Gastroenterit tanım olarak mide ve barsak kanalının muköz membranında iltihaba bağlı olarak kusma ve ishalle seyredebilen bir hastalıktır. İshal ise dışkı kıvamının yumuşaması, sulu ve günde 3 den fazla dışkılama olarak tanımlanmaktadır. Acil servisrte en sık konulan tanılardan birisi olarak ülkemizde ve dünyada ciddi bir problemdir. Çocuklarda ve erişkinlerde oldukça sık karşılaştığımız gastroenteritin sıklığı çocukluk çağında artmaktadır ve gelişmekte olan ülkelerde ölümcül seyredebilir.
- Akut Gastroenterit: 0-13 gün
- Rekürren Gastroenterit: 14-30 gün
- Kronik Gastroenterit: 30 günden uzun
Gastroenteritlerin yaklaşık %60-70’i viral etiyolojiye sahiptir. En sık karşılaşılan viral etkenler; rotavirüs ve adenovirüstür. %10-20’sini oluşturan bakteriyel etkenler ise ülkemizde en sık salmonella, campylobacter, shigella ve e. coli’dir.
Gastroenteritlerde ishal oluşturan dört temel mekanizma vardır.
- Sekresyonların artması
- Villüsların hasarlanmasına bağlı intestinal absorbsiyon azalması
- Artmış osmotik yük
- Barsak hareketlerinin artması
Hastaların öyküsünde ishalin başlangıç süresi, dışkının özelliği(sulu, yumuşak, kanlı gibi), dışkının sıklığı ve miktarı, eşlik eden kusma ya da ateş gibi ek şikayetlerinin varlığı, karın ağrısı varsa özelliği sorgulanmalıdır. Ardından epidemiyolojik açıdan içme suyu kaynağı, ishal öncesi beslenme durumu ve özellikleri, seyahat öyküsü, mesleği ve ev hayvanı besleme durumu sorgulanmalıdır. Son olarak mesleği(hemşire ya da bakımevi çalışanı), ilaç kullanımı(antibiyotik vb.), ek hastalık varlığı sorgulanmalıdır.
Viral Gastroenterit
- İnkübasyon süresi sıklıkla 1 ile 3 gün arasında olan viral etkenlerde hastalık 12-60 saat kadar sürebilir. Rotavirüs enfeksiyonu 3-8 gün sürebilir.
- Eşlik eden semptomlarda sıklıkla kusma olur. Ateş subfebril ya da düşük düzeyde seyreder.
- Genellikle kanlı ishal yoktur fakat sitomegalovirüse bağlı ishallerde kanlı isal görülebilir.
- Karın muayenesinde barsak seslerinde artma, yaygın hassasiyet, istemli defans görülebilir. Sıvı kaybına bağlı dehidratasyon bulguları olabilir.
Bakteriyel Gastroenterit
- Bakteriyel gastroenteritte ishal ve kusma genellikle daha uzun sürelidir. Bir haftadan uzun süren ishal durumunda muhakkak bakteriyel nedenler düşünülmeli ve araştırılmalıdır. S. aureus ve B. cereus’a bağlı ishal durumunda diğerlerinden farklı olarak çok daha kısa süreli inkübasyon görülür(24 saatin altında öncelikle kusma ve bulantı)
- Dışkıda kan görülmesi bakteriyel enfeksiyonlarda daha sıktır. STEC (Shiga toksini üreten E.coli), Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, Yersinia, noncholera Vibrio türlerine bağlı enfeksiyonlarda kanlı ishal görülebilir.
- Ateş ayırıcı tanıda çok yardımcı olmamakla birlikte çok yüksek ateş sıklıkla E. histolytica enfeksiyonunda görülür.
- Karın ağrısı STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Yersinia enterocolitica’da görülebilir. Y. enterocolitica karın ağrısı akut apandisiti taklit edebilir.
- Dehidratasyon bulgularının yanı sıra bakteriyel etkene özel spesifik sistem muayene bulguları ya da cilt bulguları görülebilir.( Hemolitik üremik sendrom, reaktif artrit, rektal prolapsus, Gullian Barre Sendrom, toksik megakolon gibi)
Paraziter (Protozoonlar) Gastroenterit
Entamoeba histolytica:
E. histolitica insanda enteropatojen olan tek amiptir. Türkiye’de özellikle Güneydoğu bölgesinde sık görülen ve amipli dizanteriye neden olan bu parazit sıklıkla kontamine sulardan bulaşmakla birlikte, kişiden kişiye de bulaşma olabilir. Çoğu kez asemptomatik ya da hafif bir enfeksiyona yol açarsa da, bazen kanlı ishal ve ateşle seyreden dizanteri ishali ortaya çıkabilir. Kolon invazyonuna ve amip apselerine neden olur. Barsak dışı organ tutulumları da vardır. İnkübasyon periyodu 1-4 haftadır. Akut amipli dizanteri ani başlayan karın ağrısı, sık ve çok miktarda sulu veya yarı sulu dışkılamayla başlar. Kolit gelişirse dışkıda bol kan ve mukus bulunur. Dışkıda trofozoitlerin görülmesi ya da serolojik testlerle tanı konabilir. Tedavide metronidazol 10 gün, ikinci seçenek olarak tinidazol kullanılabilir.
