Gastroenterit ve İshal Yaklaşımı

Gastroenterit, mide ve bağırsak kanalının mukozasında gelişen iltihabi süreç sonucu ortaya çıkan, genellikle kusma ve ishal ile seyreden bir klinik tablodur.
İshal, dışkı kıvamının yumuşaması, sulu hâl alması ve günde üçten fazla dışkılama şeklinde tanımlanır.

Gastroenterit, acil servislerde en sık karşılaşılan tanılardan biri olup, hem ülkemizde hem de dünya genelinde önemli bir sağlık sorunu olarak öne çıkmaktadır. Hem çocuklarda hem de erişkinlerde yaygın görülmekle birlikte, özellikle çocukluk çağında insidansı daha yüksektir. Gelişmekte olan ülkelerde gastroenterit ciddi komplikasyonlara yol açarak ölümcül seyredebilir.

Gastroenterit vakalarının büyük çoğunluğunda etiyolojik etken viral kökenlidir. Klinik olarak bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, ateş ve dehidrasyon ile karakterizedir. Sanayileşmiş ülkelerde hastalık genellikle kendi kendini sınırlayıcı bir seyir gösterirken, gelişmemiş bölgelerde bebekler, yaşlı bireyler ve bağışıklığı baskılanmış hastalar için yüksek morbidite ve mortalite riski taşımaktadır.

Bulaşma yolu çoğunlukla fekal-oral yoldur. Kontamine su, gıda ve yüzeyler başlıca bulaş kaynaklarıdır. Kreşler, huzurevleri ve yolcu gemileri gibi kapalı ve kalabalık ortamlarda salgınlar sık görülmektedir.

Gastroenteritin süresine göre sınıflandırılması şu şekildedir:

• Akut Gastroenterit: 0–13 gün

• Rekürren (Yineleyen) Gastroenterit: 14–30 gün

• Kronik Gastroenterit: 30 günden uzun

ETİYOLOJİ

Gastroenterit vakalarının yaklaşık %60–70’i viral etiyolojiye sahiptir. En sık karşılaşılan viral etkenler arasında

• Rotavirüs
• Norovirüs
• Adenovirüs
• Astrovirüs

yer alır. Gastroenteritlerin yaklaşık %10–20’si ise bakteriyel kaynaklıdır. Ülkemizde en yaygın görülen bakteriyel etkenler

• Salmonella
• Campylobacter
• Shigella
• Escherichia coli (E. coli)’dir.

Bu virüslerin çoğu dışkı-ağız yoluyla bulaşır. Kontamine gıda ve su başlıca bulaş kaynaklarıdır. Ayrıca, fomitler (kontamine yüzeyler), kusmuk ve muhtemelen havayla bulaş da enfeksiyon zincirinde rol oynayabilir. Özellikle norovirüs, klor ve etanol gibi yaygın dezenfektanlara karşı diğer viral etkenlere göre daha dirençli olup, bulaşıcılığı oldukça yüksektir.

PATOFİZYOLOJİ

Gastroenteritlerde ishal oluşturan dört temel mekanizma vardır.

• Sekresyonların artması
• Villüsların hasarlanmasına bağlı intestinal absorbsiyon azalması
• Artmış osmotik yük
• Barsak hareketlerinin artması

Viral gastroenteritin klinik belirtileri, virüslerin ve bazı özgül sitotoksinlerin bağırsak epitel hücreleri olan enterositler üzerindeki etkilerine bağlı olarak gelişir. Virüs, enterosit içinde çoğalmak için bu hücreyi kullanır ve fırçamsı kenar enzimlerinin üretimini bozarak malabsorpsiyon ve ozmotik ishal oluşmasına yol açar. Ayrıca viral toksinler, enterositlerin ve bağırsak villuslarının doğrudan hasar görmesine ve hücre lizisine neden olur; bu da bağırsak lümenine transüdatif sıvı kaybı ile sonuçlanır.

Hücre fonksiyonlarının kaybı, taşıyıcı proteinlerin bozulması nedeniyle elektrolit bozukluklarına yol açabilir. Bu durum asit-baz dengesizliklerini de beraberinde getirebilir. Virüs daha sonra genellikle dışkı ve bazı durumlarda kusmuk ile atılır. Dışkıdaki viral yük genellikle semptomların başlamasından 24 ila 48 saat sonra en yüksek seviyeye ulaşır. Bazı çalışmalar, semptomlar düzeldikten sonra haftalar boyunca viral atılımın sürebileceğini göstermiştir.

