Özellikle son 20 yıldaki teknolojik gelişmelerden en çok elektronik ve bilgisayar alanındakiler tıpta yeni ufuklar açmıştır. Tüm görüntüleme yöntemlerinin temelini oluşturan bu alanlardaki gelişmeler de doğal olarak radyoloji ve nöroradyolojide çok büyük değişimlere ve gelişmelere yol açmıştır. Ayrıca son yıllarda tüm dünyada tıbbi ilerlemelerle hastalıkların patofizyolojileri hakkında daha fazla bilgi sahibi olunması ve acil servislerdeki klinik yaklaşımların ve tedavilerin çeşitliliğinin artması, hastalıklara hızlı ve etkili tanı konması gereksinimini doğurmuştur. Bunun sonucu olarak son yıllarda başta bilgisayarlı tomografi (BT) olmak üzere medikal görüntüleme yöntemlerinin kullanımı oldukça artmış ve özellikle acil servislerde BT kullanımı sıradanlaşmıştır.
Nöroradyolojide kullanılan görüntüleme yöntemleri mekanizmaları şunlardır:
- Ultrasonografi (US) ve Doppler Ultrasonografi: Ses dalgaları kullanılarak görüntüler elde edilir.
- Direkt Grafi : X-ışını kullanılarak görüntüler elde edilir.
- Bilgisayarlı Tomografi (BT): X-ışını kullanılarak görüntüler elde edilir.
- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Manyetik alan altında radyofrekans dalgaları kullanılarak görüntüler oluşturulur.
- Kateter Anjiografi: X-ışını altında kontrast madde kullanılarak görüntüler elde edilir.
Ultrasonografi (USG) ve Doppler Ultrasonografi (Doppler USG)
Tanısal USG’nin temel çalışma prensibi; vücut yüzeyinden gönderilen ses dalgalarının doku ara yüzlerinden geri yansımalarının tespit edilerek toplanması ve bu verilerden görüntü oluşturulması esasına dayanır. Daha çok süt çocuklarında anterior ve posterior fontanel beyni görüntülemeye yönelik etkili bir tanı aracı olarak kullanılabilir. Erişkinlerde kafatası ve vertebra kemiklerinin oluşturduğu akustik engel nedeniyle kullanılamaz. Ancak üzerindeki kemikler kaldırıldığında beyin ve omurgadaki lezyonların belirlenmesinde intraoperatif ultrasonografi yararlı olabilmektedir. Anne karnındaki fetüs taramalarında, olası doğumsal anomaliler açısından prenatal dönemde rutin olarak USG kullanılmaktadır. Serebral ve medüller gelişimin bu dönemde incelenebildiği en kolay görüntüleme yöntemi USG’dir. Ayrıca, yenidoğan dönemindeki serebral parankimal ve/veya intraventriküler kanamalar USG ile kolaylıkla saptanabilmektedir. Ayrıca ses frekansının harekete bağlı (dokuda kan elemanlarının hareketi) olarak gösterdiği değişime Doppler kayması denir ve Doppler USG olarak tanımlanır. Bu şekilde kan ve sıvılara bağlı akımın yönü ve hızı hesaplanabilir. Deneyimli ellerde USG ve Doppler USG santral ve periferik sinir sistemi ve damar hastalıklarının değerlendirilmesinde çok yararlı tekniklerdir.
Direk radyografide görüntü, X-ışın demetinin değişik dokulardan farklı oranlarda geçmesine ve bu dokular tarafından farklı miktarlarda soğurulmasına (atenuasyonuna) dayanarak oluşturulur. Metal ve kemik gibi yapılar X-ışınını yumuşak doku ve havaya kıyasla daha fazla soğurur (atenue eder), bu nedenle metal ve kemik film üzerinde beyaz görülürken hava siyahtır. Yumuşak dokular da doku yoğunluklarına göre siyah ile beyaz arasındaki gri skala tonlarında yer almaktadır. BT ve MRG gibi kesitsel tetkiklerin kullanıma girişinden beri kafa radyogramlarının nöroradyolojideki kullanımı giderek azalmıştır.
