ATLS 11 Bölüm 11: Pediatrik travma Yönetimi

Pediatrik travma, çocuklarda morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biri olup diğer tüm majör çocukluk çağı hastalıklarını geride bırakmaktadır. Her yıl milyonlarca çocuk travmatik yaralanmalar nedeniyle acil sağlık hizmetine ihtiyaç duymakta ve bu durum travma merkezlerinde pediatrik hazırlığın önemini açıkça ortaya koymaktadır.

Çocuklar ile erişkinler arasındaki anatomik ve fizyolojik farklılıklar, travmanın değerlendirilmesi ve yönetiminde çocuklara özgü yaklaşımları gerekli kılmaktadır. Şiddetli travmalı pediatrik hastalarda etkin havayolu yönetimi, hızlı volüm resüsitasyonu ve erken cerrahi müdahale prognozu iyileştiren temel unsurlar arasında yer almaktadır.

Çocuk istismarı da dahil olmak üzere travmanın yaygın mekanizmalarının bilinmesi, klinisyenlerin yaralanma paternlerini ve olası gerçek yaralanmaları öngörebilmeleri açısından kritik öneme sahiptir.

Sonuç olarak, travmalı çocukların optimal yönetiminde multidisipliner ve ekip temelli yaklaşım temel prensip olarak kabul edilmektedir.

Giriş

Travma, çocukluk çağında mortalite ve morbiditenin en sık nedeni olmaya devam etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 4.2 milyondan fazla çocuk yaklaşık her 20 çocuktan biri travmatik yaralanmalar nedeniyle acil servis başvurusu yapmaktadır. Ayrıca her yıl Amerika Birleşik Devletleri’nde 18 yaş altındaki 13.000’den fazla çocuk ve genç erişkin ciddi travmatik yaralanmalar nedeniyle yaşamını kaybetmektedir. Bu ölümlerin yaklaşık:

• 7.800’ü istemsiz yaralanmalar
• 3.000’i cinayet
• 2.300’ü intihar

sonucu meydana gelmektedir.

Travmaya bağlı morbidite ve mortalite, çocukluk ve genç erişkin dönemindeki diğer tüm önemli hastalıkların toplamından daha yüksek düzeydedir. Bu nedenle travma, pediatrik yaş grubunda en önemli halk sağlığı ve sağlık hizmeti sorunlarından biri olarak kabul edilmektedir.

Bu yaralanma ve ölümlerin önemli bir bölümü yalnızca koruyucu yaklaşımlar ile önlenebilmektedir. Bununla birlikte sağlık kuruluşuna ulaşan travmalı çocuklarda:

• Bozulmuş havayolunun güvence altına alınamaması
• Solunumun yeterince desteklenememesi
• İntraabdominal ve intrakraniyal kanamaların erken tanınamaması ve uygun şekilde yönetilememesi

şiddetli travmalı pediatrik hastalarda başarısız resüsitasyonun başlıca nedenleri arasında yer almaktadır.

Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda travma sonrası önlenebilir ölümün en sık nedeni:

Yetersiz oksijenasyon ve ventilasyondur.

Bu nedenle acil servislerin pediatrik travmaya hazır olması, gereksiz morbidite ve mortalitenin önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Travmalı çocukların bakımında ATLS® prensiplerinin uygulanması, travma ekibi üyelerinin sağkalım ve uzun dönem sonuçlar üzerinde belirgin etki oluşturabilmesini sağlamaktadır.

Pediatrik travma hastalarının değerlendirilmesi ve yönetimindeki öncelikler erişkinlerle benzerdir. Bununla birlikte çocuklara özgü anatomik ve fizyolojik özellikler ile sık görülen travma mekanizmalarının birleşimi, çocuklarda farklı yaralanma paternlerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır.

Örneğin pediatrik yaş grubunda en ciddi travmaların başında:

Künt beyin travması

gelmektedir.

Bu nedenle travmatik beyin yaralanmasına bağlı:

• Apne
• Hipoventilasyon
• Hipoksi

çocuklarda erişkinlere kıyasla hemorajik şoka göre çok daha sık görülmektedir.

Bu doğrultuda pediatrik travma hastalarına yönelik tüm tedavi protokolleri:

Havayolu ve solunumun agresif şekilde yönetilmesini

temel yaklaşım olarak kabul etmektedir.

Yaralanma Tipleri ve Yaralanma Paternleri

Dünya genelinde motorlu araç ilişkili kazalar, çocuklarda ölümün en sık nedenidir. Bu durum; araç içi yolcuları, yayaları ve bisiklet kullanıcılarını kapsamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde ise günümüzde çocuklar ve genç erişkinlerde en sık ölüm nedeni ateşli silah yaralanmaları olup bunu motorlu araç kazaları izlemektedir. Daha sonra sırasıyla:

• Boğulmalar
• Ev yangınları
• Cinayetler
• Düşmeler

gelmektedir.

Çocuk istismarı, özellikle infant dönemindeki (12 ay altı) çocuklarda görülen cinayetlerin büyük çoğunluğundan sorumludur. Buna karşılık bir yaş üzerindeki çocuklar ve adölesanlarda cinayetlerin en sık nedeni ateşli silah yaralanmalarıdır.

Düşmeler pediatrik yaralanmaların büyük çoğunluğundan sorumlu olmakla birlikte nadiren ölümle sonuçlanmaktadır.

Çocukların kendine özgü anatomik ve fiziksel özellikleri ile birlikte künt travma mekanizmalarının birleşimi sıklıkla multisistem yaralanmalara neden olmaktadır.

Bu nedenle klinisyenler, aksi kanıtlanana kadar birden fazla organ sisteminin yaralanmış olduğunu varsaymalıdır.

Travmalı çocukların büyük çoğunluğunda tedavi sürecinde klinik kötüleşme gelişmez ve birçok çocukta belirgin hemodinamik bozukluk bulunmaz. Bununla birlikte multisistem travması bulunan bazı çocuklarda ciddi komplikasyonlar gelişebilir ve klinik durum hızla kötüleşebilir.

Bu nedenle: Ağır travmalı veya çoklu yaralanması bulunan pediatrik hastaların erken dönemde uygun donanıma sahip merkezlere transfer edilmesi kritik öneme sahiptir.

Tablo 11-1: Pediatrik Travmada Sık Görülen Yaralanma Mekanizmaları ve İlişkili Yaralanma Paternleri

GENEL ÖZELLİKLER

Pediatrik travma hastaları, erişkin travma hastalarından belirgin şekilde farklı olan kendine özgü anatomik özelliklere ve ekipman gereksinimlerine sahiptir.

Boyut, Şekil ve Vücut Yüzey Alanı

Çocukların vücut kütlesi erişkinlere göre daha küçüktür. Bu nedenle araç tamponu, çarpma veya düşme gibi travmatik mekanizmalar sonucu ortaya çıkan enerji, birim vücut alanına daha yüksek kuvvet uygulanmasına neden olur. Bu yoğunlaşmış enerji; daha az yağ dokusu, daha az bağ dokusu ve organların birbirine daha yakın yerleşimli olduğu bir vücuda aktarılır.

Bu özellikler pediatrik yaş grubunda multisistem yaralanmaların daha sık görülmesine yol açmaktadır. Ayrıca çocukların başı erişkinlere göre orantısal olarak daha büyük olduğundan, künt travmaya bağlı beyin yaralanmaları daha sık görülmektedir.

Bunun yanında küçük çocuklarda vücut yüzey alanının vücut kütlesine oranı yüksek olduğundan ısı kaybı önemli bir sorundur. Hipotermi kısa sürede gelişebilir ve resüsitasyon sürecini olumsuz etkileyebilir.

İskelet Sistemi

Çocuk iskeleti tam olarak kalsifiye olmamıştır, çok sayıda aktif büyüme merkezi içermektedir ve erişkin iskeletine göre daha esnektir. Bu nedenle çocuklarda, ciddi iç organ yaralanmaları bulunmasına rağmen kırık gelişme olasılığı daha düşüktür.

Örneğin çocuklarda kosta kırıkları nadir görülürken pulmoner kontüzyon sık görülebilmektedir. Toraks ve mediastendeki diğer yumuşak dokular da kemik yaralanması veya dış travma bulgusu olmaksızın ciddi şekilde hasar görebilir.

