Striknin, yüzyıllar boyunca çeşitli rahatsızlıkların tedavisinde kullanılmıştır. Günümüzde zehirlenme nedenleri arasında nadir görülmektedir. Türkiye’de striknin kullanımı yasaktır. Eskiden fare zehirlerinde yer almış, ancak çok sayıda hayvan ölümüne yol açtığı için hem ülkemizde hem de dünya genelinde büyük ölçüde yasaklanmıştır. Buna rağmen bazı vakalar, hâlâ yurt dışından yasa dışı yollarla temin edilen striknin nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
Striknin, özellikle omurilikteki postsinaptik glisin reseptörlerini inhibe ederek istemsiz ve ağrılı kasılmalara yol açar. Hastalar, bilinç durumlarının korunduğu, post-iktal dönem izlenmeyen, tekrarlayan kasılmalarla (“uyanık nöbetler”) başvururlar.
Tedavi esas olarak destekleyici yaklaşımlar, benzodiazepinler ve aşırı kasılmaların komplikasyonlarının yönetiminden oluşur. Striknin, zehirli etkileri bilinen bir alkaloid olup tarihsel olarak fare zehirlerinde kullanılmış, günümüzde ise çoğu ülkede yasaklanmıştır. Bununla birlikte, kokain ve eroin gibi sokak uyuşturucularına katkı maddesi olarak eklenebilmesi, halen ciddi bir klinik risk oluşturmaktadır.
ETİYOLOJİ
Striknin zehirlenmesi, genellikle kimyasal madde içeren bileşiklerin kaza ya da kasıtlı yolla alınmasıyla ortaya çıkar. En sık intihar veya cinayet amaçlı kullanılır. Ayrıca Çin kökenli Miqianzi ve Kamboçya kökenli “slang nut” gibi bitkisel tedavi ürünlerinin yanlışlıkla tüketilmesiyle de görülebilir. Striknin çoğunlukla beyaz toz formunda bulunur ve genellikle oral yolla alınır. Bununla birlikte intravenöz enjeksiyon veya kokain/heroin içine karıştırılarak intranazal yolla kullanım vakaları da bildirilmiştir.
EPİDEMİYOLOJİ
Striknin, Strychnos nux-vomica bitkisinin tohumlarından elde edilen bir alkaloiddir. Bu bitki Hindistan, Kuzey Avustralya ve Doğu Hint Adaları’na özgüdür. Kamboçya ve Tayland’da “slang nut” veya “slang Thai nut” adıyla bilinir ve bazı geleneksel bitkisel ilaçlarda kullanılır.
-
ABD’de ise geçmişte rodentisit (fare zehiri) ve performans artırıcı olarak kullanılmıştır.
-
1904 Olimpiyat maratonu şampiyonu yarış sırasında striknin kullanmış, 2016 Olimpiyat halter bronz madalyalı sporcusu ise striknin için pozitif test sonucu vermiştir.
-
1930’larda çocuk ölümlerinde en sık nedenlerden biriydi.
-
1962’de FDA tarafından yiyecek ve ilaçlardan çıkarıldı, 1989’da iç mekân pestisiti olarak yasaklandı. Ancak dış mekân zehirlerinde hâlâ bulunabilmektedir.
-
2015’te ABD Zehir Kontrol Merkezleri yıllık raporunda 72 maruziyet ve 1 ölüm bildirilmiştir.
PATOFİZYOLOJİ
Striknin, postsinaptik glisin reseptörlerinin kompetitif inhibitörüdür. Glisin baskılandığında, postsinaptik nöronlarda kontrolsüz uyarılma gelişir. Bu da istemsiz, yaygın kasılmalara yol açar.
-
Beyin üst merkezleri korunur, bu nedenle hastalar tipik olarak bilinçleri açıkken şiddetli kasılmalar yaşar.
-
Belirtiler oral alımdan 15–30 dakika sonra başlar. IV veya intranazal kullanımda daha hızlıdır.
