil kökünü posterior farenksten uzaklaştırmaktır.
Endikasyonlar
- Servikal travma şüphesi olmayan bilinç değişikliği
- Sedasyon sonrası üst havayolu kollapsı
- Dilin posteriora düşmesine bağlı havayolu tıkanıklığı
- Spontan solunumun sürdüğü ancak hava akımının azaldığı durumlar
- Prosedürel sedasyon sonrası geçici üst havayolu obstrüksiyonu
Uygulama Tekniği
Bir el hastanın alnına yerleştirilir ve baş yaşa uygun şekilde hafifçe geriye doğru eğilir. Diğer elin parmakları mandibulanın kemik kısmının altına yerleştirilerek çene yukarı ve öne doğru kaldırılır. Bu sırada başparmak ile alt dudak hafifçe aşağı bastırılarak ağız açıklığı korunabilir.
Manevra sırasında kuvvet mandibulanın kemik yapısına uygulanmalıdır. Çene altındaki yumuşak dokulara bası yapılması dilin daha posteriora itilmesine ve havayolu obstrüksiyonunun artmasına neden olabilir. Doğru uygulamada çene yukarı kaldırılırken baş, pediatrik yaş grubuna uygun nötral veya hafif koklama pozisyonunda tutulur.
Kontrendikasyonlar
- Servikal omurga yaralanması şüphesi
- Ciddi kranioservikal travma
- Boyun instabilitesi
- Travma mekanizmasının net olmadığı bilinç kapalı hastalar
Sık Yapılan Hatalar
- Çene altı yumuşak dokulara bası uygulanması
- Mandibula yerine boyun yumuşak dokularının kaldırılmaya çalışılması
- Başın gereğinden fazla ekstansiyona zorlanması
- İnfantlarda erişkin tipi aşırı head tilt uygulanması
- Servikal travma şüphesinde bu manevranın ilk seçenek olarak kullanılması
3.5. Çene İtme (Jaw-Thrust) Manevrası
Çene itme manevrası, özellikle servikal omurga yaralanması şüphesi olan hastalarda tercih edilen manuel havayolu açma yöntemidir. Bu teknikte baş-boyun ekseni korunurken mandibula öne ve yukarı doğru taşınır. Böylece dil ve yumuşak dokular posterior farenksten uzaklaştırılır.
Endikasyonlar
- Servikal omurga yaralanması şüphesi
- Travma hastasında havayolu açıklığı sağlama
- Head tilt–chin lift manevrasının kontrendike olduğu durumlar
- Dil kökü obstrüksiyonu düşünülen bilinç kapalı hastalar
- Üst havayolu açıklığının manuel olarak korunması gereken resüsitasyon durumları
Uygulama Tekniği
Uygulayıcı hastanın baş tarafında konumlanır. Her iki elin parmakları mandibula açılarının arkasına yerleştirilir. Tenar çıkıntılar hastanın başının yan tarafında, zigomatik ark hizasında destek oluşturabilir. Ardından mandibula nazikçe yukarı ve öne doğru çekilir. Bu hareket temporomandibular eklemde hafif anterior translasyon oluşturarak dilin posterior farenksten uzaklaşmasını sağlar.
Çene itme manevrasında amaç başı geriye almak değildir. Baş-boyun ekseni mümkün olduğunca sabit tutulur. Kuvvet mandibula köşelerine uygulanır ve alt çene öne taşınır. Bu yaklaşım, özellikle servikal omurga stabilizasyonunun korunması gereken travmalı hastalarda önemlidir.
Travmalı Hastada Kullanım
Travma mekanizması veya klinik bulgular nedeniyle servikal omurga hasarı şüphesi olan pediatrik hastalarda, manuel baş-boyun stabilizasyonu bozulmadan öncelikle jaw-thrust manevrası uygulanmalıdır. Başın sağa, sola veya arkaya hareket ettirilmesinden kaçınılmalı; yalnızca mandibula öne ve yukarı doğru yönlendirilmelidir.
