Normal Sinüs Ritmi (NSR)

Kalpteki uyarı iletimi, sağ atriyumda bulunan ve “kalbin uyarıcısı” (pacemaker) olarak görev yapan sinoatriyal (SA) düğümde başlar. SA düğümde oluşan uyarı önce atriyumlara yayılır ve atriyumların kasılmasını sağlar. Aynı zamanda, düğümler arası ileti yolları aracılığıyla atriyoventriküler (AV) düğüme iletilir.

AV düğüm ve Purkinje lifleri de kendi başlarına uyarı oluşturabilme yeteneğine sahiptir. SA düğüm dakikada 60–100 atım üretirken, AV düğüm 40–60 atım/dakika, ventriküllerde bulunan Purkinje lifleri ise 25–40 atım/dakika hızında çalışabilir.

AV düğümüne ulaşan depolarizasyon dalgası burada yaklaşık 0,1 saniyelik bir gecikmeye uğrar. Bu gecikme, atriyumların tam olarak boşalmasını ve ventriküllerin dolmasını sağlar. Ardından uyarı, interventriküler septum üzerinden aşağıya doğru yayılır.

His demeti adı verilen ileti lifleri, iki dala ayrılarak kalbin apeksine kadar ilerler. Bu dallar her iki ventrikül duvarına girerek ventriküllerin kasılmasını sağlar. Sol ventrikülde bu dallar anterior ve posterior olmak üzere iki kola ayrılırken, sağ ventrikülde tek bir dal halinde devam eder. Bu dallar Purkinje lifleriyle sonlanır. İnterventriküler septum üzerinden gelen ileti, üç ana dal yoluyla tüm ventriküllere yayılır ve böylece ventriküller kasılır.

Özetle; SA düğümde oluşan uyarı kısa sürede atriyumlara yayılır, atriyumların kasılmasını sağlar ve ardından AV düğüme ulaşır. AV düğümdeki kısa gecikmenin ardından uyarı, His demeti ve Purkinje lifleri aracılığıyla ventrikül kaslarına iletilir ve ventriküller kasılır.

ELEKTROKARDİYOGRAM (EKG)

• Ritim: Düzenli ve dar kompleksli olmalıdır.

• Kalp Hızı: Standart olarak dakikada 60–100 vuru olmalıdır. (Çocuklarda yaşa göre değişkenlik gösterir.)

• P Dalgası:

  • Her kardiyak siklusta mutlaka bulunmalıdır.

  • Normal aksa sahip olmalı: P dalgaları Deri I ve II‘de pozitif, aVR derivasyonunda negatif olmalıdır.

• İleti Süreleri:

  • Her P dalgasını bir QRS kompleksi izlemelidir (Her atriyal aktiviteyi bir ventriküler aktivite takip etmelidir).

  • P–R aralığı: 0.12–0.20 saniye olmalıdır.

  • QRS genişliği: Maksimum 0.10–0.12 saniye olmalı (önceden var olan intraventriküler ileti gecikmesi yoksa).

• ST Segmenti: İzoelektrik hatta olmalıdır.

Çocuklarda Normal Kalp Hızı (Yaşa Göre)

Yaş Grubu : Normal Kalp Hızı (vuru/dakika)
Yenidoğan : 110–150
2 yaş : 85–125
4 yaş : 75–115
6 yaş ve üzeri : 60–100

ÖRNEK EKG

Sinüs Ritmindeki değişiklikler

Sinüs Taşikardisi 

Erişkinde istirahat kalp hızının > 100 vuru/dakika olduğu sinüs ritmi veya çocuklarda normal aralığın üzeri. Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.

Sinüs Bradikardisi 

Erişkinde istirahat kalp hızının < 60 vuru/dakika olması veya çocuklarda normal aralığın altı. Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.

Sinüs Aritmisi

Vurudan vuruya P-P (birbirini takip eden P dalgaları arasındaki süre) aralığında değişkenlik göstererek düzensiz ventriküler hız oluşturan sinüs ritmi.