Direk grafilerin günümüzde kullanıldığı alanlar:
- Yabancı cisim varlığının dışlanması
- Kafatası kemiklerinde ve vertebral kolondaki (omurga) kırıkların değerlendirilmesi
- Akut sinüzit taraması (Waters Grafisi)
- Radyoopak tükrük bezi taşlarının dışlanması
- Kemik lezyonlarının karakterizasyonu
- Omurga instabilitesi değerlendirmesi için çekilen fleksiyon-ekstansiyon grafileri
Kafa Grafileri: Genellikle A-P ve lateral pozisyonlarda çekilen bu grafilerde kalvaryum, paranazal sinüsler, kafa kaidesi ve kranioservikal bileşkedeki kemik yapılar kabaca değerlendirilebilir. Direk grafilerde doku çözünürlüğünün düşük olması nedeniyle elde edilen tanısal bilgiler oldukça kısıtlıdır.
Vertebral Kolon Grafileri: Vertebral kolonun çeşitli bölümlerinin değişik pozisyonlarda görüntülenmesi için çekilen direkt grafilerdir. Kemik yapı dansitesinin değerlendirilmesi, trabeküler ve kortikal yapının görüntülenmesi, vertebral kolondaki yapısal dizilim bozukluklarının (skolyoz vb.) görüntülenmesi, vertebra pedikülleri, intervertebral foramenler, transvers oluşumlar, spinoz oluşumlar, interpediküler genişlik değerlendirilmesi, listezis varlığı veya fraktür ve dislokasyon varlığının araştırılması ve değerlendirmesi amacıyla kullanılmaktadır.
Nöroradyolojik görüntülemede kullanılan ilk kesitsel inceleme yöntemidir. Çekim süresinin kısalığı, görece düşük maliyeti ve kolay ulaşılabilirliği ile acil nöroradyolojik değerlendirmede çok önemli bir görüntüleme yöntemidir. Direk grafide olduğu gibi, BT içinde X-ışın demetinin farklı dokular tarafından farklı derecelerde fotonların soğurulması (absorbsiyonu) ilkesi ile görüntüler oluşturulmaktadır. Eğer o birim hacimde çok foton tutulmuşsa bilgisayar ona beyaza yakın bir gri tonu, az foton tutulmuşsa, siyaha yakın bir gri tonu o piksel için verir. Kompakt kemik çok ışın tuttuğundan beyaz, hava çok az ışın tuttuğundan tam siyah görünür. Yumuşak dokular yoğunluklarına göre çeşitli gri tonlarında görünür.
Son yıllarda spiral (helikal) ve multidedektör tarama ile beyin BT incelemesi 5 saniyeden kısa sürede bitirilebilir duruma gelmiştir. Bu şekilde hareket artefaktlarından etkilenme azalmakta, uyumsuz hastalarda bile kaliteli görüntüler alınabilmektedir. Yeni jenerasyon bu cihazlar aynı zamanda BT anjiografi, multiplanar rekonstrüksiyon, üç boyutlu görüntüleme gibi ileri tomografi uygulamalarının da çok daha yüksek çözünürlük ve tanı koyduruculukla yapılabilmesini kolaylaştırmaktadır.
Acilde Kranial BT Değerlendirilmesi anlatımı için tıklayınız.
Bilgisayarlı Tomografik Anjiografi (BTA)
İntrakranial ve ekstrakranial arteryel yapıların değerlendirilmesi mümkün kılan tomografi çekimidir. Ayrıca, BT venografi ile dural sinüsler ve büyük kortikal venöz yapılar da değerlendirilebilir. BT anjiografi genellikle antekübital vene yerleştirilen damar yolundan 50-125 ml arasında intravenöz iyotlu kontrast madde enjeksiyonu sonrasında uygun zamanlama ile arteryel yapıların görüntülenmesi esasına dayanır. MR anjiografi ve dijital substraksiyon anjiografiye (DSA) göre daha ucuz ve hızlıdır. Tek uygulamada arkus aortadan Willis poligonuna kadar tüm damarlar gösterilebilir. Damar yapıları rekonstrükte edilerek üç boyutlu olarak veya istenen anatomik planda görüntülenebilir. Kemik yapıların damar ile ilişkisi, damar duvarı patolojileri ve komşu yapılar bu tetkik ile gösterilebilir. BT’nin kalsifikasyona duyarlılığı nedeniyle arteryel yapılardaki stenozun kalsifik içeriği dahil yumuşak yapısını da anlamak mümkün olabilmektedir. Genel olarak BTA ile karotis ve diğer intrakranial damarlardaki darlıklar, total oklüzyonlar, anevrizmalar , vasküler malformasyon, diseksiyon, psödoanevrizma ve varyatif anatomiler gösterilebilir. Vasküler yapılara yakın komşuluk gösteren lezyonlarda lezyon-damar ilişkisi ortaya konabilir. BT venografi dural sinüsleri ve ekstrakranial venöz yapıları incelemede kullanılır. BTA’daki gelişmeler bu incelemenin özellikle acil durumda tercih edilen, etkin ve güvenli bir tetkik olmasını sağlamıştır.
