Akciğer Grafisi Değerlendirme

Akciğer grafisi, acil serviste hekimler tarafından en sık istenen radyolojik görüntüleme yöntemidir. Hemen her göğüs ağrısı ve nefes darlığı başvurusunda, toraks boşluğunu değerlendirmek amacıyla posteroanterior (PA) akciğer grafisi istenir.

İstenen grafinin doğru yorumlanabilmesi için çekimin kaliteli olması gerekir. Çekim sırasında uygulanan basit kurallar ile kaliteli bir görüntü elde edilebilir. Doğru teknikle çekilmiş, kaliteli bir grafinin yorumlanması ise kendine özgü radyolojik işaret ve bulguların tanınması ve dikkatli bir değerlendirme yapılmasıyla mümkündür.

ANATOMİ

Akciğer grafisi değerlendirilirken yapılar yukarıdan aşağıya doğru sistematik olarak incelenir. Önce hava yollarına bakılır. Trakea orta hatta mı, sağa veya sola deviye mi değerlendirilir. Lümen açık mı, daralma veya bası var mı kontrol edilir. Ana bronşların yönelimi ve açıklığı gözden geçirilir.

Sonra mediasten incelenir. Geniş mi dar mı, konturları düzgün mü değerlendirilir. Aort arkı ve büyük damar gölgeleri izlenir. Mediastinal kayma (shift) olup olmadığına bakılır.

Kalp değerlendirilir. Kalp silueti ve konturları incelenir, kardiyotorasik oran hesaplanarak kalp büyüklüğü hakkında fikir edinilir.

Akciğer alanları değerlendirilir. Sağ ve sol akciğer üst, orta ve alt zonlar halinde taranır. Opasite, konsolidasyon, infiltrasyon, nodül, kitle, atelektazi, kavite ve interstisyel çizgilenme var mı bakılır. Simetri değerlendirilir.

Hiluslar incelenir. Sağ ve sol hilusun boyutu, yoğunluğu ve simetrisi karşılaştırılır. Lenfadenopati veya vasküler dolgunluk araştırılır.

Plevra değerlendirilir. Plevral sıvı, kostofrenik açıların durumu, plevral kalınlaşma ve pnömotoraks bulguları aranır.

Diyafram değerlendirilir. Sağ ve sol kubbelerin yüksekliği ve simetrisi incelenir. Kostofrenik sinüslerin açık olup olmadığına bakılır.

Son olarak kemik yapılar ve yumuşak dokular incelenir. Klavikulalar, kostalar, skapulalar, vertebralar ve sternum gözden geçirilir. Kırık, deformite ve litik lezyonlar aranır. Boyun ve göğüs duvarında cilt altı amfizemi, kitle veya asimetri olup olmadığı değerlendirilir. Tıbbi cihazlar ve yabancı cisimler kontrol edilir.

Loblar

Akciğerler anatomik olarak loblara, radyolojik olarak ise daha pratik kullanım için zonlara ayrılarak değerlendirilir.

Akciğer lobları anatomik bölümlerdir ve fissürlerle ayrılır. Sağ akciğer 3 lobdan oluşur: Üst lob, orta lob ve alt lob. Sağ akciğerde majör (oblik) fissür üst lob ile alt lobu ayırır. Minör (horizontal) fissür ise üst lob ile orta lob arasındadır.

Sol akciğer 2 lobdan oluşur: Üst lob ve alt lob. Sol akciğerde sadece majör (oblik) fissür vardır. Ayrıca sol üst lobun ön-alt kısmında lingula bulunur; fonksiyonel olarak sağ orta loba karşılık gelir.

Loblar daha küçük segmentlere ayrılır, ancak akciğer grafisinde segmentler net ayırt edilemez; daha çok lob düzeyinde yorum yapılır.

Zonlar

Zonlar ise radyolojik ve klinik pratikte kullanılan, hayali çizgilerle belirlenen alanlardır.

Akciğer grafisinde her iki akciğer genellikle üç zona ayrılarak değerlendirilir:

• Üst zon: Apekslerden başlayıp ikinci anterior kosta seviyesine kadar olan alan.
• Orta zon: İkinci ile dördüncü anterior kosta seviyeleri arası.
• Alt zon: Dördüncü anterior kosta seviyesinden diyaframa kadar olan alan.