Bir çocukta kafa tası veya kosta kırığı bulunması, yüksek enerjili travmayı düşündürmelidir. Bu durumda özellikle:

• Travmatik beyin yaralanması (TBY)
• Pulmoner kontüzyon

gibi altta yatan organ yaralanmalarından güçlü şekilde şüphe edilmelidir.

Psikolojik Durum

Travmaya maruz kalan çocuklarda önemli psikolojik etkilerin gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Küçük çocuklar stres, ağrı veya çevresel değişikliklerle karşılaştıklarında regresif psikolojik davranışlar gösterebilirler.

Çocukların alışılmadık ve stresli durumlarda yabancı bireylerle etkileşim kurma kapasitesi sınırlıdır. Bu durum anamnez alınmasını ve fizik muayene yapılmasını zorlaştırabilir.

Mümkün olduğunda klinisyenler travmalı çocuğu sakinleştirmeye ve güven ilişkisi kurmaya çalışmalıdır. Bu yaklaşım çocuğun fiziksel ve psikolojik yaralanmalarının daha kapsamlı değerlendirilmesini kolaylaştırmaktadır.

Ayrıca değerlendirme ve tedavi sırasında —resüsitasyon dahil— ebeveynlerin veya bakım veren kişilerin çocuğun yanında bulunması, çocuğun doğal korku ve kaygılarını azaltmaya yardımcı olabilir.

Yaralanmanın Uzun Dönem Etkileri

Travmalı çocukların tedavisinde önemli konulardan biri de yaralanmanın büyüme ve gelişme üzerindeki etkisidir. Yaralanmanın fizyolojik ve psikolojik sonuçları; özellikle uzun dönem fonksiyon, kozmetik görünüm ve bilişsel süreçleri etkileyen durumlarda belirgin olabilir.

Hafif yaralanma geçiren çocuklarda bile uzun süreli fiziksel ve psikolojik engellilik gelişebilir.

Bazı çalışmalar, ciddi multisistem travma geçiren çocukların yaklaşık %60’ında hastane taburculuğundan bir yıl sonra kalıcı kişilik değişiklikleri geliştiğini göstermektedir. Ayrıca bu çocukların yaklaşık %50’sinde:

• Bilişsel bozukluklar
• Fiziksel yetersizlikler

görülmektedir.

Ciddi travma geçiren çocukların yaklaşık yarısında sosyal, davranışsal ve öğrenme ile ilişkili bozukluklar ortaya çıkmaktadır.

Çocukluk çağı travmaları aile dinamikleri üzerinde de önemli etkilere sahiptir. Yaralanmamış kardeşlerin yaklaşık üçte ikisinde dahi kişilik değişiklikleri ve duygusal bozukluklar görülebilmektedir.

Çocuğun yaralanması sıklıkla ebeveyn ilişkilerinde zorlanmaya, ekonomik problemlere ve iş kayıplarına neden olabilmektedir. Bu nedenle travma yalnızca çocuğun sağkalımını değil, aynı zamanda yıllar boyunca yaşam kalitesini de etkileyebilmektedir.

Travmanın yakın dönemde daha fazla önem kazanan uzun dönem etkilerinden biri de tanısal amaçlı iyonizan radyasyon kullanımının yaygınlaşmasıdır. İyonizan radyasyon bazı malignitelerin gelişme riskini artırabilmektedir. Bu nedenle iyonizan radyasyon yalnızca aşağıdaki durumlarda kullanılmalıdır:

1. Gerekli bilgi başka yöntemlerle elde edilemiyorsa
2. Elde edilen bilgi hastanın klinik yönetimini değiştirecekse
3. Görüntüleme işlemi daha ileri düzey bakım gerektiren hastanın transferini geciktirmeyecekse

Bu incelemeler gerekli olduğunda mümkün olan en düşük radyasyon dozları kullanılmalıdır.

Sonuç olarak travma geçiren çocukların uzun dönem yaşam kalitesi çoğu zaman beklenenden daha iyidir. Birçok hasta yaşam boyu fiziksel kısıtlılıklar yaşasa da erişkin dönemde iyi veya mükemmel yaşam kalitesi bildirmekte ve üretken şekilde çalışabilmektedir. Bu durum, başlangıçtaki fizyolojik durumu kötü görünen pediatrik travma hastalarında dahi agresif resüsitasyon girişimlerini desteklemektedir.

Ekipman

Travmalı çocukların başarılı şekilde değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi, uygun boyutlarda ekipmana hızlı erişimi gerektirir.

Broselow Pediatrik Acil Bantı gibi boya dayalı resüsitasyon bantları:

• Hastanın kilosunun hızlı tahmini
• Uygun sıvı hacimlerinin belirlenmesi
• İlaç dozlarının hesaplanması
• Uygun ekipman boyutunun seçilmesi

açısından ideal yardımcı araçlardır.

Bandın bir yüzünde kilo bazlı pediatrik ilaç dozları, diğer yüzünde ise çocuğun boyuna göre gerekli ekipman bilgileri yer almaktadır.

Klinisyenlerin boya dayalı resüsitasyon bantlarının kullanımına aşina olması ve çalıştıkları merkezlerde her yaş grubuna uygun ekipmanın hazır bulunduğundan emin olmaları gerekmektedir.

Ayrıca çeşitli üreticiler, kilo ve boyuta dayalı öneriler sunan akıllı telefon uygulamaları geliştirmiştir.

Travmalı çocukların başarılı değerlendirilmesi ve yönetimi, uygun boyuttaki pediatrik ekipmanların hızlı şekilde hazır bulunmasına bağlıdır.

Havayolu ve Solunum Ekipmanları

Dolaşım ve Yardımcı Ekipmanlar

Notlar

• Broselow™ Pediatrik Acil Bantı gibi uzunluk bazlı resüsitasyon bantlarının kullanılması önerilir.
• Damar yolu açılırken: başarı olasılığı yüksek olan en geniş IV kateter tercih edilmelidir.

PEDİATRİK ANATOMİK ÖZELLİKLER

Pediatrik travma hastalarına bakım veren klinisyenler, birincil değerlendirme ve havayolu yönetimi sırasında çocuklardaki aşağıdaki anatomik farklılıkları dikkate almalıdır:

• İnfantlar ve küçük çocuklarda oksiputun orantısal olarak daha büyük olması, sırtüstü pozisyonda boyun fleksiyonuna neden olabilir ve bu durum havayolu obstrüksiyonu ile sonuçlanabilir. Gerekli durumlarda, servikal omurga immobilizasyonu korunarak gövde altına destek yerleştirilmesi pozisyona bağlı havayolu obstrüksiyonunu azaltmaya yardımcı olabilir.
• İnfantlar ve küçük çocuklarda dil göreceli olarak daha büyüktür. Bu durum özellikle bilinç düzeyi baskılanmış hastalarda havayolu obstrüksiyonuna katkıda bulunabilir ve direkt laringoskopi sırasında dilin kontrol edilmesini ve yer değiştirilmesini zorlaştırabilir. Uygun boyutta bir orofaringeal airway (OPA), maske ventilasyonu sırasında dili önde tutarak havayolu açıklığının korunmasına yardımcı olabilir.
• Tonsiller hipertrofi çocuklarda yaygındır ve laringoskopi sırasında görüntülemeyi zorlaştırabilir.
• Larenks, erişkinlere göre daha sefalad ve anterior yerleşimlidir. Bu durum dil kökü ile glottis arasında daha keskin bir açı oluşturur.
• Çocuklarda epiglot göreceli olarak büyük ve yumuşaktır. Bu nedenle kavisli laringoskop bıçağı yerine düz laringoskop bıçağı ile mobilize edilmesi daha kolay olabilir.
• Yenidoğan trakeası yaklaşık 5 cm uzunluğundadır ve erişkin dönemde yaklaşık 12 cm’ye ulaşır. Çocuklarda trakeanın kısa olması, sağ ana bronş entübasyonu ve endotrakeal tüpün yer değiştirmesi açısından yatkınlık oluşturur. Uygun boyutta seçilmiş bir tüpte, diş etinden itibaren uygun ETT derinliği için makul tahmin, tüp çapının üç katıdır.
• Tarihsel olarak pediatrik larenksin huni veya koni şeklinde olduğu düşünülmüştür. Daha yeni çalışmalar bunun doğru olmayabileceğini göstermektedir. Krikoid kıkırdak infantlar ve küçük çocuklarda eliptik yapıdadır ve erişkinliğe doğru dairesel forma dönüşür.
• Endotrakeal entübasyon sırasında artmış direnç eliptik krikoid düzeyinde hissedilebilir. Bu alan, uygun boyutta seçilmiş manşetli ETT ile yeterli şekilde doldurulabilir. Amerikan Kalp Derneği, tüp boyutu, tüp yerleşimi ve manşet basıncına dikkat edilmesi koşuluyla infant ve çocuklarda manşetsiz ETT yerine manşetli ETT seçilmesinin makul olduğunu belirtmiştir. Manşet basıncı <20–25 cmH₂O olmalıdır.