Kontrast maddeler klasik olarak
- İnfeksiyöz
- İnflamatuar
- Neoplastik
süreçlerde kan-beyin bariyerinin yıkılması ve damar geçirgenliğinin artması sonucunda patolojinin bulunduğu yerde birikerek lezyonu daha belirgin hale getirirler.
Günümüzde BT’nin Nörogörüntülemedeki Rolü
Günlük pratikte nörogörüntüleme için en sık olarak istenen ve acil yorumlanması istenen tetkiktir. Son yıllarda yeni cihazlar ile yapılan incelemelerde yüksek çözünürlüklü çok ince kesitler ile geniş vücut alanları, çok kısa süre içinde “multimodal BT” taranabilmektedir. Bu hem daha mükemmel inceleme ve istenen planda ve düzlemde rekonstrüksiyona imkan sağlarken, hem de tetkikin hastalar tarafından çok daha kolay tolere edilmesine olanak vermektedir. Multimodal BT çekimi ile hasta BT cihazına alınarak öncelikle kontrastsız incelemesi yapıldıktan sonra aynı seansta gerekirse BT-anjiografi, BT-venografi, BT-perfüzyon tetkikleri de eklenerek radyolojik tanı aşaması son derece kısa sürede ve etkin olarak tamamlanmaktadır.
Kafa ve Multipl Travmalı Hastalarda
Travmalı hastalarda en hızlı ve verimli tarama yöntemi BT’dir. Manyetik Rezonans görüntülemedeki (MRG) tüm gelişmelere rağmen BT günümüz nöroradyoloji uygulamaları içindeki önemli ve vazgeçilmez yerini ve ilk sırayı korumaktadır. Genel durumu bozuk ve yaşam destek birimleri ve monitörlere bağlı hastalarda da MRG’ye göre çok avantajlıdır. MRG ile karşılaştırıldığında BT’nin hız ve genel durumu bozuk hastaya uyum avantajları yanında kalsifikasyon ve kemiğe olan hassasiyetinin fazla olması, akut subaraknoid kanamanın saptanmasında en duyarlı teknik olması gibi üstünlükleri de bulunmaktadır.
Serebrovasküler Olay (SVO) ,
Akut inme şüphesi olan hastada acil görüntüleme, klinik olarak birbirinden çoğu zaman ayırt edilmesi mümkün olmayan iskemik inme ile hemorajik inme arasında ayrım yapmasının yanında inmeyi taklit edebilen diğer klinik durumları da ortaya koyabilmesinden ötürü gereklidir. Akut intraparankimal kanamada MRG, hem kanamanın kendisine daha duyarlı hem de evre tayininde daha başarılı olmasına rağmen hastanın klinik durumu genellikle BT’nin ilk tercih edilmesine yol açmaktadır. Akut inmenin etkilediği sahayı ve muhtemel etyolojiyi gösterebilmesi sayesinde beyin tomografisi acil serviste hastaların tedavi seçeneklerinin belirlenmesi ve yönlendirilmesi konusunda da kilit öneme sahiptir. SVO şüphesinde, acil radyolojide ilk başvurulması gereken görüntüleme yöntemi kontrastsız kraniyal BT olup iskemik inme tanısında kontrastsız BT’de hiperdens orta serebral arter (MCA) işareti, etkilenen alanda serebral sulkus ve sisternlerde silinme ve gri cevher ile beyaz cevherin birbirinden ayırt edilememesi gibi bulgular görülebilir. Kraniyal BT, küçük beyin sapı kanamaları hariç intrakraniyal kanamalarda yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. İnme varlığında olası stenoz – oklüzyonun saptanması için, hasta henüz tomografide iken kontrastsız BT’yi takiben BT anjiyografi ve BT perfüzyon tetkikleri de yapılabilir.
Diğer: Nöbet ve etiyolojisi bilinmeyen diğer akut nörolojik durumlarda
BT genelde ilk tercihtir.