01 ÖRNEK EKG

60 yaşında erkek hasta göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvurdu. Vital bulguları stabil. İlk değerlendirmede çekilen EKG.

1. Ritim:
   • Her QRS öncesinde pozitif P dalgası mevcuttur.
   • Ritim düzenli, sinüs ritmi var.
2. Hız:
   • Ortalama ventrikül hızı 93 bpm.
3. P Dalgası:
   • Görünür ve normal morfolojide.
4. PR İntervali:
   • 132 ms, normal aralıkta.
5. QRS Kompleksi:
   • Süresi 88 ms, dar QRS.
   • Dal bloğu yok.
6. ST Segmenti:
   • ST elevasyonu veya depresyonu yok.
7. T Dalgası:
   • T dalgaları belirgin ters değil.
8. QT Aralığı:
   • QT/QTc: 328/386 ms, uzama yok.

Klinik Yorum:

• EKG normal sinüs ritmi ile uyumlu, belirgin bir iskemi ya da infarkt bulgusu yok.
• Hız 93 bpm ile normal aralıkta.
• Belirgin dal bloğu, ST değişiklikleri veya ritim bozuklukları saptanmadı.

Hasta stabil ve acil müdahale gerektiren bir durum görünmüyor. Ancak, hastanın klinik durumu ve şikayetlerine göre daha fazla tetkik veya gözlem yapılabilir. Monitorizasyon ve klinik takip önerilir.

02 ÖRNEK EKG

Hasta: 43 yaşında erkek
Öykü: Sigara kullanımı dışında bilinen ek hastalığı yok.

Başvuru Şikâyeti

1 saattir devam eden, baskı tarzında, sol kola yayılan göğüs ağrısı şikâyeti ile acile başvurmuştur.

Acil Servis Karşılama

• Hasta anksiyöz görünümde.

• Vital bulgular: Normal sınırlarda

• Fizik muayene: Patoloji yok.

EKG (İlk Değerlendirme)

• Normal sinüs ritmi (NSR), 85/dk

• Akut iskemik değişiklik saptanmamış.

Acil Servis Yönetimi

• Hastaya oksijen satürasyonu takip (SpO₂ >90 normal olduğu için rutin oksijen verilmedi).

• Damar yolu açıldı, monitorizasyon sağlandı.

• Aspirin 300 mg çiğnetildi.

• Kardiyak enzimler (Troponin I/T, CK-MB) ve rutin kan tetkikleri istendi.

• İlk troponin normal olsa bile seri EKG ve seri troponin planlandı.

• TIMI/GRACE risk skorlaması yapılması düşünüldü.

• Kardiyoloji konsültasyonu ile gözlem altında izlem planlandı.

Tanı / Ön Değerlendirme

43 yaşında erkek hastada, tipik anginal göğüs ağrısı mevcut. İlk EKG normal sinüs ritmi gösterse de, akut koroner sendrom (AKS) dışlanamaz. Hasta göğüs ağrısı protokolüne göre izleme alındı.

Öğrenme Noktaları:

• İlk EKG’nin normal olması AKS’yi dışlamaz, özellikle tipik göğüs ağrısı varsa.

• Seri EKG ve 0–1 saat/0–3 saat troponin protokolleri uygulanmalı.

• Genç hastalarda sigara öyküsü önemli risk faktörüdür.

• Tanı: AKS şüphesi (unstable angina / NSTEMI ayırıcı tanı) → gözlem ve ileri tetkik şarttır.

03 ÖRNEK EKG

Hasta: 38 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Göğüste batma tarzında ağrı

Hikâye

Hasta yaklaşık 1 saattir devam eden, batma tarzında göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvurmuştur. Öncesinde kardiyak öyküsü yoktur, sigara kullanmaktadır. Çarpıntı veya senkop öyküsü tariflememektedir.

Vital Bulgular

• TA: 125/80 mmHg

• Nabız: 96/dk

• SpO₂: %97 (oda havası)

• Solunum sayısı: 18/dk

• Ateş: 36.6 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi, hafif anksiyöz.