Sık Yapılan Hatalar
- Mandibula yerine submandibular yumuşak dokulara bası uygulanması
- Başın sağa veya sola çevrilmesi
- Servikal stabilizasyonun bozulması
- Yetersiz mandibular protraksiyon
- Alt çenenin öne değil yalnızca yukarı doğru çekilmesi
- Uygulama sırasında ağız açıklığının tamamen kapanmasına izin verilmesi
3.6. Ağız Açıklığının Sağlanması
Havayolunun değerlendirilmesi, ağız içi sekresyonların görülmesi veya manuel havayolu manevralarının etkin uygulanabilmesi için yeterli ağız açıklığı sağlanmalıdır. Bilinci azalmış veya kas tonusu kaybolmuş hastalarda ağız açıklığı basit tekniklerle artırılabilir. Ağız açıklığının sağlanması, aynı zamanda sekresyon, kan, kusmuk veya yabancı cisim varlığının fark edilmesini kolaylaştırır.
Makas Yöntemi (Scissor Technique)
Makas yöntemi, ağız açıklığını artırmak için kullanılan temel manuel tekniktir. Uygulayıcı başparmağını mandibula tarafına, işaret parmağını maksilla tarafına yerleştirir ve iki parmağı makas hareketiyle birbirinden uzaklaştırarak ağzın açılmasını sağlar. Bu teknik özellikle ağız içinin değerlendirilmesi, aspirasyon ihtiyacının belirlenmesi veya ileri havayolu hazırlığı sırasında yararlıdır.
Yardımcı Manevralar
Ağız açıklığı yetersiz olduğunda mandibular protraksiyon, çene kaldırma ve iki el ile çene desteği gibi yardımcı manevralar kullanılabilir. Ancak pediatrik hastalarda diş, dudak ve yumuşak doku travmasına neden olmamak için kuvvet kontrollü ve nazik uygulanmalıdır.
3.7. Manuel Havayolu Manevralarının Başarısının Değerlendirilmesi
Pozisyonlama veya manuel havayolu manevrası uygulandıktan sonra etkinlik mutlaka klinik olarak değerlendirilmelidir. Manevranın başarılı kabul edilebilmesi için yalnızca anatomik pozisyonun düzeltilmesi yeterli değildir; hava akımının, ventilasyonun ve oksijenizasyonun da iyileştiği gösterilmelidir.
Göğüs Ekspansiyonu
Her inspirasyon sırasında simetrik ve yeterli göğüs yükselmesi görülmesi, hava akımının akciğerlere ulaştığını gösteren temel klinik bulgudur.
Hava Akımının Hissedilmesi
Ağız ve burun önünde hava giriş çıkışının hissedilmesi, üst havayolu açıklığının sağlandığını destekler.
Solunum Sesleri
Bilateral akciğer seslerinin duyulması, obstrüksiyonun azaldığını ve ventilasyonun daha etkin hale geldiğini gösterir.
Oksijen Satürasyonu
SpO₂ değerinin yükselmesi veya stabil kalması, uygulanan pozisyonlama ve manuel manevraların fizyolojik olarak etkili olduğunu gösteren objektif bir parametredir.
Kaynaklar
- Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 22nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2024.
- Walls RM, Murphy MF. Manual of Emergency Airway Management. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.
- Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2023.
- Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK. Smith’s Anesthesia for Infants and Children. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.
- Cote CJ, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2024.
- Nichols DG, Shaffner DH. Rogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2022.
- Atkins DL, de Caen AR, Berger S, et al. Pediatric Basic and Advanced Life Support. In: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(Suppl 2):S469-S523.
- American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual. 2025 Update.
- European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Paediatric Life Support.
- Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Paediatric Anaesthesia. 2010;20(5):454-464.
- Engelhardt T, Weiss M. A child with a difficult airway: What do I do next? Current Opinion in Anaesthesiology. 2012;25(3):326-332.
- Fiadjoe JE, Nishisaki A, Jagannathan N, et al. Airway management complications in children. Anesthesiology. 2016;124(6):144-153.
- Hagberg CA, Artime CA. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
- Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
- Atlas of Pediatric Intubation Technique
