Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
P dalgası, atriyumların depolarizasyonunu yansıtır. Sinoatriyal (SA) düğüm sağ atriyumda bulunduğundan ve sinüs uyarısı buradan çıktığından, önce sağ atriyum, ardından sol atriyum depolarize olur. Sağ ve sol atriyumlara ait depolarizasyon dalgaları EKG’de birleşerek P dalgasını oluşturur. Bu nedenle P dalgasının ilk 1/3’ü sağ atriyal aktivasyona, son 1/3’lük kısmı sol atriyal aktivasyona karşılık gelir. Ortadaki 1/3’lük kısım ise her ikisinin kombinasyonudur.
Çoğu derivasyonda her iki atriyumun depolarizasyon yönü arasında belirgin bir fark bulunmadığından, P dalgasının bu üç bölümünü ayırt etmek genellikle mümkün değildir. Normalde P dalgası; DI, DII, aVF ve V3–V6 derivasyonlarında pozitiftir. Bunun nedeni, her iki atriyumun depolarizasyon yönünün bu derivasyonlara doğru olmasıdır. Buna karşılık, aVR derivasyonunda P dalgası negatiftir, çünkü depolarizasyon yönü bu derivasyondan uzaklaşır.
V1 ve V2 derivasyonlarında ise P dalgası bifaziktir. Sağ atriyumun depolarizasyonu pozitif elektrota doğru yöneldiğinden P dalgasının ilk kısmı pozitiftir; sol atriyumun depolarizasyonu pozitif elektrottan uzaklaştığından dalganın ikinci kısmı negatiftir. DIII ve nadiren aVL derivasyonlarında da negatif veya bifazik P dalgaları görülebilir.
Normal şartlarda, hangi derivasyon olursa olsun P dalgasının süresi 0.11 saniyeden kısa, genliği ise 2.5 mm’den düşük olmalıdır.
P dalgalarısın En iyi Göründüğü Derivasyonlar
- II
- III
- aVF
- V1
Normal Sinus P Dalgasının Özellikleri
-
Normal sinüs ritminde P dalgası sınırları belirgin ve düzgündür.
-
Derivasyon DI ve DII‘de P dalgası pozitif yönde monofazik olarak izlenir.
-
P dalgasının süresi (genişliği) normalde 120 milisaniyeden (ms) kısa olmalıdır (< 3 küçük kare).
-
Amplitüdü (yüksekliği) ise 2.5 mm’den (0.25 mV) düşük olmalıdır.
-
V1 derivasyonunda ise P dalgası genellikle birbirine benzer pozitif ve negatif sapmalar ile karakterize edilen bifazik yapıdadır.
Sağ Atriyal Genişleme
Sağ atriyum genişlemesinde, sağ atriyumun depolarizasyon süresi uzar ve bu durum, P dalgasının sol atriyal depolarizasyonun sonuna kadar devam etmesine neden olur. Sağ atriyal depolarizasyon akımının yönü değişmemekle birlikte, amplitüdü artar ve tepe noktası sol atriyal depolarizasyon dalgasının üzerine biner.
Bu durum sonucunda, DII derivasyonunda P dalgası iki dalganın birleşimiyle oluşur ve genişliği değişmeden (<120 ms), ancak amplitüdü 2.5 mm (0.25 mV) üzerinde olan, tek tepeli ve sivri P dalgaları izlenir. Bu görünüm genellikle “P pulmonale” olarak adlandırılır.
Durumu destekleyen diğer bir bulgu ise, V1 veya V2 derivasyonlarında, P dalgasının ilk pozitif kısmının yüksekliğinin >1.5 mm (0.15 mV) olmasıdır.
Sol Atriyal Genişleme
Sol atriyum genişlemesinde, sol atriyumun depolarizasyonu normalden daha uzun sürer; ancak bu durum amplitüdde belirgin bir artışa neden olmaz.
Bu nedenle P dalgasının yüksekliği normal sınırlarda kalırken, süresi 120 ms’nin üzerine çıkar. P dalgasında, tepe noktasına yakın bir bölgede çentiklenme görülebilir ya da görülmeyebilir. Bu karakteristik görünüm genellikle “P mitrale” olarak adlandırılır.
V1 derivasyonunda, P dalgasının negatif kısmının sonunda genişliğinde artış (>40 ms) ve derinleşme (>1 mm) izlenmesi, sol atriyal genişlemeyi destekleyen önemli bir EKG bulgusudur.
Biatriyal Genişleme
Hem sağ hem de sol atriyum genişleme bulguları gözlenir. Sağ, sol ve biatriyal genişlemede DII ve V1’deki P dalgası değişikliği çeşitleri aşağıdaki şekilde özetlenmiştir:
Sık Görülen P Dalgası Anormallikleri
Yaygın P dalgası anormallikleri şunlardır:
- P mitrale (çift başlı P dalgaları) sol atrial genişleme ile birlikte görülür
- P pulmonale (sivri P dalgaları) sağ atrial genişleme ile birlikte görülür.
- P dalgasının ters dönmesi (inversiyonu), ektopik atriyal ve kavşak (junctional) ritimleri ile birlikte görülür.
- Değişken P dalga morfolojisi, multifokal atriyal ritimler ile birlikte görülür.