-
İlk bulgular: huzursuzluk, uyarılmışlık, kusma, kasılmalar.
-
Kasılmalar genellikle 30 saniye – 2 dakika sürer ve tipik olarak opistotonus (sırtın yay gibi gerilmesi, kollar bacakların kasılması, çenenin kitlenmesi) şeklindedir.
-
Risus sardonicus (sabit “alaycı gülüş” ifadesi) görülebilir.
-
Komplikasyonlar: taşikardi, hipertermi, hiperkalemi, rabdomiyoliz, metabolik asidoz, böbrek yetmezliği, solunum kaslarının tutulması.
-
Tedavi edilmezse birkaç saat içinde ölüm gelişebilir.
TOKSOKİNETİK
-
Oral alımdan sonra gastrointestinal sistemden hızla emilir.
-
Kanda kısa süreli saptanabilir, hızlıca dokulara dağılır.
-
Karaciğerde metabolize olur, kısmen böbreklerden atılır.
-
Yarı ömrü 10–16 saat, dağılım hacmi 13 L/kg’dır.
-
Ortalama öldürücü doz (LD50): 1.5 mg/kg.
-
En yüksek konsantrasyonlar postmortem incelemelerde hepatobilier sistemde bulunur.
KLİNİK
Öykü alınırken hastanın son saatlerde aldığı ilaçlar, bitkisel ürünler veya şifalı bitki karışımları ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Özellikle Çin ve Güneydoğu Asya kaynaklı bazı bitkisel ürünlerin striknin içerme ihtimali unutulmamalıdır. Ayrıca, hastanın yakın zamanda kokain veya eroin kullanıp kullanmadığı da mutlaka öğrenilmelidir çünkü bu tür uyuşturuculara striknin karıştırıldığı vakalar bildirilmiştir. Bu nedenle, ani başlayan kasılmalar ile başvuran bir hastada madde kullanımı öyküsü önemli bir ipucu olabilir.
Fizik muayenede ise yaklaşım acil tıbbın temel prensiplerine uygun olarak ABC (hava yolu, solunum, dolaşım) önceliğiyle yapılmalıdır. Öncelikle hastanın hava yolu açıklığı değerlendirilir. Striknin zehirlenmesinde kas spazmları çene kaslarını da etkileyebileceği için trismus (çene kilitlenmesi) görülebilir ve bu durum entübasyonu güçleştirebilir. Ayrıca spazmlar solunum kaslarını da etkileyerek solunum sıkıntısı veya apneye yol açabilir. Bu nedenle, hava yolunun güvenceye alınması en kritik adımdır.
Hastanın vital bulguları dikkatle izlenmelidir. Özellikle ateş ölçümü önemlidir çünkü yoğun kas kasılmaları vücutta aşırı ısı üretimine yol açarak hipertermiye neden olabilir. Bu tablo, tedavi edilmediğinde metabolik asidoz ve çoklu organ yetmezliği ile sonuçlanabilir.
Sonuç olarak, striknin zehirlenmesi olan bir hastada öykü, fizik muayene ve temel yaklaşımın amacı; olası zehir kaynağını belirlemek, yaşamı tehdit eden solunum ve dolaşım sorunlarını hızla tanımak ve komplikasyonları önlemektir. Erken dönemde hava yolunun güvenceye alınması büyük önem taşır çünkü solunum kası felci en sık ölüm nedenidir.
TANI
- En yararlı testler: idrar ve mide içeriği incelemesi (ince tabaka kromatografisi).
- Kanda genellikle kısa süreli bulunduğundan güvenilir değildir.
- Laboratuvarlar: elektrolitler, arteriyel/venöz gaz, laktat, kreatin kinaz, böbrek fonksiyon testleri.
- Özellikle hiperkalemi, rabdomiyoliz ve metabolik asidoz değerlendirilmelidir.
TEDAVİ
- Destek tedavisi esastır.
- İlk saatlerde başvuran olgularda aktif kömür veya mide lavajı düşünülebilir. Ancak bu sırada kasılmalar tetiklenebileceği için dikkatli olunmalıdır.
