Termal Yaralanmalar 🔥 ATLS® 2025

Termal yaralanmalar; yanıklar, elektrik yaralanmaları ve soğuk hasarı gibi geniş bir spektrumu kapsayan, acil tıpta yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili travma türleridir. ATLS® 2025 yaklaşımında termal yaralanmalar, diğer tüm travma hastalarında olduğu gibi sistematik primer ve sekonder değerlendirme prensipleri içinde ele alınır.

Yanık hastasında prognozu belirleyen en önemli faktörler;

• Yanığın yaygınlığı (TBSA)

• Yanığın derinliği

• Eşlik eden travmalar ve inhalasyon hasarı

• Erken ve uygun resüsitasyonun başlatılmasıdır.

Yanık sonrası ilk saatlerde gelişen sistemik inflamatuvar yanıt, kapiller kaçak ve intravasküler sıvı kaybına yol açarak yanık şoku gelişimine neden olabilir. Tedavi geciktiğinde bu süreç hızla çoklu organ yetmezliği ve mortalite ile sonuçlanabilir. Bu nedenle ağır yanık hastalarında erken stabilizasyon, sık yeniden değerlendirme ve dinamik tedavi ayarlaması hayati önem taşır.

ATLS 2025 kılavuzu;

• Yanığın erken tanınması

• Uygun sıvı resüsitasyonu

• Hava yolu güvenliği

• Yanık merkezine sevk kriterleri
  gibi kritik basamakların standartlaştırılmasını vurgular.

Bu bölümde, ATLS 2025 kılavuzu doğrultusunda termal yaralanmalara yaklaşımı özetleyerek, acil serviste ilk değerlendirme ve erken yönetim basamaklarını sistematik şekilde ele alacağız.

🔥 Yanma Sürecini Durdur – Sahada İlk Adım

Travmada kanamayı durdurmak ne kadar kritikse, yanık hastasında ilk hedef de yanma sürecini durdurmaktır.
Yani hasar devam ediyorsa önce onu kesmeliyiz; resüsitasyon bundan sonra gelir.

🔥 Alev Yanıkları (Flame burns)

Sahadaki temel amaç ısı kaynağını ortadan kaldırmaktır.

Yapılacaklar:

• 🔹 Ateşi söndür (stop–drop–roll vb.)

• 🔹 Hastayı hemen ısı kaynağından uzaklaştır

• 🔹 Üzerindeki yanmaya devam eden kıyafetleri çıkar

Yapışmış maddeler (katran, plastik vb.)

• Zorla koparma ❌

• Önce yanık yüzeyi dokunulabilir sıcaklığa kadar soğut

• Sonra değerlendirme yapılır

⚗️ Kimyasal Yanıklar

Kimyasal yanıkta en kritik işlem = erken dekontaminasyon

⚠️ Önce kurtarıcı güvenliği!

Yapılması gerekenler:

1. Kuru kimyasalları fırçala → uzaklaştır

2. Ardından:

   • Bol miktarda ılık su ile uzun süre yıka

   • Mümkünse dekontaminasyon duşu kullan

Amaç: Kimyasalın ciltte kalma süresini azaltmak → hasarı durdurmak

💧 Soğutma (Cooling)

Yanığın ilerlemesini durdurmanın en etkili yolu doğru soğutmadır.

✔️ Oda sıcaklığında akan musluk suyu
✔️ 20 dakika soğutma

⏱️ İlk 3 saat içinde yapılırsa en faydalıdır.

❗ Dikkat edilmesi gerekenler:

• Büyük yanıklarda hipotermi riski yüksek

• Buz veya buzlu su kullanılmaz ❌
  → Vazokonstriksiyon yapar, doku hasarını artırır.

🧣 Soğutma Sonrası Yapılacaklar

Yanma süreci durdurulduktan sonra:

👉 Hastayı ılık, temiz ve kuru örtülerle sar

Amaç:

• Hipotermiyi önlemek

• Özellikle geniş yanıklarda mortaliteyi azaltmak

🔥 ATLS 2025 – Primer Değerlendirmede Yanık Hastasına Yaklaşım (ABCDE)

Yanık hastasında primer survey, klasik ATLS yaklaşımıyla aynıdır; ancak her basamakta yanığa özgü kritik noktalar vardır. Amaç: erken ölüm nedenlerini hızla tanımak ve tedavi etmek.

A — HAVAYOLU (Airway)

Yanık hastasında en ölümcül erken komplikasyonlardan biri inhalasyon yaralanmasıdır.
Yanık merkezine yatırılan hastaların %2–14’ünde görülür ve cilt yanığı olmadan da gelişebilir.

İnhalasyon yaralanmasının 3 tipi

1️⃣ Supraglottik (üst havayolu ödemi)
2️⃣ Subglottik (alt havayolu hasarı)
3️⃣ Sistemik toksisite (CO / siyanür)

Kapalı alan yangını öyküsü → her zaman inhalasyon yaralanması kabul edilir.

Havayolu obstrüksiyonu riskini artıran durumlar

• Geniş TBSA ve derin yanıklar

• Baş–yüz yanıkları

• Ağız içi yanıklar

• Çocuklar (dar havayolu)

• Boyun ve göğsü saran sirkumferansiyel yanıklar

📌 COHb > %10 → anlamlı maruziyet

Subglottik inhalasyon yaralanması

Bulgular 12–24 saatte sinsi gelişebilir.

