Diyabetus mellitus ile ilgili yazı dizimizin devamında Diyabetin tedavisinde kullanılan ilaç gruplarından ve etki mekanizmalarından bahsedeceğiz. Yazımızın bu kısmında acil serviste bizlerin reçete ettiklerinden çok dahiliye ve aile hekimlerinin reçetelerinde kullandığı ilaçlar yer alacaktır. Fakat acil serviste hastaların kullandığı ilaçları sorguladığımızda tespit ettiğimiz bu ilaçların etki mekanizmaları, farmakokinetikleri, yan etkileri gibi özelliklerini bilmek hasta bakımı sürecinde acil hekimlerine katkı sağlayacaktır.
Diyabet tedavisinde kullanılan ilaçlar;
- İnsülinler
- İnsülin Dışı Antihiperglisemik İlaçlar olarak ikiye ayrılırlar.
İnsülin Dışı Antihiperglisemik ilaçlar Oral Antidiyabetik (OAD) ilaçlar olarak da adlandırılırlar fakat subkutan formda olanları da vardır.
İnsülin Dışı Antihiperglisemik İlaçlar
| İlacın Adı | Kullanım Şekli | Yan Etkileri | Kontrendikasyonları |
| Biguanidler | |||
Tip2 DM hastalarında karaciğerde artmış glikoneogenezi inhibe eder. Lipid ve kolesterol sentezini baskılayıcı etkisi vardır. |
Hızlı etkili form yemeklerle birlikte 2-3 kez.
Yavaş salınımlı form günde 1-2 kez kullanılır. |
GİS semptomları, ağızda metalik tad, B12 vitamin eksikliği yapabilir.
Laktik asidoza neden olabilir. Gebelikte oral antidiyabetikler (metformin dahil) rutin kullanılmaz; gebelik planı/mevcut gebelikte tedavi yeniden düzenlenmelidir. Laktasyonda kullanım kararı klinik duruma göre bireyselleştirilmelidir. |
GFR<30ml/dk ise kontrendike
GFR 30-45 aralığında tedbir amaçlı metformini yarı doza indir ya da hiç başlama GFR 45-60 aralığında metformin kullanırken dikkatli olunmalıdır. Karaciğer yetmezliği ve laktik asidoz öyküsü varsa kontrendike Doku hipoksisini artıran durumlarda (kontrolsüz/tedaviye dirençli kalp yetersizliği veya iskemik kalp hastalığı, KOAH, ciddi enfeksiyon vb.) metformin önerilmez. Ciddi karaciğer yetersizliğinde önerilmez. Renal fonksiyonların azaldığı durumlarda (kronik böbrek hastalığı, ileri yaş özellikle >80, şok, ciddi dehidratasyon) metformin önerilmez/geçici olarak kesilir. |
| İnsülin Salgılatıcılar (Sekretergog) | |||
|
|||
|
2,5-10 mg/gün günde 2 kez | Hipoglisemi en sık yan etkidir.
Yaşlılarda hipoglisemi riski belirgin arttığı için mümkünse Sülfonilürelerden kaçınılır; verilecekse düşük dozla başlanır ve yavaş titre edilir. Yaşlıda sülfonilüre gerekirse kontrollü salınımlı gliklazid veya glimepirid daha uygun seçeneklerdir; düzensiz öğün alışkanlığı olanlarda glinidler (repaglinid/nateglinid) tercih edilebilir. Kilo artışı, allerji, deri döküntüsü görülerbilir. Hepatotoksisite, hematolojik toksisite, porfiri atağı görülebilir.
|
Hiperglisemik acil durumlarda, tip 1’DM da, dekompanse karaciğer yetmezliğinde, Böbrek yetmezliğinde ve ağır enfeksiyon durumunda kullanılmamalıdır.
Gebelikte kullanılmamalıdır. |
|
80-240 mg/gün günde 1-2 kez | ||
|
2,5-10 mg/gün günde 1-2 kez | ||
|
1-8 mg/gün günde 1-2 kez | ||
|
12,5-75 mg/gün günde 1-2 kez | ||
|
15-120 mg/gün günde 1-2 kez | ||
|
|||
|
0.5–4 mg ana öğünlerden önce (günde 2–4 kez); maksimum 16 mg/gün. Öğün atlanırsa doz atlanır. | Sülfanilüre grubu ile benzer. | Sülfanilüre grubu le benzer. |
|
60–120 mg ana öğünlerden önce (günde 3 kez); maksimum 360 mg/gün. | ||
| Tioglitazon Grubu İlaçlar | |||
İnsülinin etkisini arttırarak etki gösterirler. Hücrede PPAR-gama agonistiolarak etki gösterirler. Periferik dokularda insüline duyarlılığı arttırırlar. |
15-45 mg/gün günde 1 kez | Ödem, anem, ,su retansiyonu, kilo artışına sebep olabilir.