KLİNİK

Akut gastroenterit, bir gün içinde üç veya daha fazla sulu veya gevşek kıvamlı dışkılama ile karakterizedir. Buna bulantı, kusma, ateş ve karın ağrısı eşlik edebilir. Semptomlar genellikle bir haftadan kısa sürer ve çoğunlukla 1–3 gün içerisinde geriler. İki haftadan uzun süren semptomlar kronik olarak değerlendirilir ve akut gastroenterit tanımına girmez.

Hastalar genellikle ani başlayan şikâyetlerden yakınır. Bu semptomlar çoğu zaman 1–2 saat içinde ortaya çıkar. Aile bireylerinde veya yakın çevrede benzer belirtilerin bulunması enfeksiyöz bir etiyolojiyi destekler. Hafif ateş ve karın ağrısı yaygın bulgulardır. Kusma çoğu hastada görülmekle birlikte her zaman mevcut olmayabilir.

Yüksek ateş (38 °C üzeri), kanlı ishal, uzamış kusma veya şiddetli karın ağrısı gibi belirtiler, viral olmayan nedenleri düşündürür. Bu gibi durumlarda bakteriyel enfeksiyonlar veya apandisit, divertikülit, ileus gibi akut batın tabloları akılda tutulmalıdır.

Hastanın öyküsünde ishalin başlama zamanı, dışkının niteliği (sulu, mukuslu, kanlı), sıklığı ve miktarı, eşlik eden kusma veya ateşin varlığı, karın ağrısının karakteri mutlaka sorgulanmalıdır. Ayrıca son dönemdeki seyahat öyküsü, antibiyotik kullanımı, hastalık maruziyeti, mesleki temaslar ve bağışıklık durumu da değerlendirilmelidir. Bebekler, yaşlı bireyler ve immünsüprese hastalar yüksek risk grubunda yer alır.

Epidemiyolojik açıdan içme suyu kaynağı, son günlerdeki beslenme durumu, hayvan teması, meslek (örneğin sağlık çalışanı, bakımevi çalışanı) ve eşlik eden hastalıklar da sorgulanmalıdır.

Fizik Muayene

Fizik muayenede vital bulguların değerlendirilmesi büyük önem taşır. Viral gastroenteritte hafif ateş sık görülse de, yüksek ateş (≥39 °C) bakteriyel nedenleri düşündürmelidir. Taşikardi ve taşipne, ateş ve dehidrasyona bağlı olarak gelişebilir.

Dehidratasyon bulgularının değerlendirilmesi özellikle bebekler, yaşlılar, kronik hastalığı olanlar ve bağışıklığı baskılanmış bireylerde hayati önem taşır.

Viral gastroenteritte karın muayenesinde hafif ve yaygın hassasiyet, barsak seslerinde artış ve istemli defans izlenebilir. Ancak lokalize hassasiyet, rebound, defans gibi peritoneal irritasyon bulguları varsa mutlaka diğer tanılar araştırılmalıdır.

Viral Gastroenterit

İnkübasyon süresi genellikle 1–3 gündür. Hastalık süresi 12–60 saat kadar sürmekle birlikte, rotavirüs enfeksiyonları 3–8 gün sürebilir. Eşlik eden kusma sık görülür. Ateş genellikle subfebril veya hafif derecelidir. Genellikle kanlı ishal görülmez; ancak sitomegalovirüse bağlı enfeksiyonlarda kanlı dışkılama olabilir. Karın muayenesinde barsak sesleri artmış, yaygın hassasiyet ve istemli defans görülebilir. Sıvı kaybına bağlı dehidratasyon bulguları da eşlik edebilir.

Bakteriyel Gastroenterit

Bakteriyel etkenlerde ishal ve kusma genellikle daha uzun sürelidir. Özellikle bir haftadan uzun süren ishal varlığında bakteriyel nedenler düşünülmelidir. Staphylococcus aureus ve Bacillus cereus enfeksiyonlarında inkübasyon süresi çok daha kısa olabilir (24 saatten az) ve klinik tablo bulantı-kusma ağırlıklıdır.

Dışkıda kan görülmesi bakteriyel enfeksiyonlarda daha yaygındır. Kanlı ishal en sık Shiga toksini üreten E. coli (STEC), Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, Yersinia ve nonkolera Vibrio türlerinde görülür.