Muayenede:

• Farinkste is (soot)

• Mukozal inflamasyon

• Ödem

⚠️ Muayenede travma oluşturma!

🚨 Acil entübasyon endikasyonları

Aşağıdakilerden biri varsa beklemeden entübe et:

• Stridor / hoarseness

• Yardımcı solunum kası kullanımı

• Sternal çekilme

• Sekresyon temizleyememe

• Solunum yetmezliği bulguları

• Kötü oksijenasyon/ventilasyon

• Bilinç azalması / koruyucu refleks kaybı

Entübasyon düşünülmesi gereken durumlar

• %40–50 TBSA alev yanığı

• Yaygın yüz yanıkları

• Ağız içi yanıkları

Entübasyon teknik ipuçları

• İlk girişim kesin girişim olmalı

• En deneyimli kişi entübe etmeli

• Küçük tüp kullanma ❗

Bronkoskopi için:

• Erişkin bronkoskop → ≥7 mm ETT

• Pediatrik bronkoskop → ≥4.5 mm ETT

📌 Havayolu saatler içinde kapanabilir → sık yeniden değerlendirme şart

B — SOLUNUM (Breathing)

Yanık hastasında solunum sorunlarının 3 nedeni:
1️⃣ Hipoksi
2️⃣ CO zehirlenmesi
3️⃣ Duman inhalasyonu

Başlangıç değerlendirmesi:

• Akciğer grafisi

• Arteriyel kan gazı

⚠️ İlk sonuçlar normal olabilir → inhalasyon hasarı dışlanamaz.

Hipoksi

Nedenler:

• İnhalasyon yaralanması

• Göğüs sirkumferansiyel yanıkları

• Eşlik eden toraks travması

👉 Tüm yanık hastalarına %100 O₂ verilir

Karbon monoksit zehirlenmesi

Kapalı alan yangını = CO maruziyeti var kabul edilir

COHb klinik:

• %20–30 → baş ağrısı

• %30–40 → konfüzyon

• %40–60 → koma

• %60 → ölüm

CO hemoglobine 200 kat güçlü bağlanır.

Yarı ömür:

• Oda havası → 4 saat

• %100 O₂ → 40–50 dk

👉 COHb bilinmese bile 4–6 saat %100 O₂ ver

⚠️ Pulse oksimetre güvenilmez!

Siyanür toksisitesi

Kapalı alan yangınlarında düşün!

Şüphe:

• Persistan hipotansiyon

• Derin metabolik asidoz

• Laktat >10

• GKS <10

Tedavi: Hidroksokobalamin

Hyperbarik O₂ → primer resüsitasyonda yeri yok

C — DOLAŞIM (Circulation)

Yanıkta ölüm nedeni kanama değil sıvı kaybıdır.

Periferik damar yolu açılamazsa → IO erişim

Prehospital / Primer survey sıvı başlangıcı

Ringer Laktat başlangıç hızları:

📌 Sahada başlanmadıysa → derhal başla

Bolus sıvı

Genelde verilmez ❗
Sadece:

• Hipotansiyon

• Şiddetli hipovolemi

Periferik nabızlar

Tüm ekstremitelerde mutlaka değerlendir

D — NÖROLOJİ (Disability)

Yanık hastasında bilinç değişikliği:

• Hipoksi

• Şok

Bu nedenle:

• GKS

• Pupiller

• Ekstremite hareketleri değerlendirilir

E — EXPOSURE (Maruziyet)

Primer survey’de en sık ölüm nedeni: Hipotermi

Yanık hastası:

• Hızla soyulur

• Yeniden ısıtılır

• Soğuktan korunur

Ayrıca:

• Eşlik eden soğuk yaralanmalar değerlendirilir

🎯 Özet – Primer Survey Mantığı

Yanık hastasında ölümün erken nedenleri:

• Havayolu kapanması

• İnhalasyon yaralanması

• CO / siyanür

• Yanık şoku

• Hipotermi

Bu nedenle ATLS yaklaşımı erken, agresif ve dinamik olmalıdır.

🔥 ATLS 2025 – Sekonder Değerlendirmede Yanık Hastasına Yaklaşım

Primer survey ile yaşamı tehdit eden durumlar kontrol altına alındıktan sonra sekonder değerlendirme başlar. Bu aşamanın amacı yanığın gerçek kapsamını belirlemek ve definitif tedaviyi planlamaktır.

Sekonder değerlendirme 3 temel bileşenden oluşur:
1️⃣ Ayrıntılı öykü
2️⃣ Baştan ayağa fizik muayene
3️⃣ TBSA ve yanık derinliği hesaplama → sıvı planının yeniden düzenlenmesi

🧾 ÖYKÜ (History)

Yanık hastasında AMPLE öyküsü mutlaka alınır.
Ancak yanıklarda özellikle şu bilgiler kritik önemdedir:

Sorulması gereken yanık spesifik sorular

• 🔥 Yanık nasıl oluştu? (alev, elektrik, kimyasal vb.)

• ⏱️ Temas süresi ne kadar?