Pediatrik Havayolu Değerlendirmesi, Temel Havayolu Yönetimi ve Yardımcı Araçlar

Pediatrik travma hastalarında, belirgin dış kanamanın kontrolüne yönelik acil girişimden sonra, birincil değerlendirmenin bir sonraki temel basamağı havayolu açıklığının sağlanmasıdır. Oksijenasyon ve ventilasyonun sürdürülebilmesi, doku hipoksisinin, sekonder hasarın ve izleyen kardiyak arrestin önlenebilmesi için açık bir havayolu gereklidir.

Spontan soluyan bir çocukta havayolu; havayolunu tehdit edebilecek yüz veya boyun yaralanmalarının varlığına bakılarak, ses kalitesi ve parsiyel havayolu obstrüksiyonunu düşündüren sesler dinlenerek (gurgling, stridor, ses kısıklığı) ve hava hareketi ile solunum sesleri değerlendirilerek incelenmelidir. Parsiyel havayolu obstrüksiyonundan şüphelenildiğinde havayolunu optimize etmeye yönelik önlemler şunlardır:

• Endike olduğunda servikal omurga hareket kısıtlaması her zaman sürdürülmelidir.
• Yüz ve gövde aynı düzlemde, sedyeye paralel tutulmalıdır.
• Jaw-thrust manevrası uygulanmalıdır.
• Servikal omurga temizlenmedikçe veya hasta tamamen obstrükte havayoluna sahip olup yalnızca jaw-thrust ile ventile edilemiyorsa baş geri-çene yukarı manevrası uygulanmamalıdır.
• Ağızdaki tükürük, kan, sekresyon veya kusmuğun temizlenmesi için aspirasyon hazır bulundurulmalıdır.
• %100 oksijen verilmelidir.

Bu önlemler açık ve sürdürülebilir bir havayolu sağlıyorsa, resüsitasyon boyunca yakın izlem sürdürülmelidir. Havayolu açık değilse veya sürdürülemiyorsa, endike durumlarda %100 oksijen ile ventilasyon desteklenirken definitif havayolu sağlanması için hazırlık yapılmalıdır. Entübasyon öncesi preoksijenasyonun, hastane öncesi çalışmalarda iyi hasta sonuçlarına ulaşmada kritik olduğu gösterilmiştir.

Yenidoğanlar dahil olmak üzere pediatrik boyutlarda oral ve nazal airway’ler mevcuttur. Baziler kafa kırığı veya yüz travması açısından endişe yoksa, travma hastalarında nazal airway kullanılmamalıdır. Orofaringeal airway (OPA), kusmayı tetikleyebileceğinden uyanık hastalarda kullanılmamalıdır. Bilinçsiz hastada OPA, endotrakeal entübasyon hazırlığı sırasında balon-maske ventilasyonunu kolaylaştırabilir. Uygun boyutta bir OPA’nın ucu, flanşı ağız köşesinde olacak şekilde hastanın yanağına tutulduğunda mandibula açısına ulaşmalıdır. İyatrojenik oral veya tonsiller travma riskini azaltmak için OPA ters yerleştirilip çevririlerek pozisyonlandırılmamalıdır. Bunun yerine, dil basacağı kullanılarak ve direkt görüş altında, OPA orofarenks eğriliği doğrultusunda nazikçe yerleştirilmelidir.

Orotrakeal Entübasyon

Pediatrik travma hastalarında endotrakeal entübasyon endikasyonları aşağıdakileri içerir; ancak bunlarla sınırlı değildir:

• Temel havayolu manevralarına rağmen havayolu açıklığının sürdürülememesi
• Solunum yetmezliği
• Akut travma hastasında travmatik beyin yaralanması, intoksikasyon, hipoksi veya şoka bağlı hipoperfüzyon sonucu gelişebilen bilinç durum değişikliği
• Ödem ilerledikten sonra tam havayolu obstrüksiyonuna yol açabilecek yüz, ağız veya boyun yaralanmaları; özellikle yanıklar

Endotrakeal tüpün uygun boyutta seçilmesi esastır. Bu seçim, Pediatrik İleri Yaşam Desteği Referans Kartı veya boya dayalı resüsitasyon bandı gibi hızlı başvuru kaynakları kullanılarak yapılabilir. Belirli bir hasta için gerekli ETT boyutunu tahmin etmede basit bir yöntem, çocuğun dış burun deliği çapını veya en küçük parmağının ucunu yaklaşık olarak değerlendirmek ve benzer çapta bir tüp kullanmaktır.

Geçmişte infantlar ve küçük çocuklar için manşetsiz ETT önerilmekteydi; çünkü fizyolojik havayolu daralmasının yeterli sızdırmazlık sağlayacağı düşünülüyordu. Daha yakın dönemde ise manşetli tüplerin kapnografi doğruluğunu artırdığı, ETT değişim gereksinimini azalttığı ve basınç ile tidal volüm iletimini iyileştirdiği gösterilmiştir. Uygun boyutta seçilmiş ve uygun şişirme basıncına sahip (<20–25 cmH₂O) manşetli ETT’lerin subglottik stenoza yol açma olasılığının düşük olduğu ve pediatrik hastalarda genel olarak güvenli olduğu gösterilmiştir. Bu faktörler dikkate alınarak Amerikan Kalp Derneği 2020 yılında, infant ve çocuklarda entübasyon için manşetli ETT seçilmesinin makul olduğunu belirtmiştir.

Entübasyon öncesinde seçilen tüpten yarım numara küçük ve yarım numara büyük ETT’lerin hazır bulundurulduğundan emin olunmalıdır. Entübasyonu kolaylaştırmak için stile kullanılacaksa, havayolu yaralanmasını önlemek amacıyla stile ucunun tüpün distal ucunu geçmediğinden emin olunmalıdır.

Çoğu travma merkezi acil entübasyon için ilaç destekli veya ilaçla kolaylaştırılmış entübasyon olarak adlandırılan, hızlı seri entübasyon (RSI) olarak da bilinen bir protokol kullanmaktadır. Klinisyenler, ilaç destekli entübasyon algoritmasının hangi kolunun kullanılacağını belirlemek için çocuğun kilosuna, vital bulgularına (nabız ve kan basıncı) ve bilinç düzeyine dikkat etmelidir.

İnfantlarda endotrakeal entübasyona vagal yanıt çocuklar ve erişkinlere göre daha belirgindir ve direkt laringeal uyarı ile bradikardi gelişebilir. Vagal kaynaklı bradikardiyi önlemek amacıyla atropin premedikasyonu; infantlar veya süksinilkolin alan 8 yaş altı çocuklar gibi bradikardi riski yüksek olgularda düşünülmelidir. Atropin dozu 0.02 mg/kg’dır; minimum doz yoktur ve maksimum doz 1 mg’dır. Entübasyon sırasında intrakraniyal basınçta olası artışı lidokain premedikasyonunun azalttığına dair yeterli kanıt bulunmamaktadır.

