Psikoz, acil serviste hem hasta hem de sağlık çalışanları açısından yüksek riskli ve zorlayıcı klinik tablolardan biridir. Gerçeklikle temasın bozulması; hezeyanlar, halüsinasyonlar, dezorganize düşünce ve davranışlar ile kendini gösterebilir ve hastanın kendine ya da çevresine zarar verme riski taşımasına yol açabilir. Bu nedenle psikoz, acil serviste hızlı tanınması, ayırıcı tanısının yapılması ve güvenli bir şekilde yönetilmesi gereken bir durumdur.
Acil serviste karşılaşılan psikoz olguları yalnızca primer psikiyatrik hastalıklarla sınırlı değildir. Madde kullanımı veya yoksunluğu, enfeksiyonlar, metabolik bozukluklar, travma, nörolojik hastalıklar ve ilaç yan etkileri gibi çok sayıda sekonder neden psikoz tablosuna yol açabilir. Bu nedenle acil yaklaşımda temel hedef; hayatı tehdit eden tıbbi nedenleri dışlamak, hastanın ve çevrenin güvenliğini sağlamak ve uygun tedaviye hızla başlamaktır.
Psikotik ajitasyon, bilinç değişikliği ve davranışsal kontrol kaybı acil serviste zaman baskısı altında yönetilmesi gereken durumlardır. Etkin bir acil yaklaşım; hızlı klinik değerlendirme, uygun sedasyon/antipsikotik tedavi, multidisipliner iş birliği ve gerektiğinde psikiyatri konsültasyonunu içerir. Doğru ve sistematik bir acil yönetim, hem kısa dönem komplikasyonları azaltır hem de hastanın uzun dönem prognozuna olumlu katkı sağlar.
ETİYOLOJİ VE EPİDEMİYOLOJİ
Psikoz; primer bir psikiyatrik hastalık, madde kullanımı ya da başka bir nörolojik veya tıbbi durum sonucunda ortaya çıkabilir. İlk psikotik epizodla seyreden bozukluklarda, prefrontal, superior temporal ve medial temporal bölgelerde gri madde azalması gibi beyin yapısal anormallikleri ile ilişki gösterilmiştir. Primer psikotik bozukluklar nörogelişimsel anormallikler olarak kabul edilir ve intrauterin dönemde geliştiği düşünülür; ancak psikotik belirtilerin ortaya çıkışı ve hastalığın klinik olarak belirgin hâle gelmesi çoğu zaman epigenetik veya çevresel faktörlerle (madde kötüye kullanımı, stres, göç, enfeksiyonlar, postpartum dönem veya diğer tıbbi nedenler) ilişkilidir.
İlk kez ortaya çıkan psikoz insidansı yaklaşık 100.000 kişide 50, şizofreni insidansı ise yaklaşık 100.000 kişide 15 olarak bildirilmektedir. Erkeklerde başlangıç yaşı genellikle ergenlik dönemi–20’li yaşların ortası, kadınlarda ise ergenlik dönemi–20’li yaşların sonları arasındadır. Daha erken başlangıç, daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir; buna karşın erken müdahale, daha iyi sonuçlar ile koreledir. Psikoz çocuklarda son derece nadirdir.
Akut Psikoza Neden Olan Maddeler ve İlaçlar
PATOFİZYOLOJİ
Psikotik bozuklukların patofizyolojisi ile en güçlü şekilde ilişkilendirilen nörotransmitter dopamindir. Psikotik bozuklukların pozitif belirtilerinin, mezolimbik yolda dopamin fazlalığına bağlı olduğu düşünülmektedir. Uyarıcı bir nörotransmitter olan glutamat da patofizyolojide rol oynamaktadır. Ayrıca önemli bir inhibitör nörotransmitter olan gama-aminobütirik asit (GABA) ile ilişkili bozukluklara dair bulgular mevcuttur. Son olarak, asetilkolin dengesizliği de suçlanan mekanizmalardandır.
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE
Psikiyatrik tanılar için temel otorite olan Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Beşinci Baskı (DSM-5), “psikoz” için katı ve tek bir tanım sunmaktan kaçınır. Tıbbi bir ortamda “psikoz” terimi gündeme geldiğinde şu beş kategoriyi göz önünde bulundurmak yararlıdır:
DEĞERLENDİRME
Diğer tüm tıbbi ve psikiyatrik durumlarda olduğu gibi, görüşme (anamnez) tedavi planını yönlendirmede en kritik adımdır. Değerlendirmeye her zaman ayrıntılı bir öykü alınarak başlanmalıdır.