- Benzodiazepinler ve barbitüratlar, hafif-orta toksisite durumunda kasılmaları kontrol altına almak için kullanılabilir.
- Hava yolu güvencesi için entübasyon gerekirse non-depolarizan paralizan ajanlar (ör. rokuronyum, vekuronyum) tercih edilmelidir.
- Süksinilkolin kesinlikle kullanılmamalıdır, çünkü mevcut kas uyarılmasını artırarak hiperkalemi ve kardiyak arrest riski doğurur.
- IV sıvı tedavisi rabdomiyoliz için önemlidir.
AYIRICI TANI
- Ensefalit
- Nöroleptik malign sendrom
- Tetanoz
- Rabies (kuduz)
- İlaç kaynaklı distoni/diskinezi
- Konversiyon bozukluğu
UYARI – ÖNLEMLER
Striknin ve Sokak Uyuşturucuları
Striknin, zehirli etkileri bilinen bir alkaloiddir. Tarihsel olarak fare zehirlerinde kullanılmış, günümüzde ise çoğu ülkede yasaklanmıştır. Buna rağmen, kokain ve eroin gibi sokak uyuşturucularına “katkı maddesi” olarak eklenebilmektedir. Bunun birkaç nedeni vardır:
-
Kilo ve hacim artırma amacıyla:
-
Striknin beyaz, kristalimsi ve acı bir toz halinde olduğundan kokain veya eroin ile kolayca karıştırılabilir.
-
Bu şekilde uyuşturucunun hacmi artırılarak satıcılar ekonomik kazanç sağlar.
-
-
Performans veya etki artırıcı yanlış inanış:
-
Düşük doz strikninin uyarıcı özellik gösterdiği ve “enerji verici” etkisi olduğuna dair yanlış inanışlar vardır.
-
Bu nedenle özellikle kokain ile birlikte kullanıldığında ilacın etkisini güçlendirdiği düşünülür.
-
-
Kaza veya saflık sorunları:
-
Bazen uyuşturucu üretiminde kullanılan malzemeler arasında yanlışlıkla karışabilir.
-
Klinik Önemi
Striknin ile “kesilmiş” kokain veya eroin kullanan kişilerde, tipik opioid veya stimülan etkilerinin yanında striknin zehirlenmesine özgü belirtiler ortaya çıkar:
-
Erken bulgular: huzursuzluk, irritabilite, aşırı uyarılmışlık hali.
-
Kas bulguları: istemsiz, yaygın, şiddetli kas kasılmaları (özellikle opistotonus – vücudun yay gibi gerilmesi, trismus – çene kasılması, risus sardonicus – yüz kaslarının gerilerek sabit gülümseme ifadesi).
-
Solunum tehlikesi: solunum kaslarının tutulması ve havayolu açıklığının bozulması.
-
Metabolik komplikasyonlar: hipertermi, rabdomiyoliz, hiperkalemi, metabolik asidoz.
-
Ölüm riski: genellikle solunum kaslarının felci ve kardiyak komplikasyonlara bağlıdır.
Literatürden Örnekler
-
1980’lerden itibaren ABD’de kokain ve eroine striknin karıştırılması nedeniyle birçok vaka rapor edilmiştir.
-
Striknin içeren kokain kullanımı sonrası acil servise başvuran hastalarda, tipik “uyanık nöbetler” tablosu tanımlanmıştır.
-
Ayrıca bazı ülkelerde, özellikle Güneydoğu Asya kökenli bitkisel ürünler ile birlikte sokak uyuşturucularında striknin varlığı tespit edilmiştir.
Bu nedenle, kokain veya eroin kullanımı sonrası ani başlayan kasılmalar, opistotonus veya trismus ile acile başvuran hastalarda striknin zehirlenmesi akılda tutulmalıdır.
PODCAST
SORU
KAYNAKLAR
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459306/
- https://tr.wikipedia.org/wiki/Striknin
