Pediatrik Hastada Travma Yönetimi

Travma, modern tıbbın tüm ilerlemelerine rağmen çocukluk çağında mortalite ve kalıcı morbiditenin en önemli nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Günümüzde pediatrik travma; enfeksiyon hastalıkları, konjenital anomaliler ve maligniteler dahil olmak üzere birçok çocukluk çağı hastalığından daha fazla ölüm ve kalıcı sakatlığa yol açmaktadır. Motorlu araç kazaları, düşmeler, yayaya araç çarpması, bisiklet kazaları, yanıklar ve çocuk istismarı, pediatrik yaş grubunda en sık karşılaşılan travma mekanizmaları arasında yer almaktadır.

Pediatrik travma yönetimi, erişkin travma protokollerinin küçültülmüş bir versiyonu olarak değerlendirilmemelidir. Çocuklar; anatomik yapı, fizyolojik rezerv, metabolik gereksinimler ve psikolojik özellikler açısından erişkinlerden belirgin farklılıklar göstermektedir. Büyük oksiput, nispeten dar hava yolu, yüksek oksijen tüketimi, sınırlı dolaşım rezervi ve hipotermiye yatkınlık gibi özellikler nedeniyle travmalı çocuklarda klinik kötüleşme çoğu zaman ani ve dramatik şekilde gelişebilir. Bu nedenle pediatrik travma hastalarının değerlendirilmesi hızlı, sistematik ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

Özellikle travma sonrası önlenebilir mortalitenin önemli bir bölümü erken dönemde ortaya çıkmakta olup, çocuklarda erişkinlerden farklı olarak başarısız resüsitasyonun en sık nedenleri arasında bozulmuş hava yolunun zamanında güvence altına alınamaması, yetersiz oksijenasyon ve ventilasyon, intrakraniyal veya intraabdominal kanamaların geç tanınması ve hipovolemik şokun gecikmiş tedavisi yer almaktadır. Pediatrik hastalarda travma sonrası önlenebilir ölümün en sık nedeni yetersiz oksijenasyon ve ventilasyon olduğundan, hava yolu ve solunumun erken ve agresif değerlendirilmesi temel yaklaşım olarak kabul edilmektedir.

Çocuklarda hipovolemik şokun değerlendirilmesi erişkinlerden farklı özellikler taşır. Güçlü kompansasyon mekanizmaları nedeniyle sistolik kan basıncı uzun süre normal sınırlarda kalabilir ve hipotansiyon genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Bu nedenle taşikardi, kapiller dolum zamanında uzama, periferik vazokonstriksiyon, soğuk ekstremiteler ve mental durum değişiklikleri gibi erken dolaşım bozukluğu bulgularının dikkatle değerlendirilmesi gereklidir.

Güncel pediatrik travma yaklaşımında, yaşamı tehdit eden yaralanmaların erken tanınması ve önceliklendirilmesi esastır. Bu kapsamda, klasik ABCDE yaklaşımı yerini giderek masif dış kanamanın hava yolu değerlendirmesinden önce ele alındığı xABCDE algoritmasına bırakmaktadır. Ayrıca dengeli resüsitasyon stratejileri, hedefe yönelik sıvı yönetimi, nöroprotektif yaklaşım, erken masif kanama kontrolü ve ekip temelli travma organizasyonu modern pediatrik travma bakımının temel bileşenleri hâline gelmiştir.

Bu yazı, pediatrik travma yönetiminin güncel prensiplerini, çocuk hastaya özgü anatomik ve fizyolojik farklılıkları, xABCDE algoritmasını, resüsitasyon stratejilerini ve kritik yönetim basamaklarını ağırlıklı olarak ATLS® 11. Baskı (2025) temel alınarak özetlemek amacıyla hazırlanmıştır.

Anatomik ve Fizyolojik Farklılıklar

Pediatrik travma hastalarının değerlendirilmesi ve yönetimi sırasında çocukların erişkinlerden farklı anatomik ve fizyolojik özelliklere sahip olduğu unutulmamalıdır. Bu farklılıklar; yaralanma mekanizmasını, yaralanma paternlerini, klinik bulguları ve resüsitasyon stratejilerini doğrudan etkilemektedir. Çocuklarda travma sonrası klinik kötüleşme çoğu zaman ani gelişebilir ve kısa sürede yaşamı tehdit eden tabloya dönüşebilir. Bu nedenle pediatrik travma yaklaşımında çocuklara özgü anatomik ve fizyolojik özelliklerin bilinmesi kritik öneme sahiptir.

Baş ve Vücut Oranları

Çocuklarda baş, vücut oranına göre erişkinlerden daha büyük ve ağırdır. Özellikle infantlarda oksiput belirgin şekilde çıkıntılıdır. Bu durum sırtüstü yatırılan çocukta boynun fleksiyona gelmesine ve havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Servikal immobilizasyon sırasında gerekirse omuz ve gövde altına destek yerleştirilerek nötral pozisyon sağlanmalıdır.

Başın orantısal olarak büyük olması nedeniyle çocuklarda:

• Künt kafa travması
• Travmatik beyin yaralanması
• Servikal yaralanmalar

erişkinlere göre daha sık görülmektedir.

Havayolu Anatomisi

Pediatrik havayolu anatomisi erişkinlerden belirgin farklılık göstermektedir. Bu nedenle çocuklarda havayolu kaybı çok daha hızlı gelişebilir ve entübasyon teknik olarak daha zor olabilir.

Çocuklarda:

• Dil göreceli olarak daha büyüktür
• Larenks daha anterior ve sefalad yerleşimlidir
• Epiglot daha uzun, dar ve yumuşaktır
• Trakea daha kısa ve dardır
• Havayolu çapı küçüktür

Bu özellikler nedeniyle sekresyon, ödem veya küçük miktarda kanama bile ciddi havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Ayrıca kısa trakea nedeniyle endotrakeal tüpün ana bronşa ilerlemesi veya yer değiştirmesi daha kolay gelişmektedir.

Solunum Sistemi Özellikleri

Çocuklarda oksijen tüketimi erişkinlere göre daha yüksektir ve fonksiyonel rezidüel kapasite daha düşüktür. Bu nedenle apne veya yetersiz ventilasyon durumunda desatürasyon çok hızlı gelişebilir.

Ayrıca:

• Göğüs duvarı daha elastiktir
• Kosta yapısı daha fleksibldir
• İnterkostal kaslar daha zayıftır

Bu nedenle çocuklarda ciddi intratorasik yaralanmalar gelişmesine rağmen kosta kırığı olmayabilir. Özellikle pulmoner kontüzyon, dış travma bulgusu olmadan ortaya çıkabilir. Kosta kırığı saptanan çocuklarda ise yüksek enerjili travma düşünülmelidir.

Dolaşım Sistemi ve Şok Fizyolojisi

Çocuklar güçlü kompansasyon mekanizmalarına sahiptir. Hipovolemik şok gelişmesine rağmen uzun süre normal sistolik kan basıncını koruyabilirler. Bu nedenle hipotansiyon çocuklarda geç ve preterminal bir bulgudur.

Pediatrik travmada hipovoleminin erken belirtileri:

• Taşikardi
• Kapiller dolum zamanında uzama
• Soğuk ekstremiteler
• Zayıf periferik nabızlar
• Dar nabız basıncı
• Mental durum değişikliği

şeklinde ortaya çıkmaktadır.

Çocuklarda dolaşımdaki kan hacmi kilogram başına erişkinlerden daha yüksek olmasına rağmen toplam kan hacmi düşüktür. Bu nedenle küçük miktardaki kan kayıpları bile ciddi hemodinamik bozulmaya neden olabilir.

Termoregülasyon

Çocuklarda vücut yüzey alanının vücut ağırlığına oranı yüksektir. Ayrıca deri daha ince ve subkutan yağ dokusu daha azdır. Bu nedenle travmalı çocuklarda hipotermi çok hızlı gelişebilir.

Hipotermi:

• Koagülopatiyi artırır
• Asidozu derinleştirir
• Resüsitasyon başarısını azaltır
• Mortalityi artırır

Bu nedenle pediatrik travma hastalarında:

• Ortam ısısı artırılmalı
• Isıtılmış sıvılar kullanılmalı
• Isı kaybı önlenmeli
• Hasta mümkün olan en kısa sürede örtülmelidir

Kas-İskelet Sistemi

Çocuk kemikleri erişkinlere göre daha elastik yapıdadır ve tam ossifiye olmamıştır. Bu nedenle:

• Greenstick kırıklar
• Büyüme plağı yaralanmaları
• Organ yaralanması olmadan kırık olmaması

daha sık görülmektedir.