Zonlar anatomik loblarla birebir örtüşmez. Örneğin: Sağ üst zon çoğunlukla sağ üst loba, Sağ orta zon hem üst lobun alt kısmını hem orta lobu, Sağ alt zon ise büyük oranda alt lobu temsil eder.

Aynı şekilde sol tarafta da üst zon çoğunlukla sol üst loba, orta zon hem üst hem alt loba, alt zon ise çoğunlukla alt loba karşılık gelir. Bu yüzden grafi yorumlanırken “Sağ alt zon infiltrasyonu” demek, kesin olarak “sağ alt lob” demek değildir; ama alt lob patolojisini düşündürür.

DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ

Akciğer grafisini sistematik değerlendirirken şu başlıklar altında bakıyoruz:

Özet Sistematik Yaklaşım (A–B–C–D–E):

• A: Airway (Trakea, bronşlar)
• B: Breathing (Akciğer alanları, plevra)
• C: Cardiac (Kalp, mediasten)
• D: Diaphragm (Diyafram, kostofrenik açılar)
• E: Everything else (Kemikler, yumuşak dokular, cihazlar)

İstenen Akciğer Grafileri

Akciğer grafisi farklı klinik durumlara göre çeşitli pozisyon ve tekniklerle istenebilir:

• Posteroanterior (PA): En sık kullanılan standart çekimdir. Ayakta, hasta dedektöre dönük pozisyonda çekilir.
• Anteroposterior (AP): Yatalak veya ayakta duramayan hastalarda kullanılır. Kalp gölgesi PA’ya göre daha büyük görünebilir.
• Lateral: PA grafiyi tamamlayıcıdır. Lezyonun ön–arka yerleşimini ve retrosternal, retrokardiyak alanları değerlendirmede kullanılır.
• Lateral dekübitüs: Hasta yan yatırılarak çekilir. Serbest plevral sıvının gösterilmesinde ve küçük efüzyonların saptanmasında yararlıdır.
• Ekspiryum grafisi: Hasta nefesini verirken çekilir. Küçük pnömotoraksların ve hava hapsinin gösterilmesinde kullanılır.
• Lordotik grafi: Apekslerin değerlendirilmesi için çekilir. Özellikle apikal lezyonlar ve tüberküloz açısından yararlıdır.
• Oblik grafi: Akciğer alanları, kostalar ve plevral yapıları daha iyi ayırt etmek için kullanılır. Kostal lezyonlar ve bazı plevral patolojilerde tercih edilir.

TEKNİK

Akciğer grafisi elde edilirken X-ışınları iyonize radyasyon kaynağı olarak kullanılır ve projeksiyon radyografi şeklinde iki boyutlu görüntü sağlar. Tipik erişkin dozu yaklaşık 0,02 mSv’dir. Görüntüleme, X ışınlarının dokular tarafından tutulması (atenüasyon) fizik ilkesine dayanır. X ışınlarının dokuda tutulma miktarı, dokuyu oluşturan maddelerin atom numarasına ve doku kalınlığına bağlıdır. Atom numarası yükseldikçe ve doku kalınlaştıkça absorbsiyon artar. Bu nedenle kemik gibi yoğun yapılar daha fazla X ışını tutar ve beyaz görünürken, akciğer gibi hava içeren dokular çok az absorbsiyon yaptığı için siyah görünür. Aynı kalınlıktaki kemik ve yumuşak doku karşılaştırıldığında kemik daha beyaz izlenir. Akciğer grafisinde kalbin kostalara göre daha beyaz görünmesinin nedeni, doku kalınlığının daha fazla olmasıdır.

Doz

Absorbsiyon farklılıklarının film üzerine en iyi şekilde yansıması için doz seçimi çok önemlidir. Dozun fazla verilmesi tüm görüntünün siyaha yakın olmasına (sert film), düşük verilmesi ise görüntünün aşırı beyaz olmasına (yumuşak film) yol açar. Uygun dozda çekilmiş bir grafide ilk dört torakal vertebranın trabeküler yapıları seçilebilmeli, kalp arkasındaki vertebralar ise silik olarak görülebilmelidir.

