Testisin (orşit) ve testisin arkasında yer alan sperm taşıyıcı kanalın (epididim) birlikte iltihaplanması durumudur. Genellikle bakteriyel enfeksiyonlara bağlı gelişir ve özellikle erişkin erkeklerde sık görülen akut skrotal ağrı nedenlerinden biridir.
ANATOMİ
PATOFİZYOLOJİ
Epididimit çoğunlukla bakteriyel bir enfeksiyonun sonucu olarak ortaya çıkar. Cinsel yolla bulaşan bir hastalık durumunda, bakteriler cinsel ilişki sırasında bulaşırr ve genitoüriner sistem yoluyla epididimise göç eder. İdrar yolu enfeksiyonuna bağlı enfeksiyon vakalarında, idrarın retrograd akışı veya idrarın genitoüriner sistem boyunca durgunluğu epididim enfeksiyonuna neden olur. Travmaya bağlı olrakta gelişebilir. Bazı virüsler, yani kabakulak virüsü, testisleri enfekte etme yatkınlığına sahiptir.
EPİDEMİYOLOJİ
Epididimit, erişkinlerde akut skrotal ağrının en yaygın nedenidir. Epididimit her yaş grup erkek hastada ortaya çıkabilir, ancak vakalarının çoğu 20 ila 39 yaş arası görülür ve çoğunlukla cinsel yolla bulaşan bir hastalıkla ilişkilidir. Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonore, 39 yaşından küçük erkeklerde klamidya ve gonore ile ilişkili epididimit vakalarının yaklaşık %50’sinden sorumludur. 39 yaşından sonra ise epididimitten sorumlu en yaygın etiyolojik ajan, gastrointestinal sistemde bulunan Escherichia coli ve diğer koliform bakterilerdir. Cinsel olgunluktan önceki erkeklerde ise spor gibi tekrarlayan aktiviteler (örn. koşma, zıplama) gibi inflamatuar bir sürecin sonucu olarak ortaya çıkması daha yaygındır. Nadir olsa da, Kimyasal epididimit, dolu bir mesane ile egzersiz veya cinsel ilişki sonucu ortaya çıkabilir Ayrıca kardiyak ritim bozukluğu tedavisinde kullanılan amiodaron gibi bazı ilaçlara bağlı olarak da epididimit gelişebilir. Son olarak, kabakulak virüsü gibi viral enfeksiyonlar epididimite veya epididimo-orşite neden olabilir.
ETİYOLOJİ
-
18–35 yaş arası erkeklerde:
En sık neden cinsel yolla bulaşan bakterilerdir:-
Chlamydia trachomatis
-
Neisseria gonorrhoeae
-
-
35 yaş üstü erkeklerde veya çocuklarda:
Genellikle idrar yolu enfeksiyonu kaynaklı bakteriler bulaşır:-
Escherichia coli
-
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas türleri
-
-
Diğer nedenler:
-
İdrar sondası kullanımı
-
Üretral darlık
-
Mesane çıkış obstrüksiyonu (örneğin prostat büyümesi)
-
Nadir olarak viral (örneğin kabakulak virüsü)
-
TANI
Epididimit teşhisi genellikle öykü, fizik muayene ve ultrasonografi yeterli olmaktadır. Laboratuvar testleri genellikle yardımcı olmaz, ancak idrar yolu enfeksiyonunu ekarte etmek ve kaynak olarak cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları teşhis etmek için rutin muayene ve kültürler için üretral sürüntü ve idrar örnekleri alınabilir. Epididimit tanısında esas olan fizik muayenedir.
LABORATUVAR
Fizik muayene sırasında yukarıdaki belirtilerin bulgu olarak saptanması epididmit tanısının temelini oluşturur. Bununla birlikte tanıyı güçlendirmek amacı ile;
- Kan testleri: Hemogram, CRP, Sedimantasyon, Böbrek fonksiyon testleri
- İdrar testleri: Tam İdrar Tahlili/Tetkiki (TİT)
- Radyolojik görüntüleme yöntemleri: Skrotal renkli Doppler ultrasonografi
Akut testis veya skrotal ağrısı olan hastaları değerlendirirken testis torsiyonunu dışlamak zorunludur. Bu tür hastalarda skrotumun renkli Doppler ultrasonografisi ilk inceleme seçeneğidir.
