Torakal Vertebra Grafisi Değerlendirilmesi

Acil serviste sırt ve bel ağrısı ile başvuran hastalarda, torakal ve lomber grafiler genellikle ilk istenen tetkikler arasındadır. Künt travma ile başvuran hastaların %2’sinde torakolomber fraktürler saptanmaktadır. Yüksek enerjili travmaya maruz kalan hastalarda, servikal omurga grafisi ek bir tetkik olarak sıklıkla istenir.

Torakal vertebra kırıkları genelde trafik kazası ve yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalarla ilişkilidir. Genç hastalarda bu kırıklar genellikle yüksek enerjili travmalar sonucunda oluşurken, yaşlı hastalarda düşük enerjili travmalar sonucunda da meydana gelebilir. Torakal bölgedeki kırıklar daha az sıklıkta görülmesine rağmen, %20-40 oranında nörolojik yaralanma riski ile ilişkilidir. Bunun nedeni, torakal bölgede spinal kanalın dar olması, spinal kord ile kemik arasındaki mesafenin kısıtlı olması ve spinal kordun kan akımının sınırlı olmasıdır.

Torakal bölge kırıklarında, %15 oranında eşlik eden iç organ yaralanması görülmektedir. Özellikle emniyet kemeri kullanımına bağlı fleksiyon-distraksiyon tipi yaralanmalarda, bu oran %63’e kadar çıkabilir ve vakaların %34’ü çocuklarda görülmektedir. Bu yüzden, üst torakal spinal yaralanmaların erken tanısı kritik öneme sahiptir. İlk muayenedeki erken tanı yetersizlikleri, nörolojik defisit riskini 10 kat artırabilir.

Anatomi

Torakolomber omurga kırıkları, tüm omurga kırıklarının %90’ını oluşturur; bunu servikal ve son olarak lomber omurga kırıkları takip eder. Bu alan T11 ila L2 omurlarından oluşur ve biyomekanik olarak omurganın en zayıf noktası olarak kabul edilir. Torakal vertebra kırıkları, omurganın diğer bölgelerindeki kırıklara göre daha az sıklıkta görülür. Bu durum, torakal vertebraların travmaya daha dayanıklı olmasına bağlanabilir. Önde sternum ve yanlarda kostalar ile göğüs duvarını çevreleyen kasların bulunmasına ek olarak kifotik duruş, biyomekanik açıdan torakal bölgeyi daha güçlü hâle getirmektedir.

12 adet torakal vertebra vardır.

[Image of anatomy of the thoracic vertebrae]

Torakal Vertebra Özellikleri

Torakal vertebralar üç kolona ayrılır:

• Anterior Kolon: Vertebra gövdesinin anterior yarısını ve anterior longitudinal ligamenti (ALL) içerir.
• Orta Kolon: Vertebra gövdesinin posterior yarısını, ilişkili olduğu diski ve posterior longitudinal ligamenti (PLL) içerir.
• Posterior Kolon: Posterior nöral arkus, pedikül, lamina, facetler, transvers proses, spinöz proses ve posterior ligamentöz kompleksi içerir.

Torakolomber Ligamentler

Çekim Tekniği

Çekim ayakta yapılmalıdır. Kostaları kesmeyecek ölçüde kaset (35X43) veya dedektör seçimi yapılmalıdır. Tüp kaset mesafesi 100 cm olmalıdır. Hastanın sırtı statife, yüzü tüpe dönük olacak şekilde kollar yana doğru açtırılır. Santralizasyon sternumun ortasına filme dik olarak yapılmalıdır. Hasta pozisyonu ayarlanıp gerekli ölçülerde kolimasyon yapıldıktan sonra hastaya nefesini boşaltıp tutması (ekspiryum) söylenir. Hastaların birçoğu iç çamaşırı, takı gibi eşyaları çıkarmayı unutmaktadır. Hasta çekim için hazırlandığında tekrar kontrol edilmelidir. Özellikle nefes tutturulan çekimlerde birçok hasta verilen nefes komutunu yerine getiremez. Bunun önüne geçmek ve optimum görüntüyü elde edebilmek adına nefes komutu verildiğinde hasta gözlemlenerek nefesini boşaltıp tuttuğu kontrol edilmelidir.