Pozisyon

Posteroanterior (PA) akciğer grafisinde hasta göğüs ön duvarını kasete yaslar. X-ışını kaynağı yaklaşık 180 cm arkada bulunur ve ışın göğüs arka duvarına doğru gönderilir. Bu mesafe, büyütme etkisini azaltmak için gereklidir. Anteroposterior (AP) grafilerde ise büyütme etkisi belirgindir; kasetten uzak, tüpe yakın olan kalp ve büyük damarlar daha büyük görünür.

PA grafide filmin üst sınırı C7 vertebra düzeyini içermelidir. Larinks ve kostofrenik açılar görüntü alanında yer almalıdır. Işın T4 vertebra düzeyine santralize edilir. Skapulalar akciğer alanları dışına alınacak şekilde hastaya pozisyon verilir.

Hasta ayakta duramıyorsa AP grafi tercih edilir. Eğer hasta görüntüleme odasına taşınamayacak durumdaysa yatak başı (portable) AP grafi çekilir. Ancak portable AP grafilerde tüp–kaset mesafesi kısa olduğu için mediasten normalden daha geniş görünebilir.

Penetrasyon ve Rotasyon

Film kalitesinde yeterli penetrasyon çok önemlidir. Uygun bir PA grafide kalp arkasındaki intervertebral disk aralıkları seçilebilmeli, ancak kemik detaylar aşırı belirgin olmamalıdır. Bu penetrasyonda bronkovasküler yapılar da ayırt edilebilir.

Rotasyon olmaması, hastanın kasete eşit şekilde yaslanmasıyla sağlanır. Rotasyon, klavikula uçlarının orta hattaki spinöz çıkıntılara eşit mesafede olmasıyla değerlendirilir. T3 spinöz çıkıntısı her iki sternoklaviküler ekleme eşit uzaklıkta olmalıdır. Skapulalar akciğer alanı üzerine düşmemelidir. Apeksler, her iki diyafram kubbesi ve kostofrenik açılar grafide görülmelidir. Hatalı pozisyonlamada özellikle mediastinal yapılar yanlış değerlendirmeye yol açabilir.

Derin İnspiryum

PA akciğer grafisi tam inspiryumda çekilmelidir. Uygun inspiryumda diyafram 8–10. posterior kosta ya da 5–6. anterior kosta seviyesinde olmalıdır. Yetersiz inspiryum veya ekspirasyonda çekilen grafiler parankim değerlendirmesinde hatalara neden olabilir ve tekrar çekim gerekebilir.

Bazı durumlarda inspiryum grafisine ek olarak ekspiryum grafisi de istenir. Özellikle hava hapsinin gösterilmesi ve az miktardaki pnömotoraksın saptanması için ekspiryum sonu grafi yararlıdır.

🔍 Akciğer Grafisi Değerlendirmesinde Teknik Kalite Kriterleri

1. Pozisyon ve Simetri

• T3 vertebrasının spinöz çıkıntısı, sternoklaviküler eklemlere eşit mesafede olmalıdır.
• Klavikula medial uçları, vertebral spinöz çıkıntılara eşit mesafede olmalıdır (rotasyon olmadığını gösterir).
• Skapulalar akciğer alanlarını örtmemelidir (hastanın omuzları öne doğru döndürülmeli).

2. Penetrasyon (Dozlama)

• Torakal vertebra gölgeleri kalp arkasından seçilebilmelidir (retrokardiyak alan değerlendirilebilir olmalı).
• İntervertebral disk aralıkları ayırt edilebilmelidir.
• Akciğer alanlarında yeterli kontrast sağlanmalıdır (ne aşırı siyah ne aşırı beyaz).

3. İnspirasyon Derinliği

• 6. ön kosta diyaframın üzerinde görülmelidir (tam inspirasyon kanıtı).
• Arka kostaların 9-10 tanesi izlenebilir olmalıdır.

4. Hastanın Konumu ve Etiketleme

• Hasta ayakta ve dik pozisyonda mı?
• Sağ-sol işaretleyiciler uygun yerleştirilmiş mi?
• PA veya AP pozisyon belirtilmiş mi?