Giardia İntestinalis (Lamblia):
Giardia lamblia enteritisine tek hücreli kamçılı protozoon patojen Giardia lamblia (G. duodenalis, G. intestinalis) neden olur. Fekal-oral yolla, en yaygın olarak kontamine yüzme ve içme suyu yoluyla bulaşabilen ve çok az sayıda parazitin bile infeksiyona neden olabildiği bir protozoondur. Türkiye’de çok sık rastlanır. Çocuk kreşlerinde epidemilere yol açabilir. G. lamblia duedonum safra yollarına yerleşir. G.lamblia ince barsakta çoğalarak seyrek olarak invazyona neden olur. Akut ishalden çok sıklıkla persistan ishale neden olur. Süt çocuklarında ve immun yetersizliklerde, özellikle de izole Ig A eksikliklerinde giardiazise bağlı kronik ishaller görülebilir. Yağlı sarı renkli, köpüklü ishale neden olur. Dışkı sayısı az ama bol miktarda ve kötü kokuludur. Karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı ve abdominal distansiyon giardiazisi düşündüren yakınmalar olabilir. Kilo kaybı ve malabsorbsiyon gelişebilir. Dışkıda genellikle kan ve lökosit bulunmaz. Tanı dışkıda kistlerin ya da ince barsakta trofozitlerin görülmesi ile konur; ancak kuşkulanıldığında en az üç dışkı örneği incelenmelidir. ELİSA ile dışkıda antijen araştırılabilir.
- Erişkin sağlıklı bireylerde akut ishal durumları sıklıkla viral etiyolojiye bağlıdır ve kendiliğinden sonlanır. Bu hastalarda laboratuvar tetkiki araştırması gerekmez.
- Fakat immün sistemi baskılanmış ya da bazı spesifik epidemiyolojik ve klinik özelliklere sahip hastalarda, salgın durumundan şüphelenilen hallerde, hastanın tedavisinin değişebileceği maliyet-yarar hesabı göz önüne alınarak laboratuvar tetkiki istenilebilir.
- Yaşlı ya da çocuk hastalar, gebeler, komorbid hastalığı olan hastalar, immünsüprese hastalar, ciddi dehidratasyon bulgusu olan hastalar ya da fizik muayenede anlamlı özellik gösteren hastalar laboratuvar bulguları ile değerlendirilebilir.
- Dışkının laboratuvar değerlendirilmesi rutin olarak gerekli değildir.
Dışkıda eritrosit : Entamoeba histolitika, Şigella
Dışkıda lökosit : EİEC-Salmonella, Sigella, Kampilibakter, Yersiniya
Dışkıda lökosit yok: Viral AGE, Paraziter, ETEC, V.Cholerea
olarak yorumlanır.
- Dehidratasyona bağlı böbrek fonksiyonlarının bozulduğu düşünülen hastalarda BFT ve elektrolit değerlendirilmesi yapılabilir.
- Hemogram değerlendirmesi ayırıcı tanı için aydınlatıcı değildir, hemokonsantrasyona bağlı yanlış değerlendirmeler olabilir.
- Dehidratasyon ya da elektrolit bozukluğu varsa uygun şekilde replasmanı yapılmalı
- Oral alımı tolere edebilecek düzey sağlanmalı
- Antibiyotik kullanımı sıklıkla yararsız
- Antiemetik ve motilite düzenleyicilerin kullanımı özenle seçilmeli
Akut infeksiyöz ishallerin tedavisinde temel prensip sıvı ve elektrolit kayıplarının yerine konmasıdır. Antibiyotik tedavisi:Her infeksiyöz etyoloji düşünülen ishalde antibiyotik verilmesi sıkça yapılan yanlışlardır. Bu durum hem direnç gelişimine yol açmakta, hem de gereksiz ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Paraziter etken tespit edilmişse, spesifik antiparaziter tedavi uygulanır.
Dehidratasyon Tedavisi
Şiddetli dehidratasyonu olan ve oral alım sağlanamayan hastalarda sıvı replasmanı intravenöz sıvılarla yapılmalıdır. Sıvı seçiminde Ringer Laktat ya da normal salin tercih edilebilir. Varsa mevcut elektrolit bozukluğu da bu sıvılarla birlikte replase edilmelidir.