• 🏠 Yanık hangi ortamda oluştu? (kapalı alan → inhalasyon riski)

• ⌛ Yaralanma zamanı

💥 Eşlik eden travmalar

Yangın veya patlama sırasında hastalar kaçmaya çalışırken ek travmalar sık görülür.

Olası eşlik eden yaralanmalar:

• Kırıklar

• Santral sinir sistemi travması

• Miyokard hasarı

• Akciğer yaralanması

• Batın travması

👉 Yanık hastası = çoklu travma hastası gibi düşünülmeli

⚠️ Kasıtlı yanıklar unutulmamalı

Özellikle şu durumlarda düşünülmelidir:

• İntihar girişimi (kendini yakma)

• Çocuk / savunmasız erişkin istismarı

• Hikâye ile yanık paterni uyumsuzluğu

Bu durumlar medikolegal açıdan kritiktir.

📏 TBSA (Yanık Yüzdesi) Hesaplama

Sekonder değerlendirmede en kritik adımlardan biri:
👉 Yanık yüzdesini doğru hesaplamak

Bu değer:

• Sıvı resüsitasyonunu belirler

• Sevk kararını etkiler

• Prognozu belirler

9’lar Kuralı (Erişkin)

Pratik ve hızlı yöntemdir.
Vücut bölgeleri %9’un katlarıdır.

👶 Çocuklarda fark

• Baş → daha büyük TBSA

• Alt ekstremiteler → daha küçük TBSA

Bu nedenle çocuklarda:
👉 Lund–Browder şeması daha doğrudur

✋ El yöntemi

Küçük yanıklar için:
👉 Hastanın avuç içi + parmakları ≈ %1 TBSA

Alternatif yöntemler

• Lund–Browder şeması

• TBSA mobil uygulamaları

🗺️ Yanıkların Belgelendirilmesi

Yanıklar hasta diyagramı üzerinde işaretlenmelidir.

Kaydedilmesi gerekenler:

• Lokalizasyon

• Derinlik

• Yüzde

Değerlendirmeyi zorlaştıran durumlar

• İs (soot)

• Patlamamış büller

• Açık / koyu cilt tonları

Bu nedenle:
👉 Yanık dokunularak muayene edilmeli
👉 Gerekirse bazı büller temizlenmelidir

🔥 Yanık Derinliği

Yanık derinliği:

• Yanığın şiddetini belirler

• Yara bakımını ve cerrahi ihtiyacı yönlendirir

Genel olarak:

• Yüzeyel

• Parsiyel kalınlık

• Tam kat yanık

🎯 Sekonder Değerlendirme Özeti

Bu aşamanın temel amacı:

• Yanığın ne kadar geniş olduğunu belirlemek (TBSA)

• Yanığın ne kadar derin olduğunu belirlemek

• Sıvı tedavisini yeniden planlamak

• Eşlik eden travmaları kaçırmamak

Bu adım, yanık hastasının definitif yönetiminin temelini oluşturur.

🔥 Yanık Derinliği Sınıflandırması (ATLS Yaklaşımı)

Yanığın derinliği, prognozu ve tedavi planını belirleyen en kritik faktörlerden biridir.
Cerrahi gereksinim, yara bakımı ve sevk kararı büyük ölçüde bu sınıflamaya göre yapılır.

1️⃣ Yüzeyel Yanık (1. derece)

📌 Sadece epidermis etkilenir

En tipik örnek: Güneş yanığı

Klinik özellikler

• Eritem (kızarıklık)

• Belirgin ağrı

• Bül yok

• Cilt bütünlüğü korunmuştur

Klinik önemi

• Hayatı tehdit etmez

• Belirgin sistemik inflamatuvar yanıt yoktur

• Sıvı resüsitasyonu gerekmez

• TBSA hesabına dahil edilmez

👉 Bu nedenle resüsitasyon planlamasında dikkate alınmaz.

2️⃣ Parsiyel Kalınlık Yanık (2. derece)

📌 Epidermis + dermisin bir kısmı etkilenir
İki alt tipe ayrılır:

Yüzeyel Parsiyel Kalınlık

• Nemli görünüm

• Çok ağrılı

• Homojen pembe renk

• Blanching (+) → dokununca solar

• Bül sık görülür

👉 İyileşme potansiyeli yüksektir.

Derin Parsiyel Kalınlık

• Daha kuru görünüm

• Daha az ağrılı

• Kırmızı / benekli görünüm

• Blanching yok

• Dermal hasar daha derindir

👉 Skar bırakma riski yüksektir, cerrahi gerekebilir.

3️⃣ Tam Kalınlık Yanık (3. derece)

📌 Epidermis + dermis tamamen harap

Klinik özellikler

• Cilt kösele (leathery) görünümde

• Renk:

  • Koyu kırmızı

  • Kahverengi

  • Mumsu beyaz

• Yüzey kuru

• Blanching yok

• Hafif dokunma veya iğne batırmaya ağrısız

👉 Çünkü sinir uçları hasarlanmıştır.