Çocuklarda ciddi iç organ yaralanmaları bulunmasına rağmen radyolojik olarak belirgin kemik yaralanması olmayabilir. Bu nedenle travma mekanizması her zaman dikkatle değerlendirilmelidir.

Psikolojik Özellikler

Travma çocuklarda yalnızca fiziksel değil aynı zamanda ciddi psikolojik etkilere de neden olabilir. Küçük çocuklar korku, ağrı ve yabancı ortam nedeniyle regresif davranışlar gösterebilir. Bu durum anamnez ve fizik muayeneyi zorlaştırabilir.

Mümkün olduğunda:

• Aile bireyleri çocuğun yanında tutulmalı
• Sakin bir iletişim kurulmalı
• Çocuk dostu yaklaşım benimsenmeli

Travmalı çocukların değerlendirilmesinde psikolojik destek ve güven hissi, başarılı klinik yönetimin önemli bileşenlerinden biridir.

xABCDE Yaklaşımı

Pediatrik travma hastalarının değerlendirilmesinde temel yaklaşım, yaşamı tehdit eden durumların hızlı şekilde tanınması ve öncelik sırasına göre tedavi edilmesidir. Advanced Trauma Life Support (ATLS®) 11. Baskı ile birlikte klasik ABCDE algoritması güncellenmiş ve algoritmanın başına “x” basamağı eklenmiştir. Bu yeni yaklaşım, yaşamı tehdit eden masif dış kanamanın hava yolu değerlendirmesinden önce kontrol altına alınmasını vurgulamaktadır.
Çocuklarda dolaşım rezervinin sınırlı olması ve küçük hacimli kan kayıplarının bile hızlı dekompansasyona neden olabilmesi nedeniyle masif hemorajinin erken kontrolü kritik öneme sahiptir. Bu nedenle modern pediatrik travma yaklaşımında öncelik:

“Önce öldüren problemi tedavi et”

prensibine dayanmaktadır.
Yeni yaklaşım şu basamaklardan oluşmaktadır:

• x → Exsanguinating Hemorrhage: Masif dış kanama kontrolü
• A → Airway: Havayolu ve servikal spinal koruma
• B → Breathing: Solunum ve ventilasyon değerlendirmesi
• C → Circulation: Dolaşım ve şok yönetimi
• D → Disability: Nörolojik değerlendirme
• E → Exposure / Environment: Tam soyma ve hipotermi önleme

Bu algoritma sistematik değerlendirme sağlar ve hayatı tehdit eden yaralanmaların erken dönemde tedavi edilmesine yardımcı olur.

x — Masif Dış Kanama Kontrolü

x basamağı, yaşamı tehdit eden dış kanamanın hızla kontrol altına alınmasını ifade eder. Özellikle:

• Ekstremite amputasyonları
• Penetran yaralanmalar
• Büyük damar yaralanmaları
• Pelvik travmalar

masif hemorajiye neden olabilir.
Pediatrik travma hastasında masif kanama kontrolü için:

• Direkt bası
• Turnike uygulaması
• Hemostatik ajanlar
• Pelvik stabilizasyon

erken dönemde uygulanmalıdır.
Çocuklarda hipotansiyon geç geliştiği için aktif dış kanama varlığında normal tansiyon değeri güven verici kabul edilmemelidir.

A — Airway (Havayolu) ve Servikal Omurga Koruması

Masif kanama kontrolü sağlandıktan sonra havayolu değerlendirilir. Pediatrik hastalarda havayolu erişkinlere göre daha dar olduğu için obstrüksiyon çok daha hızlı gelişebilir.
Değerlendirme sırasında:

• Konuşma durumu
• Stridor
• Gurgling
• Ses kısıklığı
• Yüz-boyun travması

araştırılmalıdır.
Servikal omurga yaralanması olasılığı bulunan tüm travma hastalarında servikal immobilizasyon sürdürülmelidir.
Gerekli durumlarda:

• Jaw thrust
• Orofaringeal airway
• Balon-maske ventilasyonu
• Endotrakeal entübasyon

uygulanmalıdır.

B — Breathing (Solunum)

Bu aşamada ventilasyon ve oksijenasyon değerlendirilir. Çocuklarda hipoksi hızlı geliştiği için solunum değerlendirmesi geciktirilmemelidir.
Değerlendirme sırasında:

• Solunum sayısı
• Göğüs ekspansiyonu
• Solunum sesleri
• Oksijen satürasyonu
• Solunum eforu

incelenmelidir.
Hayatı tehdit eden toraks yaralanmaları:

• Tansiyon pnömotoraks
• Masif hemotoraks
• Açık pnömotoraks
• Pulmoner kontüzyon

erken tanınmalı ve tedavi edilmelidir.

C — Circulation (Dolaşım)

Bu aşamada dolaşım değerlendirilir ve şok yönetimi başlatılır.
Çocuklarda erken şok bulguları:

• Taşikardi
• Zayıf periferik nabız
• Kapiller dolum gecikmesi
• Soğuk ekstremiteler
• Mental durum değişikliği

şeklindedir.
Hipotansiyon geç bulgudur ve dekompanse şoku düşündürür.
Tedavi yaklaşımı:

• Periferik IV veya IO erişim
• 20 mL/kg kristalloid bolusu
• Gerekirse erken kan ürünü replasmanı
• Masif transfüzyon protokolü
• Traneksamik asit (TXA)

şeklindedir.

D — Disability (Nörolojik Değerlendirme)

Bu aşamada hızlı nörolojik değerlendirme yapılır.
Değerlendirme:

• Pediatrik Glasgow Koma Skalası
• Pupiller yanıt
• Lateralizasyon bulguları
• Motor yanıt
• Kan şekeri ölçümü

içermektedir.
Travmatik beyin yaralanması pediatrik mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. Hipoksi ve hipotansiyon sekonder beyin hasarını artırdığı için mutlaka önlenmelidir.

E — Exposure / Environment (Tam Soyma ve Çevresel Kontrol)

Hasta tamamen değerlendirilmek amacıyla soyulmalıdır. Ancak bu işlem sırasında hipotermi gelişimi önlenmelidir.
Bu aşamada:

• Tüm vücut travma açısından incelenir
• Posterior muayene yapılır
• Gizli yaralanmalar araştırılır
• Hipotermi önlenir

Çocuklarda hipotermi çok hızlı gelişebildiğinden:

• Isıtılmış battaniyeler
• Isıtılmış IV sıvılar
• Sıcak ortam
• Minimal maruziyet süresi

sağlanmalıdır.
Sonuç olarak xABCDE yaklaşımı, pediatrik travma hastalarında yaşamı tehdit eden yaralanmaların hızlı şekilde tanınmasını ve sistematik olarak tedavi edilmesini sağlayan modern travma yönetiminin temelini oluşturmaktadır.

Airway (Havayolu Yönetimi)

Pediatrik travma hastalarında masif dış kanamanın kontrolünden sonraki en kritik basamak havayolunun değerlendirilmesi ve güvence altına alınmasıdır. Çocuklarda travma sonrası önlenebilir ölümün en sık nedeni yetersiz oksijenasyon ve ventilasyondur. Bu nedenle pediatrik travma yaklaşımında havayolu yönetimi erken dönemde agresif şekilde ele alınmalıdır. Özellikle travmatik beyin yaralanması bulunan çocuklarda hipoksi ve hiperkapni sekonder beyin hasarını belirgin şekilde artırmaktadır.

Çocuklarda anatomik ve fizyolojik özellikler erişkinlerden farklı olduğu için havayolu kaybı çok daha hızlı gelişebilir. Büyük dil, dar hava yolu çapı, kısa trakea, daha anterior yerleşimli larenks ve yüksek oksijen tüketimi nedeniyle küçük bir obstrüksiyon bile ciddi solunum yetmezliğine neden olabilir. Ayrıca çocuklarda fonksiyonel rezidüel kapasitenin düşük olması nedeniyle apne sırasında desatürasyon saniyeler içinde gelişebilir.

Havayolu Değerlendirmesi (Airway)

Pediatrik travma hastasında havayolu değerlendirmesi hızlı ve sistematik şekilde yapılmalıdır.