Torakal Grafi Değerlendirilmesi

Omurga kırıklarının değerlendirilmesi için hem fiziksel hem de nörolojik muayene ayrıntılı bir şekilde yapılmalıdır. Ayrıntılı fizik ve nörolojik muayeneyi takiben doğru tanı için uygun görüntüleme yöntemleri seçilmelidir. Yaralanma seviyesi tespit edilemediğinde, servikal, torakal ve lomber bölgeyi içine alan tüm omurga grafileri çekilmelidir.

Direkt grafi ile torakal omurga kırıklarının tespiti ve tanısı zordur. Özellikle üst torakal omurgalar net olarak seçilemeyebilir. Bu nedenle, şüpheli olgularda ve sınırlı klinik muayene bulguları olan hastalarda tomografi tercih edilmelidir. Santral kanal basısının belirlenmesinde ve ek olarak lamina ya da pedikül kırıklarının tespitinde, BT çok değerli bilgiler vermektedir. Ancak bu hastaların doğru tedavi yönetimi için her zaman yeterli olmayabilir. Bu yüzden posterior ligamentöz kompleksin değerlendirilmesi ve uygun cerrahi tedavi seçimi için konsültan tarafından gerekli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istenebilir.

Torakal Grafiler:

• Antero-posterior (Standart) Grafi: Omurganın ön-arka düzlemdeki görünümünü sağlar.
• Lateral (Standart) Grafi: Omurganın yan düzlemdeki görünümünü sağlar.
• Oblik veya Swimmer’s Pozisyonu (Yüzücü Pozisyonu): Özellikle üst torakal vertebra ve omuzların değerlendirilmesinde kullanılır.
• Torakolumbal Anterioposterior (AP) Grafi: Torakal ve lomber omurganın ön-arka düzlemdeki görünümünü sağlar.
• Torakolumbal Lateral Grafi: Torakal ve lomber omurganın yan düzlemdeki görünümünü sağlar.

Travması olan hastalarda torakolomber bölge grafileri ön-arka (AP) ve lateral olarak alınmalıdır. AP ve lateral göğüs ve abdomen grafileri, omurga kemik değerlendirilmesi için genellikle yeterli olmayacaktır.

Standart AP ve Lateral Grafi Değerlendirme (ABC Yaklaşımı):

1. A: Alignment – Hatlar: Bir seviyeden diğerine omur gövdelerinin köşelerini takip ederek değerlendirin. Omurganın düzgün hizalanıp hizalanmadığını kontrol edin.
2. B: Bones – Kemik: Vertebra gövdeleri kademeli olarak yukarıdan aşağıya doğru büyümelidir. Yükseklik farklarına dikkat edin.
3. C: Cartilage ve Aralıklar: Disk boşlukları üstten alta doğru kademeli olarak artmalıdır.
4. K: Kifoz ve Skolyoz: Eğimler açısından dikkatli olunmalıdır. Skolyoz her zaman anomali bulgusudur.
5. P: Parasipinal ve Psoas Hattı: Paravertebral çizgiyi ve psoas hattını kontrol edin. Asimetriler patolojiyi gösterebilir.
6. A: Apofizeal Eklemler: Eklemlerin hizalanmasını ve düzenini kontrol edin.
7. İ: İnterpediküler ve İnterspinöz Mesafeler: Bu mesafeleri ölçün. Daralmalar veya genişlemeler instabilite belirtisidir.

• AP grafi için torasik omurlar görüntü içinde olmalı, spinöz çıkıntılar (SP) vertebra cisimlerini ortalamalıdır. Ayrıca retrokardiyak vertebralar izlenebilmelidir.

• AP grafi ile posterior yaralanma bulguları olan interpediküler mesafenin artması, kemik yapıların devamlılığında bozulmalar veya pedikül, nöral ark yapılarında bozulmalar dikkatli şekilde değerlendirilmelidir. İnterpediküler mesafe T1-T6 arasında azalır, T6-L5 arasında artar.