Skrotal ağrısı olan hastalarda hemogram, idrar tahlili (TİT) istenmelidir. Spesifik olmamakla birlikte, idrarda kırmızı kan hücrelerinin ve beyaz kan hücrelerinin varlığı, akut enfeksiyöz veya inflamatuar bir duruma işaret edebilir. İdrar yolu enfeksiyonu ile ilişkili vakalarda nedensel ajanı belirlemek için poliklinik şartlarında idrar kültürü yapılabilir. Hastanın cinsel geçmişi göz önüne alındığında cinsel yolla bulaşan hastalığın muhtemel olduğu düşünülen durumlarda üretral sürüntü istenmelidir.
AYIRICI TANI
-
Hidrosel
-
Orşit
- Testis torsiyonu
-
Vazektomi sonrası epididimal konjesyon
-
Yönlendirilen veya radiküler ağrı
-
Skrotal travma
-
Spermatosel
-
Testis travması
-
Testis seminomu
-
Tunika vajinalis tümörü
-
İdrar yolu enfeksiyonu
KLİNİK
Hastalar acil servise skrotal ağrı ve şişlikle başvururlar. Anamnezde hastalar skrol ağrının yavaş yavaş kademeli arttığı ifade ederler. Hastalarda ayrıca dizüri, sık idrara çıkma veya idrar kaçırma gibi şikayetlerde eşlik edebilir. Hastalarda üretral akıntı ana şikayet olabilir ve bu şikayeti hastalar söylemekten çekinebilirler. Öyküde travmatik yaralanma veya spor gibi tekrarlayan faaliyetlerden kaynaklanan yaralanma olasılığını, daha önce cinsel yolla bulaşan hastalıklara maruz kalma öyküsü dahil olmak üzere cinsel öyküyü ve önceki idrar yolu enfeksiyonu, prostatit gibi genitoüriner sistemle ilişkili sorunları içeren geçmiş tıbbi öyküyü içermelidir ve cerrahi prosedürler sorgulanmalıdır.
Fizik muayenede skrotal ödem ve palpasyonda tek taraflı veya çift taraflı hassasiyet saptanır. Testisin arka ve üst kısmı boyunca epididimdeki bu palpasyonundaki hassasiyet, epididimitin ayırt edici özelliğidir. Testis palpasyonundaki hassasiyet ise epididimo-orşit veya orşit lehine bulgudur. Ayrıca skrotum elevasyonu ile ağrının torsiyonda değişmemesi / artması, epididimitte azalması olrak prehn belirtisi olarak tanımlanır.
Skrotumun sıcak, eritematöz, iltihaplı ve sertleşmiş görünebilir. Hastalarda inguinal adenopati de mevcut olabilir. Penisin fizik muayenesinde üretral akıntı görülebilir. Rektal muayenede, prostat bezinin palpasyonu üzerine hassasiyet gösterebilir.
- Testislerde ağrı
- Testislerde ani şişme ve kızarıklık
- Testiste sertlik, kitle, ağrı, kızarıklık
- Diğer testiste hassasiyet
- Kasık ağrısı
- Ateş, üşüme, titreme
- Üretra da inflamasyon
- Cinsel temas sırasında ve boşalma sırasında ağrı
- İdrar yaparken yanma ve ağrı hissi
- Dışkılama sırasında testis ağrısı
- Alt karın ağrısı
- Peniste akıntı
RADYOLOJİ
En önemlisi bu hastalarda skrotal ağrının bir nedeni olarak testis torsiyonu olasılığını ortadan kaldırmaktır. Tek başına öykü, acil ürolojik konsültasyon ve ultrasonografi yardımı olmadan akut skrotal ağrının bir sonucu olarak testis torsiyonu olasılığını dışlamak için yeterince net olmayabilir. Buyüzden hastadan öncelikle radyografik olarak skrotal dopler ultrasonografi istenmeldir. Testis USG değerlendirme, sadece anatomik yapıya değil aynı zamanda testise giden damar akışını da değerlendiren ultrasonografiyi içerir. Ultrasonografi, epididimit ve epididimo-orşit vakalarında epididim ve testis iltihabını gösterebilir. En önemlisi de, skrotal ağrının bir nedeni olarak testis torsiyonu olasılığını ortadan kaldırmakta yardımcı olur.
KONSÜLTASYON
Vakaların çoğu konsültasyon gerektirmez.
-
Apse veya testis enfarktüsü oluşumu cerrahi konsültasyon gerektirebilir.
-
Bağışıklığı baskılanmış hastalarda enfeksiyon hastalıklarına danışılabilir.
-
Tanıda torsiyon şüphesi varsa ürolojiye başvurulmalıdır.