Klinik önemi

• Kendiliğinden iyileşmez

• Genellikle cerrahi greft gerekir

Şekil: Erişkin ve Pediatrik Hastalarda Yanık Alanı Hesabı için “9’lar Kuralı”

“9’lar kuralı”, hem erişkin hem de pediatrik hastalarda yanık genişliğini tahmin etmek için kullanılan yöntemlerden biridir. Bu yöntem, vücudun farklı anatomik bölgelerinin Toplam Vücut Yüzey Alanı (TBSA) içindeki göreceli oranlarına dayanır.
Çocuklarda baş bölgesi, erişkinlere kıyasla TBSA’nın daha büyük bir kısmını oluşturur.

Kutu 9-1: Yanık Alanını Fazla veya Eksik Hesaplamayı Önleme İpuçları

• Yüzeyel (1. derece) yanıkları TBSA hesaplamasına dahil etmeyin.

• 9’lar kuralını kullanın; çocukların başının erişkinlere göre oransal olarak daha büyük olduğunu unutmayın.

• Düzensiz veya şekli belirsiz yanıklarda, hastanın avuç içi + parmaklarını ≈ %1 TBSA olarak kullanın.

• Geniş yanıklarda, yanmamış alanları hesaplayıp %100’den çıkarma yöntemi daha kolay olabilir.

• Hastayı mutlaka log-roll yaparak arka yüzünü değerlendirin.

💧 Ayarlanmış Sıvı Hızının Hesaplanması (Burn Resüsitasyonu)

Yanık hastasında şokun nedeni çoğunlukla kanama değil kapiller kaçaktır.
Yanık alanına sıvı sızması → intravasküler hacim azalması → yanık şoku

Bu nedenle ≥ %20 TBSA parsiyel veya tam kat yanıkta sıvı resüsitasyonu zorunludur.

🧪 Sıvı Tipi ve Başlangıç

• 🔥 Isıtılmış izotonik kristalloid

• Tercih edilen sıvı: Ringer Laktat

• Tüm hastalara idrar sondası takılır

👉 Amaç: resüsitasyonu idrar çıkışına göre yönlendirmek

🎯 Resüsitasyon Hedefi = İdrar Çıkışı

👨‍⚕️ Erişkin

• 30–50 mL/saat

• ≈ 0.5 mL/kg/saat

👶 Pediatrik (<14 yaş)

• 1 mL/kg/saat

Bu değerler yeterli organ perfüzyonunun en pratik göstergesidir.

🔄 Sıvı Hızının Dinamik Ayarlanması

Yanık resüsitasyonu statik değil dinamik bir süreçtir.
Saatlik değerlendirme yapılır.

İdrar çıkışına göre ayarlama

• 🚰 Hedefin altında → %10–30 artır

• 🚰 Hedefin üstünde → %10–30 azalt

👉 Amaç: ne eksik ne fazla sıvı

Aşırı sıvı → ödem, kompartman, akciğer hasarı
Yetersiz sıvı → yanık şoku, organ yetmezliği

⚠️ İdrar Çıkışı Her Zaman Güvenilir Değil

Bazı durumlar osmotik diüreze neden olur ve yanıltıcı olabilir:

• Glikozüri

• Alkol

• Mannitol kullanımı

Bu durumlarda:
👉 İdrar çıkışı tek başına perfüzyon göstergesi değildir.

🧠 Özet Mantık

Yanık resüsitasyonu =
LR başla → idrarı izle → her saat ayarla

Bu yaklaşım, yanık şokunu önlemenin temelidir.

TABLO ÖZETİ (Mantık)

Yanık yüzdesi hesaplandıktan sonra:

1. Hastanın yaşı

2. Kilosu

3. %TBSA

kullanılarak saatlik sıvı hızı hesaplanır, ardından yaşa göre idrar hedeflerine göre yeniden ayarlanır.

⚡ Elektrik yanıklarında bu hesaplamalar tüm yaş grupları için geçerlidir.

Şekil: Yanık Derinliğinin Belirlenmesi

A. Sağlıklı deri
B. Yüzeyel / 1. derece yanık
C. Parsiyel kalınlık / 2. derece yanık
D. Tam kalınlık / 3. derece yanık

Bu görseller, yanığın derinliğini göstermektedir.

💧 Ayarlanmış Sıvı Hesaplama – Klinik Mantık ve Örnek

Yanık resüsitasyonunda kullanılan formüller kesin tedavi planı değil, başlangıç rehberidir.
Asıl hedef → idrara göre titrasyon

 Örnek Hasta

👨 100 kg erkek
🔥 %80 TBSA yanık

Günlük sıvı ihtiyacı (ATLS 2025 başlangıç yaklaşımı)

Formül:
2 mL × TBSA × kg

2×80×100=16.000 mL / 24 saat

⏱️ Başlangıç saatlik hız (pratik yöntem)

Toplam hacim÷16  16.000÷16=1000 mL/saat

🚑 Sahada verilen sıvı

TBSA bilinmeden önce:
👉 500 mL/saat

Sekonder değerlendirme sonrası:
👉 1000 mL/saat’e çıkarılır

Sonraki saatlerde:
👉 İdrar çıkışına göre kademeli azaltılır

⚠️ Kritik Klinik Gerçek

“İlk 8 saat – Sonraki 16 saat” kuralı

Geleneksel yaklaşım:

• İlk 8 saat → sıvının yarısı

• Sonraki 16 saat → diğer yarısı

📌 ATLS 2025 mesajı:
Bu yaklaşım katı uygulanmamalıdır.

