Lomber Ponksiyon (LP)

Lomber ponksiyon en yaygın olarak şüpheli menenjit vakalarında özel bir iğneyle bel bölgesindeki omurların arasından subaraknoid boşuluğa girilip beyin omurilik sıvısı (BOS) alma işlemidir. Bazı özel durumlarda sisternal veya doğrudan ventrikül ponksiyonu ile de alınabilir. Bu işlem genellikle tanı amaçlı yapılsada tedavi amaçlı da yapılabilir. Katkılarından dolayı Uzm. Dr. Arzu Tığlı’ya teşekkür ederiz…

BEYİN OMURİLİK SIVISI (BOS) NEDİR?

BOS (Serebrospinal sıvı), koroid pleksuslardan salgılanan, subaraknoidal aralık ve ventriküllerde bulunan, araknoid villus yapılardan ve lomber bölgedeki damarlardan kana geri dönen plazma ultrafiltratıdır. Erişkinde BOS hacmi yaklaşık 140 ml olup dakikada 0.35 ml üretilmektedir. BOS merkezi sinir sisteminin etrafında hassas bir hidrostatik ve kimyasal ortam sağlar. BOS beyin ve omuriliği dış travmalardan korur, ayrıca nöroendokrin görevi de vardır.

BOS’un Kimyasal Bileşimi ve Özellikleri

BOS’un kimyasal bileşimi kan plazmasının bileşiminden oldukça farklıdır:

1. BOS proteinden oldukça fakirdir, %15-45 mg kadar protein içerir ve albümin/globülin oranı 4’dür.
2. BOS plazma lipidlerini içermez.
3. BOS’un sodyum içeriği plazmadakine eşdeğer, potasyum içeriği düşüktür. BOS’ta klorür plazmadakinden yüksektir. HCO3 her iki ortamda da hemen hemen aynıdır.
4. BOS’ta glukoz konsantrasyonu, beyin hücrelerinin ortamdan devamlı glukoz çekmeleri nedeniyle plazmadakinden düşüktür, % 40-70 mg arasında değişir.
5. BOS’ta amino asit düzeyleri, plazmadakinden düşüktür.
6. BOS enzimleri lokal olarak sentezlenirler, kandaki enzimler BOS’a geçmezler.
7. BOS pH’ı kan pH’ı civarında, ortalama 7,4 kadardır.

ENDİKASYONLAR

LP ÖNCESİ KRANİYAL BT GEREKTİREN DURUMLAR

Aşağıdaki durumlardan en az biri varsa, LP’den önce kraniyal BT çekilmelidir:

1. İmmünsüpresyon: HIV/AIDS, uzun süreli steroid, kemoterapi, transplantasyon.
2. Bilinç Düzeyinde Bozulma: GKS düşüklüğü, koma, letarji.
3. Yeni Gelişen Nöbet: Özellikle ilk kez ortaya çıkan nöbet.
4. Fokal Nörolojik Defisit: Hemiparezi, afazi, kraniyal sinir felci.
5. Papilödem: Fundoskopide papilödem saptanması (KİBAS bulgusu).
6. SSS Hastalık Öyküsü: Kitle, inme, hidrosefali öyküsü.

⚠️ Klinik Prensip: BT çekimi LP’yi geciktirecekse, kan kültürleri alındıktan sonra antibiyotik + deksametazon geciktirilmeden başlanmalıdır.

KONTRENDİKASYONLAR

Mutlak Kontrendikasyonlar:

• LP yapılacak bölgede cilt enfeksiyonu
• Kafa içi basınç artışı (Herniasyon riski!) – BT’de orta hat şifti, sisterna silinmesi vb.

Relatif Kontrendikasyonlar:

• Koagulopati (INR > 1.5) veya Trombositopeni (<50.000/mm³)
• Vertebral deformiteler (skolyoz, kifoz)
• Beyin apsesi

UYGULAMA VE TEKNİK

Lomber ponksiyon uygulaması öncesinde sorumlu hekim işlemin nasıl yapılacağını, risklerini ve olası komplikasyonları hastaya açıklamalıdır. Hasta onayı (aydınlatılmış onam) şarttır.

Hazırlık ve Malzemeler

• Steril eldiven, örtü, gazlı bez
• Antiseptik solüsyon (Povidon-iyot veya klorheksidin)
• Lokal anestezik (Lidokain)
• LP iğnesi (Erişkin 20-22G, Çocuk 22G)
• Manometre
• 4 adet steril tüp

Pozisyon

LP işlemi iki pozisyonda yapılabilir:

1. Lateral Dekübit (Yan Yatış): En sık kullanılan pozisyondur. BOS basınç ölçümü için daha güvenilirdir. Hasta dizlerini karnına çeker, başını öne eğer (cenin pozisyonu). Omuzlar ve kalça aynı düzlemde olmalıdır.
2. Oturur Pozisyon: Genellikle bebeklerde veya zor vakalarda tercih edilebilir. Ancak açılış basıncı bu pozisyonda doğru ölçülemez.

Giriş Yeri

Omurilik L1-L2 seviyesinde sonlanır. Bu nedenle güvenli aralıklar L3-L4, L4-L5 veya L5-S1 aralıklarıdır. Krista iliakaları birleştiren çizgi (Tuffier hattı) genellikle L4 seviyesinden geçer.

İşlem Basamakları

1. Hastaya uygun pozisyon verilir.
2. Giriş yeri belirlenir ve işaretlenir.
3. Steril saha temizliği ve örtme yapılır.
4. Lokal anestezi uygulanır.
5. İğne (stilesi takılı halde) orta hattan, hafifçe başa doğru (göbeğe bakar şekilde) ilerletilir.
6. Cilt -> Cilt altı -> Supraspinal ligaman -> İnterspinal ligaman -> Ligamentum flavum -> Epidural aralık -> Dura mater -> Subaraknoid aralık geçilir.
7. Stile çekilip BOS gelişi görülür.
8. Manometre ile açılış basıncı ölçülür.
9. 4 tüp BOS örneği alınır.
10. Stile geri takılarak iğne çekilir.
11. Steril pansuman yapılır.

BOS TÜPLERİ VE İSTENEN TETKİKLER

BOS TÜPLERİ VE İSTENEN TETKİKLER

Not: Eş zamanlı kan şekeri (biyokimya tüpü) alınması, BOS/Kan glukoz oranının hesaplanması için kritiktir.

LOMBER PONKSİYON DEĞERLENDİRME

TEDAVİ VE PROFİLAKSİ

Akut Menenjit Ampirik Tedavi Protokolü

 Kemoprofilaksi

Genellikle Neisseria meningitidis kaynaklı menenjitlerde yakın temaslılar için gereklidir.

• Siprofloksasin: 500 mg tek doz PO (İlk tercih).
• Rifampin: 600 mg günde 2 kez, 2 gün.
• Seftriakson: 250 mg tek doz IM (Gebelerde).

KOMPLİKASYONLAR

• Post-LP Baş Ağrısı: En sık görülen komplikasyondur. Ayağa kalkınca artar, yatınca azalır.
• Bel ağrısı
• Enfeksiyon (Menenjit, apse)
• Kanamalar (Epidural hematom)
• Beyin herniasyonu (KİBAS varlığında yapılırsa)
• Sinir kökü travması (Radiküler ağrı)

SORU

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• UpToDate – Lumbar Puncture Technique
• BMJ – Lumbar Puncture

İLGİLİ YAZI

Acil Serviste Nöroradyolojik Görüntüleme