Ateş ayırıcı tanıda tek başına yeterli değildir, ancak yüksek ateş genellikle E. histolytica enfeksiyonunda belirgindir. Karın ağrısı, özellikle STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Yersinia enterocolitica enfeksiyonlarında görülür. Yersinia, akut apandisit ile karışabilir.

Bakteriyel gastroenteritte dehidratasyon bulgularının yanı sıra hemolitik üremik sendrom, reaktif artrit, rektal prolapsus, Guillain-Barré sendromu ve toksik megakolon gibi bakteriyel etkenlere özgü sistemik belirtiler görülebilir.

Paraziter (Protozoon) Gastroenterit

Entamoeba histolytica, insanda enteropatojen olan tek amiptir. Türkiye’de özellikle Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde sık görülür. Sıklıkla kontamine sularla bulaşır, ancak kişiden kişiye de geçiş olabilir. Çoğunlukla asemptomatik ya da hafif seyirlidir; ancak bazı vakalarda kanlı ishal ve ateş ile seyreden dizanterik tablo gelişebilir. Kolon duvarına invazyon yapabilir ve karaciğer apsesi gibi barsak dışı organ tutulumları gelişebilir. İnkübasyon süresi 1–4 haftadır. Akut amipli dizanteri ani başlayan karın ağrısı, sık ve bol miktarda dışkılama ile başlar. Kolit gelişirse dışkıda bol miktarda kan ve mukus görülür. Tanı, dışkıda trofozoit görülmesiyle veya serolojik testlerle konur. Tedavide metronidazol (10 gün) tercih edilir; alternatif olarak tinidazol kullanılabilir.

Giardia intestinalis (lamblia), tek hücreli kamçılı bir protozoondur. Fekal-oral yolla bulaşır. En yaygın bulaş kaynağı kontamine içme ve yüzme sularıdır. Çok az sayıda parazit bile enfeksiyon oluşturabilir. Türkiye’de yaygın görülür ve özellikle çocuk kreşlerinde salgınlara neden olabilir. Duodenum ve safra yollarına yerleşir, ince bağırsakta çoğalır. Akut ishalden çok sıklıkla persistan (uzamış) ishale yol açar. İmmün yetmezliği olan bireylerde, özellikle IgA eksikliğinde, kronik giardiasis görülebilir.

Giardiasis, genellikle yağlı, sarı renkli, köpüklü, kötü kokulu ve bol miktarda dışkılamayla karakterizedir. Dışkılama sayısı az olabilir ancak miktarı fazladır. Karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı, karında şişkinlik, kilo kaybı ve malabsorpsiyon görülebilir. Dışkıda genellikle kan ve lökosit yoktur. Tanı için dışkıda kist veya trofozoit aranır. Kesin tanı için en az üç dışkı örneği incelenmelidir. ELISA ile dışkıda antijen aranabilir.

LABORATUVAR

Çoğu klinik ve acil serviste viral etkenlere yönelik özgül tanı testlerinin kolaylıkla erişilebilir olmaması nedeniyle, akut viral gastroenterit genellikle klinik bulgularla tanı konulan bir hastalıktır. Bu nedenle, genel durumu iyi, klinik olarak yeterli hidrasyonu olan ve ağır hastalık için risk faktörü taşımayan hastalarda ileri laboratuvar tetkiklerine ihtiyaç duyulmaz.

Bununla birlikte, laboratuvar testleri, hastanın semptomlarına neden olabilecek diğer ayırıcı tanıların dışlanması açısından yararlı olabilir. Viral gastroenteritli hastalarda tam kan sayımı genellikle hafif lökositoz gösterebilir. Diğer inflamatuar belirteçlerde de hafif düzeyde yükselmeler görülebilir.

Belirgin dehidratasyonu olan hastalarda tam kan sayımında hemokonsantrasyon, biyokimyasal testlerde ise elektrolit bozuklukları saptanabilir. Dehidratasyon aynı zamanda akut böbrek hasarı (AKI) tablosu şeklinde ortaya çıkabilir ve bu durum BUN ve kreatinin düzeylerindeki değişikliklerle fark edilebilir.

