Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Sol Ventrikül Anevrizması (SVA), koroner arter hastalığının doğal seyri içerisinde, özellikle akut transmural miyokard infarktüsü sonrasında gelişen bir komplikasyondur. Akut Mİ geçiren hastaların yaklaşık %7.6’sında sol ventrikül anevrizması oluşur.
İnfarktüs sonrası, ventrikül duvarında kasılma yeteneğini kaybetmiş, transmural skar dokusundan oluşan anevrizmatik bir bölge gelişir. Bu segment, diyastolde kasılma; sistolde gevşeme şeklinde paradoksal (diskinetik) hareket gösterir. Anevrizmatik segment, kalp debisine katkıda bulunmaz; aksine, artmış oksijen tüketimiyle kalbin iş yükünü artırır.
Bu durum, şu komplikasyonlara yol açabilir:
- Konjestif kalp yetmezliği
- Tromboembolik olaylar
- Ventrikül kaynaklı aritmiler
Sol ventrikül anevrizmalarının çoğu asemptomatiktir ve genellikle takip amaçlı yapılan ekokardiyografilerde tesadüfen saptanır. Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran ve EKG’de ST segment elevasyonu saptanan hastalarda, akut STEMI ile eski Mİ’ye bağlı sol ventrikül anevrizması ayrımının yapılması hayati önem taşır.
Anterior STEMI geçirmiş hastaların yaklaşık %60’ında, inferior STEMI geçirmiş olanların ise %10’unda kalıcı ST segment elevasyonu izlenebilir. Bu da, akut STEMI ile sol ventrikül anevrizması arasında ayırıcı tanıyı güçleştirir.
ANATOMİ
Sol ventrikül anevrizmalarının % 80’den fazlası anterolateral ve apikal segmentlerde bulunur ve sıklıkla sol ön inen (LAD) arterin proksimalde tam tıkanması ve yetersiz kollateral dolaşım ile birlikte görülür.
Lokalizasyon (En sık görüldüğü yerler):
- Anterolateral duvar (en sık)
-
Apeks (tepe kısmı)
-
Anteroseptal bölge
Bu bölgeler genellikle LAD (left anterior descending) arterin beslediği alanlardır.
PATOFİZYOLOJİ
En çok akut transmural miyokard infarktüsü sonrasında gelişen bir komplikasyondur. MI ile ilişkili iskemik, mekanik, aritmik, embolik ve inflamatuar birçok komplikasyon mevcuttur. Bu komplikasyonlar arasında özellikle mekanik komplikasyonların gelişmesi, hem kısa hem de uzun vadede hayatta kalımı ciddi şekilde azaltmaktadır.
Post-enfarktüs dönemde gelişen en yaygın komplikasyonlardan biri ventrikül anevrizmasıdır. Sol ventrikül (LV) anevrizması ilk kez 1951 yılında anjiyografik olarak tanımlanmıştır. Anevrizma terimi, kas duvarının zayıflamış bir bölümünün dışa doğru balonlaşması (fıtıklaşması) anlamına gelir. Anevrizma oluşumunun doğal süreci, tam katmanlı (transmural) enfarktüsle başlayan ve yerini fibröz dokuya bırakan bir iyileşme sürecini içerir. Bu kasılma özelliği olmayan inert doku, sistol sırasında dışa doğru herniye olur. Bu da, diskinetik bir alanın genişlemesine ve ince duvarlı, sınırlı, fibröz ve kasılmayan bir çıkıntının oluşmasına neden olur.
Akut transmural miyokard enfarktüsü geçiren hastaların %30 ila %35’inde belirgin sol ventrikül anevrizması oluşur. LV anevrizması gelişiminde iki ana risk faktörü vardır:
- Sol anterior inen (LAD) arterin tam tıkanması
-
İnfarkt odağındaki arterin yeniden açıklığının sağlanamaması[4]
Ventrikül anevrizmaları, gerçek (true) veya yalancı (false) anevrizmalar olabilir:
- Gerçek anevrizma, ventrikül duvarının tüm katlarının dışa doğru fıtıklaşmasıyla oluşur. Anevrizmanın boyutu genellikle 5 x 7 cm ile 10 x 15 cm çapı arasında değişir.
Anevrizma bölgesinin üzerindeki perikardda genellikle perikardit alanı gözlenir.
Ayrıca, ventriküler anevrizmanın içinde tabakalı mural trombüs (kalp duvarına yapışık pıhtı) bulunur ve bu trombüs, hem eski hem de yeni pıhtı elemanlarını içerir.
