Hematokezya, alt gastrointestinal sistem (GİS) kanamasının en belirgin bulgusudur ve rektumdan parlak kırmızı ya da koyu kırmızı renkli kan gelmesi anlamına gelir. Genellikle kolon, rektum veya anüs kaynaklı kanamalarda görülür. Ancak çok şiddetli üst GİS kanamalarında, kanın hızlı geçişi nedeniyle sindirilmeden dışkıyla birlikte kırmızı şekilde çıkması da mümkündür. Parlak kırmızı kan rektum veya sigmoid kolondan, koyu kırmızı kan ise genellikle transvers ya da sağ kolondan kaynaklanır. Katran siyahı dışkı (melena) ise üst GİS kanamasını düşündürür, çünkü kan sindirilmiştir. En sık nedenleri hemoroid, anal fissür, divertiküler hastalık, kolon polipleri veya kanserleri, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, iskemik kolit ve anjiyodisplazidir. Acil serviste değerlendirmede vital bulguların kontrolü, dijital rektal muayene, hemoglobin-hematokrit ve üre-kreatinin düzeylerinin incelenmesi, üst GİS kanaması ayrımı için nazogastrik lavaj ve gerektiğinde endoskopik inceleme yapılır.
VİDEO
MEKANİZMA
Hematokezya, gastrointestinal (GİS) sistemdeki kanın sindirime uğramadan hızla dışkı ile atılması sonucu oluşur. Bu nedenle kanın rengi parlak kırmızı veya koyu kırmızı olarak görülür.
Kan, sindirim sisteminin alt bölümlerinde (örneğin rektum, sigmoid veya inen kolon) ortaya çıktığında, bağırsaklardan geçiş süresi çok kısa olur ve mide asidi ya da sindirim enzimleriyle etkileşime girmez. Bu durum, hemoglobinin kimyasal olarak değişmeden kalmasına neden olur. Sonuçta kan, dışkıda taze ve parlak kırmızı şekilde görünür.
Üst GİS kanamalarında ise kan mideye ulaştığında hidroklorik asit ve sindirim enzimleriyle temas ederek kimyasal dönüşüme uğrar, rengi koyulaşır ve melena (katran siyahı dışkı) şeklinde görülür. Ancak alt GİS kanamalarında bu etki gerçekleşmez; kan sindirilmediği için hematokezya ortaya çıkar.
Kısacası hematokezya, kanın sindirim sisteminde yeterince kalmadan, asidik ve enzimatik etkileşimlere uğramadan hızla rektumdan atılması sonucu oluşur.
Klinik Önem
Hematokezya, klinik açıdan önemli bir bulgudur çünkü genellikle alt gastrointestinal sistem kanaması anlamına gelir ve bazen yaşamı tehdit eden kan kaybının ilk işareti olabilir.
Klinik önemi şu şekilde özetlenebilir:
-
Kanama yerini belirlemede yol göstericidir:
Parlak kırmızı hematokezya genellikle rektum veya sigmoid kolon kaynaklıdır. Koyu kırmızı hematokezya ise daha proksimal (örneğin transvers veya sağ kolon) kanamaları düşündürür. -
Kanama miktarının göstergesidir:
Şiddetli hematokezya, masif alt GİS kanamalarında görülebilir ve ciddi hipovolemiye yol açabilir. Ancak çok hızlı üst GİS kanamalarında da hematokezya görülebileceği unutulmamalıdır. -
Acil müdahale gerektirebilir:
Hipotansiyon, taşikardi, senkop veya soğuk ekstremiteler gibi bulgularla birlikteyse, hemodinamik instabilite vardır ve acil sıvı ile kan replasmanı yapılmalıdır. -
Tanısal yaklaşımı yönlendirir:
Üst GİS kanaması olasılığını dışlamak için nazogastrik lavaj yapılabilir. Ardından kolonoskopi veya gerekirse anjiyografi ile kanama yeri saptanır. -
Altta yatan ciddi hastalıkları gösterebilir:
Kolorektal kanser, divertiküler hastalık, anjiyodisplazi veya iskemik kolit gibi önemli patolojilerin erken belirtisi olabilir.
Kısacası, hematokezya hem kanamanın lokalizasyonu hem de şiddeti hakkında bilgi verir; bu nedenle acil serviste dikkatle değerlendirilmesi gereken kritik bir klinik bulgudur.
ETİYOLOJİ
Hematokezya etiyolojisi, yani nedenleri, çoğunlukla alt gastrointestinal sistem (kolon, rektum, anüs) kaynaklı hastalıklara bağlıdır. Ancak nadiren şiddetli üst GİS kanamaları da hızlı geçiş nedeniyle hematokezya şeklinde görülebilir.