Formüller yalnızca:
👉 Başlangıç hızını belirlemek içindir.

🔄 Gerçek Resüsitasyon Mantığı

Yanık sıvı tedavisi:

❌ Sabit hız değildir
❌ Formülle devam edilmez

✔️ İdrar çıkışına göre saat saat ayarlanır

💦 Resüsitasyon Sonucu: Ödem

Yanık hastasında kaçınılmazdır.

Bu nedenle:

• Uzun IV kateter tercih edilir

• Entübasyon tüpü sık kontrol edilir
  (ödem → tüp yer değiştirebilir)

🚫 Sıvı Bolusu

İlk 24–48 saat:
👉 Genellikle verilmez

Sadece:

• Hipotansiyon varsa

📌 Düşük idrar çıkışı = bolus endikasyonu değildir
→ Hız kademeli artırılır

👶 Küçük Çocuklar (<30 kg)

Yanık sıvısına ek olarak:
👉 %5 dekstrozlu LR (idame hızında)

Amaç:

• Minimum idame sağlamak

• Hipoglisemiyi önlemek

Hiperglisemi gelişirse:

• Dekstroz kesilir

• Glukoz izlenir

⚠️ Resüsitasyonu Etkileyen Faktörler

Sıvı ihtiyacı şu durumlarda değişir:

• İnhalasyon yaralanması

• Böbrek yetmezliği

• Diüretik kullanımı

• Alkol

👉 Bu nedenle:
Sıvı her zaman fizyolojik yanıta göre ayarlanır.

🎯 En Önemli Mesaj

Yanık sıvı tedavisi bir formül değil süreçtir.

Başla → izle → ayarla → tekrar değerlendir.

🔥 Sekonder Değerlendirme – Yanıkta Kritik Klinik Öncelikler (Pratik Anlatım)

Bu bölüm, yanık hastasında hayatı ve ekstremiteyi kurtaran önemli konuları içerir.

🩸 Sirkumferansiyel Ekstremite Yanıkları → Periferik Dolaşım

Tam kat yanıklar cildi sert bir kabuk (eskar) haline getirir.
Altındaki dokular ise ödem nedeniyle şişer.

👉 Sonuç: damarlar sıkışır → iskemi gelişir

İlk yapılacaklar

• Tüm takıları çıkar

• Sıkı kıyafetleri çıkar

• Ekstremiteyi yükselt

• Sık nörovasküler muayene yap

⚠️ Kompartman Sendromu

Kapalı bir alanda basınç artışı → doku perfüzyonu bozulur

Neden gelişir?

• Derin yanık → cilt elastikiyeti kaybolur

• Alt dokuda ödem artar

Erken bulgular

• Beklenenden şiddetli ağrı

• Pasif germe ile ağrı

• Gergin şişlik

• Parestezi

Geç bulgu

• Nabız kaybı ❗
  👉 Nabzı beklemek çok geçtir

🔪 Tedavi: ESCHAROTOMİ

Eskar + kompartman sendromu şüphesi →
👉 Acil escharotomi

Yanık merkezi ile görüşülmelidir.

🫁 Göğüs ve Karın Yanıkları

Sirkumferansiyel toraks/karın yanıkları:

• Göğüs genişleyemez

• Ventilasyon bozulur

Bulgular:

• Peak inspiratuar basınç ↑

• Abdominal basınç ↑

👉 Tedavi: Göğüs/abdominal escharotomi

⚡ Elektrik Yanıkları

Yüksek voltaj → kas içinde ödem → fasya içi kompartman sendromu

👉 Tedavi: Fasiyotomi

😖 Ağrı ve Anksiyete Yönetimi

Yanık hastası huzursuzsa önce şu nedenleri düşün:

• Hipoksemi

• Hipovolemi

Bunlar düzeltilmeden sedasyon verilmez.

Analjezi prensibi

• Opioid + sedatif

• Küçük tekrarlayan IV dozlar

• Sık değerlendirme

📌 Basit bir gerçek:
Yarayı örtmek bile ağrıyı azaltır.

🩹 Yara Bakımı (Transfer Öncesi)

Geniş yanıklar

👉 Sadece:

• Temiz

• Kuru

• Steril örtü

Bu yeterlidir.

Küçük yanıklar (<%20 TBSA)

İs/kir varsa:

• Nemli bezle nazik temizlik yapılabilir

Parsiyel yanıklar

• Çok ağrılıdır

• Islak ve sızıntılıdır
  → Yapışmayan pansuman kullan

Streç film transfer için çok uygundur.

Yapılmaması gerekenler ❌

• Bülleri patlatma

• Antiseptik sürme

• Profilaktik antibiyotik verme

📌 Taze yanık sterildir

👉 Tetanoz durumu mutlaka kontrol edilir.

⚗️ Kimyasal Yanıklar (Özet)

Hasarı belirleyen faktörler

• Temas süresi

• Konsantrasyon

• Maruziyet miktarı

👉 Değiştirilebilen tek faktör: Temas süresi

İlk müdahale

1️⃣ Kuru kimyasal → fırçala
2️⃣ Sonra → 20–30 dk bol su ile yıka

Alkali yanık → daha uzun yıkama

pH kontrolü

• pH kağıdı ile kontrol edilir

• Yıkamanın yeterliliği değerlendirilir

Nötralizan ajanlar ❌

Kullanılmaz!