-
Yalancı anevrizma ise, ventrikül duvarının yırtılması sonucu perikard tarafından sınırlanan dışa doğru bir balonlaşmadır.
İnferior ve anterior miyokard enfarktüsleri, neredeyse eşit sıklıkta görülür. Ancak gerçek LV anevrizmalarının %85’i apikal ve anteroseptal duvar lokalizasyonundadır. İnferior-posterior veya lateral duvar anevrizmalarının görülme sıklığı %5 ila %10 arasındadır. Apikal bölgenin daha sık etkilenmesinin nedeni, apeks bölgesinde yalnızca üç kas tabakası, bazal bölgede ise dört kas tabakası bulunması olabilir. Yalancı anevrizmalar, genellikle posterior veya diyafragmatik yüzeyleri etkiler; apikal ya da lateral duvar tutulumu nadirdir.
Bu anevrizmanın gelişiminde iki ana mekanizma rol oynar: erken genişleme fazı ve geç yeniden şekillenme (remodelling) fazı.
Erken Genişleme Fazı
Akut miyokard enfarktüsünü takiben gerçek (true) sol ventrikül anevrizması, enfarktüsten 48 saat sonra ya da 2 hafta içinde gelişebilir.
-
Enfarktüsten sonraki ilk birkaç saat içinde, kalbin enfarktüs bölgesinde belirgin bir incelme meydana gelir.
-
2–3 gün içinde bu bölgeye iltihabi hücreler göç eder.
-
Bu hücreler, 5–10 gün içinde ölü (nekrotik) kalp kası hücrelerinin parçalanmasına (lizis) katkıda bulunur.
-
Enfarkt bölgesinde bazen canlı (viable) kas hücreleri kalabilir.
-
Kollajen liflerinde bozulma olur ve bu, nekrotik hücrelerle birlikte kalp kasının mekanik dayanıklılığını en düşük seviyeye (nadir nokta) indirir.
-
Enfarktüs alanında damar dışı (ekstravasküler) kanamalar görülebilir, bu da kalbin diyastol ve sistol fonksiyonlarını olumsuz etkiler.
Bu erken dönemde sol ventrikül anevrizması gelişimine katkıda bulunan faktörler:
-
Çevredeki sağlıklı kalp kasının kasılma gücünün korunması
-
Transmural enfarktüs (kalp duvarının tamamını tutan)
-
Kollateral dolaşımın (yan damar ağı) yetersizliği
-
Reperfüzyonun (kanlanmanın yeniden sağlanması) olmaması
-
Artmış duvar gerilimi
-
Hipertansiyon
-
Ventrikül genişlemesi
-
Duvar incelmesi
Geç Yeniden Şekillenme (Remodelling) Fazı
-
Enfarktüsten yaklaşık 2–4 hafta sonra, kalp kasında yeniden şekillenme süreci başlar.
-
Bu dönemde bölgeye bol damar içeren granülasyon dokusu gelir.
-
6–8 hafta sonra bu doku yerini sert ve dayanıklı fibroz dokuya bırakır.
-
Kalp kas hücrelerinin kaybıyla birlikte fibroz doku baskın hale gelir ve bu da kalp duvarının kalınlığında belirgin azalmaya neden olur.
ETİYOLOJİ
Aşağıdaki durumlar sol ventriküler anevrizmaya neden olabilir:
-
İskemik: Ventriküler anevrizmaların yaklaşık %85–90’ı, akut anterior duvar miyokard enfarktüsü zemininde gelişir.
-
Travmatik: Kazara ya da cerrahi yaralanmalar sonucu oluşur.
-
Enfektif: Enfektif endokardit, romatizmal ateş, sifiliz, tüberküloz, septik emboli, poliarteritis nodosa gibi enfeksiyonlara bağlı olarak gelişebilir.
-
İdyopatik: Nedeni bilinmeyen ventriküler anevrizmalar genellikle Afrikalılarda, nadiren beyaz ırkta görülür. Bu tip anevrizmalar, genellikle mitral ringe yakın bir bölgede halkasal subvalvüler anevrizma şeklinde gelişir. Mitral ringi gerer ve papiller kas, korda tendinea ve mitral kapak yaprakçıklarının fonksiyonunu bozar.
-
Postpartum: Nadir olarak, doğum sonrası kardiyomiyopatiye bağlı sol ventrikül anevrizması gelişebilir.
-
Diğer nedenler: Sistemik hipertansiyon, steroid ve NSAİİ kullanımı anevrizma oluşumuna yatkınlık yaratabilir. Diğer nedenler arasında Chagas hastalığı, sarkoidoz gibi durumlar da yer alır.