5. Artefakt ve Teknik Sorunlar

• Kıyafet, takı veya dış gölgeler görüntüyü bozmamalı
• Hareket artefaktı olmamalı
• Film kesilmemiş veya eğik çekilmemiş olmalı

YORUMLAMA

Akciğer grafilerini değerlendirme diğer tüm radyolojik incelemeler gibi film aydınlatması dışındaki ışıkların en aza indirildiği bir ortamda okunmalıdır. Hastaya ait klinik bilgiler, yaş ve cinsiyet bilinmeli, eğer varsa hastanın eski incelemeleri de elde bulunmalıdır. Akciğer grafi değerlendirilmesi hekimden hekime değişebillir ancak mutlaka olması gereken bir sırada yapılmalıdır. Böyle bir uygulama yorumun doğruluk derecesini arttırır ve yanlış negatif değerlendirmeleri en aza indirir. Çekimin nasıl yapıldığı ilgili PA/AP ayrımı, doz ayarının uygunluğu, rotasyonun olup olmadığı ve hastanın supin ya da ayakta olması yaratacakları farklar açısından çok önemlidir.

Tanımlamalar

Opasite: X-ışınlarının çevre akciğer dokusuna göre daha fazla tutulması sonucu oluşur. Akciğer grafisinde bir bölgenin çevresine göre daha beyaz görünmesidir (eşanlamlısı: radyoopasite, dansite).

Lüsensi: Bir oluşumun çevresindeki absorbe edicilere göre x-ışınlarını daha az olarak absorbe etmesi sonucu oluşur. Grafilerde sınırlı bir alanın çevresine göre daha siyah görülmesidir (eşanlamlısı: radyolüsensi, translüsensi).

Okuma Sıralaması

1. Hasta Adı, Cinsiyeti, Yaşı
2. Görüntüleme Tarihi
3. Sağ/sol İşareti
4. Klinik Bilgi
5. Eski Filmler
6. Teknik Kalite Değerlendirilir (Pozisyon, Doz, İnspiriyum)

Trakea

Trakeanın orta hat ile ilişkisi ve çapı değerlendirilmelidir. Yetişkinde yaklaşık 1,8-2,2 cm olarak çap ölçülür. Devamlılığındaki ana bronşların açıklığı ve olası kitleler kontrol edilmelidir.

Kalp-Mediasten

Kalp–mediasten değerlendirmesinde öncelikle kardiyotorasik oran (KTİ) ölçülmelidir. Kardiyotorasik oran, kalbin en geniş yatay çapının, toraksın iç genişliğine oranıdır. Erişkinlerde normalde bu oran 1:2’nin altında olmalıdır; yani kalp gölgesi, göğüs kafesinin yarısından küçük olmalıdır. Bu sınırın aşılması kardiyomegali lehine yorumlanır.

KTİ hesaplanırken, kalbin sağ ve sol kenarları arasındaki en geniş mesafe ölçülür ve iç kostalar arasındaki en geniş toraks çapına bölünür. Bu değerlendirme en sağlıklı şekilde PA akciğer grafisinde yapılır; AP çekimlerde kalp büyüklüğü olduğundan daha büyük görünebilir.

Kalbin konfigürasyonu da önemlidir. Kalp siluetinin yuvarlaklaşması, apeksin aşağı ve sola doğru yer değiştirmesi, sağ veya sol kalp kenarlarında belirginleşme, altta ya da üstte genişleme gibi şekil değişiklikleri altta yatan kapak hastalıkları, kalp yetmezliği, perikardiyal efüzyon veya konjenital kalp hastalıkları açısından ipucu verebilir.

Kalp değerlendirmesinden sonra mediastinal büyük damarlar incelenir. Aort arkının konturu, genişliği ve tortuozitesi değerlendirilir. Aortta belirgin genişleme, anevrizma veya disseksiyon lehine olabilir. Pulmoner arterlerin kalibrasyonu da önemlidir; santral pulmoner arterlerin belirgin geniş olması pulmoner hipertansiyonu düşündürür.

Kardiyotorasik oran artışı yani KTİ’nin 1:2’nin üzerine çıkması, en sık kalp boşluklarının dilatasyonu, kalp yetmezliği, hipertansif kalp hastalığı, kapak hastalıkları ve kardiyomiyopatilerde görülür. Ayrıca perikardiyal efüzyonlarda kalp silueti “su şişesi” şeklinde globüler görünüm alabilir ve KTİ belirgin artar. Akut volüm yüklenmesi, gebelik, ağır anemi gibi durumlarda da KTİ geçici olarak artmış görülebilir. AP grafilerde ve supin çekimlerde teknik olarak kalp daha büyük görüneceği için, KTİ artışı yorumlanırken çekim tekniği mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Mediastinal Kayma (Shift)

Mediastinal kayma (shift), mediastende yer alan organların normal orta hat pozisyonlarından sağa ya da sola doğru yer değiştirmesini ifade eder. Bu durum, toraksın bir tarafında hacim artışı ya da hacim kaybı olduğunda ortaya çıkar.