Aşağıdaki bulgular havayolu problemi düşündürür:

• Konuşamama veya ağlayamama
• Stridor
• Gurgling sesi
• Ses kısıklığı
• Apne veya hipoventilasyon
• Yüz-boyun travması
• Siyanoz
• Bilinç düzeyinde bozulma

Parsiyel havayolu obstrüksiyonu bulunan çocuklarda:

• Artmış solunum eforu
• Suprasternal çekilme
• İnterkostal retraksiyon
• Burun kanadı solunumu

gözlenebilir.

Travma hastasında servikal omurga yaralanması olasılığı her zaman düşünülmeli ve havayolu işlemleri sırasında servikal immobilizasyon korunmalıdır.

Pediatrik Havayolu Anatomisinin Önemi

Çocuklarda havayolu anatomisi erişkinlerden belirgin farklılık göstermektedir:

• Oksiput daha büyüktür
• Dil göreceli olarak daha geniştir
• Larenks daha anterior ve superior yerleşimlidir
• Epiglot daha uzun ve yumuşaktır
• Trakea daha kısa ve dardır

Bu özellikler:

• Maske ventilasyonunu zorlaştırabilir
• Direkt laringoskopiyi güçleştirebilir
• Endotrakeal tüpün yer değiştirme riskini artırabilir

Özellikle infantlarda sırtüstü pozisyon oksiput nedeniyle boyun fleksiyonu oluşturabilir ve havayolu obstrüksiyonuna yol açabilir. Bu nedenle gerektiğinde omuz altına destek yerleştirilerek nötral pozisyon sağlanmalıdır.

Temel Havayolu Manevraları

Havayolu açıklığını sağlamak için ilk aşamada temel manevralar uygulanmalıdır.

Temel yaklaşım:

• Jaw-thrust manevrası
• Aspirasyon ile sekresyon temizliği
• %100 oksijen uygulanması
• Balon-maske ventilasyonu

şeklindedir.

Servikal yaralanma şüphesi bulunan travma hastalarında:

Head tilt–chin lift manevrası önerilmez.

Bu hastalarda jaw-thrust manevrası tercih edilmelidir.

Orofaringeal ve Nazofaringeal Airway

Bilinci baskılanmış hastalarda orofaringeal airway (OPA), dilin posteriora düşmesini engelleyerek havayolu açıklığını koruyabilir.

OPA:

• Yalnızca bilinçsiz hastalarda kullanılmalıdır
• Uyanık hastada kusmayı tetikleyebilir

Nazofaringeal airway (NPA):

• Baziler kafa kırığı şüphesinde kullanılmamalıdır
• Yüz travması olan hastalarda dikkatli uygulanmalıdır

Endotrakeal Entübasyon Endikasyonları

Pediatrik travma hastalarında entübasyon endikasyonları:

• Havayolunun korunamaması
• Solunum yetmezliği
• Hipoksi
• Hipoventilasyon
• Travmatik beyin yaralanması
• GKS düşüklüğü
• Yüz-boyun yanıkları
• Artan havayolu ödemi riski

şeklindedir.

Çocuklarda entübasyon işlemi mümkünse en deneyimli klinisyen tarafından gerçekleştirilmelidir.

Endotrakeal Tüp Seçimi

Uygun tüp boyutu pediatrik havayolu yönetiminde kritik öneme sahiptir.

Yaklaşık hesaplama:

• Cuffsız tüp: (Yaş / 4) + 4
• Cufflu tüp: (Yaş / 4) + 3.5

ATLS 11 ile birlikte uygun basınç kontrolü sağlandığında cufflu tüplerin güvenli olduğu vurgulanmaktadır.

Manşet basıncı:

< 20–25 cmH₂O

olmalıdır.

Entübasyon öncesi:

• Yarım numara küçük tüp
• Yarım numara büyük tüp

hazır bulundurulmalıdır.

Hızlı Seri Entübasyon : Rapid Sequence Intubation (RSI)

Pediatrik travma hastalarında hızlı seri entübasyon (RSI), en sık kullanılan definitif havayolu yöntemidir.

RSI basamakları:

• Preoksijenizasyon
• İlaç hazırlığı
• Sedasyon
• Paralizi
• Entübasyon
• Tüp doğrulaması

Çocuklarda preoksijenizasyon kritik öneme sahiptir çünkü desatürasyon çok hızlı gelişebilir.

Apneik oksijenasyon amacıyla nazal kanül kullanılabilir.

Entübasyonun Doğrulanması

Entübasyon sonrası:

• Göğüs ekspansiyonu
• Bilateral solunum sesleri
• Mide üzerinde ses olmaması
• Kapnografi
• ETCO₂ doğrulaması

değerlendirilmelidir.

Dalga formu kapnografi, tüp doğrulamasında en güvenilir yöntemlerden biridir.

Başarısız Havayolu Yönetimi

Entübasyon başarısız olursa:

• Balon-maske ventilasyonu sürdürülmeli
• Supraglottik airway düşünülmeli
• Deneyimli havayolu uzmanı çağrılmalı

Cerrahi havayolu çocuklarda nadiren gereklidir ancak yaşam kurtarıcı olabilir.

DOPE Yaklaşımı

Entübe hastada ani kötüleşme gelişirse:

• D → Displacement: Tüp yer değiştirmesi
• O → Obstruction: Tüp obstrüksiyonu
• P → Pneumothorax: Pnömotoraks
• E → Equipment: Ekipman problemi

değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak pediatrik travma hastasında havayolu yönetimi; erken değerlendirme, uygun ekipman seçimi, etkili oksijenizasyon ve hızlı definitif havayolu sağlanmasına dayanmaktadır. Çocuklarda hipoksi çok hızlı gelişebildiği için havayolu problemleri gecikmeden tanınmalı ve agresif şekilde tedavi edilmelidir.

Breathing (Solunum ve Ventilasyon)

Pediatrik travma hastalarında havayolu açıklığı sağlandıktan sonraki basamak solunum ve ventilasyonun değerlendirilmesidir. Bu aşamanın temel amacı; yeterli oksijenasyonun, ventilasyonun ve gaz değişiminin sürdürülebilmesini sağlamaktır. Çocuklarda hipoksi erişkinlere göre çok daha hızlı geliştiği için solunum problemlerinin erken tanınması kritik öneme sahiptir. Özellikle travmatik beyin yaralanması bulunan çocuklarda hipoksi ve hiperkapni sekonder beyin hasarını belirgin şekilde artırmaktadır.

Çocuklarda yüksek metabolik hız ve artmış oksijen tüketimi nedeniyle solunum rezervi sınırlıdır. Fonksiyonel rezidüel kapasitenin düşük olması, apne sırasında hızlı desatürasyona yol açar. Bu nedenle pediatrik travma hastalarında solunum değerlendirmesi geciktirilmeden yapılmalıdır.

Solunum Değerlendirmesi

Breathing değerlendirmesi sırasında:

• Solunum sayısı
• Göğüs hareketleri
• Solunum eforu
• Oksijen satürasyonu
• Göğüs ekspansiyonunun simetrisi
• Solunum sesleri
• Siyanoz varlığı

değerlendirilmelidir.

Travmalı çocuklarda:

• Taşipne
• Retraksiyonlar
• Burun kanadı solunumu
• İnleme (grunting)
• Asimetrik göğüs hareketi

solunum sıkıntısının önemli bulgularıdır.

Sessiz hemitoraks veya belirgin azalmış solunum sesi:

• Tansiyon pnömotoraks
• Masif hemotoraks
• Ana bronş entübasyonu

gibi yaşamı tehdit eden durumları düşündürmelidir.

Pediatrik Solunum Fizyolojisi

Çocuklarda normal solunum sayısı yaşa göre değişmektedir:

• İnfant: 30–40/dk
• Küçük çocuk: 20–30/dk
• Büyük çocuk: 15–20/dk

Normal tidal volüm:

• Yenidoğanlarda: 4–6 mL/kg
• Çocuklarda: 6–8 mL/kg

olarak kabul edilmektedir. Yardımlı ventilasyon sırasında yaklaşık 10 mL/kg tidal volüm gerekebilir.

Toraks Anatomisinin Önemi

Çocuk göğüs duvarı erişkinlere göre daha elastik ve kompliyandır. Bu nedenle ciddi intratorasik yaralanmalar gelişmesine rağmen kosta kırığı olmayabilir.