EPİDEMİYOLOJİ
Coronary Artery Surgery Study (CASS) adlı çalışmada, 15.000 hastanın %7,6’sında sol ventrikül anevrizması (LV anevrizması) olduğu bulunmuştur. Anterior duvar miyokard enfarktüsünden sonraki ilk 3 ay içinde bu hastaların %22’sinde LV anevrizması geliştiği görülmüştür.
Sol ventrikül duvarında oluşan bu anevrizmalar, ciddi kalp hastalıklarına yol açabilir ve ölüm riski oldukça yüksektir. Kalp krizinden sonraki ilk 3 ayda ölüm oranı yaklaşık %67 iken, 1 yıl sonunda bu oran %80’e kadar çıkabilmektedir.
KLİNİK
ACİL SERVİS
Sol ventrikül anevrizması acil serviste:
-
STEMI ile karışabilir, ayırıcı tanıda dikkat gerektirir.
-
Aritmi, ani ölüm ve tromboemboli riski taşır.
-
EKG, troponin ve klinik uyum önemlidir.
-
Eski EKG ile karşılaştırma ve yatak başı EKO, tanıda yardımcıdır.
-
Gerektiğinde kardiyoloji ile iş birliği yapılmalıdır.
1. STEMI ile Karışabilir
-
SVA’lı hastaların EKG’sinde persistan ST elevasyonu görülebilir.
-
Bu ST elevasyonları akut ST elevasyonlu miyokard enfarktüsünü (STEMI) taklit edebilir.
-
Ancak:
-
ST elevasyonları genellikle sabit ve eski EKG’lerle karşılaştırıldığında değişmeyen özelliktedir.
-
Q dalgaları derindir ve genellikle geniştir (eski MI bulgusu).
-
Genellikle göğüs ağrısı yoktur veya nonspesifiktir.
-
Kardiyak enzimler (troponin) yüksek değildir.
-
Bu nedenle, ST elevasyonu görülen bir hastada:
-
Klinik tablo,
-
Şikâyetlerin süresi,
-
Önceki EKG ile karşılaştırma,
-
Kardiyak enzim sonuçları birlikte değerlendirilmelidir.
2. Aritmi ve Ani Ölüm Riski
-
SVA, özellikle ventriküler taşikardi başta olmak üzere ciddi ventriküler aritmilere zemin hazırlar.
-
Bu aritmiler, senkop, hemodinamik bozulma ya da ani kardiyak ölüm ile sonuçlanabilir.
-
Acil serviste açıklanamayan VT/VF ataklarında altta yatan SVA düşünülmelidir.
3. Tromboemboli Riski
-
Anevrizma boşluğunda sıklıkla mural trombüs bulunur.
-
Bu pıhtılar sistemik dolaşıma atılarak:
-
İnme (felç),
-
Ekstremite iskemisi,
-
Mezenterik iskemi gibi tromboembolik olaylara yol açabilir.
-
-
Acil servise bu tür embolik komplikasyonla gelen hastalarda sessiz geçirilmiş MI ve SVA araştırılmalıdır.
4. Klinik Farkındalık ve Tanı Araçları
-
EKG bulgularına ek olarak:
-
Ekokardiyografi, tanı ve risk sınıflandırmasında kritik öneme sahiptir.
-
Gerektiğinde acil kardiyoloji konsültasyonu sağlanmalıdır.
-
-
Tanı net değilse ve STEMI dışlanamıyorsa, yüksek riskli hastalarda koroner anjiyografi planlanmalıdır.
EKOKARDİYOGRAFİ
- STEMI takiben 2 hafta sonrası görülmeye başlar.
- En yaygın olarak prekordiyal derivasyonlarda görülür.
- Konkav veya konveks morfolojide görülebilir.
- ST segment elevasyonuna genellikle Q dalgaları ve negatif T dalgaları eşlik eder. T dalgalarının amplitüdü QRS kompleksi ile karşılaştırıldığında daha düşüktür (hiperakut T dalgalarından farkı).
- Akut iskeminin aksine, diğer derivasyonlarda resiprok ST çökmesi eşlik etmez
- Akut iskeminin aksine, SVA’daki ST elevasyonu kalıcıdır. Geçmiş EKG lerinde görülebilir.
- aVR’de belirgin R dalgası (Goldberger işareti) gözlenebilir.