• Lateral grafide dizilim bozukluğu, yükseklik kaybı, kifotik açılanma, interspinöz mesafenin artması mutlaka değerlendirilmelidir. Omur cismi çökmesi, ardışık omur yükseklikleri ile kıyaslanarak yüzde olarak belirtilmelidir.

• Lateral grafide rotasyonal hareket olmamalı ve intervertebral disk aralıkları açık olmalıdır.

Üst torasik vertebralar omuz ve skapuladan dolayı net görüntülenmeyebilir; bu yüzden kollardan traksiyon uygulanan yüzücü (swimmer’s) grafisi veya oblik grafi önerilir. Alt torakal ve üst lomber seviyelerin (T11-L2) en optimal görüntülendiği L2 seviyesi, travmaların en sık görüldüğü bölge olması nedeniyle lateral grafinin merkezi olarak alınmalıdır.

Fraktür Bulguları

• Paraspinal hatta genişleme
• Psoas hattının silinmesi
• Vertebral displacement (yer değiştirme)
• Skolyoz ve kifoz
• İnterspinöz aralıklarda genişleme
• İntervertebral disk aralıklarında anormallik
• İnterpediküler mesafede artış (spesifik radyolojik bulgulardır)

TLICS Sınıflaması

Omurga kırıklarının sınıflamaları instabilite riskine göre yapılır. Günümüzde en yaygın kullanılan TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) sınıflamasıdır.

Vertebra Kırık Tipleri

• Tip A: Kompresyonun neden olduğu yaralanmalardır. En sık görülendir.
• Tip B: Posterior ligaman kompleksindeki lezyonların eşlik ettiği fleksiyon ve distraksiyon kuvvetleri.
• Tip C: Sagital veya koronal düzlemde yer değiştirmenin (dislokasyon) eşlik ettiği kırıklar.

Kompresyon Fraktürleri (%50-70)

En sık görülen tiptir. Omur gövdesinin ön kısmının kama şeklinde ezilmesiyle oluşur. Tüm gövde kırılırsa “Patlama (Burst)” kırığı adını alır. Wedge (kama) kırıkları genellikle torakal bölgede, burst kırıkları ise torakolumbal bileşkede görülür.

Fleksiyon – Distraksiyon Kırıkları (%5-15)

Emniyet Kemeri Kırığı (Chance Kırığı) olarak bilinir. Üç sütun da etkilenir. Ön kolon hafif etkilenirken, orta ve arka kolonda distraksiyon mevcuttur.

Acil Servis Yönetimi

Olası vertebra yaralanması olan hastaya yaklaşım, multipl travma protokolü (ABCDE) çerçevesindedir. Öncelikle havayolu güvenliği sağlanmalı ve hayatı tehdit eden yaralanmalar dışlanmalıdır. Spinal immobilizasyon (boyunluk ve sırt tahtası) korunmalıdır. Nörolojik muayene sedasyon öncesi yapılmalıdır. Bir bölgede yaralanma saptandığında, tüm omurga kolonunun tekrar taranması hayati önem taşır (skip lezyon riski nedeniyle).

Vaka Analizi: Örnek Vakalar

1. 1. Vaka: 30 yaşındaki erkek hasta 5 metre yükseklikten düşmüş. Bel bölgesinde şiddetli ağrı mevcut. Görüntülemede vertebra patlama kırığı (Burst Fraktürü) saptanmıştır.

1. 1. Vaka: Lateral grafide torakal omurgada kama (wedge) şeklinde kompresyon kırığı izlenmektedir.

1. 1. Vaka: Spondilolistezis; omurlardan birinin diğeri üzerinde öne (anterolistezis) veya arkaya (retrolistezis) kayması durumudur.

İlgili Yazı

Akciğer Grafisi Değerlendirme

Kaynaklar

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4930335/
• TATD Travma ve Radyoloji Notları
• https://radiopaedia.org/articles/ao-spine-classification-of-thoracolumbar-injuries-1?lang=us
• https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_433.pdf
• https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/spine/thoracolumbar-injury