Çocuklarda:

• Pulmoner kontüzyon
• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• Akciğer laserasyonu

dış travma bulgusu olmadan gelişebilir.

Kosta kırığı saptanan çocuklarda ise yüksek enerjili travma düşünülmelidir.

Oksijenizasyon ve Ventilasyon Desteği

Travmalı çocuklarda tüm hastalara başlangıçta yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidir.

Destek yöntemleri:

• Nonrebreather maske
• Balon-valf-maske ventilasyonu
• Noninvaziv ventilasyon
• Mekanik ventilasyon

şeklindedir.

Balon-maske ventilasyonu uygulanırken:

• Aşırı basınçtan kaçınılmalı
• Aşırı tidal volüm verilmemeli
• Barotravma riski unutulmamalıdır

30 kg altındaki çocuklarda pediatrik balon-maske cihazı kullanılmalıdır. Erişkin balonları travma riskini artırabilir.

Hayatı Tehdit Eden Toraks Yaralanmaları

Pediatrik travmada erken tanınması gereken kritik toraks yaralanmaları şunlardır:

• Tansiyon pnömotoraks
• Açık pnömotoraks
• Masif hemotoraks
• Pulmoner kontüzyon
• Flail chest
• Kardiyak tamponad

Bu yaralanmalar hipoksiye ve dolaşım kollapsına neden olabilir.

Tansiyon Pnömotoraks

Çocuklarda en sık görülen yaşamı tehdit eden toraks yaralanmalarından biridir.

Klinik bulgular:

• Şiddetli solunum sıkıntısı
• Azalmış solunum sesleri
• Hipoksi
• Taşikardi
• Hipotansiyon
• Trakeal deviasyon (geç bulgu)

Tedavi geciktirilmeden:

İğne dekompresyonu

uygulanmalıdır.

İğne yerleşim bölgeleri:

• 2.–3. interkostal aralık midklaviküler hat
• 5. interkostal aralık anterior/midaksiller hat

Çocuklarda genellikle:

16–22 G ve 2.5–4.5 cm iğneler

tercih edilmektedir.

Tüp Torakostomi

İğne dekompresyonundan sonra definitif tedavi göğüs tüpüdür.

Göğüs tüpü:

• 5. interkostal aralık
• Midaksiller hattın hemen anteriorundan

yerleştirilir.

Çocuklarda uygun tüp boyutu yaş ve kiloya göre seçilmelidir.

 

Pulmoner Kontüzyon

Çocuklarda elastik toraks yapısı nedeniyle sık görülür.

Klinik bulgular:

• Hipoksi
• Taşipne
• Respiratuvar distres
• Raller

Tedavi:

• Oksijenizasyon
• Ağrı kontrolü
• Ventilasyon desteği
• Sıvı yönetimi

şeklindedir.

Respiratuvar Asidoz

Travmalı çocuklarda hipoventilasyon en sık:

Respiratuvar asidoza

neden olur.

Ventilasyon düzeltilmeden sodyum bikarbonat verilmesi:

• Hiperkarbiyi artırabilir
• Asidozu kötüleştirebilir

Bu nedenle primer yaklaşım:

• Ventilasyonun düzeltilmesi
• Oksijenizasyonun sağlanması

olmalıdır.

Mekanik Ventilasyon

Endikasyonlar:

• Solunum yetmezliği
• Persistan hipoksi
• GKS düşüklüğü
• Ağır toraks travması
• Travmatik beyin yaralanması

Ventilatör yönetiminde:

• Düşük tidal volüm
• Yeterli oksijenizasyon
• Normokapni
• Barotravmadan kaçınma

hedeflenmelidir.

Sonuç olarak pediatrik travma hastasında breathing değerlendirmesi; hipoksinin erken tanınması, ventilasyonun değerlendirilmesi ve yaşamı tehdit eden toraks yaralanmalarının hızla tedavi edilmesine dayanır. Çocuklarda solunum yetmezliği çok hızlı kötüleşebileceği için oksijenizasyon ve ventilasyon agresif şekilde desteklenmelidir.

Dolaşım ve Şok Yönetimi (Circulation)

Pediatrik travma hastalarında dolaşımın değerlendirilmesi ve yönetimi, yaşamı tehdit eden hemorajik şokun erken tanınmasına ve hızlı resüsitasyona dayanır. Çocuklar güçlü kompansasyon mekanizmalarına sahip oldukları için ciddi kan kaybına rağmen uzun süre normal sistolik kan basıncını koruyabilirler. Bu nedenle pediatrik travmada hipotansiyon geç ve preterminal bir bulgu olarak kabul edilmektedir. Erken dönemde taşikardi, bozulmuş periferik perfüzyon ve mental durum değişikliklerinin tanınması kritik öneme sahiptir.

Pediatrik travmada dolaşım yönetiminin temel hedefleri:

• Kanamanın erken tanınması ve kontrolü
• Doku perfüzyonunun korunması
• Hipovolemik şokun hızlı tedavisi
• Organ perfüzyonunun sürdürülmesi
• Koagülopati ve hipoterminin önlenmesi

şeklindedir.

Şokun Erken Tanınması

Çocuklarda dolaşım rezervleri erişkinlerden farklıdır. Dolaşımdaki kan hacminin yaklaşık %30’u kaybedilene kadar sistolik kan basıncı normal kalabilir. Bu nedenle yalnızca tansiyon değerine güvenmek ciddi bir hatadır.

Pediatrik travmada erken şok bulguları:

• Taşikardi
• Zayıf periferik nabızlar
• Kapiller dolum zamanında uzama
• Soğuk ekstremiteler
• Dar nabız basıncı
• Huzursuzluk veya ajitasyon
• Mental durum değişikliği

şeklindedir.

Geç bulgular:

• Hipotansiyon
• Bradikardi
• Bilinç kaybı
• Kardiyak arrest

olarak ortaya çıkmaktadır.

Çocukta hipotansiyon gelişmesi: Dekompanse şok olarak kabul edilmeli ve agresif resüsitasyon başlanmalıdır.

Kan Hacmi ve Fizyolojik Rezerv

Çocuklarda toplam dolaşımdaki kan hacmi:

• İnfantlarda: yaklaşık 80 mL/kg
• 1–3 yaş: yaklaşık 75 mL/kg
• Daha büyük çocuklarda: yaklaşık 70 mL/kg

olarak hesaplanmaktadır.

Toplam kan hacmi düşük olduğu için küçük miktardaki kan kayıpları bile ciddi hemodinamik bozulmaya neden olabilir.

Kan Basıncı Değerlendirmesi

Çocuklarda normal sistolik kan basıncı yaklaşık:

90 mmHg + (yaş × 2)

şeklinde hesaplanabilir.

Alt sınır:

65 mmHg + (yaş × 2)

olarak kabul edilmektedir. :contentReference[oaicite:3]{index=3}

Daralmış nabız basıncı ciddi hipovolemi açısından önemli bir erken bulgudur.

Venöz Erişim

Travmalı çocukta hızlı damar yolu sağlanması kritik öneme sahiptir.

İlk tercih:

• Periferik intravenöz erişim

olmalıdır.

Tercih edilen bölgeler:

• Antekübital venler
• Safen ven

İki geniş damar yolu açılması hedeflenmelidir.

Periferik damar yolu başarısızsa:

İntraosseöz (IO) erişim

geciktirilmeden uygulanmalıdır.

Çocuklarda IO erişim:

• Hızlı
• Güvenilir
• Hayat kurtarıcı

bir yöntemdir.

En sık kullanılan bölgeler:

• Proksimal tibia
• Distal femur

şeklindedir.

Sıvı Resüsitasyonu

Pediatrik travmada başlangıç sıvı tedavisi:

20 mL/kg izotonik kristalloid bolusu

şeklindedir.

Kullanılan sıvılar:

• %0.9 NaCl
• Ringer laktat

Kristalloid sonrası kalıcı düzelme sağlanamıyorsa:

• Devam eden kanama
• Hemorajik şok
• Masif travma

düşünülmelidir.

Kan Ürünü Resüsitasyonu

ATLS 11 ile birlikte pediatrik travmada Damage Control Resuscitation (DCR) yaklaşımı ön plana çıkmıştır. Bu yaklaşımın temel amacı; ölümcül travma üçlüsü olarak bilinen hipotermi, asidoz ve koagülopatinin erken dönemde önlenmesidir.