- Paranazal sinüs yapılarının ve hastalıklarının değerlendirilmesi
- Baş boyun damar yapılarının değerlendirilmesi ve vasküler hastalıkların saptanması (Vasküler darlıklar, anevrizmalar, arteriovenöz malformasyon ve dural arterio-venöz fistül gibi vasküler patolojilerin tanısında)
- Baş, boyun kaynaklı kondroid ve osseöz lezyonların görünümü MRG’de şaşırtıcı olabilirken bu lezyonlar BT’de iyi tanımlanır. BT kemik lezyonların incelenmesinde en iyi yöntemlerden biridir. Kafatası, yüz, vertebra ve özellikle temporal kırıkların değerlendirilmesinde BT vazgeçilmez tetkiktir. Omurgada servikal ve lomber kemik kanal stenozunun gösterilmesinde, travmada, operasyon sonrası metal cihazlar nedeniyle MRG incelemesi yapılamadığında BT hala önemini korumaktadır.
- BT’nin kalsifikasyona olan duyarlılığı özellikle santral sinir sistemi tümörlerinde (örn, kraniofaringiom, oligodendrogliom, nörositom, retinoblastom, menenjiom), metabolik hastalıklarda (örneğin, paratiroid bozukluklarında), doğumsal lezyonlarda (örneğin, TORCH infeksiyonları, tuberoskleroz) tanısal özgüllüğün artırılmasını sağlar.
Parankimal Kanama
Akut kanamanın hiperdens görüntüsü, içeriğindeki hemoglobin ve demir moleküllerinin X-ışınlarını absorbe etmesine bağlıdır. Hemoglobin 10 mg/dl’nin altında ise akut kanama izodens görünür. Haftalar içerisinde kanama ürünlerinde meydana gelen lizis ve fagositoz nedeniyle görüntü özellikleri değişmektedir.
Kanama;
- Akut evrede (0-3 gün): Hiperdens
- Erken subakut evrede (3 -7 gün): Yüksek dansiteli (hiperdens)
- Geç subakut evrede (1-4 hafta): İzodens
- Kronik evrede (> 1 ay): Hipodens
görünür. Hematom eskidikçe BT‘deki beyazlığını kaybeder.
Subaraknoid Kanama (SAK)
Sisternalarda ve subaraknoid mesafelerde (kortikal-giral yüzeylerde) izlenen kanamaya subaraknoid kanama denir ve kontrastsız BT’de hiperdens olarak izlenir.
Etyolojisinde yaklaşık % 50-70 oranında intrakranial anevrizma rüptürü ve %4-5 oranında arteriovenöz malformasyon kanaması rol oynamaktadır. Travmatik SAK şiddetli travmalar sonrasında parankimal kontüzyon ve hematomlara eşlik edebilir. Nadiren etyolojide tümöre bağlı hemoraji, kanama bozuklukları, Moya-moya ve amiloid anjiopati gibi vaskülopatiler rol oynamaktadır. SAK hastalarının yaklaşık % 10-15’inde etyolojik neden bulunamaz.
Epidural Kanama
Kalvaryum (kemik yapı) iç tabulası ile dura mater arasındaki kanamalardır. Dura sıkı olarak kemik iç tabulasına yapışır ve kranial sütürlere bağlıdır, kanama sütürleri geçmediğinden klasik olarak bikonveks (lens) şekilde görünür.
En sık temporoparietal bölgede görülür ve en sık nedeni %60-90 orta meningeal arterin direkt travmaya bağlı laserasyonu sonucu geliştiği travmatik durumdur. Daha nadir olarak venöz yapılardaki (%10-40 orta meningeal ven, venöz sinüsler, diploik venlerdeki) yırtıklar sonucu gelişebilir. Posterior fossada venöz sinüs yaralanmalarına bağlı olarak gelişebilmektedir.
Subdural Kanama
Araknoid mater ile dura mater arasındaki potansiyel boşluğa olan kanamalardır. Kresentrik (hilal) yada orak şeklinde, sıklıkla frontoparietalde lokalize olup sütürleri geçerler. Subdural aralıktan geçen kortikal köprü venlerinin gerilmesi ve yırtılmasına bağlı gelişen kanamalardır. Travmatik subdural kanamalar komplike ise (parankim hasarı birlikteliğinde) mortalite %35-50 civarındadır.