RSI hazırlığında çocuklar, yardımlı ventilasyon gerekiyorsa nonrebreather maske veya balon-valf cihazı ile %100 oksijen kullanılarak preoksijenize edilmelidir. RSI sırasında apneik oksijenasyon sağlamak amacıyla hastaya oksijene bağlı nazal kanül yerleştirilmesi düşünülebilir. Bazı çalışmalar, apneik oksijenasyon uygulanan hastalarda paralizi sonrası desatürasyona kadar geçen sürenin, uygulanmayan hastalara göre daha uzun olduğunu göstermiştir.

Sedasyon ve paraliziden sonra, orotrakeal tüp yerleştirilmesi için vokal kordları görüntülemek amacıyla direkt veya video yardımlı laringoskopi yapılmalıdır. İnfant veya küçük çocuk entübasyonunun daha zor olması nedeniyle endotrakeal entübasyon, mevcut en deneyimli klinisyen tarafından gerçekleştirilmelidir. Laringoskopi öncesinde, gerekirse krikoid basıyı kolaylaştırmak için servikal colların ön kısmı çıkarılırken travma ekibinden bir üye servikal omurga immobilizasyonunu sürdürmelidir.

ETT glottik açıklığı geçtikten sonra, vokal kordların 2–3 cm distalinde konumlandırılmalı ve intratrakeal yerleşim doğrulanana kadar dikkatle sabit tutulmalıdır. Diş etinden itibaren uygun ETT derinliği için makul tahmin, ETT çapının üç katıdır. Endotrakeal entübasyonu destekleyen birincil bulgular; yardımlı ventilasyonla göğüs yükselmesi, ekshalasyonda ETT içinde buğulanma ve mide üzerinde değil, bilateral aksillada solunum seslerinin duyulmasıdır.

Gerçek zamanlı dalga formu kapnografi, kolorimetrik ETCO₂ dedektörü veya özofageal dedektör cihazı gibi bir araçla ikincil doğrulama yapılmalıdır. Göğüs kompresyonu uygulanan hastalarda ETCO₂ ölçülmelidir ve spontan dolaşımın başarılı şekilde geri döneceğini öngörebilir. Endotrakeal entübasyon doğrulandıktan sonra tüp uygun şekilde sabitlenmeli, servikal collar yeniden takılmalı, orogastrik tüp yerleştirilmesi düşünülmeli ve ETT pozisyonunu doğru şekilde belirlemek için akciğer grafisi çekilmelidir. Tüp çok yukarıda veya çok derindeyse, hasta transport edilmeden önce düzeltilmeli ve yeniden sabitlenmelidir. Entübe çocukta sedasyon ve ağrı kontrolü için ilaçların kullanıldığından emin olunmalıdır. Bu amaçla fentanil, midazolam ve deksmedetomidin düşünülebilir.

Genel olarak çocuklarda nazotrakeal entübasyon zordur ve önerilmez; çünkü nazofarenkste görece keskin bir açıdan, anterosüperior yerleşimli glottise doğru kör ilerleme gerektirir. Çocuğun kraniyal kavitesine penetrasyon olasılığı veya daha belirgin nazofaringeal (adenoidal) yumuşak dokuların hasarlanarak kanamaya yol açma riski de havayolu kontrolü için nazotrakeal yolun kullanımını sınırlamaktadır.

Çocuk kimyasal olarak paralize edildikten sonra ETT yerleştirilemiyorsa, definitif havayolu sağlanana kadar kendiliğinden şişen balon-maske cihazı ile %100 oksijen uygulanarak ventilasyon sağlanmalıdır. Başarısız entübasyon durumunda, mevcut en deneyimli havayolu uzmanından destek istenmelidir. Sonraki girişimler de başarısız olursa supraglottik veya cerrahi havayolu yerleştirilmesi düşünülmelidir.

Ventilasyon durumunda akut değişiklik gelişen entübe travma hastasını değerlendirmek için DOPE mnemonik yaklaşımı kullanılmalıdır:

• Yer değiştirme: İnfantlar ve küçük çocukların trakeaları kısadır; başın herhangi bir hareketi tüpün trakeadan çıkmasına veya ana bronşa ilerlemesine neden olabilir.
• Obstrüksiyon: Sekresyonlar, kusmuk veya kan ETT obstrüksiyonuna yol açabilir ve inline aspirasyon gerektirebilir.
• Pnömotoraks: Pozitif basınçlı ventilasyon basit pnömotoraksı kötüleştirerek tansiyon pnömotoraksa dönüştürebilir; bu durum dekompresyon ve tüp torakostomi ile yönetilmelidir.
• Ekipman: Tüplerin uygun şekilde bağlandığından, ventilatör ayarlarının doğru olduğundan ve devrenin oksijene bağlı olduğundan emin olunmalıdır.

Pediatrik Hastalarda İlaç Destekli Entübasyon

*Klinik karar ve beceri/tecrübe düzeyine göre ilerleyin.

Laringeal Maske Havayolu ve Krikotiroidotomi

Havayolu açıklığı ve kontrolü balon-maske ventilasyonu veya orotrakeal entübasyon ile sağlanamıyorsa, laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon özellikli LMA veya iğne krikotirodotomi ile kurtarıcı havayolu sağlanması gereklidir.

Krikotiroid membran üzerinden iğne-jet insuflasyonu, oksijenasyon için uygun geçici bir tekniktir; ancak yeterli ventilasyon sağlamaz ve ilerleyici hiperkarbi gelişir.

LMA’lar infantlar ve çocuklar için uygun yardımcı havayolu araçlarıdır; ancak yerleştirilmeleri deneyim gerektirir ve ventilasyon aşırı kuvvetli uygulanırsa hastanın midesinde distansiyona neden olabilir.

Cerrahi krikotirodotomi infantlar veya küçük çocuklarda nadiren uygulanmalıdır. Krikotiroid membranın kolay palpe edilebildiği daha büyük çocuklarda uygulanabilir; bu genellikle 12 yaş civarında mümkündür.

SOLUNUM

Pediatrik travma hastalarında solunumun değerlendirilmesi ve yönetimindeki kritik unsurlardan biri; ventilatuvar çabada bozulmaya, gaz değişiminde yetersizliğe ve karbondioksit eliminasyonunda anormalliklere yol açabilecek yaralanmaların tanınmasıdır.

Ventilatuvar çabanın bozulması pnömotoraks, hemotoraks ve kontüzyon veya aspirasyona bağlı akciğer yaralanmalarına bağlı gelişebilir. Bu durumlarda iğne dekompresyonu, tüp torakostomi ve yardımlı ventilasyon gibi uygun tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.

Solunum ve Ventilasyon

Çocuklarda solunum sayısı yaş ilerledikçe azalmaktadır. İnfantlar dakikada yaklaşık 30–40 kez soluk alırken, daha büyük çocuklarda bu değer dakikada 15–20 solunum düzeyindedir.

Normal tidal volüm yenidoğanlarda 4–6 mL/kg, infantlar ve küçük çocuklarda ise 6–8 mL/kg arasında değişmektedir. Bununla birlikte yardımlı ventilasyon sırasında tidal volüm gereksinimi 10 mL/kg düzeyine kadar çıkabilmektedir.

Pediatrik hastalarda kullanılan çoğu balon-maske cihazı, çocuğun havayoluna manuel olarak uygulanan basıncı sınırlandıracak şekilde tasarlanmıştır. Ancak yardımlı ventilasyon sırasında aşırı hacim veya basınç uygulanması iyatrojenik volutravma ve barotravma riskini belirgin şekilde artırmaktadır.

Benzer şekilde erişkin tip balon-maske cihazlarının pediatrik hastalarda kullanılması da volutravma ve barotravma riskini anlamlı ölçüde artırmaktadır. Bu nedenle 30 kg altındaki çocuklarda pediatrik balon-maske kullanılması önerilmektedir.

Hipoksi, pediatrik kardiyak arrestin en sık nedenidir. Bununla birlikte kardiyak arrest gelişmeden önce hipoventilasyon ortaya çıkar ve bu durum travmalı çocukların resüsitasyonu sırasında karşılaşılan en yaygın asit-baz bozukluğu olan respiratuvar asidoza neden olur.