Bu nedenle aşırı kristalloid kullanımından kaçınılmalı, devam eden kanama veya hemorajik şok düşünülen hastalarda erken dönemde kan ürünü replasmanı planlanmalıdır.

Önerilen kan ürünü yaklaşımı:

• 10 mL/kg eritrosit süspansiyonu
• 10–20 mL/kg taze donmuş plazma (TDP)
• 5–10 mL/kg trombosit süspansiyonu

Masif kanama bulunan çocuklarda aşağıdaki uygulamalar erken dönemde planlanmalıdır:

• Masif transfüzyon protokolünün aktivasyonu
• Dengeli kan ürünü resüsitasyonu
• Travmaya bağlı koagülopatinin erken yönetimi
• Hipoterminin önlenmesi
• Kalsiyum ve fibrinojen düzeylerinin yakın takibi

Pediatrik masif transfüzyonda mümkün olduğunca erişkinlerdeki 1:1:1 yaklaşımına benzer şekilde eritrosit, plazma ve trombositlerin dengeli kullanılması önerilmektedir.

Traneksamik Asit (TXA)

ATLS 11 ile birlikte pediatrik travma resüsitasyonunda kanama kontrolü ve erken hemostatik yaklaşım daha fazla önem kazanmıştır. Şiddetli travmalı çocuklarda erken dönemde Traneksamik Asit (TXA) uygulanması sağkalımı artırabilir ve kanama progresyonunu azaltabilir.

TXA özellikle aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir:

• Masif hemoraji
• Devam eden aktif kanama
• Hemodinamik instabilite
• Masif transfüzyon gereksinimi

En yüksek fayda, travmadan sonraki ilk 3 saat içinde uygulandığında elde edilmektedir. Gecikmiş uygulamalarda etkinlik azalabilmektedir.

Önerilen pediatrik TXA dozu:

• Yükleme dozu: 15 mg/kg IV (maksimum 1 gram) yaklaşık 10 dakika içinde uygulanır.
• İdame infüzyonu: 2 mg/kg/saat IV infüzyon (maksimum 1 gram toplam idame dozu) genellikle 8 saat sürdürülür.

TXA uygulaması sırasında tromboembolik komplikasyonlar nadir olmakla birlikte özellikle ciddi travma hastalarında yakın klinik izlem önerilmektedir.

Resüsitasyon Yanıtının Değerlendirilmesi

Tedaviye yanıt:

• Kalp hızının düzelmesi
• Kapiller dolumun normale dönmesi
• Periferik perfüzyonun iyileşmesi
• Mental durumun düzelmesi
• İdrar çıkışının artması

ile değerlendirilmelidir.

Pediatrik hastalarda hedef idrar çıkışı:

• İnfant: 1–2 mL/kg/saat
• Çocuk: 1–1.5 mL/kg/saat
• Adölesan: 0.5 mL/kg/saat

olarak kabul edilmektedir.

Hipotermi ve Ölümcül Triad

Travmalı çocuklarda:

• Hipotermi
• Asidoz
• Koagülopati

birlikte gelişebilir ve “ölümcül triad” olarak adlandırılır.

Bu nedenle dolaşım yönetimi sırasında:

• Isıtılmış sıvılar
• Sıcak ortam
• Termal battaniyeler
• Minimal ısı kaybı

sağlanmalıdır.

Kanama Kaynakları

Pediatrik travmada ciddi kanama kaynakları:

• İntraabdominal yaralanmalar
• Pelvik kırıklar
• Femur kırıkları
• Toraks travmaları
• Ekstremite yaralanmaları

olabilir.

Bu nedenle:

• FAST/eFAST
• Pelvik değerlendirme
• Ekstremite muayenesi
• Seri vital takip

erken dönemde yapılmalıdır.

Sonuç olarak pediatrik travmada circulation yaklaşımı; hemorajik şokun erken tanınması, hızlı damar yolu sağlanması, kontrollü sıvı resüsitasyonu, erken kan ürünü kullanımı ve organ perfüzyonunun korunmasına dayanır. Çocuklarda hipotansiyon geç bulgu olduğu için erken kompansasyon belirtileri dikkatle değerlendirilmelidir.

Nörotravma

Travmatik beyin yaralanması (TBY), pediatrik travma hastalarında mortalite ve kalıcı nörolojik sekellerin en önemli nedenlerinden biridir. Çocuklarda başın vücuda oranla daha büyük olması, servikal kasların daha zayıf olması ve beyin dokusunun gelişim sürecinde bulunması nedeniyle kafa travmaları erişkinlere göre daha sık ve daha ciddi sonuçlarla seyredebilmektedir. Pediatrik travma hastalarında hipoksi ve hipotansiyonun sekonder beyin hasarını belirgin şekilde artırdığı bilinmektedir. Bu nedenle nörotravma yönetiminin temel amacı yalnızca primer yaralanmayı değerlendirmek değil, aynı zamanda sekonder beyin hasarını önlemektir.

Nörolojik Değerlendirme

Pediatrik travma hastasında nörolojik değerlendirme hızlı, sistematik ve seri şekilde yapılmalıdır.

Değerlendirme:

• Pediatrik Glasgow Koma Skalası (GKS)
• Pupiller yanıt
• Motor yanıt
• Lateralizasyon bulguları
• Nöbet varlığı
• Bilinç düzeyi değişiklikleri

içermektedir.

Çocuklarda mental durum değişikliği:

• Hipoksi
• Hipovolemi
• Hipoglisemi
• Travmatik beyin yaralanması

gibi birçok nedeni düşündürmelidir.

Pediatrik Glasgow Koma Skalası

Pediatrik GKS, özellikle konuşamayan infantlarda erişkin skalasından farklı şekilde değerlendirilir.

GKS:

• Göz açma
• Motor yanıt
• Sözel yanıt

üzerinden hesaplanır.

Klinik olarak:

• GKS 13–15 → Hafif TBY
• GKS 9–12 → Orta TBY
• GKS ≤8 → Ağır TBY

olarak değerlendirilmektedir.

GKS ≤8 olan hastalarda: Definitif havayolu planlanmalıdır.

Definitif havayolu, hastanın havayolunun güvenli ve sürekli şekilde korunmasını sağlayan, aspirasyona karşı koruma sağlayabilen ileri havayolu yöntemidir. Travma ve kritik hastalarda temel amaç; oksijenizasyonun, ventilasyonun ve havayolu açıklığının güvence altına alınmasıdır.

Advanced Trauma Life Support yaklaşımına göre definitif havayolu; genellikle cuff’lı bir tüpün trakea içine yerleştirilmesi ve tüp yerinin doğrulanması ile sağlanır.

Definitif Havayolu Yöntemleri

• Orotrakeal entübasyon
• Nazotrakeal entübasyon (günümüzde daha sınırlı kullanım)
• Cerrahi havayolu
  • Krikotirotomi
  • Trakeostomi

En sık kullanılan yöntem:

➡️ Orotrakeal entübasyondur.

4 Yaş Altı Çocuklarda Sözel Skor

4 yaşından küçük çocuklarda, GKS’nin sözel yanıt bileşeni uygun bir sözel yanıtı içerecek şekilde modifiye edilmelidir.

• Uygun kelimeler veya sosyal gülümseme, odaklanıyor ve takip ediyor: 5 Puan

• Ağlıyor, ancak teselli edilebiliyor: 4 Puan

• Sürekli huzursuz (irrite): 3 Puan

• Huzursuz, ajite: 2 Puan

• Yok: 1 Puan

 

Sekonder Beyin Hasarı

Primer travmatik yaralanma genellikle geri döndürülemezdir. Ancak sekonder beyin hasarı erken müdahale ile önlenebilir.

Sekonder hasarı artıran faktörler:

• Hipoksi
• Hipotansiyon
• Hiperkapni
• Hipokapni
• Hipoglisemi
• Hipertermi
• Nöbetler

şeklindedir.

Pediatrik travma yaklaşımında: Tek bir hipotansiyon epizodu bile mortaliteyi artırabilir.

Bu nedenle:

• Oksijenizasyon korunmalı
• Normotansiyon sağlanmalı
• Normokapni hedeflenmeli
• Hipoglisemi önlenmeli

Kafa İçi Basınç Artışı

Çocuklarda kafa içi basınç artışı hızla kötüleşebilir.

Klinik bulgular:

• Bilinç düzeyinde bozulma
• Pupiller asimetri
• Bradikardi
• Hipertansiyon
• Düzensiz solunum
• Kusma
• Nöbet

şeklinde ortaya çıkabilir.

