Masif dış kanama, travma hastasında en hızlı şekilde yaşamı tehdit edebilen durumların başında gelir. xABCDE yaklaşımında “x” basamağı, hava yolu ve diğer basamaklara geçmeden komprese edilebilir masif kanamanın derhal kontrolünü ifade eder. Bu, saniyeler içinde uygulanabilen, sonuçları doğrudan etkileyen bir önceliktir.
NEDEN “x” ÖNCE?
Travma yönetiminde “en büyük tehdidi önce tedavi et” ilkesi gereği, hızla artan dış kan kaybı birkaç dakika içinde geri dönüşsüz şoka ve ölümcül sonuçlara yol açabilir. Doğrudan bası, yara tamponlaması ve uygun hastalarda turnike, bu riski en erken aşamada azaltır. Bu adımlar, ekip üyeleri hava yolu ve dolaşımın diğer bileşenleri üzerinde çalışırken eşzamanlı olarak başlatılabilir.
KANAMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Travmatik kanamalar kabaca iki gruptur:
- Komprese edilebilir hemoraji: Dışarıdan görülen, bası/tampon/turnike ile kontrol edilebilen kanamalar (ekstremite yaralanmaları, masif kanayan yüzeyel yaralar).
- Komprese edilemeyen hemoraji: Toraks, batın, pelvis boşluğu ya da turnike uygulanamayacak kadar proksimal “junctional” bölgeler.
Değerlendirmede giysileri ve çevreyi hızla gözden geçir; sürekli, yüksek hacimli, göllenme yapan ya da fışkırır tarzda arteriyel kanamayı kaçırma. Hayatı tehdit etmeyen sızıntı tarzı kanamalarda ise birincil değerlendirmenin diğer basamaklarına geçilir.
KLİNİK YAKLAŞIM
1. Doğrudan Bası
Kanama odağına noktasal, güçlü bası uygula (tercihen gazlı bezle). Geniş ama zayıf bir bası etkisizdir; odak noktasını iyi yakala.
2. Yara Tamponlaması (Packing)
Derin ya da kavite oluşturan yaralarda gazla sıkı tampon yap; tampon devam ederken basıyı sürdür. Kontrol sağlanırsa basınçlı pansuman uygula ve nüks için gözle.
3. Turnike (Endikasyon Olduğunda)
Doğrudan bası/tamponlamayla kontrol sağlanamayan, fışkırır arteriyel kanama bulunan ya da tam/near-tam amputasyon olan ekstremite yaralanmalarında turnike uygula. Körlemesine damar klempleme yapma.
Turnike Uygulaması:
- Yerleşim: Kanama noktasının 5–8 cm proksimaline; eklem üzerine yerleştirme. Mümkünse çıplak deri üzerine uygula.
- Sıkılık: Sistolik basıncı aşacak düzeyde sık; doğru uygulamada distal nabız palpe edilmez ve kanama durur. Yeterli turnike ağrılıdır—bu beklenen bir bulgudur.
- Devam Eden Kanama: İlk turnikenin 5–8 cm proksimaline ikinci turnike ekle.
- Zaman Kaydı: Uygulama saatini cihaz üzerine yaz.
- Dönüşüm Değerlendirmesi: Primer survey ve resüsitasyon tamamlandıktan sonra, uygun koşullarda turnike dönüşümü (başka kanama kontrol yöntemleriyle değiştirme) planlanır.
KOMPRESE EDİLEMEYEN HEMORAJİ
Toraks, abdomen ve pelvis içi kanamalar ile turnike uygulanamayan junctional (kasık, aksilla, boyun kökü) bölge kanamaları doğrudan kompresyonla kontrol edilemez.
- Pelvik Kanama: Şüphelenildiğinde, kanamayı azaltmak amacıyla eksternal pelvik stabilizasyon (pelvik bandaj/binder) uygulanması düşünülmelidir.
- İleri Yöntemler: REBOA gibi kateter temelli ileri kanama kontrol yöntemleri; özel endikasyon, ekipman ve deneyim gerektirir. Bu nedenle standart ATLS yaklaşımının dışında, ileri merkezlerde değerlendirilir.
SIK YAPILAN HATALAR
- Basıyı yaygın ve zayıf uygulama: Noktasal, güçlü bası yerine geniş-zayıf bası etkisiz kalır.
- Geç kalınmış turnike: Endikasyon varken gecikme, kan kaybını artırır.
- Eklem üzerine turnike: Etkisiz ve zararlı olabilir.
- Yetersiz sıkılık: Venöz konjesyonu artırır, kanamayı durdurmaz.
- Körlemesine klemp: Damar-sinir hasarı ve kontrolsüz kanamaya yol açabilir.
KLİNİK İPUÇLARI VE SORULAR
- Basamaklı Düşün: Bası → Tampon → Turnike.
- İzlem: Basınçlı pansuman sonrası nüks kanamayı erken yakala.
- Ekip Çalışması: Kanama kontrolü sürerken hava yolu ve dolaşımın diğer yönleri ihmal edilmesin.
- Kayıt: Turnike saati, uygulayan kişi ve gözlemler; devam eden yönetimi kolaylaştırır.
Turnike ne kadar kalabilir?
Klinik bağlama göre değişir. 2 saatten kısa uygulamalarda olumsuz olay artışı bildirmeyen veriler vardır; yine de en kısa sürede uygun dönüşüm/definitif kontrol planlanmalıdır.
Junctional turnikeler etkili mi?
Standart ekstremite turnikesinin uygulanamadığı vücut–ekstremite birleşim bölgelerindeki (junctional bölgeler) kanamalar için geliştirilmiş özel bası cihazlarıdır. Veri sınırlı ve deneyim azdır; seçilmiş olgularda düşünülse de rutin kullanıma dair kanıt birikimi sürmektedir.
SONUÇ
Masif dış kanama kontrolü, travma bakımının en erken ve en kritik adımlarından biridir. Doğru bası, etkin tamponlama ve yerinde turnike ile kısa sürede kanama durdurulabilir; bu da mortalite ve komplikasyonları azaltır. xABCDE’nin “x” basamağı, ekibin geri kalan işlemlerini güvenli bir zemine taşır.
İLGİLİ YAZI
https://www.acilcalisanlari.com/advanced-trauma-life-support-atls-11-bolumler.html