Başlıca nedenler şu şekilde sınıflandırılabilir:
-
Anorektal Nedenler:
-
Hemoroidler: En sık nedendir. Genellikle dışkılama sırasında ağrısız, parlak kırmızı kan görülür.
-
Anal fissür: Ağrılı dışkılama ve tuvalet kâğıdında kan lekesi ile kendini gösterir.
-
-
Kolonik Nedenler:
-
Divertiküler hastalık: Özellikle yaşlılarda, ani başlayan ve ağrısız hematokezya ile seyreder.
-
Kolon polipleri veya kolorektal kanser: Yavaş ve tekrarlayan kanama yapabilir; ileri yaşta mutlaka dışlanmalıdır.
-
İskemik kolit: Yaşlılarda, ateroskleroz veya hipotansiyon sonrası gelişebilir; kanlı dışkılama ve karın ağrısı birliktedir.
-
Anjiyodisplazi: Yaşlılarda, vasküler malformasyonlara bağlı ağrısız ve tekrarlayan hematokezya nedenidir.
-
İnflamatuvar bağırsak hastalıkları (Ülseratif kolit, Crohn): Kronik ve mukuslu kanlı dışkılama ile seyreder.
-
-
İnce Bağırsak Nedenleri (daha nadir):
-
Meckel divertikülü (özellikle çocuklarda)
-
Tümörler (GİS stromal tümör, lenfoma vb.)
-
Vaskülit veya radyasyon enteriti
-
-
Üst GİS Kanamaları (nadir neden):
-
Masif gastrik veya duodenal ülser kanaması, kanın hızlı geçişiyle hematokezya şeklinde görülebilir.
-
Özetle hematokezya; kanamanın yeri, miktarı ve hızı hakkında önemli ipuçları verir ve altta yatan nedenin belirlenmesi için dikkatli klinik ve endoskopik değerlendirme gerektirir.
KLİNİK
Hematokezya, klinik olarak rektumdan parlak veya koyu kırmızı renkte kan gelmesi ile tanınır. Kanama, hafif damlama şeklinde olabileceği gibi şiddetli ve hayatı tehdit eden düzeyde de olabilir. Klinik tablo, kanamanın kaynağına, hızına ve miktarına göre değişir.
Klinik özellikler:
-
Parlak kırmızı kanama: Rektum, sigmoid kolon veya anal bölge kaynaklıdır.
-
Koyu kırmızı kanama: Daha proksimal (transvers veya sağ kolon) kaynaklıdır.
-
Pıhtı içeren dışkı: Aktif ve hızlı kanamayı düşündürür.
-
Ağrısız hematokezya: Divertiküler hastalık, anjiyodisplazi veya hemoroid gibi nedenlerle olabilir.
-
Ağrılı hematokezya: Anal fissür, iskemik kolit veya inflamatuvar bağırsak hastalıklarında görülür.
Eşlik eden sistemik bulgular:
-
Baş dönmesi, halsizlik, senkop
-
Taşikardi, hipotansiyon
-
Soğuk terleme, solukluk
-
Ciddi olgularda hipovolemik şok
Fizik muayene bulguları:
-
Soluk ve nemli cilt
-
Hızlı nabız, düşük kan basıncı
-
Karında hassasiyet veya defans (özellikle iskemik kolitlerde)
-
Dijital rektal muayenede taze veya pıhtılı kan
Klinik önemi:
Hematokezya, çoğu zaman alt GİS kaynaklıdır ancak masif üst GİS kanamalarında da görülebilir. Bu nedenle her hematokezya olgusu acil serviste hemodinamik olarak stabilize edilmeli, ardından kanamanın yeri ve nedeni araştırılmalıdır.
TANI
Hematokezya tanısında amaç, kanamanın kaynağını ve şiddetini belirlemektir. Bu nedenle tanısal yaklaşım hem klinik değerlendirme hem de görüntüleme ve endoskopik yöntemleri içerir.
1. Klinik Değerlendirme:
-
Vital bulguların değerlendirilmesi (taşikardi, hipotansiyon, şok bulguları).
-
Anamnez: Kanamanın rengi, miktarı, dışkıyla karışıp karışmadığı, ağrı varlığı, ilaç kullanımı (özellikle NSAİİ, antikoagülanlar).
-
Fizik muayene: Karın muayenesi (hassasiyet, defans), dijital rektal muayene (taze veya pıhtılı kan varlığı).
2. Laboratuvar Tetkikleri:
-
Hemoglobin ve hematokrit düzeyleri (kan kaybının derecesini belirler).