Cushing triadı:

• Bradikardi
• Hipertansiyon
• Düzensiz solunum

geç dönem bulgudur ve ciddi kafa içi basınç artışını düşündürür.

Travmatik Beyin Yaralanması Tipleri

Pediatrik hastalarda görülen başlıca TBY tipleri:

• Epidural hematom
• Subdural hematom
• Subaraknoid kanama
• Diffüz aksonal yaralanma
• Serebral kontüzyon
• Kafatası kırıkları

şeklindedir.

Özellikle infantlarda:

• Non-accidental trauma
• Shaken baby sendromu

mutlaka akılda tutulmalıdır.

Pupiller Değerlendirme

Pupiller değerlendirme hızlı nörolojik muayenenin önemli bir parçasıdır.

Aşağıdaki bulgular ciddi intrakraniyal yaralanmayı düşündürür:

• Anizokori
• Fiks-dilate pupil
• Işık refleksinde kayıp

Tek taraflı geniş pupil: Unkal herniasyon

açısından kritik uyarı bulgusudur.

Nöbet Yönetimi

Travma sonrası nöbetler, pediatrik travmatik beyin yaralanmasının önemli sekonder hasar nedenlerinden biridir. Özellikle çocuklarda gelişen nöbetler; serebral oksijen tüketimini artırarak sekonder beyin hasarını derinleştirebilir. Ayrıca hipoksi, hiperkapni ve kafa içi basınç artışına neden olarak klinik kötüleşmeye yol açabilir.

Travma sonrası nöbetler:

• Hipoksiye
• Artmış metabolik gereksinime
• Kafa içi basınç artışına
• Serebral perfüzyon bozulmasına
• Sekonder beyin hasarına

neden olabilir.

Bu nedenle nöbetler hızlı şekilde tanınmalı ve gecikmeden tedavi edilmelidir.

Advanced Trauma Life Support yaklaşımına göre pediatrik travma hastasında nöbet geliştiğinde öncelikle:

• Havayolu güvenliği sağlanmalı,
• Oksijenizasyon düzeltilmeli,
• Hipoksi ve hipotansiyon tedavi edilmeli,
• Hipoglisemi dışlanmalıdır.

Tedavi

İlk Basamak Tedavi — Benzodiazepinler

Midazolam

• IV: 0.1 mg/kg
• IM / IN: 0.2 mg/kg

Travma hastalarında hızlı etki başlangıcı nedeniyle sık tercih edilir.

Diazepam

• IV: 0.15–0.2 mg/kg
• Rektal: 0.5 mg/kg

Lorazepam

• IV: 0.1 mg/kg
• Maksimum tek doz: 4 mg

Uzun etkili olması nedeniyle status epileptikusta etkili seçeneklerden biridir.

Refrakter Nöbet Tedavisi

Benzodiazepine rağmen nöbet devam ediyorsa ikinci basamak antiepileptik tedavi uygulanmalıdır.

Levetirasetam

• 20–60 mg/kg IV yükleme

Pediatrik travma hastalarında hemodinamik stabiliteyi daha az bozduğu için günümüzde sık tercih edilmektedir.

Fosfenitoin / Fenitoin

• 20 mg PE/kg IV

Özellikle travmatik beyin yaralanmalarında kullanılabilir.

Valproat

• 20–40 mg/kg IV

Bazı olgularda alternatif seçenek olabilir.

Önemli Noktalar

• Uzamış nöbetler kafa içi basıncı artırabilir.
• Hipoksi ve hipotansiyon sekonder beyin hasarını belirgin şekilde artırır.
• Nöbet kontrolü sağlanamıyorsa definitif havayolu düşünülmelidir.
• Status epileptikus gelişen hastalarda pediatrik yoğun bakım desteği gerekebilir.
• Travmatik beyin yaralanmalı çocuklarda yakın nörolojik monitörizasyon önemlidir.

Servikal Omurga Yaralanmaları

Pediatrik nörotravmada servikal omurga yaralanmaları mutlaka değerlendirilmelidir.

Çocuklarda:

• Ligamentöz yapılar daha gevşektir
• Servikal kaslar daha zayıftır
• Baş daha ağırdır

Bu nedenle üst servikal yaralanmalar daha sık görülmektedir.

Servikal yaralanma dışlanana kadar: Servikal immobilizasyon sürdürülmelidir.

SCIWORA

Çocukluk çağında görülen önemli servikal omurga yaralanmalarından biri SCIWORA’dır.

SCIWORA: Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality

olarak tanımlanır.

Bu tabloda spinal kord yaralanması bulunmasına rağmen direkt grafi ve bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemelerinde belirgin kemik yaralanması saptanmayabilir. Özellikle çocuklarda ligamentöz yapıların elastik olması ve vertebral kolonun spinal korda göre daha hareketli olması nedeniyle bu yaralanma tipi daha sık görülebilmektedir.

SCIWORA’da:

• Nörolojik defisit vardır
• Direkt grafi normal olabilir
• BT normal olabilir
• Servikal ağrı her zaman belirgin olmayabilir

Klinik bulgular:

• Parestezi
• Motor güç kaybı
• Paralizi
• Geçici nörolojik defisit
• Solunum yetmezliği

şeklinde ortaya çıkabilir.

Nörolojik bulgular travmadan hemen sonra gelişebileceği gibi saatler sonra da ortaya çıkabilir. Bu nedenle başlangıç görüntülemeleri normal olsa bile nörolojik semptomu bulunan çocuklarda spinal kord yaralanması mutlaka düşünülmelidir.

Advanced Trauma Life Support yaklaşımına göre nörolojik defisiti bulunan pediatrik travma hastalarında spinal immobilizasyon korunmalı ve ileri görüntüleme planlanmalıdır.

Tanıda en önemli görüntüleme yöntemi:

➡️ Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)’dir.

MRG ile:

• Spinal kord ödemi
• Hemoraji
• Ligamentöz yaralanma
• Disk yaralanmaları

değerlendirilebilir.

SCIWORA düşünülen hastalarda erken tanı ve uygun immobilizasyon, sekonder spinal kord hasarını önlemek açısından kritik öneme sahiptir.

Görüntüleme

Travmalı çocuklarda BT kararı dikkatli verilmelidir çünkü iyonizan radyasyon uzun dönem malignite riskini artırabilir.

Kranial BT endikasyonları:

• GKS düşüklüğü
• Bilinç kaybı
• Fokal nörolojik defisit
• Persistan kusma
• Şiddetli mekanizma
• Kafa tabanı kırığı bulguları

şeklindedir.

Nöroprotektif Yaklaşım

Modern pediatrik nörotravma yaklaşımında temel hedef:

Sekonder beyin hasarını önlemek

olmalıdır.

Temel nöroprotektif stratejiler:

• Hipoksiden kaçınma
• Hipotansiyonun önlenmesi
• Normokapni sağlanması
• Normoglisemi korunması
• Hipotermiden kaçınma
• Nöbet kontrolü
• Uygun sedasyon ve analjezi

Ağır TBY hastalarında:

• Baş 30 derece elevasyonda tutulmalı
• Venöz dönüş engellenmemeli
• Aşırı hiperventilasyondan kaçınılmalıdır

Çocuk İstismarı ve Nörotravma

Özellikle infantlarda açıklanamayan kafa travmaları:

• Çocuk istismarı
• Shaken baby sendromu

açısından değerlendirilmelidir.

Uyumsuz hikâye, retinal hemoraji, farklı yaşta kırıklar ve subdural hematom istismar açısından uyarıcı bulgulardır.

Sonuç olarak pediatrik nörotravma yönetimi; hızlı nörolojik değerlendirme, sekonder beyin hasarının önlenmesi, uygun oksijenasyon ve dolaşım desteği ile multidisipliner yaklaşım gerektirir. Çocuklarda hipoksi ve hipotansiyonun mortaliteyi belirgin artırdığı unutulmamalıdır.

FAST / eFAST

Travmalı pediatrik hastalarda FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ve eFAST (Extended FAST), yaşamı tehdit eden yaralanmaların hızlı şekilde değerlendirilmesinde kullanılan önemli yatak başı ultrason yöntemleridir. Özellikle hemodinamik instabilitesi bulunan çocuklarda FAST, intraabdominal serbest sıvının hızlı şekilde saptanmasına yardımcı olurken; eFAST incelemesi toraks yaralanmalarının değerlendirilmesini de içermektedir.