Mediastinal kayma değerlendirilirken özellikle trakea ve kalbin pozisyonuna bakmak gerekir. Trakea normalde orta hatta izlenir. Sağa ya da sola doğru deviasyon, mediastinal kaymanın en erken ve en güvenilir bulgularındandır. Kalp siluetinin yer değiştirmesi de kaymanın yönü ve derecesi hakkında bilgi verir.

Mediasten, hacim kaybı olan tarafa doğru çekilir. Atelektazi, fibrozis, lobektomi veya pnömonektomi sonrası ilgili tarafta hacim azalır ve trakea ile kalp patoloji olan tarafa doğru kayar.

Mediasten, hacim artışı olan taraftan karşı tarafa doğru itilir. Masif plevral efüzyon, basınçlı pnömotoraks, hidropnömotoraks, büyük tümörler veya büyük diyafragma hernilerinde etkilenen tarafta hacim artar ve trakea ile kalp sağlam tarafa doğru itilir.

Bu nedenle mediastinal kayma değerlendirilirken şu sorular sorulmalıdır: Trakea orta hatta mı? Kalp silueti normal yerinde mi? Kayma varsa hangi tarafa doğru? Bu kayma itilmeye mi yoksa çekilmeye mi bağlı? Bu sorulara verilen yanıtlar altta yatan patolojiyi ayırt etmede yol göstericidir.

Patoloji Olan Tarafa Doğru Yer Değiştirirken:

• Atelektazi
• Fibrozis
• Lobektomi
• Pnömonektomi

Karşı Tarafa Doğru Yer Değiştirirken:

• Plevral sıvı (ileri derecede olan)
• Basınçlı pnömotoraks
• Hidropnömotoraks
• Büyük kitlelerde
• Büyük diyafragma hernilerinde

Hiluslar

Hiluslar başlıca pulmoner arterlerden, kısmen de superior pulmoner venlerden oluşur. Her iki hilusun genişliği; kitle, lenfadenopati ve vasküler genişleme gibi durumların değerlendirilmesi açısından önemlidir.

Normalde sol hilus, sağ hilustan yaklaşık 2–2,5 cm (20–25 mm) daha yukarıda yer alır; ancak bazı kişilerde iki hilus aynı seviyede de görülebilir.

Hilusların dansitesi (yoğunluğu) iki taraf arasında benzer olmalıdır. Asimetri, tek taraflı dolgunluk ya da belirgin yoğunluk artışı patoloji lehine yorumlanır. Hilusların dış konturları normalde konkav ya da düz görünümde olmalıdır; dışa doğru bombeleşme kitle veya lenf nodu büyümesini düşündürür.

Hiluslar ile birlikte mediasten konturları da birlikte değerlendirilmelidir. Bu yapıların bütüncül olarak incelenmesi sayesinde, mediastinal veya hiler bölgede kitleye ya da lenfadenopatiye bağlı genişlemeler erken dönemde fark edilebilir.

Diyafragma

Kalbin ağırlığı nedeniyle normalde sol diyafram, sağ diyaframa göre yaklaşık 1,5–3 cm daha aşağıda yer alır. Solda, akciğer tabanı ile mide hava gölgesi arasındaki mesafe genellikle 1 cm’den küçüktür.

Mide içinde veya splenik fleksurada aşırı miktarda gaz bulunduğunda, sol diyafram yukarı doğru itilerek sağ diyaframdan daha yüksek seviyede izlenebilir.

Bununla birlikte, normal koşullarda iki diyafram kubbesi arasındaki yükseklik farkı 3 cm’den fazla olmamalıdır. Daha belirgin bir fark, altta yatan patolojik bir durumu düşündürmelidir.