Yeterli ventilasyon ve perfüzyon sağlanan bir çocukta pH düzeyinin göreceli olarak normal sınırlar içinde korunması beklenir. Ventilasyon ve perfüzyon yetersizliği düzeltilmeden asidozun sodyum bikarbonat ile düzeltilmeye çalışılması hiperkarbiyi artırabilir ve asidozu kötüleştirebilir. Bu nedenle bu yaklaşım önerilmemektedir.

İğne ve Tüp Torakostomi

Plevral yapışıklığın bozulmasına neden olan yaralanmaların hemotoraks, pnömotoraks ve hemopnömotoraks gibi çocuklar ve erişkinlerde benzer fizyolojik sonuçları bulunmaktadır. Bu yaralanmalar plevral dekompresyon ile tedavi edilmektedir.

Tansiyon pnömotoraks varlığında iğne dekompresyonu, göğüs tüpü yerleştirilmeden önce uygulanmalıdır.

İğne, midklaviküler hatta üçüncü kostanın üst kenarından veya midaksiller hatta beşinci interkostal aralıktan yerleştirilmelidir.

Başarılı dekompresyon sağlanırken alttaki interkostal damarlar ve intratorasik yapıların zarar görme riskini azaltmak amacıyla iğnenin uzunluğu ve çapı dikkatle seçilmelidir. Çocuğun yaşına ve vücut yapısına göre 16–22 gauge ve 2.5–4.5 cm uzunluğunda iğneler tercih edilebilir.

Göğüs tüpleri çocuklarda orantısal olarak daha küçük olmalıdır. Tüp, cilt insizyonunun üzerindeki kostanın üstünden tünellenerek toraks boşluğuna ilerletilmeli ve göğüs duvarının iç yüzü boyunca superior ve posterior yöne yönlendirilmelidir.

Göğüs tüpü yerleştirme bölgesi çocuklarda erişkinlerle aynıdır: midaksiller hattın hemen anteriorundaki beşinci interkostal aralık.

DOLAŞIM VE ŞOK

Pediatrik travma hastalarında dolaşımın değerlendirilmesi ve yönetimindeki temel noktalar şunlardır:

• Dolaşım bozukluğunun erken tanınması
• Hastanın kilosu ve dolaşım hacminin doğru belirlenmesi
• Venöz erişimin sağlanması
• Resüsitasyon sıvıları ve kan replasmanının uygulanması
• Resüsitasyonun yeterliliğinin değerlendirilmesi
• Vücut ısısının korunması (termoregülasyon)

Pediatrik travma hastalarında dolaşımın değerlendirilmesi ve yönetimindeki temel unsurlar; dolaşım bozukluğunun tanınması, hastanın kilosu ve dolaşım hacminin doğru şekilde belirlenmesi, venöz erişimin sağlanması, resüsitasyon sıvıları ve kan replasmanının uygulanması, resüsitasyonun yeterliliğinin değerlendirilmesi ve termoregülasyonun sağlanmasını içermektedir.

Dolaşım Bozukluğunun Tanınması

Çocuklarda yaralanmalar ciddi kan kaybına neden olabilir. Çocukların artmış fizyolojik rezervi, şok durumunda dahi sistolik kan basıncının normal sınırlar içinde korunmasına olanak sağlar. Çocuğun sistolik kan basıncında düşüş gelişebilmesi için dolaşımdaki kan hacminin yaklaşık %30 oranında azalması gerekebilir.

Çocukların bu fizyolojik rezervi, hipovolemik şok sırasında ortaya çıkan ince fizyolojik değişikliklere aşina olmayan klinisyenleri yanıltabilir. Taşikardi ve bozulmuş cilt perfüzyonu, çocuklarda hipovoleminin erken tanınması ve sıvı resüsitasyonunun erken başlatılması açısından en önemli bulgular arasında yer almaktadır.

Tırnak yatağı rengi ve dudak renginin değerlendirilmesi tüm çocuklarda yararlıdır; özellikle koyu pigmentli cilde sahip çocuklarda önem taşımaktadır. Mümkün olduğunda, travmalı çocukların tedavisinde erken cerrahi değerlendirme kritik öneme sahiptir.

Her ne kadar hipovolemiye çocukların temel yanıtı taşikardi olsa da, artmış kalp hızı ağrı, korku veya psikolojik strese bağlı olarak da gelişebilir.

Çocuklarda kan kaybının daha ince belirtileri şunlardır:

• Periferik nabızların giderek zayıflaması veya kaybolması
• Nabız basıncının 20 mmHg’nin altına daralması
• Deride beneklenme görünümü (özellikle infant ve küçük çocuklarda soğuk-terli cilt yerine görülebilir)
• Gövdeye kıyasla soğuk ekstremiteler
• Ağrılı uyaranlara yanıtın azalmasıyla birlikte bilinç düzeyinde düşüş

Kan basıncında düşme ve idrar çıkışı gibi yetersiz organ perfüzyonunu gösteren diğer bulgular yakından izlenmelidir; ancak bu bulgular genellikle daha geç ortaya çıkmaktadır.

Çocuklarda normal ortalama sistolik kan basıncı: 90 mmHg + (yaş × 2) şeklinde hesaplanır ve üst sınır 120 mmHg olarak kabul edilir.

Çocuklarda normal sistolik kan basıncının alt sınırı ise: 65 mmHg + (yaş × 2) şeklindedir.

Diyastolik kan basıncının sistolik kan basıncının yaklaşık üçte ikisi düzeyinde olması beklenir.

Çocukta hipotansiyon, dekompanse şok tablosunu gösterir ve dolaşımdaki kan hacminin %45’inden fazlasının kaybedildiğini düşündürür. Hipotansiyona sıklıkla taşikardinin bradikardiye dönüşmesi eşlik eder ve bu değişiklik özellikle infantlarda ani gelişebilir.

Mevcut olanaklara göre bu fizyolojik bozukluklar, hızlı şekilde uygulanan 20 mL/kg kristalloid veya kan ürünü infüzyonu ile tedavi edilmelidir.

Pediatrik Hastalarda Kan Kaybının Fizyolojik Etkileri

¹Orta derecede kan hacmi kaybı olan bir çocuğun ağrıya verdiği körelmiş yanıt, IV kateter yerleştirilmesine verilen yanıtın azaldığını gösterebilir. ²Üriner kateter ile başlangıç dekompresyonundan sonra idrar çıkışını izleyin.

Kilo ve Dolaşımdaki Kan Hacminin Belirlenmesi

Acil servis personeli, özellikle çocuk hastaları sık değerlendirmeyen klinisyenler, çocuğun kilosunu tahmin etmekte zorlanabilmektedir. Çocuğun kilosunu doğru şekilde belirlemenin en basit ve hızlı yöntemi ebeveyn veya bakım verene sormaktır.

Ebeveyn veya bakım verenin bulunmadığı durumlarda boya dayalı resüsitasyon bantları yararlı olmaktadır. Bu araçlar çocuğun yaklaşık kilosunu, solunum sayısını, sıvı resüsitasyon hacmini ve ilaç dozlarını hızlı şekilde belirlemeye yardımcı olur.

Kilogram cinsinden kilo tahmini için kullanılabilecek formül: (2 × yaş) + 10 şeklindedir.

Sıvı resüsitasyonunun amacı dolaşımdaki hacmin hızlı şekilde yerine konulmasıdır. Toplam dolaşımdaki kan hacmi yaklaşık olarak:

• İnfantlarda: 80 mL/kg
• 1–3 yaş arasında: 75 mL/kg
• 3 yaş sonrası: 70 mL/kg

olarak hesaplanabilir.

Venöz Erişim

Hipovolemik küçük çocuklarda intravenöz erişim sağlanması, deneyimli kişiler için bile zor olabilir. İntratorasik veya intraabdominal organların ya da damarların yaralanması sıklıkla ciddi hipovolemik şoka neden olmaktadır.

Venöz erişim için öncelikle periferik perkütan yol tercih edilmelidir. Perkütan girişim başarısız olursa kemik iliği yoluyla infüzyon amacıyla intraosseöz (IO) iğne yerleştirilmesi düşünülmelidir:

• İnfantlarda 18 gauge IO
• Küçük çocuklarda 15 gauge IO

alternatif olarak uygun boyutta femoral venöz kateter Seldinger tekniği ile yerleştirilebilir. Bu girişimlerin başarısız olması durumunda deneyimli bir hekim doğrudan venöz cutdown işlemi uygulayabilir. Ancak bu işlem, deneyimli ellerde bile genellikle 10 dakikadan kısa sürede gerçekleştirilemediği için son seçenek olarak düşünülmelidir.