Kronik subdural hematomlar ise genellikle yaşlı hastalarda gelişen yavaş venöz kanama şeklindedir ve genellikle klinik olarak iyi tolere edilirler. Subdural hematomlar genellikle konveksite düzeyinde görülür, ancak; posterior fossa, orta kranial fossa ve/veya tentoryum ve interhemisferik fissür boyunca uzanabilirler. Travma sırasında olanlar akut, 3 gün-3 hafta arasındakiler subakut, 3 haftadan sonrakiler ise kronik olarak kabul edilirler.
Akut İskemi
BT inme hastalarında temelde hemorajik inmeyi veya yer kaplayıcı lezyonu dışlamak için kullanılır. İskemik inmenin BT’de görülebilir hal alması için yaklaşık 4-5 saat geçmesi gerekmektedir . Ancak iskemik inmede normal kranial BT’nin değeri tartışmasızdır. İnme hastalarında hemorajiyi dışlayarak tromboliz ve mekanik trombektomi adayları için algoritmadaki ilk tercih edilen tetkiktir. Ardından BT anjiografi ile inme nedeni olan oklüde damar gösterilir ve tedavisi bulgulara göre planlanır. Difüzyon MRG tetkiki iskemik inmede en duyarlı görüntüleme yöntemidir.
Enfarkt alanı BT’de akut dönemde hafif hipodenstir, ödemin arttığı subakut dönemde hipodansite artar ve kronik dönemde sıvılaşmaya doğru gittiğinden BOS dansitesine yakın hipodens görünüm kazanır. Beyin enfarktının hipodensite kazanarak BT’de görünür hal alması ve eşlik eden ödeme bağlı kitle etkisinin (kortikal sulkuslarda silinme gibi) belirmesi için en az 4-5 saat geçmesine ihtiyaç olduğu akılda tutulmalıdır.
- İskemik SVO hastalarında ilk iki saatte tomografide bulgu görülmeyebilir.
- Enfark olan bölgede beyin parankiminde dansite azalmaya başlar.
- Subakut dönem; 24 saat sonunda hipodens görünen enfarkt bölgesinin etrafında ödem görüntüsü hiperdens olabilir. Kitle etkisi ile parankim dokusunda sıkışma ya da shift olabilir.
- Kronik dönemde etkilenen bölgede beyin dokusu hacminde azalma olur ve subaraknoid alanda artış olur. Bu görüntü ensefalomalezik olarak tanımlanır.
Kontrastsız kranial BT’de erken iskemi bulguları:
- Hiperdens arter bulgusu (Dens orta serebral arter (MCA) bulgusu)
- Gri cevher-beyaz cevher ayrımının kaybı,
- Sulkuslarda silinme,
- İnsüler “ribbon” kaybı (insular korteks-ak madde ayrımının kaybı, MCA oklüzyonunda beklenir),
- Lentiform nükleusun lateral sınırının silinmesi (MCA oklüzyonunda BTdeki en erken bulgudur, 1-3. saatte %75 oranında izlenir) şeklinde sıralanabilir.
Spinal Travmalar
Travma sonrası akut nörolojik defisit gelişen hastada gerekirse kranial inceleme ile aynı seansta ve çok kısa süre içinde tüm omurga tomografisi istenip taranarak, hastada potansiyel olarak tehlikeli bir pozisyon değişikliği yapılmasına gerek kalmadan kemik yapılar değerlendirilebilir. Vertebralardaki kırıklar, dislokasyonlar ve spinal kanalda meydana gelen darlık ve açılanmalar bu yolla kolaylıkla saptanabilir. Özellikle kranial ve spinal bölgeye olan kurşunlanma ve metal cisimlerle olan yaralanmalarda vücut içinde kurşun çekirdeği veya metal yabancı cisimler olması durumunda hastaya MRG tetkiki yapılamayacağından BT ile çok değerli bilgiler elde edilebilir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
MRG kesitsel görüntüleme yöntemi olmakla birlikte BT’den farklı olarak görüntüleme için X ışını kullanılmaz, MRG’de kullanılan enerji radyo dalgalarıdır. Radyofrekans (RF) olarak isimlendirilen bu enerji, elektromanyetik radyasyon yelpazesi içerisinde yer alır. Görüntülemedeki veri kaynağı hücre sıvısı ve lipidler içerisinde yoğun olarak bulunan moleküllerdeki hidrojen çekirdekleridir (protonlar). MR cihazında vücuttaki hidrojen atomlarından alınan enerji sinyalleri kullanılarak görüntüler oluşturur.