Sağlıklı erişkin bireylerde görülen akut ishal olgularının çoğu viral etiyolojilidir ve kendiliğinden düzelir. Bu hastalarda laboratuvar incelemesine gerek yoktur. Ancak aşağıdaki durumlarda laboratuvar testleri maliyet-yarar oranı gözetilerek istenebilir:

• İmmünsüpresyon varlığı

• Salgın şüphesi

• Klinik tabloya göre tedavi planının değişebileceği özel durumlar

• Yaşlılar, çocuklar, gebeler

• Komorbid hastalığı olanlar

• Ciddi dehidratasyon bulguları bulunanlar

• Fizik muayenede anlamlı patolojik bulgu saptananlar

Bu durumlarda laboratuvar değerlendirme kapsamında hemogram, biyokimya, BUN-kreatinin, elektrolitler ve gerekirse dışkı tetkikleri yapılabilir.

Dışkı Değerlendirmesi

Rutin dışkı analizi, viral gastroenterit şüphesi olan sağlıklı bireylerde önerilmez. Ancak, dışkıda eritrosit ya da lökosit varlığı bazı etkenler açısından ayırıcı tanı sağlar:

• Dışkıda eritrosit: Entamoeba histolytica, Shigella

• Dışkıda lökosit: EIEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia

• Dışkıda lökosit yok: Viral gastroenterit, paraziter nedenler, ETEC, Vibrio cholerae

ACİL SERVİS

• Dehidratasyon ya da elektrolit bozukluğu varsa uygun şekilde replasmanı yapılmalı
• Oral alımı tolere edebilecek düzey sağlanmalı
• Antibiyotik kullanımı sıklıkla yararsız
• Antiemetik ve motilite düzenleyicilerin kullanımı özenle seçilmeli

TEDAVİ

Akut enfeksiyöz ishal tedavisinin temel prensibi, sıvı ve elektrolit kayıplarının uygun şekilde yerine konmasıdır. Dehidratasyonun önlenmesi ve var olan sıvı kaybının düzeltilmesi, tedavinin en kritik basamağını oluşturur. Hafif olgularda oral rehidratasyon yeterli olurken, orta-ağır dehidratasyon durumlarında intravenöz sıvı tedavisi gerekebilir.

Antibiyotik tedavisi, her infeksiyöz ishal vakasında rutin olarak uygulanmamalıdır. Enfeksiyöz etken düşünülerek hemen antibiyotik başlanması, klinikte sık karşılaşılan bir yanlış uygulamadır. Bu yaklaşım, hem antibiyotik direncinin gelişmesine zemin hazırlamakta hem de gereksiz ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Antibiyotik kullanımı ancak bakteriyel etkenin gösterildiği ya da klinik olarak şüphelenildiği durumlarda, uygun endikasyonlarla başlanmalıdır. Bu yaklaşım, hem etkili tedavi sağlamakta hem de gereksiz ilaç kullanımını önlemektedir.

Viral Gastroenterit Tedavisi

Viral gastroenterit tedavisinin temelini destekleyici tedavi yaklaşımları oluşturur. Tedavideki en önemli hedef, hidratasyonun korunması ve sıvı-elektrolit kayıplarının etkili bir şekilde karşılanmasıdır. Bu nedenle sıvı tedavisi, tedavi sürecinin ana unsurudur. Dehidrate görünen ya da oral sıvı alımı yeterli olmayan hastalara intravenöz (IV) sıvı tedavisi uygulanabilir.

Antiemetik ilaçlar (örneğin ondansetron veya metoklopramid), bulantı ve kusmayı kontrol altına almak amacıyla kullanılabilir.

Şiddetli dehidratasyon veya kontrolsüz kusması olan hastalar, intravenöz sıvı tedavisinin devamı ve elektrolit durumunun dikkatli takibi amacıyla hastaneye yatırılabilir. Elektrolit bozuklukları genellikle sıvı kaybına bağlı olduğundan, sıvı eksikliği düzeltildiğinde elektrolit seviyeleri de genellikle normale döner. Hem izotonik salin hem de laktatlı Ringer solüsyonları, viral gastroenterite bağlı dehidratasyon tedavisinde etkili bulunmuştur.

Probiyotik Kullanımı

Probiyotikler, yeterli miktarda alındıklarında konakçıya sağlık açısından fayda sağlayan canlı mikroorganizmalardır. Genellikle laktik asit bakterileri (örneğin Lactobacillus, Bifidobacterium), bazı mayalar (örneğin Saccharomyces boulardii) ve spor oluşturan bakterilerden Bacillus clausii bu amaçla kullanılmaktadır.