Neden?

• Kimyasal reaksiyon → ısı açığa çıkar

• Doku hasarı artar

👉 En güvenlisi: Bol su

Özel durum: Hidroflorik asit

👉 Topikal kalsiyum gerekir

Ek bilgiler

• Kimyasalın türü öğrenilmeli

• MSDS temin edilmeli

• Gerekirse zehir danışma merkezi aranmalı

• Göz irrigasyonu → palpebral sulkustan kanül ile yapılabilir

🎯 Bölüm Özeti

Yanık hastasında sekonder değerlendirmede kritik konular:

• Ekstremite dolaşımı

• Kompartman sendromu

• Escharotomi / fasiyotomi

• Ağrı yönetimi

• Basit ama doğru yara bakımı

• Kimyasal yanık dekontaminasyonu

Bu adımlar ekstremite ve hayat kurtarıcıdır.

ELEKTRİK YARALANMALARI

Elektrik yaralanmaları, elektrik akımının vücuttan geçmesi sonucu oluşur.

Sınıflama

• Yüksek voltaj ≥ 1000 V

• Düşük voltaj < 1000 V

Vücut elektrik akımı için iletken görevi görür. Doku direncine bağlı oluşan ısı → ek termal hasar oluşturur.
Yüzeysel ve derin dokuların farklı ısınması nedeniyle:

• Cilt normal görünebilir

• Derinde kas nekrozu olabilir.

⚠️ Küçük giriş yarası + yumruk şeklinde el → derin yumuşak doku hasarı düşündürür
➡️ Fasiyotomi gerekebilir

Şekil 9-6: Elektrik Yanığı

Bu görsel, derin doku nekrozunun dışarıdan normal görünen deri alanlarıyla birlikte bulunabildiğini göstermektedir. Elektrik yaralanmalarının karakteristik özelliği, küçük görünen giriş yarasına rağmen ciddi derin doku hasarının bulunabilmesidir.

Klinisyenler kardiyak, renal ve diğer komplikasyonlar açısından hastayı dikkatle izlemelidir.

KARDİYAK DEĞERLENDİRME

Tüm hastalara EKG çekilmelidir.

Düşük voltaj yaralanması → taburculuk kriterleri

• Bilinç kaybı yok

• Minimal yara

• EKG normal

Uzun süreli monitörizasyon gerekenler

• Derin / geniş yanık

• Bilinç kaybı

• Yüksek voltaj maruziyeti

• EKG’de ritim bozukluğu

Elektrik yaralanması sonrası AKI gelişirse

• 12 derivasyon EKG

• Sürekli monitörizasyon gerekir.

TRAVMA İLİŞKİSİ

Elektrik yaralanmaları:

• Sık iş kazasıdır

• Düşmelerle birliktedir

• Şiddetli kas kontraksiyonları → iskelet ve kas yaralanması

Yüksek voltaj hastalarında:

• Omurga ve spinal kord yaralanmaları araştırılmalıdır.

Elektrik yanıklarında:

• Dış bulgu az olabilir

• Kompartman sendromu açısından seri değerlendirme gerekir.

RABDOMYOLİZ VE BÖBREK HASARI

Elektrik akımı kaslardan geçerse:

• Miyoglobin salınır

• → Akut böbrek yetmezliği

Koyu kırmızı idrar:
➡️ Miyoglobinüri düşün
➡️ Test ile doğrula.

ELEKTRİK YANIKLARINDA SIVI RESÜSİTASYONU

Başlangıç hesaplama:
4 mL × kg × %TBSA

Yüzey yanıkları derin hasarı az gösterebilir → daha agresif sıvı gerekir.

Saatlik hız:
→ Toplam hacim ÷ 16

İDRAR HEDEFİ (MİYOGLOBİNÜRİ VARSA)

Erişkin: 100 mL/saat
Çocuk: 2 mL/kg/saat

İdrar rengi normale döndüğünde:
→ Standart hedeflere dönülür.

SAVUNMASIZ BİREYLERDE YANIK PATERNLERİ

Klinisyenler, çocuklarda ve savunmasız erişkinlerde kasıtlı yanıkların görülebileceğini bilmelidir.

Şüphe uyandıran bulgular:

• Keskin sınırlı temas yanıkları
  → Sıcak bir nesnenin (örn. ütü) deriye bastırılması

• Çocuklarda ayak tabanı haşlanmaları
  → Üzerine sıcak su dökülmesinden çok sıcak suya sokulma düşündürür

• Kalçaların korunmuş olması
  → Zorla sıcak suya sokulma sırasında küvet yüzeyinin koruması

• Yaşlı veya bağımlı erişkinlerde banyo yanıkları
  → İhmal veya istismar düşündürür

• Farklı yaşta yanıklar veya eski yanık izleri
  → Yeni travma (örn. kırık) ile birlikte → istismar şüphesi

⚠️ En önemli ilke:
Yaralanma mekanizması ile yanık paterni uyumlu olmalıdır.