Tek taraflı patolojik diyafram yüksekliği saptandığında aşağıdaki nedenler akla gelmelidir:

– Subdiyafragmatik patolojiler: subdiyafragmatik apse, karaciğer içi kitleler
– Subpulmonik plevral sıvı
– Tek akciğerde hacim kaybına yol açan durumlar: lober atelektazi, tüm akciğerin atelektazisi, fibrozis, lobektomi veya pnömonektomi
– Frenik sinir felci: idiyopatik nedenler, cerrahi girişim sonrası, mediastinal kitlelere bağlı bası

Diyafram kubbeleri arasında belirgin yükseklik farkı olduğunda ise şu durumlar da düşünülmelidir:

– Diyafram tümörleri
– Diyafram hernileri
– Diyafram evantrasyonu

Bu bulgular, altta yatan torasik veya abdominal patolojilerin araştırılması gerektiğini gösterir.

Akciğer

Akciğer parankim alanları; sağdan sola, yukarıdan aşağıya ya da kişinin kendi seçeceği sistematik bir sırayla, hiçbir alan atlanmadan tamamen taranmalıdır. PA grafide lob ve segmentlerin sınırları net olarak ayırt edilemediği için değerlendirmede “zon” tanımı kullanılır. Akciğerler, 2. ve 4. kostalardan geçirilen yatay çizgilerle üst, orta ve alt zonlara ayrılarak incelenir.

PA grafinin en büyük bölümünü oluşturan parankim alanlarında görülen her türlü opasite ya da radyolusent alan tanısal değer taşıyabileceğinden dikkatle değerlendirilmelidir. Parankim incelemesi sırasında özellikle travma ve yoğun bakım hastalarında pnömotoraks gelişimi ve yerleştirilmiş kateterlerin durumu mutlaka kontrol edilmelidir.

Filmde plevral efüzyon mutlaka araştırılmalı, kostofrenik açıların açık olup olmadığı not edilmelidir. Plevral kalınlaşmalar ve özellikle kalsifikasyonlar, grafide parankimle süperpoze olarak karmaşık görüntülere yol açabileceğinden dikkatli yorumlanmalıdır.

Kemik

Kemik yapıların değerlendirilmesi genellikle son aşamada yapılır; ancak özellikle kostalar başta olmak üzere olası kırıklar dikkatle incelenmelidir. Kostalar, klavikulalar, skapulalar ve vertebralar sistematik olarak gözden geçirilmelidir.

Kostalar ve vertebralardaki bazı spesifik kemik lezyonları PA akciğer grafilerinde ayırt edilebilir; litik veya sklerotik odaklar, deformiteler ve eski kırık bulguları bu aşamada değerlendirilmelidir.

Eklemler – Yumuşak Doku

Yumuşak dokular da mutlaka değerlendirilmelidir. Özellikle kadın hastalarda, parankim dansitesinde farklılaşmaya yol açabilecek meme dokusu asimetrisi dikkatle araştırılmalıdır.

Grafide Çizgiler

Akciğer Grafisinde Görülen Temel Çizgiler

Akciğer grafisinde bazı normal anatomik yapılar çizgi şeklinde izlenir. Bu çizgiler patolojik durumlarla karışabileceği için tanınmaları önemlidir.

1) Ön Aksiller Çizgi: Ön koltuk altı hattından geçen hayali dikey çizgidir. Akciğer alanlarının ön sınırını değerlendirmede kullanılır.

2) Arka Aksiller Çizgi: Arka koltuk altı hattından geçen hayali dikey çizgidir. Akciğerin arka bölümlerinin lokalizasyonunda yardımcıdır.

3) Meme Gölgesi Çizgileri: Özellikle kadın hastalarda meme dokusu alt akciğer alanları üzerinde kavisli opasiteler oluşturur. Parankim patolojisi ile karışmamalıdır.

4) Paravertebral Çizgi: Omurganın her iki yanında uzanan yumuşak doku sınırıdır. Genişlemesi veya silinmesi paravertebral kitle, hematom veya enfeksiyonu düşündürebilir.

5) Azygo-özefageal Çizgi: Sağ alt mediastende, özofagus ve azygos venin oluşturduğu kıvrımlı sınırdır. Bozulması mediastinal kitle veya lenfadenopatiyi düşündürür.

6) Paraaortik Çizgi: Aortanın sol kenarına paralel uzanan mediastinal sınırdır. Düzensizlik veya dışa itilme aort patolojileri ya da mediastinal kitle lehine olabilir.