TEDAVİ
Epididimit hızlı, acil tedavi verilmesi gereken acil bir durumdur. Öncelikli torsiyon ekarte edilmelidir. Viral etken düşülüyorsa antibiyotik gerekli değildir. Yatak istirahati, ateş düşürücüler, analjezikler, skrotal destek ve analjezi için sıcak veya soğuk paketler gibi destekleyici tedaviler tavsiye edilir.
Eğer Antibiyotikler yaşa ve cinsel geçmişe göre olası patojenlere göre ampirik olarak başlamalıdır.
Öncelikle yatak istirahati, soğuk uygulama, skrotal elevasyon, hidrasyon yapılmalı ve analjezi sağlanmalıdır. Tedaviye ampirik olarak başlanır. Öyküsünde ürolojik problemi olan ya da ürogenital girişim yapılmış 35 yaş üzeri hastalarda bakteriyel orşit düşünülmeli ve hem gram-negatif basiller, hem de gram-pozitif koklara etkili geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilmelidir. 35 yaş altı cinsel aktif erkeklerde, N. gonorrhoeae ve C. trachomatis’un etken olduğu düşünülmeli ve tedavide tek doz seftriakson ile doksisiklin ya da azitromisin kombinasyonu uygunlanmalıdır. Florokinolonlar, enterik bir organizmadan şüphelenilen veya muhtemel olan yaşlı hastalarda kullanılabilir. Ampirik tedavi kültür ve antiobiyogram sonuçlarına göre değerlendirilir ve gerekirse sonuca uygun değişikliklerle tedavi yeniden düzenlenir. Akut orşit tedavisi kliniğe göre 10-14 günden 2-4 haftaya kadar uzayabilir.
| Durum | Tedavi |
|---|---|
| Eski CDC önerisi | Seftriakson 250 mg İM tek doz + Doksisiklin 100 mg PO 2×1, 10 gün |
| Güncel öneri (CDC 2024) | Seftriakson 500 mg İM tek doz (≥150 kg ise 1 g) + Doksisiklin 100 mg PO 2×1, 10 gün |
| Avrupa yaklaşımı | Seftriakson 1 g İM tek doz + Doksisiklin 100 mg PO 2×1, 10 gün |
| Alternatif | Azitromisin 1 g PO tek doz |
| Anal ilişki öyküsü varsa | Levofloksasin ile kombinasyon düşünülmeli |
| Ağrı yönetimi | NSAİİ (ör. Diklofenak 75 mg IM) |
Kabakulak orşitinde spesifik bir tedavi yoktur, destek tedavi uygulaması yeterlidir.
Skrotal apse saptanırsa perkütan ya da açık drenaj ve debritman yapılmalıdır. Kronik orşit ve orşialjide destek tedavisi verilir. Tedavinin düzenlenmesi takibi için üroloji polikliniğine hasta yönlendirilmelidir.
- İstirahat
- Skrotal elevasyon
- Soğuk uygulama
- Ağrı kesiciler
- Ateş düşürücüler
- Antibiyotikler
- Bol hidrasyon
- Destek tedavileri
- Şiddetli ağrı durumunda spermatik kord blokajı
- Apse formasyonu varsa cerrahi drenaj
ORDER
C. trachomatis ve N. gonorrhoeae’den şüphelenildiğinde:
Eğer hastada C. trachomatis ve N. gonorrhoeae koenfeksiyonu düşünülüyorsa, tedavi mutlaka her iki patojeni de kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
Standart Tedavi (10 gün):
-
Seftriakson (Desefin®): 500 mg İM tek doz,
-
Doksisiklin (Tetradox®): 100 mg günde 2 kez, 10 gün süreyle.
Alternatif olarak:
-
Azitromisin (Azitro®): 1 g oral tek doz olarak kullanılabilir (doksisiklin yerine).
Acil Servis Uygulaması
Acil serviste, özellikle hasta şiddetli ağrı ile başvurduysa, aşağıdaki yaklaşım önerilir:
-
Seftriakson 250 mg İM tek doz uygulanabilir (eski CDC önerisi).
Ancak güncel kılavuzlara göre, artan direnç nedeniyle 500 mg İM tek doz uygulanması önerilmektedir.-
≥150 kg olan hastalarda: 1 g İM tek doz
-
Avrupa kılavuzlarında: tüm yetişkinlerde 1 g İM tek doz tercih edilmektedir.
-
-
Ağrı ve ödemin azaltılması amacıyla NSAİİ uygulanabilir.