Probiyotiklerin akut gastroenteritteki rolü, özellikle ishal süresini ve şiddetini azaltma potansiyelleri yönünden kapsamlı şekilde araştırılmıştır. Yapılan birçok çalışmada, uygun doz ve süreyle kullanılan probiyotiklerin, özellikle viral gastroenterit vakalarında semptom süresini yaklaşık 1 gün kadar kısaltabildiği gösterilmiştir. Bu etkinin, özellikle çocuk hastalarda daha belirgin olduğu saptanmıştır.

Probiyotik seçimi yapılırken şu faktörlere dikkat edilmelidir:

• Kullanılacak preparatın formu (flakon, toz, kapsül, saşe vb.)

• Mikroorganizma içeriği ve tür sayısı

• Hastanın yaşı, klinik durumu ve immün durumu

Akut viral gastroenterit tedavisinde en çok araştırılan ve etkinliği bilimsel olarak gösterilmiş probiyotik türleri arasında Bacillus clausii, Lactobacillus rhamnosus GG ve Saccharomyces boulardii yer almaktadır. Bu mikroorganizmaların; mukozal immün yanıtı güçlendirdiği, patojenlerin epitele tutunmasını engellediği ve intestinal mikrofloranın dengesini yeniden sağladığı düşünülmektedir.

Dehidratasyon Tedavisi

Şiddetli dehidratasyonu olan ve oral sıvı alımı yeterli olmayan hastalarda, sıvı replasmanı intravenöz sıvılar ile sağlanmalıdır. Bu amaçla en sık tercih edilen sıvılar:

• Ringer Laktat

• İzotonik (0.9%) Sodyum Klorür (normal salin) solüsyonlarıdır.

Hastada eşlik eden elektrolit bozuklukları varsa, bu bozukluklar da intravenöz sıvı tedavisiyle birlikte uygun şekilde düzeltilmelidir.

• Oral Rehidratasyon Sıvısı (ORS)

Oral alımı yeterli olan, hafif–orta derecede dehidrate hastalarda kaybedilen sıvının yerine konması için oral rehidratasyon solüsyonları (ORS) kullanılmalıdır. ORS hazırlama ile ilgili daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Ampirik Antibiyotik Kullanımı

Gastroenterit vakalarının büyük çoğunluğu viral etiyolojilidir. Ayrıca, toplum kaynaklı gastroenterit hastalarında geniş spektrumlu antibiyotiklerin tedaviye anlamlı katkı sağlamadığı gösterilmiştir. Bu nedenle, çoğu olguda ampirik antibiyotik kullanımının faydası yoktur ve gereksiz yere kullanılması antibiyotik direncine ve ekonomik kayıplara yol açmaktadır.

Ampirik Antibiyotik Kullanımı Ne Zaman Düşünülmelidir?

Ampirik antibiyotik tedavisi aşağıdaki durumlarda dikkate alınmalıdır:

• Ateş ve kanlı ishal ile seyreden vakalar

• 7 günden uzun süren persistan ishal vakaları

• Şiddetli turist ishali (özellikle seyahat sonrası gelişen ve sistemik bulgularla seyreden durumlar)

• Hastane kaynaklı (nazokomiyal) ishal olguları

Ampirik Antibiyotik Seçenekleri

Aşağıda ampirik tedavi için sık kullanılan antibiyotik seçenekleri yer almaktadır:

• Azitromisin: 500 mg, günde 1 kez, 3 gün

• Siprofloksasin: 500 mg, günde 2 kez, 3–5 gün

• Trimetoprim-Sülfametaksazol (TMP/SMX): 160/800 mg, günde 2 kez, 3–5 gün

Kesin Etken Saptandığında Ne Yapılmalıdır?

Dışkı kültürü veya diğer mikrobiyolojik testlerle etken organizma tespit edilirse, ampirik antibiyotik tedavisi kesilmeli veya etkene özgü antibiyotiğe geçilmelidir.

Spesifik tedavi gerektiren yaygın etkenler:

• CampylobacterShigellaSalmonella
• Yersinia enterocolitica
• Vibrio türleri
• Clostridium difficile
• Cryptosporidium
• Cyclospora
• Giardia türleri
• E. coli (Shiga toksin üretmeyen suşları dışında)

Shigella Tedavisi (örnek)

• Kotrimoksazol (TMP/SMX): 160/800 mg, günde 2 kez, 5 gün

• Alternatif: Direnç şüphesi varsa Siprofloksasin 500 mg, günde 2 kez, 5 gün

Antiprotozoal Kullanımı

Amebiyazis (Entamoeba histolytica) ve giardiyazis (Giardia intestinalis) kaynaklı gastroenterit vakalarında, ilk tercih edilecek tedavi ajanı metronidazoldür.