Ruhsal Durum Muayenesi (MSE): Görünüm, Davranış, Konuşma, Duygudurum, Duygulanım, Düşünce süreci ve içeriği değerlendirilmelidir.
Laboratuvar ve Görüntüleme:
- Tam kan sayımı, biyokimya paneli, alkol alımı
- Tiroid ve karaciğer fonksiyon testleri, B12
- İdrar tahlili ve madde tarama
- Gerekirse BT/MRG, EEG, LP
Önemli bir nokta olarak; psikotik epizodlarla ilişkili olabilen bazı maddeler (sentetik kannabinoidler, “bath salts”) rutin idrar madde tarama panellerinde saptanamayabilir.
TEDAVİ VE YÖNETİM
Acil serviste psikotik hastanın yönetimi, psikozun etiyolojisine, hastanın klinik stabilitesine, ajitasyon düzeyine ve kendine/çevreye zarar verme riskine göre değişkenlik gösterir. Psikoz tablosu ile başvuran her hastada psikiyatri konsültasyonu esastır.
Acil Servis ve Hastane Öncesi Yönetim: Ajite ve Agresif Hasta
- Kendine veya başkalarına zarar verme riski olan akut psikotik hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
- En etkili yaklaşım: İntramüsküler tipik bir antipsikotik + benzodiazepin kombinasyonudur.
- Fiziksel kısıtlamalar mümkün olduğunca kaçınılmalıdır; mortalite artışı ile ilişkilidir ve son çare olarak düşünülmelidir.
💉 Acilde En Sık Kullanılan Kombinasyonlar
1. Haloperidol + Biperiden laktat (Genel Yaklaşım)
- Haloperidol (Norodol®): 2,5 – 5 mg IM. Gerekirse 15-30 dk sonra tekrar. (Max: 10 mg).
- Biperiden: 5 mg IM. Haloperidol ile aynı anda veya hemen sonrasında.
Amaç: Etkili sedasyon sağlamak ve Haloperidol’ün neden olabileceği ekstrapiramidal yan etkileri (EPS) (akut distoni, rijidite, akatizi) önlemektir.
📌 Pratikte en sık kullanılan order: Haloperidol 5 mg IM + Biperiden 5 mg IM
2. Haloperidol + Benzodiazepin (Altın Standart)
- Haloperidol: 2,5 – 5 mg IM.
- Benzodiazepin: Lorazepam 1–2 mg IM (tercih edilir) veya Midazolam 2,5–5 mg IM.
📌 En sık kullanılan kombinasyon: Haloperidol 5 mg IM + Midazolam 2.5 mg IM
⚠️ Klinik Uyarılar (Çok Önemli)
- QT Uzaması: Haloperidol QT uzatabilir. Riskli hastalarda (yaşlı, elektrolit bozukluğu, kalp hastalığı) dikkat edilmeli ve mümkünse EKG izlemi yapılmalıdır.
- Ekstrapiramidal Yan Etkiler (EPS): Akut distoni, rijidite görülebilir. Gerekirse Biperiden 2 mg IM uygulanır.
- Solunum Depresyonu: Benzodiazepin nedeniyle olabilir. Özellikle alkol/opioid kullanımı olan ve yaşlı hastalarda dikkat. Oksijen ve monitörizasyon hazır olmalı.
AYIRICI TANI
Primer psikotik bozukluklara bağlı psikoz ile tıbbi veya nörolojik nedenlere bağlı psikozu ayırt edebilmek için aşağıdaki faktörler değerlendirilmelidir:
PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR
Şizofreninin seyri geçmişte kaçınılmaz olarak kötü kabul edilmekteydi; ancak güncel çalışmalar, iyi klinik sonuçların mümkün olduğunu göstermiştir. Erken müdahale ve yoğun tedavi, uzun dönem sonuçlar açısından son derece kritiktir.
Komplikasyonlar:
- Kendine veya başkalarına zarar verme riski.
- Tedaviye uyumsuzluk.
- Antipsikotik yan etkileri (EPS, metabolik sendrom, kardiyak etkiler).
- İntihar riski (Şizofrenide %5).
TEK CÜMLELİK ACİL ÖZETİ
Acil serviste ajite akut psikotik hastada en sık uygulanan ve güvenilir yaklaşım: Haloperidol 5 mg IM + Biperiden 5 mg IM
SORU
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