Advanced Trauma Life Support yaklaşımına göre FAST/eFAST, travma resüsitasyonu sırasında uygulanabilen hızlı, tekrarlanabilir ve radyasyon içermeyen bir görüntüleme yöntemidir.

Pediatrik travma hastalarında ultrasonun en önemli avantajları:

• Hızlı uygulanabilmesi
• Radyasyon içermemesi
• Yatak başında yapılabilmesi
• Tekrarlanabilir olması
• Resüsitasyonu kesintiye uğratmaması

şeklindedir.

Çocuklarda iyonizan radyasyona bağlı malignite riski erişkinlere göre daha yüksek olduğu için FAST/eFAST yaklaşımı modern pediatrik travma yönetiminde önemli yer tutmaktadır.

FAST Nedir?

FAST incelemesi, travma hastasında:

➡️ Serbest sıvı araştırılması

amacıyla yapılan hedefe yönelik ultrason değerlendirmesidir.

Temel amacı:

• Hemoperitoneumun saptanması
• Perikardiyal sıvının değerlendirilmesi
• Hızlı cerrahi karar verilmesine yardımcı olunması

şeklindedir.

FAST özellikle:

• Hipotansif travma hastalarında
• Hemodinamik instabilitede
• Multitravmalı çocuklarda

yararlıdır.

eFAST Nedir?

eFAST, klasik FAST incelemesine toraks değerlendirmesinin eklenmiş halidir.

eFAST ile:

• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• Plevral sıvı

da değerlendirilebilir.

Bu nedenle modern travma yaklaşımında:

➡️ eFAST, FAST’tan daha kapsamlı bir değerlendirme sağlar.

eFAST İnceleme Bölgeleri

eFAST değerlendirmesi aşağıdaki bölgeleri içerir:

• Sağ üst kadran
• Sol üst kadran
• Pelvik pencere
• Perikardiyal pencere
• Sağ toraks
• Sol toraks

Bu alanlarda serbest sıvı, pnömotoraks ve hemotoraks bulguları araştırılır.

1. Sağ Üst Kadran (Hepatorenal / Morrison Poşu)

FAST incelemesinde en sık pozitif bulunan bölgedir.

Değerlendirilen yapılar:

• Karaciğer
• Sağ böbrek
• Morrison poşu
• Sağ diyafram altı

Karaciğer ile böbrek arasında görülen anekoik sıvı:

➡️ Hemoperitoneum lehinedir.

Ayrıca sağ hemitoraksta plevral sıvı varlığı da değerlendirilebilir.

2. Sol Üst Kadran (Splenorenal Alan)

Değerlendirilen yapılar:

• Dalak
• Sol böbrek
• Splenorenal alan
• Sol diyafram altı

Dalak çevresinde görülen serbest sıvı intraabdominal kanama açısından önemlidir.

Özellikle pediatrik travmada dalak yaralanmaları sık görülmektedir.

3. Pelvik Pencere

Pelvik bölgede serbest sıvı araştırılır.

Değerlendirilen alanlar:

• Douglas poşu
• Retrovezikal alan

Pelvik sıvı özellikle:

• İntraabdominal kanama
• Pelvik travma
• Genitoüriner yaralanmalar

açısından önemlidir.

4. Perikardiyal Pencere

Subksifoid veya parasternal görüntüleme ile:

• Perikardiyal sıvı
• Kardiyak tamponad

değerlendirilir.

Travmalı hastada perikardiyal sıvı saptanması:

➡️ Kardiyak yaralanma lehine kabul edilmelidir.

Kardiyak tamponad erken tanınmazsa hızla obstrüktif şoka ilerleyebilir.

5. Sağ Toraks

Sağ hemitoraks değerlendirmesinde:

• Akciğer sliding hareketi
• B-line varlığı
• Plevral sıvı
• Lung point

incelenir.

Plevral alanda görülen anekoik sıvı:

➡️ Hemotoraks lehinedir.

Sliding kaybı ve lung point görülmesi:

➡️ Pnömotoraks düşündürür.

6. Sol Toraks

Sol hemitoraks değerlendirmesinde:

• Akciğer sliding hareketi
• B-line varlığı
• Plevral sıvı
• Lung point

değerlendirilir.

Pnömotoraksta:

• Lung sliding kaybolur
• B-line görülmez
• Barcode (stratosfer) sign oluşabilir
• Lung point saptanabilir

Normal lung sliding görülmesi pnömotoraksı büyük oranda dışlar.

eFAST, travmatik pnömotoraks tanısında supin akciğer grafisine göre daha duyarlı kabul edilmektedir.

Pediatrik Hastalarda FAST’in Özellikleri

Çocuklarda FAST erişkinlerden bazı farklılıklar gösterir:

• Daha az miktarda sıvı bile klinik önem taşıyabilir
• Negatif FAST intraabdominal yaralanmayı tamamen dışlamaz
• Solid organ yaralanmaları sıvı olmadan görülebilir

Bu nedenle:

➡️ Klinik değerlendirme her zaman ön planda tutulmalıdır.

Hemodinamik olarak stabil ancak yüksek riskli travma mekanizması bulunan çocuklarda ileri görüntüleme gerekebilir.

FAST / eFAST Endikasyonları

FAST/eFAST özellikle:

• Hemodinamik instabilite
• Künt abdominal travma
• Penetran travma
• Multitravma
• Açıklanamayan şok
• Toraks travması

durumlarında kullanılmaktadır.

FAST / eFAST Avantajları

Avantajları:

• Radyasyon içermez
• Hızlıdır
• Tekrarlanabilir
• Yatak başında uygulanabilir
• Resüsitasyon sırasında yapılabilir

Pediatrik travmada BT kullanımını azaltmaya yardımcı olabilir.

FAST / eFAST Sınırlılıkları

FAST’in bazı önemli kısıtlılıkları vardır:

• Retroperitoneal yaralanmaları kaçırabilir
• Hollow organ yaralanmalarında duyarlılığı düşüktür
• Negatif FAST ciddi yaralanmayı dışlamaz
• Operatör bağımlıdır

Bu nedenle negatif FAST sonucu:

➡️ “Travma yok” anlamına gelmez.

Serial FAST

Başlangıç FAST negatif olsa bile klinik kötüleşme gelişirse:

• Tekrarlayan FAST
• İleri görüntüleme
• Cerrahi değerlendirme

gerekebilir.

Serial FAST özellikle:

• Devam eden taşikardi
• Abdominal hassasiyet
• Düşen hematokrit
• Persistan şok

varlığında önemlidir.

FAST ve Resüsitasyon

FAST incelemesi:

• Birincil değerlendirme sırasında
• Resüsitasyonu kesmeden
• Yatak başında

uygulanmalıdır.

Travma yönetiminde amaç:

➡️ “Scan and treat simultaneously”

yaklaşımıdır.

Sonuç olarak FAST/eFAST, pediatrik travma hastalarında yaşamı tehdit eden toraks ve abdominal yaralanmaların hızlı değerlendirilmesini sağlayan önemli bir yatak başı görüntüleme yöntemidir. Özellikle radyasyon içermemesi nedeniyle çocuk travma hastalarında modern travma yaklaşımının temel bileşenlerinden biri haline gelmiştir.

Bölgesel Travmalar

Pediatrik travma hastalarında yaralanmalar çoğu zaman multisistem karakterdedir ve travma mekanizmasına bağlı olarak farklı anatomik bölgelerde ciddi hasarlar gelişebilir. Çocukların anatomik özellikleri, organların birbirine daha yakın yerleşimli olması, göğüs duvarının elastik yapısı ve başın vücuda oranla daha büyük olması nedeniyle travma enerjisi erişkinlere göre farklı şekilde dağılmaktadır. Bu durum aynı travma mekanizmasının çocuklarda daha farklı yaralanma paternlerine neden olmasına yol açmaktadır.

Pediatrik travma yaklaşımında:

“Tek organ yaralanması varmış gibi düşünme”

prensibi önemlidir. Çünkü görünürde sınırlı travması bulunan çocuklarda bile ciddi iç organ yaralanmaları bulunabilir.

Kafa Travmaları

Kafa travmaları pediatrik travma mortalitesinin en önemli nedenlerinden biridir.

Çocuklarda:

• Başın büyük olması
• Boyun kaslarının zayıf olması
• Beyin dokusunun gelişim aşamasında bulunması

kafa travmalarını daha ciddi hale getirebilir.