HASTA TRANSFERİ 

Konsültasyon ve transfer kararı:

• Yerel yanık merkezi kapasitesi

• Bölgesel imkanlar dikkate alınarak verilir.

Amerikan Yanık Derneği (ABA) bu konuda rehberler yayımlamıştır.

TRANSFER SIRASINDA DİKKAT EDİLECEKLER

Transfer mutlaka yanık merkezi ile koordineli yapılmalıdır.

Gönderilecek bilgiler:

• Tetkik sonuçları

• Vital bulgular

• Verilen sıvılar

• İdrar çıkışı

• Yanık alanı dokümantasyonu

Transfer öncesi:

• Havayolu yeniden değerlendirilmelidir

Eğer hasta entübe edilmeden transfer edilecekse:

• Nakil ekibi ve kabul eden merkez ile
  havayolu yönetimi planı mutlaka konuşulmalıdır.

SOĞUK YARALANMASI 

Soğuk yaralanmaları iki ana gruba ayrılır:

• Donma (Frostbite)

• Donma dışı soğuk yaralanmaları (Non-freezing injury)

Soğuk yaralanmanın şiddetini belirleyen faktörler:

• Ortam sıcaklığı

• Maruziyet süresi

• Çevresel koşullar

• Koruyucu giysi miktarı

• Hastanın genel sağlık durumu

Şiddeti artıran risk faktörleri:

• Daha düşük sıcaklıklar

• Hareketsizlik (immobilizasyon)

• Uzun süreli maruziyet

• Nemli ortam

• Periferik damar hastalığı

• Açık yaraların varlığı

Tablo: Amerikan Yanık Derneği (ABA) Konsültasyon ve Transfer Rehberi

ABD ve Kanada için geliştirilmiş olan ABA rehberi, yanık hastalarının ne zaman uzman merkezlere danışılması veya transfer edilmesi gerektiğini belirlemek için kullanılabilir.

Bu rehber, her bölgede yerel imkanlar ve kapasite dikkate alınarak bir çerçeve oluşturmak için faydalıdır.

DONMA (FROSTBITE)

Donma, dokuların donması sonucu oluşur. Buz kristallerinin oluşması:

• Hücre membranı hasarı

• Mikrovasküler tıkanma

• Doku anoksisi

Yeniden ısıtma sonrası reperfüzyon hasarı da doku hasarına katkıda bulunabilir.

DONMA DERECELERİ

1. derece

• Hiperemi ve ödem

• Cilt nekrozu yok

2. derece

• Büyük, berrak büller

• Hiperemi ve ödem

• Parsiyel kalınlık cilt nekrozu

3. derece

• Tam kat + subkutan doku nekrozu

• Sıklıkla hemorajik büller

4. derece

• Kas ve kemiği içeren tam kat nekroz

• İleri doku kaybı

Etkilenen bölge genellikle:

• Soğuk

• Sert

• Beyaz

• Uyuşuk

Başlangıç tedavisi tüm dereceler için aynıdır ve erken dönemde sınıflama prognoz açısından güvenilir olmayabilir.

 DONMADA ÖZEL NOKTALAR

Yeniden ısıtma sonrası:

• Şiddetli ekstremite ödemi gelişebilir

• Reperfüzyon hasarı beklenmelidir

Koruyucu önlemler:

• Ekstremite yükseltilmeli

• Sıkı bandajlardan kaçınılmalı

• Kas kompartmanları sık izlenmeli

⚠️ Canlı–ölü doku sınırı:

• Günler–haftalar içinde belirginleşir

• Enfeksiyon açısından yakın takip gerekir

DONMA DIŞI SOĞUK YARALANMASI 

Neden:

• Mikrovasküler endotelyal hasar

• Staz

• Vasküler oklüzyon

Siper ayağı- Soğuk immersiyon ayağı (Trench foot / Cold immersion foot)

En sık görülen g ruplar:

• Askerler

• Denizciler

• Balıkçılar

• Evsiz bireyler

Neden:

• Uzun süre nemli ortam

• Donma noktasının hemen üzerindeki sıcaklıklar
  (≈ 1.6–10°C)

⚠️ Tüm ayak siyah görünebilir ancak derin doku hasarı olmayabilir.

KLİNİK SEYİR

Başlangıç:

• Soğukluk

• Uyuşukluk

24–48 saat sonra:

• Hiperemi

• Şiddetli yanıcı ağrı

• Dizestezi

Eşlik eden bulgular:

• Ödem

• Bül

• Eritem

• Ekimoz

• Ülserasyon

KOMPLİKASYONLAR

• Lokal enfeksiyon

• Selülit

• Lenfanjit

• Gangren

Takipte:
➡️ Ayak hijyenine dikkat, komplikasyonları önlemede önemlidir.

Şekil 9-7 Özet

Donma da termal yanıklar gibi 1–4. derece arasında sınıflanır.
Daha ileri dereceler → daha ciddi doku hasarı ve komplikasyonlar.

➡️ Acil yeniden ısıtma, dokunun donma süresini azaltmak için kritik öneme sahiptir.

DONMA VE DONMA DIŞI SOĞUK YARALANMALARININ YÖNETİMİ

Tedavi hemen başlanmalıdır → dokunun donma süresi kısaltılmalıdır.