Buna karşılık sınırlı deneyime sahip klinisyenler bile kemik iliğine IO iğneyi genellikle 1 dakikadan kısa sürede güvenilir şekilde yerleştirebilmektedir. Çocuklarda tercih edilen venöz erişim bölgeleri şunlardır:

• Perkütan periferik IV erişim: antekubital fossa veya ayak bileğinde safen ven
• IO yerleşim: anteromedial tibia veya distal femur

Bu işlemin komplikasyonları arasında selülit, osteomiyelit, kompartman sendromu ve iyatrojenik kırık yer almaktadır. IO kanülasyonu için tercih edilen bölge, tibial tüberozitenin distalindeki proksimal tibiadır. Alternatif bölge distal femurdur; ancak karşı taraf proksimal tibia tercih edilmektedir.

Bilinen veya şüphe edilen kırık bulunan ekstremitelerde veya aynı kemikte daha önce başarısız IO girişimi uygulanmışsa IO kanülasyonu yapılmamalıdır.

• Perkütan santral venöz erişim: femoral ven
• Perkütan santral venöz erişim: eksternal veya internal juguler ven ya da subklavyen ven

Bu girişimler pediatrik uzmanlara bırakılmalıdır; havayolu problemi olan veya servikal collar uygulanmış hastalarda kullanılmamalıdır. Venöz cutdown olarak ayak bileğinde safen ven tercih edilebilir.

Sıvı Resüsitasyonu ve Kan Replasmanı

Travmalı çocuklarda sıvı resüsitasyonu kilo bazlıdır ve amaç kaybedilen intravasküler hacmin yerine konulmasıdır. Çocuğun dolaşımdaki kan hacminin yaklaşık %25’inin kaybı ile birlikte hemoraji bulguları ortaya çıkabilir.

Travmalı çocuklarda başlangıç sıvı resüsitasyon stratejisi: 20 mL/kg kristalloid bolusudur. Kristalloide kalıcı yanıt alınamıyorsa ek kristalloid yerine: 10 mL/kg eritrosit süspansiyonu veya tam kan uygulanmalıdır.

Bununla birlikte hemorajiden şüpheleniliyorsa ve kan ürünleri hemen ulaşılabilir durumdaysa, resüsitasyona kristalloid yerine doğrudan 10 mL/kg eritrosit süspansiyonu veya tam kan ile başlanabilir. Kristalloidlerin kısıtlı kullanımı ve eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombositlerin dengeli oranlarda erken uygulanmasını içeren hasar kontrol resüsitasyonu, erişkin şok tedavisinde standart hale gelmiş ve çocuklara da uyarlanmıştır.

Bu yaklaşımın hipotermi, asidoz ve travmaya bağlı koagülopati ölümcül üçlüsünü kesintiye uğrattığı ve ağır yaralı erişkinlerde prognozu iyileştirdiği gösterilmiştir. Çocuklarda dengeli resüsitasyon yaklaşımı; başlangıçta verilen 20 mL/kg izotonik kristalloid bolusunu takiben:

• 10–20 mL/kg eritrosit süspansiyonu
• 10–20 mL/kg taze donmuş plazma
• Trombosit

uygulanmasını içerir ve genellikle pediatrik masif transfüzyon protokolünün (MTP) bir parçasıdır. Kan ürünlerine hızlı erişimin olmadığı merkezlerde uygun merkeze transfer sağlanana kadar yavaş kristalloid resüsitasyonu kabul edilebilir bir yaklaşımdır.

Travmalı çocuklar sıvı resüsitasyona yanıt ve organ perfüzyonunun yeterliliği açısından dikkatle izlenmelidir. Çocuklar sıvı resüsitasyonuna genellikle dört farklı yanıt verir:

1. Çoğu çocuk yalnızca kristalloid ile stabilize olur ve kan gereksinimi olmaz; bu grup “erken yanıt verenler” olarak tanımlanır.
2. Bazı çocuklar kristalloid ve kan resüsitasyonuna yanıt verir; bunlar “yanıt verenler” olarak adlandırılır.
3. Bazı çocuklarda başlangıçta kristalloid ve kan tedavisine yanıt alınır ancak sonrasında kötüleşme gelişir; bu grup “geçici yanıt verenler” olarak tanımlanır.
4. Bazı çocuklar kristalloid ve kan tedavisine hiç yanıt vermez; bu grup “yanıtsızlar” olarak adlandırılır.

Geçici yanıt verenler ve yanıtsız hastalar: Ek kan ürünü infüzyonu, masif transfüzyon protokolünün aktive edilmesi ve erken cerrahi girişim değerlendirmesi açısından adaydır.

İdrar Çıkışı

İdrar çıkışı yaş ve vücut büyüklüğüne göre değişmektedir. Hedef idrar çıkışı:

• İnfantlarda: 1–2 mL/kg/saat
• 1 yaş üzeri çocuklarda ve adölesan döneme kadar: 1–1.5 mL/kg/saat
• Adölesanlarda: 0.5 mL/kg/saat

olarak kabul edilmektedir. İdrar çıkışı ve idrar özgül ağırlığının ölçülmesi, volüm resüsitasyonunun yeterliliğini değerlendirmede güvenilir yöntemlerdir. Dolaşımdaki kan hacmi yeterince yerine konulduğunda idrar çıkışının normale dönmesi beklenir. Üriner kateter yerleştirilmesi, çocuğun idrar çıkışının doğru şekilde ölçülmesini kolaylaştırmaktadır.

Termoregülasyon

Çocuklarda vücut yüzey alanının vücut kütlesine oranının yüksek olması çevre ile ısı alışverişini artırmakta ve vücut ısısının düzenlenmesini doğrudan etkilemektedir. Artmış metabolik hız, ince deri yapısı ve belirgin subkutan dokunun olmaması da evaporatif ısı kaybını ve kalori tüketimini artırmaktadır. Hipotermi tedaviye yanıtı bozabilir, koagülasyon sürelerini uzatabilir ve santral sinir sistemi fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir. İlk değerlendirme ve resüsitasyon sırasında çocuk açıkta bırakıldığında vücut ısısını korumak amacıyla ısı lambaları, ısıtıcılar ve termal battaniyeler gerekli olabilir. Oda, IV sıvılar, kan ürünleri ve inhale gazlar ısıtılmalıdır. İlk değerlendirme tamamlandıktan sonra gereksiz ısı kaybını önlemek için çocuğun üzeri sıcak battaniyelerle örtülmelidir.

KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON

Saha koşullarında CPR uygulanıp travma merkezine ulaşmadan önce spontan dolaşımı geri dönen çocuklarda nörolojik olarak sağlam sağkalım olasılığı yaklaşık %50’dir. Travmatik kardiyopulmoner arrest halinde acil servise ulaşan çocuklarda prognoz son derece kötüdür. Künt travma nedeniyle acil servise ulaşmadan önce 15 dakikadan uzun süre CPR uygulanan veya başvuru sırasında pupilleri fikse ve dilate olan çocuklarda sağkalım beklenmemektedir. Travma alanına uzun süreli CPR ile getirilen pediatrik travma hastalarında uzamış resüsitasyon girişimlerinin yarar sağlamadığı gösterilmiştir. Penetran toraks travmasında CPR sonuçlarına ilişkin veriler erişkin literatürü ile uyumludur. Kardiyak arrest süresi bilinmeyen hastalarda: Livor mortis ve Rigor mortis erken dönemde saptanırsa resüsitasyon girişimleri sonlandırılmalıdır.