• Kardiyak: Ritm genel olarak düzenli, ancak arada erken vurular hissediliyor.

• Solunum ve nörolojik muayene normal.

EKG

• Normal Sinüs Ritmi (NSR), 96/dk

• Arada erken gelen, geniş QRS’li vurular → Ventriküler Ekstrasistol (VES) ile uyumlu.

• İskemik değişiklik yok.

Acil Servis Yönetimi

• Monitörizasyon sağlandı, damar yolu açıldı.

• Kardiyak enzimler ve elektrolitler istendi.

• İlk EKG’de iskemik bulgu olmamakla birlikte, göğüs ağrısı nedeniyle seri EKG ve seri troponin planlandı.

• Semptomlar ve ritim yakın takip edildi.

• Kardiyolojiye poliklinik kontrol önerildi (Holter EKG, efor testi veya ileri değerlendirme için).

Tanı

38 yaşında erkek hastada göğüs ağrısı + Ventriküler Ekstrasistol (VES) izlendi. NSR mevcut olup hız 96/dk. İskemik değişiklik saptanmadı, ancak VES varlığı ve göğüs ağrısı nedeniyle hasta ileri tetkik açısından izleme alındı.

Öğrenme Noktaları:

• Tek başına VES genellikle benign olabilir, ama göğüs ağrısı ile birlikteyse kardiyak iskemiyi dışlamak gerekir.

• Özellikle genç + sigara öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalı.

• Yönetim: seri EKG + seri troponin + gerekirse Holter → risk değerlendirmesi.

ÖRNEK EKG

Hasta: 20 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: 2 gündür aralıklı batma tarzında göğüs ağrısı

Hikâye

Hasta son 2 gündür ara sıra, yaklaşık 1 dakika süren batma tarzında göğüs ağrısı şikâyetiyle acil servise başvurmuştur. Ağrı tipik değil, eforla ilişkisi yok. Ek hastalık, sigara veya kardiyak risk faktörü öyküsü bulunmamaktadır.

Vital Bulgular

• TA: 120/70 mmHg

• Nabız: 84/dk, düzenli

• Solunum sayısı: 18/dk

• SpO₂: %98 (oda havası)

• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi, bilinci açık ve koopere.

• Kardiyak ve solunumsal muayenede patoloji saptanmadı.

EKG

• Normal Sinüs Ritmi (NSR)

• İskemik bulgu yok.

Görüntüleme

• Pnömotoraks şüphesi nedeniyle 2 yönlü akciğer grafisi çekildi → normal.

Acil Servis Yönetimi

• Kardiyak risk faktörleri bulunmadığı ve ağrı tipik anginal özellik taşımadığı için kardiyak enzim tetkiki istenmedi.

• Hasta gözlem altında kısa süre izlendi, semptomları gerilemedi ama kötüleşme de olmadı.

• Basit analjezik ile semptomatik tedavi verildi.

• Gerekirse poliklinik kontrol önerilerek taburcu edildi.

Tanı / Ön Değerlendirme

20 yaşında erkek hastada, tipik olmayan göğüs ağrısı ile yapılan değerlendirmede:

• EKG: Normal sinüs ritmi

• Akciğer grafisi: Normal

• Kardiyak risk faktörleri yok

• Ağrı tipik olmadığı için kardiyak enzim çalışılmadı.

Sonuç: Düşük riskli, tipik olmayan göğüs ağrısı

Öğrenme Noktaları:

• Genç ve risk faktörü olmayan hastalarda göğüs ağrısının non-kardiyak nedenleri (musküloskeletal, gastrointestinal, psikojenik) sık görülür.

• Tipik olmayan ağrı + normal EKG + normal akciğer grafisi → kardiyak enzim bakılmayabilir.

• Ancak semptomlar devam ederse veya risk faktörü gelişirse seri EKG/troponin yeniden değerlendirilmelidir.

İLGİLİ YAZI

Temel EKG