EKOKARDİYOGRAFİ
Acil serviste şüpheli sol ventrikül anevrizması olan hastalarda yatak başı transtorasik ekokardiyografi (TTE) oldukça değerlidir. Tanıyı destekleyen başlıca ekokardiyografik bulgular şunlardır:
1. Aneurismatik Segment Görüntüsü
-
Sol ventrikül duvarında dışa doğru bombeleşme (bulging)
-
Özellikle anteriyor, apeks veya anterolateral bölgede sık görülür.
-
Geniş tabanlı, düzgün konturlu, kalın duvarlı ve diskinetik (ters yönde hareket eden) segment izlenir.
2. Duvar Hareket Bozukluğu
-
Akinetik veya diskinezik segment mevcuttur.
-
Akinetik: Hareket etmeyen duvar.
-
Diskinetik: Sistolde dışa doğru paradoksal hareket.
-
3. Duvar Kalınlığında Azalma
-
Aneurismatik bölgede duvar incelmesi belirgindir (fibroz dokunun hakim olduğu alan).
-
İnce ve hareket etmeyen doku kalbi efektif pompalamaya katılmaz.
4. Mural Trombüs
-
Anevrizma kavitesi içinde hipoekoik (karanlık) veya hiperekoik (parlak) görüntü veren mural trombüs izlenebilir.
-
Sol ventrikül apeksinde yaygın görülür.
-
Tromboemboli riski açısından önemlidir.
5. Sol Ventrikül Sistolik Fonksiyonunda Azalma
-
Ejeksiyon fraksiyonu (EF) genellikle düşüktür.
-
Global veya segmental disfonksiyon izlenebilir.
6. Aneurizma Boyutu ve Lokalizasyonu
-
EKO ile anevrizmanın boyutu, şekli ve komşu segmentlere etkisi detaylı şekilde değerlendirilebilir.
KOMPLİKASYON
-
Kalp yetmezliği (EF düşer)
-
Ventriküler aritmi (özellikle VT)
-
Mural trombus ve embolizm riski
-
Anevrizma rüptürü (nadir, çünkü duvar genelde fibröz ve dayanıklıdır)
-
EKG’de kalıcı ST elevasyonu (geçmiş anterior Mİ sonrası)
01 ÖRNEK EKG
40 yaş erkek hasta göğüs ağrısı ile acil servis başvuruyor. Öyküsünde 4 ay önce kalp krizi geçirdiğini ve stent uygulandığını belirtiyor. Vitaller stable. Hafif ara ara olan 1 dakika süren göğüs ağrısı tarifliyor. Hasta 2 hafta öncede acile başvurduğu ve takip sonrası taburcu olduğu belirtiyor.
- Sol Ventrikül Anevrizması
- Sol ventrikül anevrizması, genellikle anterior prekordiyal derivasyonlarda kalıcı ST elevasyonuna neden olabilir. V2 derivasyonundaki konveks ST elevasyonu, önceki EKG’lerle uyumlu olarak değerlendirilmiştir.
Akut STEMI’den Ayırım
Anevrizma Lehine Olan Faktörler
- Geçmiş EKG’lerde de ST elevasonu mevcut
- Resiprok ST çökmesi eşlik etmiyor
- Düzgün şekilli Q dalgalar
- ST segment elevasyonuna genellikle Q dalgaları ve negatif T dalgaları eşlik eder
STEMI Lehine Olan Faktörler
- Resiprok ST çökmesi mevcut
- Seri EKG takiplerinde ST elevasyonu derecesi artar.
- Hemodinamik instabil hasta görünümü.
02 ÖRNEK EKG
- Sol Ventrikül Anevrizması
- Tesadüfen çekilen hasta
- V2–V4 prekordiyal derivasyonlarında belirgin Q dalgaları ve buna eşlik eden ST segment elevasyonu mevcut.
- Yatak başı ekokardiyografi ile sol ventrikül anevrizmasını doğrulanmış.
- Koroner anjiyografi ise obstrüktif olmayan koroner arter hastalığı saptanmış.
03 ÖRNEK EKG
- Sol Ventrikül Anevrizması
- Anterior prekordiyal derivasyonlarda belirgin Q dalgaları ve buna eşlik eden ST segment depresyonu (önceki EKG’lerle uyumlu) bulguları, anterior sol ventrikül anevrizması ile uyumlu ve bu durum ekokardiyografi ile doğrulanmış.
KAYNAKLAR
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25862248
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/421486
- https://www.acilci.net/sol-ventrikuler-anevrizma/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555955/
- https://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-sol-ventrikul-anevrizmalari-ve-cerrahi-tedavisi-6234.html
- https://litfl.com/left-ventricular-aneursym-ecg-library/
- http://www.metealpaslan.com/ekg/anevrizma.htm
İLGİLİ YAZI