⚠️ Yeniden donma riski varsa yeniden ısıtma yapılmaz.

İLK MÜDAHALE

• Islak ve sıkı giysiler çıkarılır

• Sıcak battaniyelerle örtülür

YENİDEN ISITMA (REWARMING)

• Yaralı bölge 40°C su içinde bekletilir

• Süre: 20–30 dk (pembe renk ve perfüzyon dönene kadar)

Uygulama:

• Girdap/whirlpool tankı veya

• Ilık akan su bulunan kap

⚠️ Dikkat edilmesi gerekenler:

• Aşırı kuru ısı → yanık riski

• Bölge ovuşturulmaz / masaj yapılmaz

• İşlem çok ağrılıdır → güçlü analjezi gerekir

REPERFÜZYON SENDROMU RİSKİ

Büyük alanların reperfüzyonu:

• Asidoz

• Hiperkalemi

• Lokal ödem

➡️ Yeniden ısıtma sırasında:

• Kardiyak izlem

• Periferik perfüzyon izlem

TROMBOLİTİK TEDAVİ

Akut donmada:

• İlk 24 saat içinde düşünülebilir

• Bölgesel yanık merkezi ile görüşülmelidir

• Protokol dahilinde uygulanmalıdır

Doku siyanozu varsa
→ BT anjiyografi ile distal perfüzyon değerlendirilebilir.

ANTİBİYOTİK VE YARA BAKIMI

• Profilaktik antibiyotik verilmez

• Sadece enfeksiyon varsa verilir

Büller:

• 7–10 gün korunur

• Steril biyolojik pansuman görevi görür

⚠️ Vazokonstriktörler kesilmeli:

• Sigara

• Nikotin

• Vazokonstriktif ilaçlar

DOKU HASARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Canlı–ölü doku ayrımı:

• Haftalar–aylar sürebilir

Bakım:

• Topikal antiseptik pansuman

• Demarkasyon sonrası debridman

Erken cerrahi:

• Genellikle gerekmez

• Enfeksiyon varsa yapılır

Triple faz kemik sintigrafisi
→ Hasar seviyesini erken gösterebilir.

HİPOTERMİ

Tüm travma hastaları risk altındadır.

Tanım:

• Hipotermi: < 35°C

• Şiddetli hipotermi: < 32°C

Ölçüm:

• Özofagus

• Mesane

• Rektal sıcaklık

Hipoterminin şiddeti Swiss sınıflaması ile belirlenir.

Tablo: Hipoterminin Evrelenmesi ve Yönetimi

Sistemik hipotermi, Primer Değerlendirme sırasında mutlaka tanınmalı ve tedavi şiddetine göre düzenlenmelidir.

Hipoterminin her evresi, koagülasyon bozukluklarına yol açabilir ve bu durum resüsitasyonu zorlaştırabilir.

SICAK ÇARPMASI (HEATSTROKE)

Primer değerlendirmede dikkate alınması gereken iki hipertermik tablo vardır:

1️⃣ Eforla ilişkili sıcak çarpması (Exertional heatstroke)

• Genç bireylerde görülür

• Sıcak ortamda yoğun egzersiz sonrası gelişir

• Kas aktivitesinin ürettiği ısı vücuttan uzaklaştırılamaz

2️⃣ Klasik sıcak çarpması (Classic heatstroke)

• Uzun süre pasif sıcak maruziyeti

• Örnek: sıcak hava dalgaları

• Daha sık:

  • Yaşlılar

  • Komorbid hastalar

Tablo 9-4: Sıcak Çarpması / Hipertermi Tedavisi

Sıcak çarpması erken tanınıp tedavi edilmezse organ yetmezliği ve ölüme yol açabilir.
Travma hastalarında hipotermiye göre daha nadir olsa da, sıcak ortamda çalışma veya egzersiz sonrası yaralanma ile başvuran hastalarda mutlaka dışlanmalıdır.

TANI KRİTERLERİ (TRİAD)

• Hipertermi: 40–43.6°C

• Santral sinir sistemi bozukluğu

• Aşırı sıcak / efor maruziyeti

SSS bulguları:

• Hızlı gelişir

• Nonfokal

• Konfüzyon

• Letarji

• Deliryum

TEDAVİ

Soğutma hemen başlanmalıdır

• Prehospital dönemde başla

• Nakil boyunca devam et

• Hastanede sürdür

İlk tercih:
➡️ Soğuk su immersiyonu

Hedef sıcaklık:
→ 38.9°C

Organ yetmezliği tedavisi:
→ Destek tedavisi

BÖLÜM ÖZETİ

Termal yaralanmalar primer ve sekonder değerlendirme çerçevesinde ele alınmalıdır.
Majör yanıklarda:

• Havayolunun hızla güvence altına alınması

• Sıvı resüsitasyonunun erken başlanması
  → Hastanın kötüleşmesini önleyen kritik girişimlerdir.

Yanık sıvı tedavisi:

• Prehospital dönemde yaşa göre sabit hızlarla başlatılır

• TBSA hesaplandıktan sonra kilo ve yanık yüzdesine göre yeniden ayarlanır

İlk stabilizasyon sonrası:

• Yanık merkezine danışma ve transfer kararları rehberlere göre verilmelidir.