7) Mediastinal Kontur Çizgileri: Kalp, aorta ve büyük damarların akciğerle yaptığı sınırlar çizgi şeklinde izlenir. Bu konturların silinmesi “silüet bulgusu” olarak değerlendirilir ve komşu lob patolojisini düşündürür.

Bu çizgiler sayesinde akciğer grafisinde lezyonun yerleşimi, mediastinal kayma, kitle veya sıvıya bağlı itilmeler ve silüet bulgusu daha doğru yorumlanabilir.

PATOLOJİK GÖRÜNÜMLER

Buzlu Cam Görünümü

Akciğer parankim dansitesinde artış olan bölgelerde, artmış dansiteye rağmen altındaki damar ve bronş duvarları seçilebiliyorsa buna buzlu cam görünümü denir. Eğer bu yapılar seçilemiyorsa konsolidasyon olarak adlandırılır. Buzlu cam görünümü, akciğer parankimine buzlu bir camın arkasından bakılıyormuş gibi bulanıklaşma ile karakterizedir.

Nedenleri: Alveollerin sıvı (transüda, eksüda, kan), hücre (inflamatuar, malign) veya madde (sürfaktan, protein) ile dolması, interstisyumda sıvı, hücre infiltrasyonu veya fibrozise bağlı kalınlaşma, alveollerde kısmi kollaps veya bu mekanizmaların kombinasyonudur.

Konsolidasyon

Akciğerlerin hava içeren yapılarıda (alveol ve küçük havayolları) sıvı birikmesi (opasite artışı). Radyolojik olarak neden söylenemez. En sık enfeksiyon, enfakt, sarkoidoz vb nedenler yapar.

Atelektazi

Atelektazi akciğer dokusundaki kollapsa bağlı volüm azalması olup, patofizyolojik mekanizma ve lokalizasyonlara göre sınıflandırılır. Patofizyolojik olarak obstrüktif ve non-obstrüktif olarak ikiye ayrılır. Obstrüktif atelektazi hava yollarındaki blokaja bağlı ventile olmayan alveoler nedeniyle oluşurken, non-obstrüktif atelektazi visseral ve pariyetal plevra arasındaki bağlantı kaybı, parankimal kompresyon, sürfaktan disfonksiyonu veya akciğer dokusundaki infiltratif hastalıklara bağlı meydana gelir.

Hava Bronkogramı

Hava ile dolu bronşların hava içermeyen akciğer parankimi ile birlikte görünmesine verilen isimdir. Bu görünüm proksimal havayollarının açık olduğunu ve alveollerdeki havanın rezorbe olduğunu ya da replase edildiğine işaret eder. Rezorbsiyon nedeni atelektazi, replasman nedeni ise en sık pnömoni ya da pulmoner ödemdir.

Silüet İşareti

Eğer bir intratorasik opasite herhangi bir yapı ile anatomik kontakt halinde ise onun sınırlarını siler. Akciğer grafisinde bu lokalize opasitenin; kalbin mediastenin veya diafragmanın kenarlarını kısmen silmesi veya tamamen maskelemesine silüet bulgusu denir. Grafide sağ akciğerde orta zonda oluşan pnomoniye bağlı konsolidasyon sağ kalp gölgesini belirsiz hale getirmiş ve silüet bulgusu ortaya çıkmıştır.

Hilal Bulgusu

Bir diğer adı menisküs işareti olan bu bulgu parankimal bir kavitenin duvarı ile içindeki kitle arasında hilal şeklinde hava birikmesidir. Tipik olarak kaviteler içerisinde Aspergillus kolonizasyonunda görülür. Bir diğer oluşma şekli anjioinvaziv aspergillloz olgularının iyileşme döneminde nekrotik parankimin retrakte olmasıdır.

Golden S Bulgusu

Golden tarafından tanımlanan bu bulgu santral bir kitleye eşlik eden sağ üst lob atelektazisinde görülür. Minör fissürün medial kesimi inferiora konveks görünümdeyken, lateral kesimi inferiora konkav olarak izlenir. Bu değişiklikler PA grafide fissürün ters S şeklinde görülmesine neden olur.