Oral Replasman Sıvısı (ORS);Oral alımı olan hastalarda dehidratasyon ila kaybolan sıvının replasmanı ORS ile sağlanmalıdır. Oral rehidratasyon sıvısı hazırlanması için 1 litre kaynatılmış su, 2 çorba kaşığı toz şeker, 1 çay kaşığı tuz, 1 çay kaşığı karbonat kullanılabilir ya da hazır preparatar ile oral rehidratasyon sıvısı oluşturulabilir. ORS hazırlama ile ilgili daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Ampirik Antibiyotik Kullanımı
Gastroenteritlerin büyük ölçüde viral kaynaklı olması ve toplum kaynaklı gastroenterit hastalarında da geniş spektrumlu antibiyotiklerin tedavi sonucuna etki etmemesi Ampirik antibiyotik kullanımının faydası olmadığını göstermiştir.
Ampirik antibiyotik kullanımı, kanlı ve ateşin eşlik ettiği ishal vakalarında, 7 günden uzun süren ishal vakalarında, şiddetli turist diaresi durumunda ve nazokomiyal etkenlerin sebep olduğu ishal vakalarında düşünülmelidir.
Ampirik antibiyotik kullanımı için önerilen seçenekler:
- Azitromisin 500mg 1*1 3 gün
- Siprofloksasin 500mg 2*1 3-5 gün
- Trimetoprim sülfametaksazol 160/800mg 2*1 3-5 gün
Gastroenterite sebep olan organizma tespit edildiği takdirde uygun antibiyotiğe geçilmesi ya da antibiyotik kullanımının sonlandırılması gerekmektedir. Etken olarak; Campylobacter, shigella, Salmonella, Yersinia enterocolica, Vibrio türleri, Colostridium difficile, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia türleri ve E.coli(shiga toksin üreten türleri hariç) tespit edildiğinde spesifik antibiyotik kullanımına geçilmelidir.
-Shigella: Kotrimoksazol 160/800 mg X 2,5 gün; direnç düşünülüyorsa, Ciprofloxacin
500 mg X 2,5 gün verilir.
Antiprotozoal Kullanımı
Amip veya Giardia Gastroenterit tedaviisnde ilk seçenek metronidazoldür. Metronidazol, yetişkinlerde 5 ila 7 gün boyunca günde 2 defa 500 mg oral önerilir. Çocuklarda 5 ila 7 gün boyunca günde üç kez 15 mg/kg ağızdan verilir.
Probiyotik Kullanımı
Probiyotiklerin ishalin şiddetini ve süresini azalttıklarına dair birçok çalışma vardır. Probiyotik seçimi yaparken hastaya uygun preperatın kullanım şekli ve içerdiği mikroorganizma çeşitliliğine göre seçim yapak gerekir.
Beslenme Önerileri
Oral alımı olan hastaların diyetlerinde herhangibir kısıtlama yapmadan olabildiğince yemelerine destek olmak öneriliyor. Tahıllar, patetes, pirinç, yulaf ve lifli gıdalar gastrik pasajda sıvı tutumunu sağladı için tercih edilebilir.
Semtomatik Tedavi
Orta ve şiddetli ishal durumunda sıvı kaybını azaltmak için antiemetik ve antimotilite ajanları kullanılabilir.
Oral rehidratasyonu sağlanamayan şiddetli kusması olan hastalarda antiemetik olarak ondansetron ya da metoklopromid 1-2 gün semptomatik düzelmeyi sağlamak için kullanılabilir.
Vital bulguları ve fizik muayene bulguları normal olan hastalarda klinikte düzelme ve oral alımın sağlanması sağlandıktan sonra hastaya ve yakınlarına uygun diyet önerileri ve olası komplikasyonlar için öneriler yapıldıktan sonra taburculuk planlanabilir.
Daha fazla reçete bilgisine buradan erişebilirsiniz.
- https://academic.oup.com/cid/article/65/12/e45/4557073
- https://www.jceionline.org/download/detection-of-acute-gastroenteritis-agents-by-molecular-methods-3812.pdf
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/utzMp4AmDX9A.pdf
- http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/aile_hekimligi/dr_banu_tufan_kocak.pdf
- http://www.cocukenfeksiyondergisi.org/upload/documents/201402/71-81.pdf
- http://ailehekimi.medicine.ankara.edu.tr/wp-content/uploads/sites/581/2019/04/%C3%87ocuklukta-Akut-Gastroenterit.pdf
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/utzMp4AmDX9A.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531495/
- http://guncel.tgv.org.tr/journal/26/pdf/288.pdf
Eline saglik