Toraks Travması

Çocukluk çağındaki tüm yaralanmaların yaklaşık %8’i toraks travmasını içermektedir. Toraks travması aynı zamanda diğer organ sistemlerine ait yaralanmaların da bir göstergesi niteliğindedir; çünkü göğüs travması bulunan çocukların üçte ikisinden fazlasında multisistem yaralanma mevcuttur. Görülen yaralanma spektrumu, travmanın mekanizması ile çocuğun toraks anatomisinin özelliklerine bağlıdır. Çocukluk çağındaki toraks travmalarının büyük çoğunluğu künt mekanizmalara bağlıdır ve en sık nedenler motorlu araç kazaları ile düşmelerdir. Çocuk göğüs duvarının esnek ve kompliyan yapısı, kinetik enerjinin alttaki pulmoner parankime iletilmesine olanak sağlar ve bu durum pulmoner kontüzyon gelişimine neden olur. Kosta kırıkları ve mediastinal yaralanmalar çocuklarda sık görülmez; ancak mevcut olduklarında oldukça şiddetli bir travmayı düşündürürler.

Mediastinal yapıların daha hareketli olması nedeniyle çocuklar tansiyon pnömotoraks gelişimine daha yatkındır. Tansiyon pnömotoraks çocuklarda en sık görülen ani yaşamı tehdit eden toraks yaralanmasıdır. Pnömomediastinum ise nadirdir ve olguların büyük çoğunluğunda benign seyirlidir. Bilinci açık ve asemptomatik çocuklarda izole pnömomediastinum varlığında kapsamlı ileri tetkik yapılması gerekli değildir. Diyafram rüptürü, aort transeksiyonu, majör trakeobronşiyal yırtıklar, yelken göğüs (flail chest) ve kardiyak kontüzyonlar da pediatrik travma hastalarında nadir görülür. Erişkinlerden farklı olarak çocuklardaki toraks yaralanmalarının büyük çoğunluğu standart akciğer grafileri ile saptanabilir. Kesitsel görüntülemede 2.7 cm’den küçük pnömotoraksların saptanması durumunda, büyüme göstermedikleri veya semptomatik hale gelmedikleri sürece herhangi bir girişim gerekli değildir. Pediatrik toraks travmalarının büyük çoğunluğu torakotomi gerektirmeden başarılı şekilde tedavi edilebilir.

Abdominal Travma

Pediatrik abdominal yaralanmaların büyük çoğunluğu künt travmaya bağlı gelişmekte olup en sık nedenler motorlu araç kazaları ve düşmelerdir. Ciddi intraabdominal yaralanmalar cerrahın erken dönemde sürece dahil olmasını gerektirir. Künt veya penetran abdominal travma sonrası hipotansif olan çocuklarda acil müdahale gereklidir. Omuz veya lap-belt (bel kemeri) izlerinin varlığı, özellikle aşağıdaki bulgular eşlik ettiğinde intraabdominal yaralanma olasılığını artırır:

• Lomber vertebra kırığı
• İntraperitoneal sıvı
• Persistan taşikardi

Değerlendirme

Bilinç açık infantlar ve küçük çocuklar genellikle travmatik olaylardan ve hastane ortamından korkarlar. Bu durum abdominal muayeneyi zorlaştırabilir. Bu nedenle mümkün olduğunca çocuk dostu bir ortam sağlanmalı; çocuğun sakinleştirilmesi hedeflenmelidir. Ailenin çocuğun yanında bulunmasına izin verilmesi travma odaklı bakımın önemli bileşenleridir. Çocukla sakin bir ses tonuyla konuşularak abdominal ağrı sorgulanmalı ve abdominal kas tonusu nazikçe değerlendirilmelidir. Derin ve ağrılı palpasyondan kaçınılmalıdır. Muayenede üst abdomen distandü ise resüsitasyonun bir parçası olarak mideyi dekomprese etmek amacıyla orogastrik tüp yerleştirilmelidir. Mesanenin dekompresyonu abdominal değerlendirmeyi kolaylaştırabilir.

Tanısal Yardımcı Yöntemler

Pediatrik abdominal travmanın değerlendirilmesinde kullanılan başlıca yöntemler: Bilgisayarlı tomografi (BT), FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) ve Diagnostik peritoneal lavaj (DPL) olarak sıralanır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

BT, yaralanmaların hızlı ve doğru şekilde saptanmasını sağlar. Genellikle künt travma geçirmiş, hemodinamik olarak stabil veya sıvı/kan resüsitasyonuna kalıcı yanıt vermiş çocuklarda abdominal değerlendirme amacıyla kullanılır. Abdominal BT, yerel uygulamalara uygun şekilde genellikle IV kontrast ile yapılmalıdır. Hemodinamik olarak stabil pediatrik hastalarda BT ile intraabdominal yaralanmanın gösterilmesi, cerrah tarafından nonoperatif yönetim planlanmasına olanak sağlayabilir. BT radyasyonunun çocuklarda ilerleyen dönemlerde malignite gelişimine katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Kesin gereklilik olmadıkça transfer öncesinde BT çekilmemeli ve travma merkezine ulaşıldığında tekrar BT yapılmamalıdır.

FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma)

FAST, yaralanmış çocuklarda abdominal muayenenin bir uzantısı olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. En önemli avantajları resüsitasyon boyunca tekrarlanabilmesi ve iyonizan radyasyon içermemesidir. FAST, çocuklardaki solid organ yaralanmalarının yaklaşık üçte birini oluşturan izole intraparenkimal yaralanmaları gösteremez. Bu nedenle FAST: İntraabdominal yaralanmayı dışlamak için tek başına yeterli bir yöntem değildir. Erişkinlerde olduğu gibi FAST’ın temel amacı, hemodinamik instabil çocuklarda serbest abdominal/pelvik sıvıyı göstererek cerrahi eksplorasyondan fayda görüp görmeyeceklerini belirlemektir.

Diagnostik Peritoneal Lavaj (DPL)

DPL çocuklarda nadiren kullanılır. Ancak ultrason mevcut değilse, kan saptanması doğrudan operasyona götürecekse, açıklanamayan hemodinamik instabilite varsa ve hasta BT’ye güvenli şekilde götürülemiyorsa düşünülebilir. Stabil bir çocukta yalnızca DPL ile kan saptanması operasyon gerektirmez.

Nonoperatif Yönetim

Hemodinamik olarak stabil çocuklarda solid organ yaralanmalarının seçilmiş nonoperatif yönetimi yaygın olarak uygulanmaktadır. Dalak, karaciğer veya böbrek kaynaklı kanamalar çoğunlukla kendiliğinden sınırlanır. Ancak çocuğun hemodinamik durumu normale getirilemiyor ve tanısal değerlendirmede aktif kanama devam ettiği gösteriliyorsa: Hemoraji kontrolü amacıyla laparotomi gereklidir. Çocuklar pediatrik yoğun bakım olanaklarına sahip merkezlerde tedavi edilmelidir.

Anjioembolizasyon

Çocuklarda solid organ yaralanmalarında anjioembolizasyon bir tedavi seçeneği olabilir. Ancak yalnızca pediatrik girişimsel radyoloji deneyimi bulunan merkezlerde uygulanmalıdır. Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda BT’de kontrast blush bulunması tek başına anjioembolizasyon endikasyonu değildir. Bu yöntem yalnızca hemodinamik instabilite veya devam eden aktif kanama varlığında düşünülmelidir.

Spesifik Viseral Yaralanmalar

Bazı abdominal viseral yaralanmalar çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülmektedir. Özellikle: Bisiklet gidonu yaralanmaları, dirseğin sağ üst kadrana çarpması ve lap-belt yaralanmaları sık görülür. Künt pankreas yaralanmaları da benzer mekanizmalarla oluşur. Treitz ligamanı çevresindeki ince barsak perforasyonları, mezenterik avulsiyonlar çocuklarda daha sık görülür ve sıklıkla geç tanı alır. Mesane rüptürü de çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülür. Gastrointestinal sistem yaralanması şüphesinde içi boş organ perforasyonları erken cerrahi müdahale gerektirir.