LDL kolesterolde artışa neden olabilir. Sıvı retansiyonu nedeniyle ödem ve kalp yetersizliğinde kötüleşme yapabileceğinden kalp yetersizliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalı; semptomatik kalp yetersizliğinde tercih edilmemelidir. |
Kalp yetmezliği olan hastalarda, ALT> normal sınırın*2,5 ise kontrendike
Böbrek yetmezliğinde çok dikkatli olunmalıdır. Gebelikte kullanılmamalıdır. |
| Alfa Glikozidaz İnhibitörü Grubu İlaçlar | |||
Alfa glikozidazı kompetatif inhibe eder. Karbonhidratların sindirimini ve absorbsiyonunu azaltır. |
150-300 mg/gün günde 3 kez yemeklerde ilk lokma ile birlikte | şişkinlik, hazımsızlık, diyare gibi GİS semptomları
KCFT artışı (geri dönüşlü) |
İnflamatuar barsak hastalıkları, Kronik ülserasyon, malabsorbsiyon, barsak obstrüksiyonları durumunda kontrendike
Gebelikte ve laktasyonda kullanılmamalıdır. |
| Glukagon Benzeri Peptid-1 Agonistleri (GLP-1 Analogları)
GLP-1 reseprorlerini aktive ederek pankreas alfa hücrelerinden glukagon salınımını baskılarlar ve beta hücrelerinin glikoza olan duyarlılığını arttırırlar. Tokluk hissi sağlarlar ve kilo kaybı sağlarlar. VKİ>30 olan hastalarda 2. ve 3. basamak tedavi olarak tercih edilebilirler. subkutan uygulanırlar. |
|||
|
5–10 µg SC günde 2 kez (genellikle öğünlerden önce) | Gis semptomları giderek hafifler
Pankreatit ve safra taşı oluşumu
|
Pankreatit ve pankreas kanseri öyküsü olan hastalarda, Gastrointestinal sistem hastalığı olan hastalarda MEN tip 2 ailesel tiroid bezi kanseri olan hastalarda kontrendike
Gebelikte ve laktasyonda kullanılmaz
|
|
0.6–1.8 mg SC günde 1 kez (titre edilerek) | ||
|
10–20 µg SC günde 1 kez (genellikle bir öğünden önce | ||
|
SC haftada 1 kez (ülkemizdeki formlar/endikasyonlar doğrultusunda) | ||
|
0.75–1.5 mg SC haftada 1 kez. | ||
|
SC haftada 1 | ||
| Dipeptidil Peptidaz 4 İnhibitörleri (DPP4-İ, Gliptinler)
DPP-4’ü inhibe ederek endojen GLP-1 ve GİP düzeylerini arttırırlar. İnsülin sekresyonunu glikoza bağımlı arttırırlar. |
|||
|
100 mg günde 1 kez | Üst solunum yolu enfeksiyonuna benzer yakınmalar, baş ağrısı, eklem ağrısı yapabilir.
Saksagliptin ile kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış riskinde artış bildirildiği için kalp yetersizliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Nadiren pankreatit büllöz pemfigoid, kutanöz vaskülit, intersitisyel akciğer hastalığı, artrit yapabilir.
|
|
|
50-100 mg günde 1-2 kez | ||
|
5 mg günde 1 kez | ||
|
5 mg günde 1 kez | ||
|
25 mg günde 1 kez | ||
| Sodyum-Glikoz Ko-transfer 2 İnhibitörleri (SGLT2–İ) (Glikoretikler, Gliflozinler) SGLT2 inhibitörleri, glükozun %90 oranında geri emiliminin sağlandığı böbrek proksimal konveks tübüllerinde glükoz reabsorbsiyonunu engelleyerek etkisini gösterir. Böylece üriner glükoz atılımı ile beraber sodyum atılımını arttırırlar. Osmotik diürez ve natriürezle beraber sıvı atılımı da artar. |
|||
|
100-300 mg günde 1 kez | Poliüri, sıvı kaybı, hipotansiyon, baş dönmesi yapabilir.
Öglisemik ketoasidoz, genitoüriner sistem enfeksiyonu, fornier gangreni gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır. Öglisemik ketoasidoz gelişebilir (özellikle açlık, ciddi enfeksiyon/akut hastalık, cerrahi, düşük karbonhidrat alımı, alkol vb. durumlarda). Majör cerrahi öncesi 3–4 gün, ciddi hastalık veya ciddi enfeksiyon durumlarında geçici olarak kesilmesi önerilir. |
eGFR <20–25 mL/dk/1.73 m² olan hastalarda kullanılmamalıdır.