P Mitrale
Klasik olarak mitral stenoza bağlı sol atriyal genişlemeye işaret eder. DII derivasyonunda geniş, çentikli (bifid) P dalgaları mevcuttur.
- Mitral stenoz
- Mitral kapak regürjitasyon
- Hipertansiyon
- Hipertrofik kardiyomiyopati
P Pulmonale
Sağ atriyal genişlemeye işaret eder. Genelde pulmoner hipertansiyona bağlı oluşur. DII’de uzun, sivri P dalgaları görünür.
- Kronik akciğer hastalığı (kor pulmonale)
- Triküspit stenozu
- Konjenital kalp hastalığı (pulmoner stenoz, fallot tetratolojisi)
- Primer pulmoner hipertansiyon
Ters P Dalgaları
Sinüs nodu dışı kaynaklı ritmlerde görünür. Ektopik atrial ritmlerde förünür. İnferior derivasyonlardaki ters P dalgaları P dalgalarının sinüs dışı kaynaklı olduğuna işaret eder.
- PR aralığı < 120 ms olduğunda, kaynak AV düğümdür (ör. Akselere nodal (kavşak) ritim).
Değişken P Dalgası Morfolojileri
Birden fazla P dalga morfolojisi varlığı atriyum ve/veya AV düğümde birden fazla ektopik odak varlığının göstergesidir.
Eğer ≥ 3 farklı P dalga morfolojisi gözleniyorsa, tanı multifokal atriyal ritim’dir.
01 ÖRNEK EKG
70 yaşında erkek hasta, bilinen hipertrofik kardiyomiyopati tanısıyla polikliniğe başvurmuştur. EKG incelemesinde V5 ve V6 derivasyonlarında geniş QRS kompleksleri ve bunlara eşlik eden repolarizasyon bozuklukları (ST-T değişiklikleri) saptanmıştır. Ayrıca inferior derivasyonlarda çentikli P dalgaları (P mitrale görünümü) dikkat çekmektedir.
02 ÖRNEK EKG
Sağ Ventrikül Hipertrofisi, Sağ Atriyal Genişleme
Bu EKG, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tanısı olan bir hastadan alınmıştır ve belirgin şekilde sağa yönelmiş elektriksel kuvvetler görülmektedir.
-
Aşırı sağ aks sapması,
-
DII derivasyonunda yüksek P dalgası,
-
Anterior prekordiyal derivasyonlarda T dalgası inversiyonları,
-
ve V1’de yüksek R dalgası,
tüm bu bulgular sağ kalp yüklenmesi (right heart strain) işaretleridir.
Özellikle V1 derivasyonunda görülen qR paterni, şiddetli sağ ventrikül hipertrofisinin en özgül (spesifik) EKG bulgularından biridir.
03 ÖRNEK EKG
Bu EKG, çok genç ve zayıf yapılı bir bireyde, sol ventrikül hipertrofisi (LVH) ve sağ atriyal genişleme (RAE) gibi görünen fakat gerçekte bu patolojilerle ilişkili olmayan bulgular göstermektedir.
Normalde vücutta fazla yağ dokusu ya da ödem olduğunda, bu yumuşak doku elektriksel sinyalleri zayıflatır, yani EKG’de dalgalar daha sönük görünür. Ancak aşırı zayıf bireylerde, vücutta bu tür dokular az olduğundan, kalbin elektriksel aktivitesi daha güçlü ve abartılı olarak EKG’ye yansır. Bu durumda normal kalp fonksiyonları, EKG’de anormalmiş gibi görünebilir.
Bu örnekte de EKG bulguları aslında kalbin normal çalışmasının olduğundan daha büyük görünmesiyle ilgilidir. Gerçek bir hastalık göstergesi değildir.
Bir ipucu olarak şunu söyleyebiliriz:
Gerçek bir sol ventrikül hipertrofisi genellikle sol aks sapmasıyla birlikte görülür. Eğer bir EKG’de hem LVH bulguları hem de sağ aks sapması (RAD) birlikte varsa, bu durum LVH’nin gerçekten var olmayabileceğine ve bulguların vücut yapısından kaynaklandığına işaret edebilir.
PODCAST
KAYNAKLAR
- https://litfl.com/p-wave-ecg-library/
- https://ecgwaves.com/p-wave-pr-interval-segment-physiology-criteria-ecg/
- Chung DC, Nelson HM. ECG – A Pictorial Primer [internet]. Accessed 12/12/2011.
- Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the left side of the heart. BMJ. 2002 May 25;324(7348):1264-7. Review. PubMed PMID: 12028984; PubMed Central PMCID: PMC1123219 [Full Text].
- Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4. Review. PubMed PMID: 12016190; PubMed Central PMCID: PMC1123164 [Full Text].
- Jenkins RD, Gerred SJ. ECGs by Example. Second Edition. Elsevier Churchill Livingstone 2005.
- Phibbs, BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (2nd Edition), Saunders Elsevier 2006.
- Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
- Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007
- https://www.acilci.net/p-dalgasi/
- http://www.metealpaslan.com/ekg/laa.htm
- http://www.ctf.istanbul.edu.tr/stek/EKG_Kurs_Kitap.pdf