-
Üre ve kreatinin (üst GİS kanamasını dışlamada yardımcı olabilir; üst GİS kanamalarında üre/kreatinin oranı artar).
-
Koagülasyon testleri (INR, aPTT).
-
Kan grubu ve cross-match (transfüzyon hazırlığı için).
3. Endoskopik ve Görüntüleme Yöntemleri:
-
Nazogastrik lavaj: Üst GİS kanaması olasılığını değerlendirmek için yapılabilir.
-
Kolonoskopi: Alt GİS kanamalarında temel tanı yöntemidir. Kanama kaynağını doğrudan gösterebilir ve aynı anda tedavi edici girişim yapılabilir.
-
Sigmoidoskopi: Distal kolon veya rektum kaynaklı kanamalarda kullanılabilir.
-
BT anjiyografi: Aktif ve hızlı kanamalarda noninvaziv olarak kanama yerini belirlemede etkilidir.
-
Radyonüklid sintigrafi (Tagged RBC scan): Düşük hızdaki, aralıklı kanamalarda yararlıdır.
4. Ayırıcı Tanı:
Melena ile karıştırılmamalıdır. Melena üst GİS kanamasına işaret ederken, hematokezya genellikle alt GİS kaynaklıdır; ancak çok hızlı üst GİS kanamalarında da görülebilir.
Sonuç olarak hematokezya tanısında, önce hemodinamik stabilizasyon, ardından kaynak araştırması için sistematik bir tanısal yaklaşım izlenir.
TEDAVİ
Hematokezya tedavisinin temel amacı, hemodinamik stabilitenin sağlanması, kanama kaynağının tespiti ve nedene yönelik tedavinin uygulanmasıdır.
1. Başlangıç Yönetimi (Acil Yaklaşım):
-
ABC (Havayolu, Solunum, Dolaşım) değerlendirmesi yapılır.
-
Hastanın monitörizasyonu sağlanır (EKG, SpO₂, tansiyon).
-
İki geniş damar yolu açılır.
-
Gerekirse O₂ desteği verilir.
-
İntravenöz sıvı replasmanı başlanır (izotonik salin veya Ringer laktat).
-
Şiddetli kanamalarda eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılır.
-
Gerektiğinde kan grubu ve cross-match alınır.
-
Hemodinamik instabil hastalarda eş zamanlı resüsitasyon ve tanısal girişimler planlanır.
2. Kanama Kaynağına Yönelik Tedavi:
-
Kolonoskopik tedavi: Aktif kanama odağı saptanırsa adrenalin enjeksiyonu, termal koagülasyon veya klipleme yapılabilir.
-
BT anjiyografi ve embolizasyon: Kolonoskopiyle kontrol edilemeyen kanamalarda kullanılabilir.
-
Cerrahi müdahale: Masif ve kontrol altına alınamayan kanamalarda gerekebilir.
-
Üst GİS kaynaklı hematokezya durumunda: Üst endoskopi yapılır ve ülser, varis veya Mallory-Weiss yırtığı gibi lezyonlar endoskopik olarak tedavi edilir.
3. Nedene Yönelik Tedaviler:
-
Hemoroid / anal fissür: Lokal tedavi, diyet düzenlemesi, topikal kremler.
-
Divertiküler hastalık: Gerekirse endoskopik hemostaz, ciddi vakalarda cerrahi.
-
İskemik kolit: Destek tedavisi (sıvı, antibiyotik, gerekirse cerrahi).
-
İnflamatuvar bağırsak hastalıkları: Kortikosteroid veya immünosupresif tedavi.
-
Anjiyodisplazi: Endoskopik koagülasyon veya anjiyografik embolizasyon.
4. Destek ve İzlem:
-
Vital bulgular ve idrar çıkışı yakından izlenir.
-
Hemoglobin ve hematokrit düzeyleri düzenli aralıklarla kontrol edilir.
-
Kanama durduktan sonra nüks riski açısından neden araştırılır ve gerekli medikal veya cerrahi tedavi planlanır.
Özetle, hematokezya tedavisi acil stabilizasyon, endoskopik ve/veya girişimsel müdahale ve altta yatan nedenin tedavisi olmak üzere üç temel basamaktan oluşu
KAYNAKLAR
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33929377/
- https://guncel.tgv.org.tr/journal/9/pdf/110.pdf
- https://jag.journalagent.com/forbes/pdfs/FJM_3_3_314_320.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/
- https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2021/05000/acg_clinical_guideline__upper_gastrointestinal_and.14.aspx
- https://acilci.net/ust-gastrointestinal-ve-ulser-kanamasi-klinik-kilavuzu-american-college-of-gastroenterology/
İLGİLİ YAZI