Acil serviste en sık kullanılan ajan diklofenak (Voltaren® ampul) olup, IM yoldan uygulanabilir.
Farmakolojik Gerekçe
-
Seftriakson, Neisseria gonorrhoeae’ye karşı oldukça etkilidir ancak Chlamydia trachomatis üzerinde etkisizdir.
Bu nedenle olası koenfeksiyonu tedavi etmek için seftriaksona ek olarak doksisiklin verilmelidir. -
Anal-insertif cinsel ilişki öyküsü olan erkeklerde, enterik bakteriler de etken olabileceğinden,
doksisiklin yerine levofloksasin (örneğin Levaquin®) gibi bir florokinolon tercih edilmesi önerilir.
Koliform bakterilerden (enterik organizmalar) şüphelenildiğinde:
Enterik (koliform) patojenlerin olası etken olduğu durumlarda, aşağıdaki antibiyotik rejimleri tercih edilmelidir:
-
Ofloksasin (Tarivid®): 200 mg oral, günde 2 kez, 10 gün boyunca
veya -
Levofloksasin (Tavanic®): 500 mg oral, günde 1 kez, 10 gün boyunca
Acil Servis Uygulaması
-
Bu hastalarda acil serviste antibiyotik orderlanmasına gerek yoktur.
-
Hastanın ağrısı şiddetliyse, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) uygulanabilir.
Acil serviste en sık tercih edilen ajanlardan biri Diklofenak (Voltaren® ampul) olup, IM yoldan uygulanabilir.
Klinik Not
Enterik patojenlere bağlı epididimo-orşit veya testis enfeksiyonlarında, tedaviye başlanmadan önce mümkünse idrar kültürü alınmalı ve ampirik tedavi sonrası duyarlılık sonuçlarına göre antibiyotik rejimi yeniden düzenlenmelidir.
ÖRNEK REÇETE
Daha fazla reçete örneği için burayı tıklayınız.
KOMPLİKASYON
- Epididimo-orşite
- Bilateral epididimit
- Epididimal apse
- Testis infarktüsü
- Testis atrofisi
- Kronik orşit
- Skrotal apse
- Piyosel
- Fistül
- İnfertilite
-
Reaktif hidrosel
- Sepsis
- İnfertilite
Orşiektomi, diğer tüm seçeneklerin etkili olmadığı, ağrının kontrol altına alınamadığı durumlarda alternatif olarak düşünülebilir.
PROGNOZ
Semptomların 6 haftanın üzerinde sürmesi kronik epididimit olarak adlandırılır. Kronik durumlarda buna sebep olabilecek diğer durumlar (tüberküloz, kanser, otoimmün hastalıklar) mutlaka düşünülmelidir. İleri yaş, diabetes mellitus öyküsü, ateş, yüksek beyaz küre sayısı, C-reaktif protein düzeyi ve kan üre nitrojen düzeyi ciddiyeti ile ilişkilidir. Cinsel yolla bulaşan bir hastalığa sekonder epididimiti olan hastalarda HIV kapma ve bulaştırma riski 2-5 kat daha fazladır. Epididimiti olan çoğu erkek için sonuçlar mükemmeldir, ancak tedaviye uyum sağlamayan hastalarda nüksler meydana gelebilir.
HASTA EĞİTİMİ VE İLK YARDIM
Epididimit, acil servise sık görülen bir başvurudur. Ancak tanı sıklıkla cerrahi bir acil durum olan testis torsiyonu ile karıştırılabilir. Testis ağrısı olan hastalarla karşılaşan acil servis hekimleri teşhis konusunda herhangi bir şüphe varsa, bir üroloğa danışmalıdır.
Epididimitli hastalar güvenli seks uygulamaları konusunda eğitilmelidir. Ayrıca bu hastalar genitoüriner sistemi yıkamak için bol miktarda sıvı içmeye ve antibiyotik tedavisine uyumlu olmaya teşvik edilmelidir.
Epididimiti olan çoğu erkek için sonuçlar mükemmeldir, ancak tedaviye uyum sağlamayan hastalarda nüksler meydana gelebilir.
KAYNAKLAR
- https://radiopaedia.org/cases/epididymo-orchitis-2
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430814/
- https://www.cdc.gov/stiapp/epididymitis.html
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/644277
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/644277
- https://jag.journalagent.com/androloji/pdfs/AND_60_43_48.pdf
- https://www.hekimoglugoruntuleme.com/skrotal-renkli-doppler-ultrasonografirdus/