Metronidazol Kullanımı

• Yetişkinlerde:

  • 500 mg, günde 2 kez, 5–7 gün süreyle oral olarak uygulanır.

• Çocuklarda:

  • 15 mg/kg/doz, günde 3 kez, 5–7 gün boyunca oral yoldan verilir.

Tedavi sonrasında, özellikle E. histolytica enfeksiyonlarında bağırsakta kalabilen kistleri temizlemek için luminal ajan (örn. paromomisin veya iyodokinol) eklenmesi gerekebilir.

Beslenme Önerileri

Oral alımı olan hastalarda, diyet kısıtlaması yapılmaksızın beslenmenin sürdürülmesi önerilir. Hastaların tolere edebildiği ölçüde beslenmeye devam etmeleri teşvik edilmelidir. Aç bırakmak veya uzun süreli diyet kısıtlamaları önerilmemektedir.

Tahıllar, patates, pirinç, yulaf ve lifli gıdalar, gastrik pasajda sıvı tutulumunu artırdıkları ve dışkının kıvamını dengeledikleri için tercih edilebilir. Bu tür gıdalar, gastrointestinal sistemin toparlanmasına katkı sağlar.

Çocuklarda geleneksel olarak önerilen BRAT diyeti (muz, pirinç, elma püresi, tost) klinik açıdan zararlı değildir; ancak yapılan çalışmalar bu diyetin normal diyete göre belirgin bir üstünlüğü olmadığını göstermiştir. Dolayısıyla çeşitli ve dengeli beslenmeye geçiş mümkün olan en kısa sürede sağlanmalıdır.

Semtomatik Tedavi (Antiemetik ve Antimotilite Ajanların Kullanımı)

Orta ve şiddetli ishal durumlarında, özellikle sıvı kaybının azaltılması amacıyla antiemetik ve antimotilite ajanların kullanımı düşünülebilir.

Oral rehidratasyonu sağlayamayan, özellikle şiddetli kusması olan hastalarda, semptomların kontrol altına alınması ve sıvı tedavisinin etkinliğinin artırılması amacıyla antiemetik ilaçlar kullanılabilir.

Bu amaçla en sık tercih edilen ajanlar:

• Ondansetron

• Metoklopramid (santral etkiler açısından dikkatli olun)

Bu ilaçlar, genellikle 1–2 gün süreyle semptomatik rahatlama sağlamak için kullanılır. Bu kısa süreli kullanım ile kusmanın kontrol altına alınması ve hastanın oral sıvı alımına geçişi kolaylaştırılabilir.

TABURCULUK

Vital bulguları ve fizik muayene bulguları normal olan hastalarda, klinik iyileşme sağlandıktan ve oral alım tolere edilebilir duruma geldikten sonra, hastanın uygun diyetle beslenmesi ve olası komplikasyonlara karşı bilgilendirilmesi koşuluyla taburculuk planlanabilir. Hasta ve yakınlarına; hidrasyonun sürdürülmesi, beslenme önerileri ve tekrar başvuru gerektiren durumlar hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir.

ÖRNEK REÇETE

Daha fazla reçete bilgisine buradan erişebilirsiniz.

PODCAST

KAYNAKLAR

• https://academic.oup.com/cid/article/65/12/e45/4557073
• https://www.jceionline.org/download/detection-of-acute-gastroenteritis-agents-by-molecular-methods-3812.pdf
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/utzMp4AmDX9A.pdf
• http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/aile_hekimligi/dr_banu_tufan_kocak.pdf
• http://www.cocukenfeksiyondergisi.org/upload/documents/201402/71-81.pdf
• http://ailehekimi.medicine.ankara.edu.tr/wp-content/uploads/sites/581/2019/04/%C3%87ocuklukta-Akut-Gastroenterit.pdf
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/utzMp4AmDX9A.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531495/
• http://guncel.tgv.org.tr/journal/26/pdf/288.pdf
• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9230978/

İLGİLİ YAZI

Karın Ağrısına Acil Yaklaşım