MRG’nin iyonizan radyasyon içermemesi, nöral dokuya olan yüksek duyarlılık ve özgüllüğü ve yüksek anatomik çözümleme gücü önemli avantajları olup, multiplanar görüntü alınabilme özelliği diğer tetkiklerden üstünlüğüdür. Yüksek yumuşak doku çözünürlüğü sayesinde ak madde, gri madde ayrımı MRG’de net olarak yapılabilmektedir. Bu sayede
- Küçük glial tümörler
- Vasküler malformasyonlar
- Hamartomlar
- Kavernomlar
- Mezial temporal skleroz
gibi fokal atrofiler ve kortikal gelişimsel malformasyonlar gibi çeşitli yapısal lezyonları göstermede üstünlüğü BT ile kıyaslanamayacak kadar fazladır. Merkezi ve periferik sinir sisteminin incelenmesinde yumuşak doku çözünürlüğü ve kolay tekrarlanabilmesi nedeniyle en çok tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
MRG’nin dezavantajları;
- Uzun çekim süreleri
- Yüksek maliyetli oluşu
- Kolay ulaşılabilir olmayışı
- Metalik cisim uyumsuzluğu
sayılabilir. Uzun tarama sürelerine bağlı olarak çekimler hareketlerden BT’ye kıyasla çok etkilenir. Uyumsuz hastalarda ve çocuklarda uzun görüntüleme süresi nedeniyle çekim zor ve artefaktlı olabilir. MR cihazının kapalı yapısı nedeniyle klostrofobik hastalarda çekim bazen mümkün olamamaktadır. Eski kuşak kalp pili, koklear implant, MRG uyumsuz metalik implantları ve intraoküler ya da farklı bir bölgede metalik yabancı cisimleri olan hastaların MRG cihazına girmeleri kontrendikedir. MRG’nin fetüs üzerine zararlı etkisi gösterilmemiş olmakla birlikte, hamilelerin ilk üç ayında (birinci trimesterde-organogenez döneminde), tıbbi açıdan yüksek düzeyde kesin endikasyon yok ise yüksek Tesla MR çekimlerine alınmamaları tercih edilmektedir.
MRG Sekansları
MRG’de sekans terimi; görüntülenecek doku veya örneğin özelliklerini ortaya çıkaracak kontrasta sahip olacak şekilde uygulanan RF darbeleri, gradyan alanları ve sinyal kayıt zamanlarının bütününü ifade eder. Bazı çekim parametreleri değiştirilerek farklı görünümlerde değişik sekanslar elde etmek mümkündür.
- Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme (DAG)
- Kanama Duyarlılık Sekansları: MRG’de “gradient recalled echo” (GRE) ve “susceptibility weighted imaging” (SWI) sekansları
- MR Anjiografi
- Difüzyon Tensör Görüntüleme (DTI)
- Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme (fMRG)
- MR Spektroskopi (MRS)
- Perfüzyon Görüntüleme
MRG görüntüsünde de, USG ve BT’de olduğu gibi, siyah ile beyaz arasındaki gri tonlar kullanılarak görüntü oluşturulur. Beyin MRG’de beyin dokusuyla aynı şiddette enerji sinyali alınan ve dolayısıyla aynı gri tonda görünen dokular “ izointens”, daha fazla sinyal alınarak daha beyaz görünenler “hiperintens”, daha az sinyal alınarak daha koyu gri görünenler “hipointens” olarak tanımlanmaktadır. MR sekanslarını
- T1-ağırlıklı
- T2-ağırlıklı
- Proton-ağırlıklı
olmak üzere 3 temel puls sekansı olarak sayabiliriz.
T1-ağırlıklı çekimlerde anatomik detay yüksektir. T2-ağırlıklı sekanslar dokuların karakterizasyonunda ve patolojilerin saptanmasında daha duyarlıdır. T1-ağırlıklı sekansta BOS siyah, proton ağırlıklı çekimlerde gri, T2-ağırlıklı çekimlerdeyse beyaz olarak görülür. Lezyonlar, genelde, proton yoğunluklu ve T2-ağırlıklı sekanslarda “hiperintens”, T1-ağırlıklı sekanslardaysa “hipointens”tir. Az sayıda kullanım alanı olan proton-ağırlıklı görüntüler standart beyin incelemelerinden kaldırılmıştır. Temel sekansların yanında BOS gibi sıvıları baskılayıp, sıvıların hipointens görünmesini sağlayan sekanslar mevcuttur (Fluid attenuated inversion recovery; FLAIR gibi). Beyindeki özellikle periventriküler yerleşimli lezyonlar T2-ağırlıklı sekanslarda BOS’un beyazlığı ile karışabilir. FLAIR yöntemiyle sudan gelen sinyaller baskılanarak iskemi, MS plakları gibi demiyelinizan lezyonların saptanması kolaylaşır. Ayrıca subaraknoid kanama, menenjit, difüz aksonal hasar (travma) ve benzer lezyonlarda da daha önemli bilgiler elde edilebilir.