Servikotorasik İşareti

Toraks giriminde bulunan bir lezyonun mediastendeki lokalizasyonunu belirlemede yardımcıdır. Akciğer apeks parankimi posteriorda daha superior uzanıma sahip olduğundan, posterior mediasten yerleşimli bir lezyon PA grafide klavikulanın üzerine uzanır ve sınırları net seçilir. Anterior mediasten yerleşimli lezyonlar ise klavikulanın altında izlenir ve servikal yumuşak dokulardan ayırt edilemez.

Luftsichel İşareti

Almanca hava ve orak kelimelerinin birleşmesinden oluşan bu işaret sol üst lob atelektazisinde görülür. Alt lob superior segmentin superiora deplase olarak arkus aorta ve atelektatik sol üst lob arasına girmesi sonucunda radyolüsens orak şeklinde bir görünüm oluşur.

Pala İşareti

Kalbin sağ konturu boyunca diafragmaya uzanan anormal pulmoner vene ait kıvrımlı tubuler yapıya ait görünümdür. Anormal sağ inferior pulmoner ven genellikle hemidiafragma komşuluğunda inferior vena cavaya dökülür.

Hampton Hörgücü Bulgusu

Pulmoner infarkta sekonder gelişen ve geniş tabanıyla plevraya oturan bir opasitedir. Akciğer parankiminin bronşial arterlerden de beslenmesi nedeniyle lezyonun apeksi konveks görünümdedir. Opasifikasyonun nedeni ise pulmoner infarkta sekonder gelişen alveoler hemorajidir. Genellikle alt loblarda görülür ve lineer skar oluşumuyla düzelir.

Sağ kostofrenik aralıkta pulmoner emboliye akciğer parankim enfaktı buna bağlı konsolidasyon alanı (Hampton Hörgücü bulgusu).

Westermark Bulgusu

Pulmoner embolide meydana gelen vazokonstriksiyona bağlı gelişen oligeminin neden olduğu azalmış periferik vaskülarizasyona işaret eder. PA grafilerde radyolusan alan olarak izlenir. Sensitivitesi düşük olmakla birlikte Hampton hörgücü bulgusu gibi yüksek spesifisiteye sahiptir.

Juxtaphrenic Tepe İşareti

Üst lob atelektazisi veya lobektomisinde aynı taraftaki diafragmanın orta kesiminde tepesi yukarıda bulunan üçgen şekilli opasite izlenmesine verilen isimdir.

Atelektazide oluşan negatif basınca bağlı viseral plevranın superiora retraksiyonu ve bu hastalarda bulunan inferior aksesuar fissüre ekstraplevral yağ dokusunun protrzyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir. Sağ akciğerde sola oranla daha sık görülür, sağ orta lob atelektazisinde de izlenebilir.

Akciğer Apsesi

Pulmoner apsenin klasik görünümü, içinde hava-sıvı seviyesi bulunan bir kavitedir. Genel olarak apseler yuvarlak şekillidir ve hem ön–arka (frontal) hem de yan (lateral) projeksiyonlarda benzer şekilde izlenir.

Ayrıca tüm kenarları eşit derecede net seçilebilir; ancak komşu konsolidasyon varlığı bu değerlendirmenin zorlaşmasına neden olabilir. Bu özellikler, pulmoner apsenin ampiyemden ayırt edilmesinde yardımcıdır (bkz: ampiyem vs pulmoner apse). Üsteki akciğer grafisinde, sağ üst lobun posterior segmentinin lateral kısmında hava-sıvı seviyesi içeren düzensiz bir kavite izleniyor. Ayrıca bu hastanın laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı yüksek bulunuyor.

Akciğer Parenkiminde Dansite Artışı Nedenleri

• Konsolidasyon
• Atelektazi
• Kitle ve nodül
• Kist ve kavite
• İntertisiyel hastalık

Akciğer Parenkiminde Dansite Azalma Nedenleri

• Oligemi

SORU

(İlgili soru linki buraya eklenecek)

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• https://radiopaedia.org/
• https://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/1112013113836-122126.pdf
• http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2001-02/html/2001-1-2-084-097.html
• https://www.tto.org.tr/pdf/standart_akciger_filmi_okuma.pdf
• http://194.27.141.99/dosya-depo/ders-notlari/nurhayat-yildirim/Toraks_Radyolojisi.pdf

İLGİLİ YAZI

Servikal Grafi Değerlendirilmesi