eGFR <45 altında antihiperglisemik (glisemik) etki azalır; kalp yetmezliği/KBH endikasyonu ile daha düşük eGFR’de kullanılıyorsa glisemik kontrol için ek tedavi gerekebilir. Gebelik ve laktasyonda kullanılmamalıdır. İleri yaş/kırılgan hastada kilo kaybı ve sarkopeni açısından dikkatli olunmalıdır. |
|
5-10 mg günde 1 kez | ||
|
10-25 mg günde 1 kez | ||
Sülfanilüreler ile etkileşime geçen ilaçlar
Sülfanilürelerin etkinliğini arttıran ilaçlarla sülfanilürelerin kullanımı hipoglisemiye yatkınlığı arttırır. Bu ilaçlar şunlardır;
- Albümine bağlananlar; Aspirin, Fibrat, Trimetoprim
- Kompetatif Metabolik İnhibitör; Alkol, H2 reseptör blokerleri
- Böbrek atılımını inhibe edenler; Probenesid, Allopurinol
Sülfanilürelerin etkinliğini azaltan ilaçlarla sülfanilürelerin kullanımı hiperglisemiye yatkınlığı arttırır.
- Sülfanilüre metabolizmasını arttıran ilaçlar; Barbitüratlar, Rifampisin
- Sülfanilüre etkisini antagonize eden ilaçlar; Beta blokerler
- İnsülin sekresyonunu bloke eden ilaçlar; diüretikler, beta blokerler, kortikosteroidler, östrojen
İnsülinler
İnsülinin temel etki mekanizması glikozun hücre içine girişini sağlayarak olur. Anabolik bir hormon olan insülinin diğer etkileri; glikojenin depolanması, hepatik glikoz çıkışının baskılanması, yağ ve protein yıkımın azaltılması ile ketogenezin önlenmesidir.
İnsülin kullanımı tedavi protokolleri hasta ve hekim işbirliği ile belirlenir. Seçilen preperatlara uygun şekilde kan glikoz düzeyinin iyi takip edilmesi için hasta uyumu şarttır.
Ülkemizde olan insülin preparatlarına tabloda yer
| İnsülin Tipi | Etki başlangıcı | Etki süresi | Komplikasyonlar | Kontrendikasyonlar |
| Prandial İnsülinler ( Yemekler Üzerine Etkili İnsülinler) (Kısa etkili insülinler) | ||||
| Fiasp | 16–20 dk | 5 saat | ||
| Lispro | 15-30 dk | 3-5 saat | Prandiyal insülinler genellikle subkutan uygulanır. IV insülin infüzyonunda standart tercih regüler insülindir.
Kilo alımı, masif hepatomegali, Enjeksiyon yerinde kanama, sızma ve ağrı görülebilir. Hipoglisemi enjeksiyondan sonra öğün tüketilmezse en sık komplikasyondur. |
İnsülin tedavisinde en önemli kontrendikasyon kullanılan insülin preparatına karşı allerjen özellik göstermektir. |
| Glulisin | 15-30 dk | 4 saat | ||
| Aspart | 15 dk | 3-5 saat | ||
| Regüler U100 | 30-60 dk | 5-8 saat | ||
| Bazal Etkili İnsülinler | ||||
| NPH (Nötral protamin Hagedorn) | 1-2 saat | >14 saat | Orta ve Uzun etkili insülinler subcutan ya da intramusküler uygulanabilirler.
Kilo alımı, masif hepatomegali, Enjeksiyon yerinde kanama, sızma ve ağrı görülebilir. Hipoglisemi daha az sıklıkta görülür. |
Orta ve Uzun etkili insülinlerin İV kullanımı kontrendikedir.
Kullanılan insülin preparatına karşı allerjen özellik gösterenlerde kontrendikedir. |
| Detemir | 3-4 saat | 20-24 saat | ||
| Glargin U100 | 90 dk | 24-36 saat | ||
| Degludec (U100/U200) | 30–60 dk | <42 saat | ||
| Biobenzer İnsülin Glargin U100 | 90 dk | 24 saat | ||
| Glargin U300 | 90 dk | <36 saat | ||
| Dual İnsülinler | ||||
| Degludec/Aspart 70/30 (ko-formülasyon / Ryzodeg) | 15–60 dk | >24 saat | Kombine insülin preparatları günde 2 kez kullanılarak bazal insülin seviyesi oluşturmayı hedeflerler.
Özellikle tip 2 DM hastalarının kullanımı için uygundur. |
Kullanılan insülin preparatına karşı allerjen özellik gösterenlerde kontrendikedir. |
| NPH/Regüler 70/30 |
30 dk | 14-24 saat | ||
| NPA/Aspart 70/30 | 6-12 dk | 18-24 saat | ||
| NPL/Lispro 75/25 | 15-30 dk | 14-24 saat | ||
| NPL/Lispro 50/50 | 15-30 dk | 14-24 saat | ||
| NPA/Aspart 50/50 |
15–30 dk | 14–24 saat | ||
Dozlar ve kullanım eşikleri; hastanın eGFR’si, eşlik eden hastalıkları ve kullanılan diğer ilaçlara göre değişebilir; güncel ürün bilgisi ve kılavuzlarla birlikte değerlendirilmelidir.
- Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD). Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu – 2024. Ankara: TEMD; 2024.