Benzer şekilde yağ içeren dokuları baskılayıp hipointens görünmesini sağlayan sekanslar da bulunmaktadır. STIR (Short Tau Invertion Recovery) yağ baskılama tekniğidir. Bu yöntem yağ dokusu içeren medüller kemik, orbita, boyun görüntülemelerinde tercih edilmektedir. Gadolinyum, MR görüntülerinde kullanılan kontrast madde olup T1 relaksasyon süresinin kısalmasına neden olan paramanyetik bir maddedir. T1-ağırlıklı görüntülerde T1 süresinin kısalması daha yüksek sinyal oluşturduğu için gadolinyum birikimi gösteren lezyonlar ve alanlar parlak (hiperintens) olarak izlenir.
- Yüksek “grade”li glial tümöral lezyonlar
- Metastatik tümörler
- İnfeksiyonlar (menenjit ve ensefalit)
- Akut dönemdeki demiyelinizan lezyonlar
- Subakut dönemde enfarktlar kan-beyin bariyerini bozarak kontrast madde tutulumu gösterirler.
Lezyonun kontrast madde tutulumu göstermesi, lezyonun ayırıcı tanısında kullanıldığı gibi, primer beyin tümörlerinde lezyonun “grade”inin tanımlanmasında da kullanılabilir.
Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme (DAG)
Difüzyon MR tekniğiyle dokudaki su moleküllerinin hareketlerinden etkilenen görüntüler elde edilir. Difüzyon MRG’de dokunun intensitesi (dokudan alınan sinyalin gücü) dokudaki moleküllerin difüzyon hareketlerinin miktarı ile belirlenir. Dokudaki su moleküllerinin rastlantısal hareketine Brownian hareket denir. Çevrede sınırlayıcı bir yapı yoksa bu hareket her yöne doğru rastlantısal olarak devam eder. Bu tür difüzyona izotropik difüzyon denir. Hücre zarı gibi sınırlayıcı yapıların varlığında difüzyon yöne bağlı olmak zorundadır. Bu tür difüzyona da anizotropik difüzyon adı verilir. Normal dokulardaki sınırlanmamış difüzyon, enfarkt gibi sitotoksik ödeme yol açan durumlarda hücre şişmesine bağlı olarak yavaşlar, bu durum difüzyon MR görüntülerinde dokunun daha hiperintens görünmesine neden olur.
Sitotoksik ödemi hızlı ve spesifik şekilde tanımlayabilmesi nedeniyle difüzyon MR görüntüleme özellikle iskemik hastalıkların erken tanısında kullanılır. Kan akımı azalıp, iskemik kalan dokudaki hücre zarlarındaki Na/K pompası azalan enerji rezervi nedeniyle çalışamaz duruma gelir. Hücre zarındaki Na/K pompalarının çalışmaması hücre sitoplazması içinde su birikmesine (sitotoksik ödem) neden olur. Difüzyon MR görüntüleri iskemik dokuda gelişen bu sitotoksik ödemi çok erken dönemde (20-30 dakika içinde) saptayabilmektedir.
Difüzyonda izlenen bütün parlak alanların inmeye bağlı olmadığı da unutulmamalıdır; T2 ağırlıklı kesitlerdeki yüksek sinyal difüzyonda parlamaya neden olabilir, buna T2 parlaması (T2 shine- through) etkisi denir. Bu difüzyon sekansının temelde T2 ağırlıklı olmasından kaynaklanır. Difüzyon ağırlık faktörü (b), difüzyonu ölçmek için puls sekansında uygulanan gradyanların, sürelerinin ve diğer faktörlerin tüm etkilerinin toplamıdır ve sekansın difüzyona ne kadar duyarlı olduğunu gösterir. Difüzyonda T2 etkisine bağlı parlamayı ortadan kaldırmak için b değeri sıfır (difüzyon gradyanları kapalı) olan bir tarama ve b değeri 800’den fazla olan bir tarama (difüzyon gradyanları açık) yapılır. İkincisi birincisine bölündüğünde eksponansiyel (üstel) görüntü elde edilir. Bu yöntemle T2 etkisi ortadan kalkarak sadece ADC (apparent diffusion coefficient = görünüşteki difüzyon katsayısı veya difüzyon katsayı haritası) etkisi ortaya çıkar. Düşük ADC değerleri sitotoksik ödeme işaret eder. Yüksek ADC değerleri vazojenik ödeme yani T2 etkisine işaret eder.