Klinik Bulgular

• Bilinç değişikliği
• Kusma
• Nöbet
• Pupiller asimetri
• Baş ağrısı
• GKS düşüklüğü

Çocuklarda hipoksi ve hipotansiyon sekonder beyin hasarını artırdığı için agresif nöroprotektif yaklaşım gereklidir.

Bu konu ayrı bir başlık olarak detaylı şekilde ele alınmıştır. Ayrıntılı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Servikal Omurga Travmaları

Pediatrik servikal omurga yaralanmaları erişkinlerden farklı özellikler göstermektedir.

Çocuklarda:

• Ligamentöz yapılar daha gevşektir
• Baş daha ağırdır
• Servikal kaslar daha zayıftır

Bu nedenle üst servikal yaralanmalar daha sık görülmektedir.

Servikal yaralanma düşündüren bulgular:

• Boyun ağrısı
• Tortikollis
• Nörolojik defisit
• Bilinç değişikliği

Servikal yaralanma dışlanana kadar: Servikal immobilizasyon sürdürülmelidir.

SCIWORA

Çocuklarda görülen önemli tablolardan biri: SCIWORA

(Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality) durumudur.

Bu tabloda:

• Nörolojik defisit vardır
• Direkt grafi ve BT normal olabilir

MRG tanıda önemlidir.

Bu konu ayrı bir başlık olarak detaylı şekilde ele alınmıştır. Ayrıntılı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Toraks Travmaları

Toraks travmaları çocukluk çağı travmalarının yaklaşık %8’ini oluşturmakta ve çoğu zaman multisistem yaralanmalar ile birlikte görülmektedir. Pediatrik toraks travmalarının büyük bölümü künt travmaya bağlı gelişmektedir. En sık nedenler:

• Motorlu araç kazaları
• Yayaya araç çarpması
• Düşmeler
• Bisiklet kazaları

şeklindedir. :contentReference[oaicite:1]{index=1}

Çocuk göğüs duvarı erişkinlere göre daha elastik olduğu için ciddi intratorasik yaralanmalar gelişmesine rağmen kosta kırığı olmayabilir.

Sık Görülen Toraks Yaralanmaları

• Pulmoner kontüzyon
• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• Tansiyon pnömotoraks
• Akciğer laserasyonu

Çocuklarda:

Pulmoner kontüzyon

en sık görülen ciddi toraks yaralanmalarından biridir.

Klinik bulgular:

• Taşipne
• Hipoksi
• Göğüs ağrısı
• Respiratuvar distres

şeklindedir.

Tansiyon pnömotoraks çocuklarda ani kötüleşmenin önemli nedenlerinden biridir ve acil dekompresyon gerektirir.

Bu konu ayrı bir başlık olarak detaylı şekilde ele alınmıştır. Ayrıntılı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Abdominal Travmalar

Pediatrik abdominal travmaların büyük çoğunluğu künt travmaya bağlı gelişmektedir. Çocuklarda abdominal organlar erişkinlere göre daha az korunmuştur ve karın duvarı daha ince yapıdadır. Bu nedenle ciddi intraabdominal yaralanmalar daha kolay gelişebilir.

En sık yaralanan organlar:

• Dalak
• Karaciğer
• Böbrek

şeklindedir.

Abdominal Yaralanma Bulguları

• Karın ağrısı
• Abdominal distansiyon
• Hassasiyet
• Kusma
• Taşikardi
• Hipotansiyon

Emniyet kemeri izi:

Seat-belt sign

özellikle:

• Barsak yaralanması
• Mezenter yaralanması
• Lomber vertebra kırıkları

açısından önemli uyarıcı bulgudur.

FAST/eFAST değerlendirmesi intraabdominal sıvının hızlı tanınmasına yardımcı olur.

Hemodinamik instabilitesi bulunan çocuklarda erken cerrahi değerlendirme kritik öneme sahiptir.

Bu konu ayrı bir başlık olarak detaylı şekilde ele alınmıştır. Ayrıntılı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Pelvik Travmalar

Pelvik yaralanmalar çocuklarda erişkinlere göre daha nadir görülmekle birlikte ciddi travmayı düşündürür.

Pelvik travma:

• Masif hemoraji
• Ürogenital yaralanmalar
• İntraabdominal yaralanmalar

ile ilişkili olabilir.

Klinik bulgular:

• Pelvik ağrı
• Yürüme güçlüğü
• Hemodinamik instabilite
• Hematuri

Şüpheli pelvik instabilitede:

Pelvik binder

uygulanması düşünülmelidir.

Bu konu ayrı bir başlık olarak detaylı şekilde ele alınmıştır. Ayrıntılı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Ekstremite Travmaları

Çocuk kemikleri erişkinlere göre daha elastik yapıdadır ve büyüme plakları travmaya duyarlıdır.

Sık görülen yaralanmalar:

• Greenstick kırıklar
• Epifiz yaralanmaları
• Suprakondiler humerus kırıkları
• Femur kırıkları

Ekstremite travmalarında:

• Nörovasküler muayene
• Kapiller dolum
• Periferik nabızlar
• Motor ve duyu muayenesi

mutlaka değerlendirilmelidir.

Kompartman Sendromu

Çocuklarda ciddi ekstremite travmaları sonrası gelişebilir.

Erken bulgular:

• Şiddetli ağrı
• Pasif germe ile ağrı artışı
• Ajitasyon
• Artan analjezik ihtiyacı

Geç bulgular:

• Nabız kaybı
• Paralizi
• Solukluk

şeklindedir.

Bu konu ayrı bir başlık olarak detaylı şekilde ele alınmıştır. Ayrıntılı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Yanık Travmaları

Yanıklar çocukluk çağında önemli travma nedenlerinden biridir.

Çocuklarda:

• Deri daha incedir
• Isı kaybı daha hızlıdır
• Sıvı kaybı daha belirgindir

Bu nedenle ciddi yanıklarda:

• Havayolu değerlendirmesi
• Sıvı resüsitasyonu
• Hipotermi önlenmesi
• Ağrı kontrolü

erken dönemde önemlidir.

Yüz yanıkları ve kapalı alan maruziyeti inhalasyon yaralanmasını düşündürmelidir.

Bu konu ayrı bir başlık olarak detaylı şekilde ele alınmıştır. Ayrıntılı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Çocuk İstismarı

Özellikle infantlarda açıklanamayan yaralanmalar çocuk istismarı açısından dikkatle değerlendirilmelidir.

Uyarıcı bulgular:

• Uyumsuz hikâye
• Farklı yaşta kırıklar
• Retinal hemoraji
• Subdural hematom
• Gecikmiş başvuru

Şüpheli durumlarda multidisipliner yaklaşım ve adli bildirim önemlidir.

Sonuç olarak pediatrik bölgesel travmalar; çocukların anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle erişkinlerden farklı yaralanma paternleri göstermektedir. Görünürde hafif travması bulunan çocuklarda bile ciddi organ yaralanmaları olabileceği unutulmamalı ve sistematik

Bu konu ayrı bir başlık olarak detaylı şekilde ele alınmıştır. Ayrıntılı anlatıma buradan erişebilirsiniz. değerlendirme yaklaşımı sürdürülmelidir.

Soru

Kaynaklar

• ATLS 11th Edition Overview and Updates | PDF – Scribd
• Advanced Trauma Life Support | ACS – The American College of Surgeons
• Pediatric Abdominal Trauma | Clinician.com
• Pediatric Trauma Assessment and Resuscitation – Loma Linda University Children’s Hospital
• Advanced trauma life support 2025: A brief review of updates – PubMed
• Trauma Care Gets Major Upgrade with Launch of ATLS 11 | ACS
• SGEM Xtra: This One Goes to 11 – ATLS 11th Edition
• New ATLS Update – What You Need to Know – JournalFeed
• Trauma Resuscitation Guideline – Washington State Department of Health
• Pediatric Trauma Imaging – EIIC
• Pediatric Basic and Advanced Life Support – CHEMM
• Trauma Resuscitation Clinical Pathway – Children’s Hospital of Philadelphia
• Needle Decompression – SMH ER
• Pediatric Massive Transfusion Protocol (P-MTP) – UTHealth
• PECARN Pediatric Head Injury/Trauma Algorithm – MDCalc
• EMS Pelvic Binders – StatPearls – NCBI Bookshelf