KAFA TRAVMASI

“Disability: Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim” başlıklı 7. bölümde yer alan bilgiler pediatrik hastalar için de geçerlidir. Pediatrik yaş grubunda kafa travmalarının en sık nedenleri: Motorlu araç kazaları, çocuk istismarı, bisiklet kazaları ve düşmelerdir. Eşlik eden yaralanmalara bağlı gelişen hipotansiyon ve hipoksi, intrakraniyal yaralanmanın prognozunu olumsuz etkiler. Çocuk beyni anatomik olarak erişkin beyninden farklıdır. Normal serebral kan akımı çocukluk döneminde giderek artar ve serebral hipoksiye belirgin duyarlılığı kısmen açıklar.

Değerlendirme

Şiddetli beyin yaralanması geçiren çocukların prognozu genel olarak erişkinlerden daha iyidir. Çocuklar özellikle hipovolemi, hipoksi veya nöbetlere bağlı sekonder beyin hasarına duyarlıdır. İnfantlarda açık sütürler nedeniyle subgaleal veya epidural alanlara gelişen ciddi kanamalar hipotansiyona yol açabilir. Kafa travması sonrası kusma ve amnezi çocuklarda sık görülür. Travmadan kısa süre sonra ortaya çıkan “impact seizure” nöbetleri çoğunlukla kendiliğinden sonlanır. Glasgow Koma Skalası (GKS) pediatrik hastalar için modifiye edilmelidir. Artmış intrakraniyal basınç şüphesinde erken dönemde beyin cerrahisi konsültasyonu istenmelidir.

4 Yaş Altı Çocuklarda Sözel Skor

4 yaşından küçük çocuklarda, GKS’nin sözel yanıt bileşeni uygun bir sözel yanıtı içerecek şekilde modifiye edilmelidir.

• Uygun kelimeler veya sosyal gülümseme, odaklanıyor ve takip ediyor: 5 Puan

• Ağlıyor, ancak teselli edilebiliyor: 4 Puan

• Sürekli huzursuz (irrite): 3 Puan

• Huzursuz, ajite: 2 Puan

• Yok: 1 Puan

Yönetim

Çocuklarda travmatik beyin yaralanmasının yönetimi; hızlı xABCDE değerlendirmesi ve erken beyin cerrahisi desteğini içerir. Tedavinin temel amacı: Sekonder beyin hasarının önlenmesidir. Özellikle hipoksi ve hipoperfüzyon önlenmelidir. Erken endotrakeal entübasyon, farmakolojik sedasyon ve nöromüsküler blokaj entübasyonu kolaylaştırabilir. Hipertonik salin ve mannitol, beyin ödemini ve intrakraniyal basıncı azaltmak için kullanılır.

SPİNAL KORD YARALANMASI

Çocuklarda spinal kord yaralanması (SKY) nadir görülmektedir. 10 yaş altındaki çocuklarda en sık neden motorlu araç kazalarıdır. Çocuklarda spinal yaralanma değerlendirilirken ligamentlerin daha esnek olduğu ve başın orantısal olarak daha büyük olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Üst servikal bölgeye uygulanan kuvvetler daha fazladır.

Radyolojik Özellikler

Çocuklarda radyografik anormallik olmaksızın spinal kord yaralanması (SCIWORA) erişkinlere göre daha sık görülmektedir. Klinik şüphe varsa, normal servikal grafi yaralanmayı dışlamaz. Servikal omurganın bütünlüğü konusunda şüphe varsa: İnstabil yaralanma varmış gibi yaklaşılmalı ve spinal hareket kısıtlaması uygulanmalıdır. 7 yaş altındaki çocuklarda C2’nin C3 üzerine anterior yer değiştirmesi (pseudosubluksasyon) görülebilir. Dens ile C1 anterior arkı arasındaki mesafe artmış olabilir. BT ve MRG rutin tarama yöntemi olarak kullanılmamalıdır; ilk görüntüleme yöntemi direkt grafilerdir.

KAS-İSKELET SİSTEMİ TRAVMASI

Kas-iskelet sistemi yaralanmaları pediatrik hastalarda sık görülür. Çocuklarda epifiz çevresindeki mineralizasyon eksikliği nedeniyle kırık ve çıkıkların radyografik tanısı zor olabilir. Uygun analjezi ve gerekirse antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Farklı iyileşme evrelerindeki kırıklar çocuk istismarını düşündürmelidir.

Kan Kaybı

Pelvis çevresindeki kalın periost nedeniyle intrapelvik hemoraji olasılığı çocuklarda daha düşüktür. “Open-book” pelvis kırığında pelvik binder uygulanmalıdır. Çocuklarda kapalı femur kırıkları genellikle hemodinamik bozulmaya yol açacak kan kaybına neden olmaz; instabilite varsa diğer kanama odakları araştırılmalıdır.

İmmatür İskelet Hakkında Özel Durumlar

En önemli fark fizisin (büyüme plağı) varlığıdır. Salter-Harris sınıflaması bu kırıklar için kullanılır. Çocuklarda yeşil dal (greenstick), torus (buckle) kırıkları ve plastik deformite gibi çocuklara özgü kırık paternleri görülür. Dirsek veya diz çevresindeki suprakondiler kırıklar vasküler yaralanma ve kompartman sendromu açısından yüksek risk taşır.

Kırık Atellemesi

Ekstremite kırıklarının basit atelle stabilize edilmesi genellikle yeterlidir. Vasküler bozukluk varsa acil değerlendirme gerekir. Kalça çıkıkları avasküler nekroz riskini azaltmak için hızlıca redükte edilmelidir. Redüksiyon sırasında iyatrojenik fizis yaralanmalarını önlemek için uygun sedasyon uygulanmalıdır.

ÇOCUK İSTİSMARI

Kasıtlı yaralanmaya maruz kalan her çocuk istismar mağduru olarak kabul edilir. Cinayet, yaşamın ilk yılında istemli ölümlerin en sık nedenidir. Fiziksel istismarda mortalite oranı çok daha yüksektir. Klinisyenler; öykü ile yaralanma derecesi arasındaki uyumsuzluk, sağlık kuruluşuna gecikmiş başvuru ve tekrarlayan travma öyküsü durumlarında istismardan şüphelenmelidir. Farklı renklerde ekimozlar, genital yaralanmalar, retina hemorajileri ve ısırık izleri istismarı düşündürür. Klinisyenler şüpheli olguları resmi kurumlara bildirmekle yasal olarak yükümlüdür.

ÖNLEME

Çocukluk çağı yaralanmalarının yaklaşık %80’i, evde ve toplumda uygulanacak basit stratejiler ile engellenebilir. Yaralanma önleme çalışmalarına harcanan her 1 dolar, hastane bakım maliyetlerinden yaklaşık 4 dolar tasarruf sağlamaktadır.

EKİP ÇALIŞMASI

Koordineli ekip yaklaşımı kritiktir. İdeal olarak ekip; deneyimli hekimler, hemşireler ve sağlık personelinden oluşmalıdır. Erişkin travma ekipleri de şu özellikleri sağlamalıdır: Deneyimli bir lider, havayolu uzmanı, damar yolu açma becerisi ve çocuk sıvı resüsitasyonu bilgisi. İlaç dozlarında kilogram bazlı hesaplamalara dikkat edilmelidir. Çocuğun ailesi sürece dahil edilmeli ve resüsitasyon sonrası ekip değerlendirmesi (debriefing) yapılmalıdır.

Bölüm Özeti

• Çocukların anatomik ve fizyolojik özellikleri erişkinlerden farklıdır; xABCDE yaklaşımı temeldir.
• Havayolu yönetimi en kritik risk faktörüdür.
• Abdominal yaralanmalarda nonoperatif yönetim deneyimli merkezlerde uygulanmalıdır.
• Şüpheli bulgularda çocuk istismarı mutlaka düşünülmeli ve bildirilmelidir.
• Çocuk yaralanmalarının çoğu önlenebilir niteliktedir.

Temel Öğrenme Noktaları

• Yaralanmalar çocuklarda ölüm ve sakatlığın en sık nedenidir.
• Travma mekanizmalarını bilmek yaralanma paternlerini tanımaya yardımcı olur.
• Önlenebilir ölümün en sık nedeni yetersiz oksijenasyon ve ventilasyondur.
• Taşikardi ve cilt perfüzyonu hipovoleminin erken bulgularıdır.
• Servikal şüphede instabil yaralanma varmış gibi hareket kısıtlaması uygulanmalıdır.