Enfarkt gelişen dokuda ilk saat içinde difüzyon MR ile tespit edilebilen sitotoksik ödemin şiddeti enfarkt gelişiminin 2-3. gününde en yüksek düzeye ulaşır. Bu nedenle enfarkt dokusunun difüzyon MR görüntülerinde intensitesi 2-3 günde en parlak düzeye ulaşır. Subakut dönemde doku içinde yavaş yavaş gelişen interstisyel ödem 10-14 gün civarında doku içindeki sitotoksik ödemi dengeler ve enfarkt dokusu difüzyon görüntülerinde görünmez hale gelir (psödo-normalizasyon dönemi). İkinci haftadan sonra enfarkt dokusundaki interstisyel ödem daha baskın hale gelir. Bu nedenle geç subakut ve kronik dönemde enfarkt dokusu difüzyon MR görüntülerinde hipointens olarak izlenir.
Kateter Anjiografi
Anjiografi genel olarak arterlerin, venlerin ve lenfatik sistemin radyolojik incelemelerini içine alan damar görüntülemesi anlamı taşıyan bir terimdir. Daha dar kapsamda arterlerin anjiografik incelemesine arteriografi, venlerinkine venografi, lenfatik sisteminkine ise lenfanjiografi adı verilir. Damarları görüntülemek amacıyla non-invazif olarak ultrasonografi, Doppler USG, BTA, MRG ve MRA kullanılabilmektedir. Ancak, bu non-invazif yöntemlerin ne denli başarılı oldukları, DSA adı verilen ve damarın içerisine iyotlu kontrast maddenin direkt olarak verilmesiyle X-ışını altında elde edilen invazif görüntüleme tekniğine ne denli yakın bulgular verdikleri ile değerlendirilir. Bu nedenle DSA, halen günümüzde damar görüntülenmesi amacıyla kullanılan yöntemler arasında “altın standart” yöntem olarak kabul edilmektedir. Nöroradyolojide kullanılan anjiografi terimi genellikle arteriografi için kullanılmakta olup dinamik bir incelemedir. Eş zamanlı olarak arteryel faz, parankim fazı ve sonrasında venöz faz değerlendirilebilmektedir. Temel tanısal nöroradyolojik anjiografik işlemler şu şekilde sıralanabilir:
- Karotis anjiografisi : Karotis arterlerin görüntülenmesidir. Ana karotis, eksternal karotis ve internal karotis arterler ayrı ayrı incelenebilirler.
- Vertebral anjiografi: Vertebral arterlerin görüntülenmesidir.
- Serebral anjiografi: Her iki internal karotis ve vertebral arterin ayrı ayrı kateterize edilerek, değişik pozisyonlarda intrakranial damarların incelenmesidir. (Genellikle “ dört sistem serebral anjiografi “ olarak adlandırılır. )
- Spinal anjiografi: Vertebral kolon, medulla spinalis ve spinal kanal içindeki yapıları besleyen damarların görüntülenmesidir.
- Venografik incelemeler: Genellikle dural sinüslerin, derin ve kortikal serebral venlerin değerlendirilmesi amacıyla yapılır. Gereklilik halinde ekstrakranial venöz yapılar da değerlendirilebilir.
- http://www.itfnoroloji.org/nororad/nororad.htm
- http://www.itfnoroloji.org/svh/iskemik.htm
- https://www.neonatology.org.tr/wp-content/uploads/2020/12/GERMINAL-MATRIKS-INTRAVENTRIKULER-KANAMA-YONETIMI-REHBERC4B0202021.pdf
- https://jag.journalagent.com/deutip/pdfs/DEUTFD-66934-RESEARCH_ARTICLE-BARIS.pdf
- https://turkradyolojiseminerleri.org/content/files/sayilar/12/buyuk/178-197.pdf
